TAMPONNEMENT DU VAGIN^ DU RECTUM, ETC
Le tamponnement des cavités autres que les fosses nasales, n'est pas habituellefrangé parmi les opérations de la petite chirurgie. Cependant, nous croyons
ulilc de donner place ici à la descriplion du tamponnement du vagin que tout médecin doit savoir pratiquer et que les élèves, dans les hôpitaux, peuvent être obligés d'exécuter.
Les procédés que nous indiquerons pour le vagin sont applicables, avec quelques modifications, au tamponnement du rectum et peuvent même être employés, dans certains cas, au traitement des hémorrliagies qui se font dans des cavités accidentelles.
Le tamponnement du vagin que nous avons surtout en vue, est destiné à s'opposer aux hémorrliagies qui proviennent du col de Tu ter us, comme il s'en produit souvent dans les lésions organiques ou après les opérations qui i)orient sur cette partie. Plus rarement il est appelé à remédier aux hémorrhagies qui ont leur source dans les parois vaginales elles-mêmes.
Dans ces différents cas, le tamponnement est une opération efficace et exeinpte d'inconvénients si elle est bien pratiquée.
Mais lorsque l'hémorrhagie survient chez les femmes vers la fin de la grossesse ou après raccouchement, les applications du tamponnement sont beaucoup plus restreintes, et celui-ci ne doit plus être employé qu'en connaissance de cause. On comprend, en effet, que Thémorrhagie prenant le plus souvent naissance dans la cavité utérine, le tamponnement, en s'opposant à l'écoulement du sang au dehors force celui-ci à s'accumuler dans l'utérus, qu'il distend. Or, de l'avis unanime des accoucheurs, la première indication à remplir dans ces cas, est précisément de favoriser la rétraction de l'utérus.
Aussi le tamponnement du vagin est-il habituellement proscrit dans le traitement des hémorrhagies qui suivent l'accouchement. A plus forte raison doit-on rejeter le tamponnement de la cavité utérine elle-même, proposé à une certaine époque et qui s'oppose plus sûrement encore au retrait de l'organe. Dans la pratique obstétricale, le tamponnement est surtout réservé pour lesH^as où l'avortement étant imminent, dans la première moitié de la grossesse, l'hémorihagie est assez considérable pour mettre en danger la vie de la mère ; dans la seconde partie de la grossesse, aux cas d'hémorrhagie par insertion vicieuse du placenta sur le col ou dans son voisinage; d'une manière générale, à tous les cas où l'utérus contenant encore l'œuf intact, la vie de la mère est menacée par une hémorrhagie. Sans iusister sur les indications obstétricales du tympan, nous dirons que lorsqu'il est bien employé il constitue une ressource héroïque, grâce à laquelle le chirurgien peut sauver la vie souvent prochainement menacée.
Le tamponnement du vagin a été pratiqué de plusieurs manières, mais l'une d'ell^ que nous décrivons, présente seule des garanties suffisantes contre Thémorrhagie. Les autres procédés ne seront indiqués que pour mémoire.
C'est ainsi que Dewees avait proposé d'introduire dans le vagin une éponge qui le remplit complètement. Mais cette éponge, alors même qu'on la choisit molle et douce est d'une introduction difficile si on lui donne un volume suffisant, et lorsqu'elle a été gonflée par le sang qui l'imprègne il doit être plus difficile encore de la retirer; c'est d'ailleurs un moven très-insuffisant.
Quelques accoucheurs se sont contentés d'introduire un mouchoir de toile fine qu'ils poussaient avec les doigts, eu commençant par un de ses angles, jusqu'au fond (lu vagin^ de manière à en distendre la cavité.
L'U moyen plus souvent usité consiste à prendre une compresse fine ou un mouchoir que l'on refoule par sou milieu, avec les doigts réunis, jusque sur le col utérin et dont on bourre ensuite l'intérieur qui forme poche avec de la chac^v^ Oâ&ft
manière de procéder permet de retirer facilement la cliarpie en une seule fois, mais ne peut pas être suflisamment efficace contre rhémorrhagic.
