INJECTIONS HYPODERMIQUES
La rapidité avec laquelle les substances déposées en solution dans le tissu cella-
!aii*c sous-cutané sont absorbées et passent dans le système circulatoire est connue
depuis longtemps. Los physiologistes ont les premiers mis à profit cette facile
'^orpiion pour leurs expérience ; mais c'est seulement depuis une dizaine d'an-
nées que la thérapeutique a songé à Tuiiliser. Aujourd'hui la méthode des injections hypodermiques est acceptée par tous les médecins ; elle rend tous les jours de nouveaux services et a remplacé avantageusement la méthode enderniique^ plus douloureuse, moins rapide et moins sûre dans son exécution.
Lafargue (de Saint-Emilion) paraît être le premier à avoir faitdes tentatives dans cette voie. Dès 1836^ il inoculait avec la pointe d*une lancette les médicaments qu'il voulait faire absorber, Langenbeck pratiqua également des inoculations et se servit d'une lancette de forme spéciale pour cet usage. Mais ces essais restèrent isolés jusqu'au jour où Wood (d'Edimbourg), employa la seringue de Fergusson pour faire ses injections. Rynd (de Dublip) l'avait même» parait-il, précédé dans cette voie,
"Wood dès 1853, injectait dans le tissu cellulaire sous-cntané, une solution de chlorhydrate de morphine ou la liqueur sédative de Baltlcy^ et publiait les résultats qu'il obtenait de ce mode de traitement, en signalant les quelques accidents qui se produisaient parfois à la suite de ces injections. En France, MM. Béhier, Courly, Becquerel, Hérard et Trousseau popularisèrent cette méthode à partir de 1859 et montrèrent tout le parti que l'on en peut tirer dans le traitement des aiïeclions douloureuses et spécialement des névralgies. M. Béhier, qui fut siurtout le promoteur de cette méthode en France, substitua, en outre, dans la plupart des cas, le sulfate d'atropine au chlorhydrate de morphine; il remplaça aussi la seringue de Fergusson par celle que Pravaz avait proposée pour pratiquer les injections de perchlorure de fer dans les tumeurs anévrysmales, et qui depuis longtemps servait entre les mains des physiologistes à pratiquer des injections sous-cutanées chez les animaux. La seringue de Fergusson se terminait par une aiguille creuse, taillée à son extrémité en bec de flûte à bords tranchants et qui se vissait an corps de pompe; c'était avec cette aiguille que lYood et les médecins anglais pratiquaient, au début, leurs injections; mais la piqûre de Taiguille trop volumineuse provoquait souvent des accidents d'inflammation locale. IS'ous décrirons ici la seringue de Pravaz, qui a servi longtemps en France à la pratique des injections hypodermiques; elle a été successivement modiflée et simplifiée par les fabricants, et le maniement en a été rendu beaucoup plus facile par ces différentes modifications que nous aurons soin de faire connaître.
La seringue de Pravaz se compose d'un corps de pompe de petite dimension et d'un piston mû par un pas de vis ; un trocart très-fin, dont la canule se visse sur le corps de pompe, sert à pratiquer la ponction de la peau et à pousser le liquide dans le tissu cellulaire sous-cutané.
Dans l'instrument primitif de Pravaz, le corps de pomi)e est de métal; il n'a que .5 centimètres de longueur et 5 millimètres de diamètre ; inférieurement, il porte un ajutage à pas de vis, auquel s'adapte à volonté la canule. La tige du piston est également pourvue d'un pas de vis qui se meut dans l'écrou dont est munie la garniture supérieure du corps de pompe. Ce pas de vis est calculé de façon que le piston parcourt le corps de pompe en trente demi-tours ; chaque demi-tour doit chasser une goutte de liquide à l'extrémité de la canule.
La canule d'argent, longue de 5 centimètres et large d'un millimètre, reçoit la tige d'un petit trocart d'acier; elle se termine à sou extrémité supérieure par un pavillon évasé s'adaptant au pas de vis de l'ajutage inférieur de la seringue. Avec ce petit trocart, moins long qu'un trocart explorateur, on faisait la ponction de la peau ; on retirait la tige d'acier en laissant en place la canule; l'extrémité du corps de pompe, chargé de la solution, était vissée sur le pavillon de cette caaol^
el en faisant progresser d'un ceriain nombre de demi-tours la lige du piston, on injectait dans le tissu cellulaire sous-cutané un nombre correspondant de gouttes de la solution médicamenteuse.
