TAMPONNEMENT DES FOSSES NASALES

Dans la plupart des cas le traitement de Yépistaxis, ou hémorrhagie de la muqueuse nasale, ne réclame aucun traitement : l'écoulement sanguin après avoir duré quelque temps s'arrête spontanément; mais lorsqu'il persibte et que la quantité de sang perdue par le malade est considérable, il importe d'y porter remède.

On sait qu'un assez grand nombre de moyens sont, dans le public, considérés comme jouissant de la propriété d'arrêter l'épistaxis. L'application de compresses trempées dans l'eau froide sur la région frontale et la racine du nez peut avoir ce résultat dans les cas les plus légers; le contact subit d'un corps froid sur la partie postérieure du tronc, tel qu'une clef glissée dans le dos, est généralement réputé efficace dans le même cas. Ces moyens peuvent suffire dans la majorité des cas, puisque l'épistaxis s'arrête d'habitude spontanément ; il ne faut pas y compter ni perdre trop de temps à les eniploycr dans un cas grave. Un moyen assez singulier, |)aironné il y a vingt-cinq ans par un médecin de mérite, Négrier (d'Angers), consiste dans l'élévation brusque jusqu'à la verticale du bras correspondant à la narine qui fournit l'écoulement du sang. Négrier et quelques autres médecins ont publié un certain nombre d'observations qui tendent à établir l'efficacité réelle de ce moyen dans des cas d'épistaxis graves. D'après Négrier, qui y a eu recours aussi dans un cas de plaie de la lèvre supérieure, les bémorrhagies provenant des très-petits vaisseaux ne seraient pas influencées par l'élévation brusque du bras; elle ne réussirait que pour les vaisseaux ayant déjà un certain volume.

Nous arrivons au tamponnement des fosses nasales, rangé habituellement parmi les opérations de la petite chirurgie et qui constitue le moyen le plus sûr et le plus efficace pour arrêter les épistaxis graves. Ce procédé n'est en somme qu'une application de la compression au traitement de l'hémorrhagie nasale; il consiste, en elTet, à placer un bourdonnet de charpie ou un autre corps à ToriGce postérieur de la narine en le fixant solidement de manière qu'il obture complètement celui-ci, et à en placer un second à l'orifice antérieur. Le sang continuant à s'écouler ne tarde pas à remplir entièrement l'espace compris entre ces deux tampons et à s'y coaguler. C'est ce caillot qui se moule exactement sur les parois de la cavité qui, par la compression qu'il exerce, arrive à suspendre tout écoulement ultérieur de sang.

Bien entendu qu'avant d'avoir recours à ce procédé, en somme un peu compliqué, il faut s'assurer par l'inspection directe et en plaçant le malade en face du jour d'une fenêtre que l'hémorrhagie ne provient pas d'un |K)int de la muqueuse très-rapproché de l'oriûce antérieur de la fosse nasale, auquel cas il suffirait d*y exercer une compression directe en maintenant avec le doigt l'aile du nez appliquée sur la cloison.

Dans le tamponnement des fosses nasales, la seule difficulté consiste à placer le bourdonnet de charpie ou tampon postérieur dans l 'arrière-cavité des narines. L'instrument le plus employé pour cet usage est la sonde de Belloc, qui trouve habituellement place dans la trousse du chirurgien.

La sonde de Belloc consiste : !<" £n une soude d*argent ou de maillechort ayant à peu près le volume et la longueur d'une sonde ordinaire de femme, mais dont la courbure est beaucoup plus prononcée. Cette sonde porte ^c^ di^ V^iw^m^^k^^

laquelle on la (îcnl, et dn côté correspondant à la concavité de l'autre extrémité, un anneau dans lequel le chirurgien passe Tindex ; le bec de Textrémité recourbée est ouvert sans yeux ni cul-de-sac; 2** en un ressort d'acier flexible présentant une courbure plus considérable que celle de la sonde ; ce ressort s'engage dans la sonde et porte à une de ses extrémités un bouton olivairc percé d'un trou. Ce bouton fait saillie à l'extrémité recourbée de la sonde. L'autre extrémité da> ressort se visse sur une tige cylindrique qui s'engage dans la partie droite de la sonde et se termine du côté de l'anneau en dépassant l'ouverture de la sonde d'une certaine longueur. Cette tige offre un bouton sur lequel appuie le pouce lorsque l'index est passé dans l'anneau. En pressant sur ce dernier bouton, on fait saillir à l'autre bout l'olive perforée par laquelle se termine le ressort, et celui-ci, dans la portion qui se dégage de la sonde, en vertu de son élasticité, décrit une courbure très-prononcée.