Le tamponnement, pour remplir véritablement son but, a besoin d'être effectué d*une façon plus méthodique et bien plus complète.
Leroux (de Dijon], qui eut Thonneur d'introduire le tampon dans la pratique (177/i), remplissait le vagin avec du linge ou de Tétoupe qu'il imbibait de vinaigre avant de les mettre en place ; il supposait que ce liquide favorisait la coagulation du sang. La charpie sèche est le meilleur agent que l'on puisse employer; le coton» l'étoupe, le vieux linge pourraient la suppléer au besoin.
Il faut bien savoir que pour opérer le temponnement chez la femme grosse, il faut une quantité énorme de charpie que l'on peut évaluer à la contenance d*one cuvette ordinaire, lorsqu'elle n'est pas tassée. On la prépare en la disposant en petits bourdonncts, du volume d'une noix, médiocrement serrés, auxquels on laisse pendre un ûl assez long pour dépasser la vulve, ou en queue de cerf-volant, c*est-à-dire en reliant tous les bourdonnels à un même fil, à la distance de 20 centimètres environ. La première manière est la meilleure, parce qu'elle favorise Tapplication plus exacte du tampon ; la queue du cerf-volant est cependant un assez bon procédé: il fovorise l'extraction du tampon. Il est nécessaire, lorsqu'un tamponnement est prévu, que ces objets soient préparés à l'avance.
La femme est placée sur le bord du lit comme pour l'application du spéculum, qui sera introduit et permettra de placer un à un chacun des bourdonnets. Le spéculum à valves est préférable au spéculum plein. Le premier bourdonnet de charpie est porté avec une longue pince à anneaux ou avec la pince à pansement, si l'on n'en a pas d'autre, jusque sur le col utérin et les bourdonnets suivants sont disposés de manière à bien garnir les culs-de-sac du vagin. On retire le spéculum au fur et à mesure. Lorsque tous les bourdonnets sont placés et la cavité du vagin exactement remplie, on laisse pendre l'extrémité des fils au dehors et l'on achève de garnir l'entrée du vagin avec de la charpie en gâteaux. Il est bon i^alement de disposer une couche un peu épaisse de charpie par-dessus la volve. Le tout est recouvert de plusieurs compresses longues et fixé solidement avec un bandage en T. La femme est alors replacée daus son lit et condamnée à un repos complet, en loi recommandant de maintenir les cuisses rapprochées. Autant que possible, elle devra ne pas uriner dans les premières heures qui suivront, et lorsqu'elle aura besoin de le faire, il faudra pratiquer le cathétérisme. Il est pour cela nécessaire d'avoir le soin d'enlever les couches extérieures de charpie pour les réappliquer ensuite.
Le tamponnement peut aussi se faire sans spéculum. On introduit alors deux doigts dans je vagin, et l'on fait glisser sur ce conducteur les bourdonnais de charpie. Ce qui importe avant tout, c'est que le vagin soit complètement rempli et qu'aucun espace libre ne soit laissé où le sang puisse s'accumuler.
Le tamponnement ainsi pratiqué suffit pour la plupart des cas pour arrêter Thémorrhagie ; c'est en effet à la manière dont on le pratique et non aux substances anti-hémorrhagiques dont on imprègne la charpie, qu'il faut se fier. Au cas oà cependant on jugerait bon d'utiliser les styptiques ou les astringents, nous indiquerons leur mode d'emploi.