Une première modification de la seringue de Pravaz a consisté à substituer ao corps de pompe métallique un tube de cristal bien calibré qui permet de suivre le mouvement du piston. Lenoir eut, en outre, Tidée d'ajouter une seconde canule plus petite que la première et pouvant être introduite dans cëlle-cî. Celte canule, vissée d'avance au corps de pompe, remplace la tige du trocart au moment où l'on vient de la retirer de la canule. Cette modification avait surtout pour but de prévenir les effets de la coagulation du sang dans la canule extérieure, lorsqu'on injectait du pcrchlorure dans un anévrysme et d'assurer la pénétration du liquide dans la poche. Elle a toujours été conservée depuis dans les seringues de ce svstème.
La seringue de Charnière ne diffère de la seringue de Pravaz que par les modiûcations que nous venons d'indiquer et par des dimensions un peu plus considérables; le corps de pompe est de cristal^ protégé par des tringles d'argent reliant entre elles les ajutages qui garnissent les deux extrémités ; la ponction est pratic|uée avec le petit trocart, et la seringue munie de la seconde canule est vissée sur le pavillon de la première. Le nombre des gouttes de liquide se calcule toujours par le nombre de demi-tours que l'on fait exécuter à la tige du piston.
La manœuvre de cette seringue est encore assez compliquée; pour pratiquer une injection hypodermique, il faut exécuter un certain nombre d'opérations successives, qui peuvent être ainsi décomposées :
i"" On charge la seringue de liquide. Pour cela, l'ajutage inférieur étant plongé dans la solution, on tourne de droite à gauche la tige du piston, jusqu'à ce que la seringue soit remplie; puis on visse à son extrémité la petite canule et l'on fait descendre de quelques demi-tours le piston, jusqu'à ce que le liquide ayant rempli la canule, une ou deux gouttes s'échappent à son extrémité.
2® Le trocart muni de sa canule est plongé, par un mouvement brusque, à travers la peau jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané.
Ce temps doit être exécuté rapidement, et pour le faciliter il faut, avec le pouce et l'index de la main gauche, tendre la peau au point où pénètre le trocart.
3*" La tige du trocart est retirée pendant que la canule est maintenue en place.
k'' La seringue munie de sa canule interne est vissée sur le pavillon de la canule extenie.
5*" On injecte le nombre voulu de gouttes de la solution, en tournant autant de fois l'extrémité de la tige du piston avec le pouce el l'index de la main gauche, ce qui fait descendre le piston d'un demi tour à chaque fois.
6® On retire l'instrument en prenant les précautions que nous indiquerons plus loin.
Celte manœuvre compliquée, nécessaire lorsqu'on pratique une injection* de perchlorure de fer dans une tumeur anévrysmale, peut être notablement simpliGée pour les injections hypodermiques.
Une première simplification a consisté à substituer au trocart de la seringue de Pravaz et à la double canule une aiguille tubulée. Mais tandis que dans la seringue de Fergusson cette aiguille tubulée était d'acier, assez volumineuse et susceptible de s'obstruer |)ar suite de son oxydation à l'intérieur au contact des liquides injectés, on a fait les aiguilles tubulées d'or on de platine, par conséquent inaltérables et on leur a donné des dimensions beaucoup moindres.
i.rtKai.
La deuxième modification (fig. 61) a ùié de supprimer le pas de vis de la tige du piston, qui rendait assez long le temps de Tinjection proprement dite, sans offrir pour le dosage du nombre des gouttes, des garanties suffisantes. Pour charger la seringue de liquide ou pour pratiquer Tinjection, il nV a qu*à attirer ou à pousser directement le bouton qui termine la lige du piston. Une graduation simple tracée sur cette tige ou sur le corps de pompe permet d'évaluer, avec une approximation suffisante, le nombre de gouttes que Ion injecte.
Ces modifications ont été adoptées dans ces dernières années par les différents fabricants ; mais, comme la seringue de Liier est celle qui nous paraît les réunir dans leur plus grande simplicité, nous en donnerons la description.
La seringue de Lue?* est formée d'un corps de pompe de cristal renfermant quarante-cinq gouttes et calibré de telle sorte qu*à chaque millimètre parcouru par le piston une goutte de liquide soit chassée par la canule. Les armatures sont d'argent. La tige du pistou est graduée en millimètres ; elle se meut librement sans traverser un écrou comme les autres seringues; le pas de vis qu'elle présente est destiné simplement à faire mouvoir un petit curseur que Ton arrête sur la division de la lige qui répond au nombre de gouttes à injecter.
L'ajutage à vis qui sert dans la'^seringue de Pravaz à fixer le corps de pompe sur la canule, est remplacé par un ajutage légèrement conique, s'enfonçant à frottement dans le pavillon de la canule. Celle-ci est une aiguille tubulée à bords tranchants ; ordinairement on la fait d'or ; quelquefois elle est de platine et même d'argent ou d'acier.