La sonde de Belloc, modiûée par Charrière, présente une longueur moindre que l'ancien modèle ; la tige cylindrique qui fait mouvoir le ressort peut lorsque l'instrument est logé dans la trousse, grâce à un double système de pas de vis, rentrer dansla sonde sans pousser devant lui le ressort. La sonde tout entière occupe ainsi une moindre place ; du reste^ pour s'en servir comme d'une sonde de Belloc ordinaire, il suffit de retirer la tige et d'en visser l'extrémité dans l'écrou que présente le ressort, ce qui s'exécute très-simplement.

Pour pratiquer le tamponnement des fosses nasales le chirurgien commence par s'assurer que l'instrument est en état de fonctionner, puis il prépare deux bourdonnets de charpie. Celui qui est destiné à l'orifice postérieur des fosses nasales^ doit être un peu serré et avoir à peu près le volume d'une noix ; on étreint sa partie moyenne entre deux nœuds exécutés avec deux fils cirés très-forts et assez longs; le nœud doit correspondre à la partie moyenne de chacan des fils, de sorte que quatre fils semblent se détacher du bourdonnet ; deux doivent être ramenés par la sonde d'arrière en avant de l'orifice postérieur des fosses nasales vers l'antérieur où on les noue par-dessus le bourdonnet antérieur; les deux autres, libres dans la bouche et ramenés entre les lèvres^ servent plus tard à retirer par la bouche le tampon postérieur.

Le chirui^ien, placé autant que possible en face de son malade qui sera assis dans son lit on sur une chaise, présente à l'orifice antérieur de la fosse nasale la sonde en ne laissant saillir que l'olive qui termine le ressort ; l'anneau que porte la sonde et dans lequel il passe l'index de la main droite est tourné en bas, par conséquent la concavité de la sonde regarde aussi en bas ; le pouce repose, sans presser, sur le bouton qui termine la tige.

L'extrémité ou bec de la sonde est conduite d'avant en arrière, en rasant le plancher de la fosse nasale, jusque sur la face supérieure du voile du palais; lorsqu'elle arrive au contact de cette face, le malade exécute involontairement des mouvements de déglutition qui avertissent le chit*urgien. On presse alors avec le pouce sur le bouton et le ressort se dégageant de la sonde vient, en raison de sa courbure très-prononcée, faire saillie au niveau de l'isthme du gosier, au-dessous do bord inférieur du voile du palais. Le malade ouvrant largement la bouche, le bouton du ressort est ramené en avant à l'aide des doigts ou d'une pince, de manière qu'on puisse engager dans le trou qu'il porte les deux extrémités d'un des fils; edles-ci étant nouées le chirurgien retire d'abord la tige en maintenant en place k soaàe jusqu'à ce que le ressort soit complètement rentré dans la sonde, qu'il v^ire à son tour. Le fil noué au bouloû qui la termine se trouve entraîné dans

i'arrière-cavité des fosses nasales, puis rameDé jusqu'à l'orifice antérieur où on le saisit avec les doigts en le dégageant des yeux de l'olive. Le bonrdonnet de charpie suit le même chemin, seulement à cause de son volume il ne peut franchir l'orifice postérieur des fosses nasales; on exerce quelques tractions sur le fil pour engager aussi fortement que possible le bourdonnet dans cet orifice de manière qu'il l'obture complètement, puis les deux extrémités du fil sont écartées et l'on place entre elles le tampon antérieur sur l'orifice antérieur de la fosse nasale ; on noue par un nœud double les deux extrémités du fil }>ar-de$sus ce tampon, en serrant un peu fortement, et toute communication de la fosse nasale avec l'extérieur ou avec le pharynx se trouve interceptée.

Les deux autres fils, que le bourdonnet postérieur a entraînés h sa suite, sont restés dans la bouche; on les ramène vers la commissure labiale correspondant à la narine et on les fixe sur la joue avec un petit morceau de diachylou. Ils serviront plus tard à retirer le tampon postérieur.

L'opération exécutée à l'aide de la sonde de Belloc est assez simple lorsqu'on en connaît bien la manœuvre; elle est très-désagréable toutefois pour le malade, chez lequel elle détermine des mouvements de déglutition et souvent quelques efforts de vomissement. Mais, comme l'on n'a pas toujours une sonde de Belloc sous la main, il faut savoir y suppléer au besoin.

Le moyen le plus simple pour arriver à ce but consiste à prendre une sonde en gomme un peu fine et à pratiquer, à l'aide de ciseaux, en face d'un des deux yeux dont elle est naturellement percée vers son extrémité, un second orifice ; si la sonde est suffisamment flexible, on l'introduit par cette extrémité, sans mandrin, dans la fosse nasale; elle arrive jusque sur la paroi postérieure du pharynx, se recourbe d'elle-même en bas, et en faisant ouvrir la bouche au malade, on l'aperçoit au fond du pharynx où il n'y a qu'à la saisir avec des pinces à pansement ou avec les doigts pour ramener son extrémité dans la bouche, et passer dans le double trou dont elle est perforée les deux extrémités du fil, comme on le fait pour l'olive de la sonde de Belloc. Il n'y a plus alors qu'à retirer d'arrière en avant la sonde par la fosse nasale.