On peut employer la poudre de colophane ou celle d'alun, dans laquelle sont
roulés les bourdonnels de charpie au moment même où on va les introduire;
mais la poudre d'alun a l'inconvénient de produire une sorte de tannage de la
moqueuse vaginale qui va quehioefois au delà de l'effet qu'on désire. Noos pré-
^œos à ce moyen Tosage du ^perâAotwte dft Cet ^ à la condition de l'emplojer
avec les précautions recommandées par M. Gosselin. La solution normale de perchlorure est, dans ce cas, étendue an moins de son volume d*eau ; mais, même à cet état de dilution, elle exercerait encore une action cautérisante sur la muqueuse vaginale, si Ton n^avait soin à*expritner complètement chaque bourdonnet de charpie après Tavoir plongé dans le liquide. Pour exécuter commodément cette petite manœuvre, il est bon de placer près de soi, dans une soucoupe ou dans un verre, la solution de pcrchlorure, et d'y tremper chaque bourdonnet au moment où on va l'introduire, et de le comprimer fortement entre les mors de la pince ou même entre les doigts, de manière qu'il ne laisse plus écouler de liquide. Il peut alors être porté sans danger au fond de la cavité du vagin. On recommence cette manœuvre pour chaque bourdonnet, ou tout au moins pour les premiers placés, et Ton achève de remplir le vagin avec de la charpie sèche.
Si après Tapplication du tamponnement, il se fait encore un peu de suintement par la vulve, il suffira souvent de renouveler la charpie sèche placée à l'entrée du vagin et de resserrer le bandage ; on surveillerait d'ailleurs attentivement cet écoulement sanguin.
Le tamponnement doit rester en place au moins vingt-quatre heures, et souvent on ne le retire qu'après deux ou trois jours. Au delà de ce terme, la décomposition du sang et la putridité qu'elle entraîne obligent à débarrasser le vagin. En général, il vaut mieux laisser le tampon trop longtemps en place que le retirer prématurément. La douleur qu'il provoque chez certaines femmes peut influer sur la décision à prendre pour le moment où il convient de l'enlever.
Si l'hémorrhagic contre laquelle le tamponnement a été employé était très-abondante, il sera prudent de ne pas retirer les tampons en une fois. Après avoir enlevé la charpie extérieure avec la précaution de la ramollir au moyen d'un peu d'eau tiède si elle adhérait à la vulve, on retirera, au moyen des fils, les premiers bourdonnets, en laissant ceux qui remplissent le fond du vagin. Ceux-ci seront facilement retirés dans une seconde séance si l'on a soin de respecter le fil qui les relie entre eux lorsque le tampon est en queue de cerf-volant, ou à l'aide des fils attachés à chaque bourdonnet.
Après l'enlèvement des derniers tampons, il sera généralement nécessaire de faire des injections pour débarrasser le vagin des caillots qui commencent & se décomposer. Ces injections devront être froides; on les fera au besoin légèrement astringentes.
M. Gariel a proposé, pour le tamponnement, une petite vessie de caoutchouc» munie d'un tube à robinet, que l'on introduit vide et roulée sur elle-même dans le vagin, et que l'on insufOe ensuite pour la laisser en place dès qu'elle le distend suflBsammeut.
Cet instrument, fort commode, d'un emploi facile, peut être appliqué rapidement, et cette application peut être confiée à une garde. Nous ferons remarquer que si l'on obtient ainsi une compression excentrique uniforme, et si la poche élastique se moule bien sur les parties sur lesquelles elle repose lorsqu'elle est souple, il n'y a pas, comme avec la charpie, cette absorption du sang et cette prompte coagulation qui favorisent l'arrêt de l'hémorrhagie ; aussi ce mode de tamponnement ne peut-il être accepté qu'à titre provisoire.
Dans les cas d'hémorrhagie rectale ayant sa source en un point de la muqueuse suGSsamment rapproché de l'anus, le tamponnement, tel que nous l'avons décrit plus haut, serait certainement applicable, et l'on pourrait distendre l'ampoule rectale à l'aide de bourdonnets de charpie imprégnés ou non de li(\uvdfi& ^VcVû.'^'«^&«
380 CniRUBGlË CLINIQUE.
Toutefois, remploi du spéculum ani ne serait guère réalisable dans cette circonstaoce, et Ton serait obligé de se laisser guider par le loucher rectal pour le |)lacement des premiers tampons. C'est peut-être dans ces cas que le ballon de Gariel rendrait le plus de services.
TRANSFUSION DU SAKG.