La manœuvre de cette seringue se réduit à trois temps : charger la seringue, faire la ponction, pousser l'injection dans le tissu cellulaire.
Four charger la seringue, on tire la tige du piston de manière à amener celui-ci à la partie supérieure du corps de pompe pour faire monter le liquide dans lequel plonge l'ajutage inférieur. On fait mouvoir le curseur jusqu'au chiffre de la tige indiquant le nombre de gouttes. L'aiguille tubulée est alors «ajustée à frottement sur le corps de pompe, et l'on fait bien de pousser un peu le piston jusqu'à ce que le liquide vienne sourdre à l'extrémité de l'aiguille.
Tenant la seringue armée de son aiguille comme une plume à écrire, on fait la ponction de la peau et l'on s'assure que l'extrémité de l'aiguille est bien dans le tissu cellulaire sous-cutané.
Il ne reste plus qu'à appuyer le pouce sur le bouton de la tige, pour faire
FiG. 41. — Seringue de Pravaz (*).
(*) A, Cnnulo mousse pouTant s'iotrodnire dans la canule aigui* B pour inj'»clcr le pewhlorure de fer; G, caliuN' aiguu Ijue pour Icn iajectioas hypodermiques; D, caaule d'Aocl.
descendre le piston jusqu^li ce que le curseur en arrête lui-même le mouvemeot.
La seringue de Leiter, usitée en Angleterre, est très-analogue à celle de Lûer et
n'en diffère que par quelques détails de fabrication; elle n*est pas employée en
France.
En résumé, les seringues à aiguille tubulée et à tige dépourvue de pas de vis nous paraissent celles dont l'usage est le pli.6 commode pour les injections hypodermiques. On leur a reproché cependant d'introduire une petite quantité d'air dans le tissu cellulaire sous-cutané, avant les premières gouttes de liquide ; mais cet incon?énient, qui est léger d'ailleurs^ disparaît complètement si Ton a le soin d'ajuster d'abord l'aiguille à la seringue et de pousser un peu le piston pour faire passer le liquide dans la tubulure avant de pratiquer la ponction. On a pensé aussi que l'absence du pas de vis nuisait à la régularité du mouvement du piston et à sa force de propulsion ; mais avec un peu d'attention il est toujours possible, ce nous semble, de graduer la pression exercée sur la tige avec le pouce et de la rendre suffisamment énergique.
Mais pour l'injection d'un liquide coagulant, comme le perdilorore de fer, dans une poche anévrysmale, la seringue de Pravaz devra toujours être préférée parce que son emploi est plus sûr. Du reste, quelques fabricants ont su réunir dans h même boite et dans le même instrument les deux systèmes. Dans les seringoei que fabriquent aujourd'hui MM. Robert et Collin, l'écrou dans lequel passe la tige du piston est li|volonté fixe ou mobile, et, dans le cas où on le rend mobile, il sert de curseur et de point d'arrêt; la ponction peut, en outre, être pratiquée, soit avec le petit trocart, soit avec Taiguille tabulée qui s'adapte à la seringue. De cette manière, le même instrument sert à la fois pour les injections hypodermiques ou pour les injections coagulantes. Notons, en passant, qu*en adaptant à la seringue une petite canule courbe, on peut l'employer à la place de la seringue d'Anel pour faire des injections par les points lacrymaux. Les seringues de Lâer sont pourvues de cette canule courbe.
Quelle que soit la seringue dont on fait usage, nous avons vu qu'il fallait avoir la précaution de tendre la peau avec le pouce et l'index de la main gauche, au moment de pratiquer la ponction et enfoncer d'un coup sec la pointe du trocart ou de l'aiguille de manière h traverser toute Tépaisseur du derme. Quelques médecins conseillent de faire avec le pouce et l'index un pli à la peau et d'enfoncer l'aiguille à la base de ce pli que Ton soulève; c'est un très-bon procédé que nous employons de préférence.
Pour retirer la canule, il faut également fixer la peau avec l'index dont la pulpe est appliquée sur l'extrémité même de la canule et retirer celle-ci un peu brusquement.
En général, la piqûre de la peau n'est pas très-douloureuse lorsqu'on procède rapidement, sauf peut-être dans certaines régions plus abondamment pourvues de nerfs, comme la face. Les malades qui, au début, redoutent beaucoup II piqûre finissent par s'y habituer. Au moment où le liquide passe dans le tissa cellulaire, ils accusent cependant, quelquefois, une douleur assez vive, mais cette douleur est de peu de durée. Il arrive parfois aussi que le liquide surtout quand il est poussé brusquement forme sous la peau une petite tumeur ; mais il disparaît toujours par absorption au bout de quelques secondes. Il est bon, néanmoins, de laisser pendant ce temps la pulpe du doigt appliquée sur la piqûre après avoir retiré la canule, tant pour prévenir l'issue de quelques gouttes du liquide wjeclé que pour empêcher la petite plaie de saigner comme cela se voit quelquefois.