Si la sonde employée est un peu grosse, il peut être nécessaire de l'introduire avec un mandrin recourbé pour qu'elle fasse saillie au-dessous du bord libre du voile du palais; on en saisit de même l'extrémité avec une pince; on retire le mandrin et l'on termine comme précédemment. On pourrait également se servir d'une l)ougie sur l'extrémité de laquelle on nouerait solidement les fils.

Lorsque, par l'un quelconque de ces moyens, les deux tampons ont été bien assn-

(*) Fig. 1. C, pas do vis dn stylet; D, bouton perforé mii ferme eiactomeut le bec de la sonde. — Fi^. I AA, stylet ; B, orifice tnbnlaire créuBô d'un pas de ris dans lequel peavent se fixer les deux %ite%(sÀNfcA ^itc^ ûfçalemout munis d'un pas de vis.

FiG. à2, » Sonde de Belloc^ modifiée par Charrière (*)•

jeuis l'un à Tautrc, et obturent cômpléiemenl les deux orifices de la fosse nasale, le sang cesse de couler ; le malade est maintenu au repos ; on évite de lui faire manger des aliments solides et ou uc lui donne à boire que par petites quantités et avec •précaution. Au bout de vingt-quatre heures, on peut retirer le tamponnement; mais, dans beaucoup de cas, il vaut mieux attendre davantage; les tampons peuvent rester en place deux et trois jours ; au bout de ce temps, le sang coagulé commence à se décomposer et à présenter une odeur fétide qui oblige à retirer le tamponnement, devenu d'ailleurs tout h fait inutile. Pour Tenlever, on coupe le fil noué par-dessus le tan)pon antérieur et on tire sur le fil postérieur double que Ton a conservé, comme nous Ta vous indiqué. Le tampon postérieur est retiré ordinairement sans difficulté par la bouche. Â moins de raisons particulières, le malade ne doit pas se presser de se débarrasser du caillot qui remplit la fosse nasale; il doit surtout éviter de se moucher avec elTort, car la muqueuse pouri^it se déchirer de nouveau. Il vaut mieux attendre que le caillot se ramollisse et se détache peu à peu, par fragments.

On a imaginé encore pour produire Toblitération momentanée de ToriGce postérieur des fosses nasales d'autres appareils assez ingénieux.

Celui de Martin Saint-Ange consiste eu un petit sac de baudruche assujetti à Textrémilé d'une canule; on introduit le sac vide et la canule jusque dans Tarrièrecavité des fosses nasales, puis on insuffle ce sac, de manière à le distendre; il se moule sur ToriGce postérieur et le ferme; on peut aussi injecter de l'eau dans le sac et le distendre. Un robinet que porte la canule est fermé dés que l'insuffla tion ou rinjcction d'eau sont suffisantes. On laisse la canule en place, et l'on ferme l'orifice antérieur avec un bourdonnet de charpie.

M. Gariel a substitué au sac de baudruche une petite vessie de caoutchouc fixée à l'extrémité d'une sonde molle et flexible, qui ne peut être introduite qu'à l'aide d'un mandrin; on l'engage jusqu'au niveau de l'orifice postérieur et on l'insuffle soit en soufflant avec la bouche par la sonde, soit en se servant d*un réservoir à air ou insufflatcur que l'on presse avec la main et dont le tube s'ajuste à la sonde ; un robinet placé à l'extrémité de celle-ci permet de retenir l'air dans la poche. L'orifice antérieur de la narine est fermé, comme toujours, par un bourdonnet de charpie.

Ces deux instruments sont sans doute d'une application moins désagréable pour les malades que la sonde de fielloc; peut-être cependant la poche distendue par l'air est-elle plus susceptible de se déranger que le bourdonnet de charpie fixé comme ncus l'avons indiqué ; M. Diday a reproché en outre à la poche trop distendue dans Tarrière-cavité des fosses nasales de déterminer des accidents qu'il attribue à la compression des pneumogastriques. D'ailleurs, on a rarement à sa disposition, au moment où l'on en a besoin, le sàc de baudruche de Martin Saint-Ange ou la vessie de caoutchouc de Gariel ; tandis que la sonde de Belloc fait partie de toutes les trousses un peu complètes; nous avons vu, en outre, qu'il est toujours possible de remplacer cet instrument par une simple sonde de gomme qu'on se procure encore plus facilement.