En raison de la gravité des circonstances dans lesquelles elle est habituellement employée, la transfusion du sang sort du cadre de la petite chirurgie. Elle est cependant du nombre des opérations que tout médecin doit savoir pratiquer ; c'est pour cela que nous la décrirons ici brièvement*
La transfusion consiste, comme on sait, à faire passer dans le système circulatoire d'un malade épuisé par une liémorrhagie considérable, une certaine quantité de sang emprunté à un sujet sain. Elle a été exécutée un assez grand nombre de fois depuis le commencement de ce siècle, surtout pour remédier aux hémorrhagics consécutives ^ Taccouchemcnt. De Belina (1) a réuni 175 cas de transfusion, dont 87 ont donné une guérison déûnitive.
On s'est toujours servi jusqu'ici du sang veineux pour la transfusion. La quantité injectée a varié de 60 à 720 grammes; le plus ordinairement, elle a été de 120 grammes.
Au point de vue du manuel opératoire, il faut distinguer la transfusion immédiate^ dans laquelle le sang passe directement du sujet sain au sujet malade, ea traversant seulement un tube sur le trajet duquel est interposé un appareil propulseur, et la transfusion médiate, dans laquelle le sang subit le contact de l'air avant d'être introduit dans l'appareil qui sert à l'injecter.
La tf^ns fusion immédiate semble, au premier abord^ bien supérieure à la transfusion médiate. Injecter du sang avec tous ses principes, du sai^ vivant ; transfuser d'une façon instantanée pour éviter la coagulation^ à l'abri du contact de l'air pour éviter l'évaporation : telles sont les conditions que de très-ingénieux appareils semblent permettre d'obtenir. Malgré l'excellente construction de ces appareils, la transfusion immédiate expose cependant à des accidents, en raison de la possibilité de la coagulation du sang dans Tintérieur du tube. Parmi les appareils qui ont servi à la pratiquer, nous citerons celui de Moncocq (de Caen}. Il est formé essentiellement d'un corps de pompe en cristal dans lequel se meut un piston ; la tige du piston est à crémaillère, et mise en mouvement par un mécanisme semblable à celui de l'irrigateur Éguisier. A la partie inférieure du corps de pompe aboutissent deux tubes en caoutchouc pourvus de valvules disposées en sens inverse. L'un de ces tubes est mis en communication, à l'aide d'un petit trocart; avec la veine du sujet qui fournil le sang, l'autre se rend dans la veine du malade qui le reçoit, mais ne doit y être placé que lorsque le sang a déjà pénétré dans If corps de |X)mpe et que le piston en a chassé au dehors une petite quantité avec .l'air qu'il contenait
L'appareil d'Oré est plus simple : entre les deux tubes est interposée une am- |X)ule en caoutchouc pounue de deux soupapes s'ouvrant en sens inverse; c'est cette ampoule qui, remplie de sang et pressée avec la main, sert à aspirer le sang d'une part, et, d'autre part, à le pousser dans la veine de l'opéré. Les mêmes précautions doivent être prises pour purger d'air l'appareil avant de mettre en jiace
cautions doivent cire prises pour purger d air lappareil avant de n
(!) L. De Belina, De la transfusion du sang au point de vue physiologû (ArcMies de physiologie^ 1870, p. 43),
^ique et midicûl,
OPÊRAXrONS USUELLES ET PETITE CHIRURGIE. 381
le second tube. Une toile métallique à mailles fines se trouve placée à i*entréo de la canule qui termine ce dernier, pour arrêter les parties coagulées du sang.
Roussel (de Genève) a fait aussi construire un appareil très-ingénieux, avec lequel il a opéré une fois, avec succès, en 1865, une femme récemment accouchée.
La transfusion médiate est, en réalité^ celle qui a été le plus souvent employée ; et, malgré ses désavantages apparents, c'est peut-être celle à laquelle il faut donner la préférence.
En eiïet, les recherches physiologiques ont établi que le sang transfusé peut subir le contact de l'air pendant un temps plus que suffisant pour la pratique de l'opération, sans que ses propriétés chimiques ni ses éléments histologiques éprouvent une altération notable. Les expériences de M. Oré prouvent que le sang défibriné d'un animal peut sans inconvénient être injecté à petites doses dans les veines d'un animal de même espèce. On a reconnu, en outre, que les globules rouges, saturés d'oxygène, sont la partie revivifiante du sang, et que la fibrine n'est pas essentielle^ d'où la pratique de la défibrination du sang, qui met à l'abri des accidents graves résultant de l'introduction de caillots dans le système circulatoire.