Les injections hypodermiques sont dans quelques cas suivies d'accidents locaux, consistant en un peu de rougeur autour de la piqûre, et mêuie dans la formation de petits abcès. Cela peut tenir, soit à une susceptibilité particulière du sujet, soit à la nature du liquide injecté. Ces accidents se sont produits assez souvent lorsque dans le traitement de la syphilis on a fait des injections d'une dissolution de sublimé corrosif ; dans ce cas il peut se former une petite eschare autour de la piqûre. Même avec des liquides moins irritants, il faut encore se tenir sur ses gardes ; cependant lorsqu'on injecte, comme c'est le plus fréquent une solution de chlorhydrate de morphine, ces petits accidents nous paraissent devoir être attribués à ce qu'on a introduit dans le tissu cellulaire quelques débris de ces végétations qui se produisent sous la forme d'un nuage au milieu des solutions préparées depuis un certain temps et qui, d'après M. Gûbler, appartiennent au ZeptomtVt/s et à VHygrocris pour les solutions de sulfate d'atropine. Il est donc Important de n'employer pour les injections hypodermiques que des solutions récentes et filtrées.
Nous n'avons pas à étudier ici les diverses substances qui ont été essayées en injections hypodermiques ni à en constater les effets. Il suffit de savoir que la voie hypodermique offre une ressource précieuse toutes les fois qu'il s'agit de faire pénétrer rapidement dans l'économie un médicament actif ou lorsque, pour une cause ou pour une autre, ce médicament ne peut être confié à l'afaKSorption digestive. Les substances' les plus employées pour ces injections sont des sels d'alcaloïdes végétaux et notamment le chlorhydrate de morphine et le sulfate d'atropine. M. Bébicr, qui a étudié comparativement l'action de ces deux sels sur lés névralgies, a vu que les effets du sulfate d'atropine étaient beaucoup plus marqués que ceux du sel de morphine; il a même établi que 1 milligramme de sulfate d'atropine agit autant contre l'élément douleur que 1 centigramme de chlorhydrate de morphine ; mais l'emploi de sulfate d'atropine n'est pas exempt de dangers.
Le sulfate de quinine peut être injecté par la voie hypodermique dans les cas de fièvre intermittente pernicieuse où il faut faire absorber le médicament par la voie la plus sûre et le plus promptement possible.
Les sels de strychnine [ont rendu des services dans certains cas de paralysies localisées.
Enfin, pour ce qui touche plus particulièrement à la chirurgie, le tétanos a été combattu dans ces dernières années et quelquefois avec succès par les injections hypodermiques de sulfate d'atropine, de curare on d'extrait de fève de Galabar. Rappelons aussi que la voie hypodermique a servi à faire absorber le mercure dans la syphilis ; dans ce cas on a eu recours aux injections de sublimé corrosif dont il a été déjà question.
Les substances introduites dans l'économie par la méthode hypodermique étant toutes très-actives, il importe de pouvoir bien apprécier les quantités que l'on injecte. Les solutions de sels d'atropine et de morphine sont généralement à 1/100% c'est-à-dire que Ton dissout 1 décigramme du sel dans 10 grammes d'eau distillée. Un gramme de la solution renferme donc un centigramme de sel ; mais il est moins facile d'évaluer lesdosefs lorsqu'on compte par gouttes. On admet généralement que trente gouttes de la solution indiquée plus haut pèsent 1 gramme ; on Toit par là que pour injecter ^ ou 5 milligrammes de sulfate d'atropine, dose, que d'après M. Béhier, il ne faut guère dépasser, même chez l'adulte, il sera nécessaire d'injecter douze à quinze gouttes de la solution au centième.
Mais toutes ces données ne sont pas d'une rigoureuse exactitude et, lorsqu'on a recours à des substances très- actives, il est bon de procéder, au début, avec de
grandes précautions. Il est vrai que M. Hipp. Bourdon (i)a dénnontré que la capacité réelle des seringues est moindre que la capacité indiquée par les fabricants et que, par suite, la quantité du liquide introduite dans Téconomic, à chaque injection, est toujours notablement inférieure à celle que Ton croit injecter. Ainsi la seringue dé Mathieu indiquée comme contenant 1^^50 d'eau, n*en renferme, d'après M. H. Bourdon, que 0«%65. Celle de Lûer n'en contient que 1«%30 au lieu de 2 grammes.
M. H. Bourdon a insisté aussi sur TafTaiblissement que subissent les solutions d'alcaloïdes par le développement de ces végétations dont nous avons déjà parlé.