La transfusion médiate peut être, à la rigueur, exécutée avec une seringue ordinaire. M. Nélaton et quelques autres chirurgiens se sont servis d'une seringue à hydrocèle; mais nous n'oserions, à moins d'urgence absolue, donner le conseil de suivre cet exemple.
Les appareils inventés pour la transfusion médiate sont assez nombreux. Celui de Martin (de Berlin) est un des plus simples; il est constitué par une petite seringue en verre, dont le piston^ également en verre, est entouré de coton que l'on renouvelle à chaque opération; la capacité de la seringue est trè^ faible : elle ne contient que 60 grammes ; elle a besoin d'être remplie plusieurs fois. Ce seul fait suffirait pour en rejeter l'emploi.
Mathieu a construit un appareil qui a servi déjà à un certain nombre de transfusions. 11 se compose d'un corps de pompe en verre, surmonté d'un large réservoir métallique en forme de cuvette, dans lequel est recueilli le sang. Le piston, monté sur une tige dentée et perforée à son centre, est mû à l'aide d'une clef. Lorsqu'il s'élève dans le corps de pompe rempli de sang, une certaine quantité de ce liquide passe au-dessous du piston perforé, et s'écoule par le tube en caoutchouc qui termine inférieurement l'appareil. Chaque quart de tour de la clef fait passer 5 grammes de sang dans le système circulatoire. On peut injecter, avec cet appareil, le sang tel qu'il sort de la veine, ou bien après lui avoir fait subir la défibrination.
Ed. Mathieu, agrégé au Yal-de-Grâce, a proposé un appareil très-simple, et qui peut être construit facilement. Il est formé de deux réservoirs en verre communiquant ensemble à l'aide d'un tube de caoutchouc, et fixés à une planchette verticale. L'un de ces réservoirs, rempli de mercure, peut être placé à deux hauteurs différentes, de manière que le mercure, en se déplaçant, remplit ou abandonne l'autre réservoir qui est fixe. Il se produit ainsi une aspiration au moment où ce dernier réservoir est mis par un autre tube en communication avec la veine du sujet qui fournit le sang. Lorsque ce tube est placé dans la veine du malade^ un simple changement de niveau du réservoir mobile que l'on élève lentement suffit pour produire l'effet d'une pompe de compression. Avant d'injecter le sang qui remplit le réservoir fixe, il faut avoir le soin de purger d'air le tube et la partie supérieure du réservoir. Le sang est injecté sans avoir subi de défibrination ; le
382 CHIBOBGIE GLDIIQUE.
contact do mercure abaisse assez rapidement sa températore ; mab cet abaîssenieoi de température retarde la coagulation.
Dans son mémoire sur la transfusion, de Bdina a lait la critique de la plupart des appareib dont on s*est servi D*après lui, un bon appareil doit remplir les conditions suivantes : il faut qu*il soit d'une propreté parfaite et d'un entretien facile; enûn, il doit permettre de maintenir le sang déGbriné à une température moyenne^ et rendre impossible l'introduction de bulles d*air au moment de Tinjection.
L'appareil imaginé par cet auteur paraît réaliser ces conditions; il offre, en outre, Tavantage de pouvoir être construit fiidlement sur les indications da chirurgien.
C'est une sorte de flacon de verre allongé, d'une capacité de 250 grammes ; il porte, près de sa base, une tubulure latérale, à laquelle s'adapte une petite pompe à air comprimé. Cette pompe est formée d'une ampoule de caoutchouc montée sur un ajutage pourvu de deux soupapes en boule. On la met en mouvement avec la main, qui l'embrasse facilement. Au point où le tuyau de cette petite pompe est reçu dans la tubulure du flacon, une gaze épaisse, pliée en deux, est disposée de manière à retenir les corpuscules organiques que l'air tient en suspension. Au col du flacon est adapté on tube en caoutchouc qui se relie à un trocart spécial, avec lequel se pratique ki ponction de la veine. Dès que la canule a pénétré dans la veine, le poinçon est retiré d'une petite quantité, de manière à laisser écouler le sang sans qu'il puisse s'introduire de buUes d'air.
Voici de quelle manière il convient de procéder à la transfusion :
Le sang sera fourni par une ])ersonne saine et autant que possible vigoureuse, à laquelle on fera une saignée de bras de la quantité jugée nécessaire. Il faut tâcher d'obtenir un écoulement rapide du sang que l'on recueillera dans un vase peu profond pour le défibnner immédiatement. La déûbrination s'obtient en battant le sang pendant plusieurs minutes avec une baguette de verre tordue en spirale. A défaut d'une senjblable baguette, on se servirait d'une tige de bois bien propre ou mieux d'une tige de baleine.
Le sang délibriné est ûltré aussitôt à travers une toile épaisse et préalablement lavée. On le verse alors dans le réservoir. Si l'on fait usage de l'appareil de de Belina, on l'introduit par le goulot étroit dans le flacon que l'on place dans un bain d'eau à UO degrés, jusqu'au moment de pratiquer la ponction. La petite pompe est momentanément retirée, et la tubulure à laquelle elle s'adapte est fermée par un bouchon de caoutchouc noir pendant la durée de l'immersion.
Pour pratiquer la ponction, on applique préalablement une bande au-dessus du pli du coude du malade, comme pour la saignée ; on incise la peau au niveau de la médiane céphalique, pour mettre cette veine à nu. En faisant aux parois de cette veine une incision en bec de flûte à l'aide de ciseaux^ comme l'a conseillé M. Nélaton, on faciliterait beaucoup l'introduction du trocart; car la ponction d'une veiœ dont les parois sont peu ou pas distendues, ainsi qu'il arrive chez les sujets exsangues, doit être très-diflicile à opérer avec le trocart seul.
La canule étant introduite, on enlève la bande qui comprimait les veines, et l'on retire la pointe du trocart. La canule est confiée à un aide, qui la maintient en place, tandis que le chirurgien, tenant de la main gauche le flacon renversé, fait agir la pompe de compression avec la main draite.
, Le sang est ainsi poussé doucement et régulièrement par la force élastique de l'air accumulé au-dessus de lui ; il faut en eflet que le sang ne pénètre que par Irès-petites doses à la fois.
La transfusion a souvent été répétée plusieurs fois, à des intervalles variables, chez le même individu. Mais, aulant que possible, il faut ne faire qu'une seule injection. D'ailleurs, le résultat de l'opération ne parait pas en rapport avec la fpianlité de sang injectée.
• La transfusion a été surtout employée dans les cas d'bémorrbagie utérine après l'accouchement. Elle a donné aussi des succès dans le traitement des bémorrhagies traumatiques. Ënfm, on l'a proposée dans les cas d'empoisonnement par l'oxyde de carbone^ dans l'asphyxie des nouveau-nés, dans le scorbut, et même dans la leucocythémie.
Les effets de la transfusion sont généralement immédiats ; souvent, des le début de rinjeclion, ou voit les lèvres se colorer, et les malades qui n'ont pas perdu connaissance accusent, à ce moment, une sensation particulière de chaleur et de bienêtre. La transfusion a réussi à ramener la vie chez des malades en état de mort apparente à la suite d'hémorrhagies foudroyantes. Dans ces cas, où tous les autres moyens restent impuissants, la transfusion peut opérer de véritables résurrection?.
Les accidents survenus dans le cours de certaines transfusions dépendent quelquefois de la présence d'impuretés ou de corps étrangers dans les appareils dont on se sert. La formation de caillots quand on fait usage de sang non déûbriné, a donné lieu également à des phénomènes d'embolie. £nûn, le mélange de bulles d'air en quantité un peu considérable^ ou une injection trop précipitée, peuvent avoir de fâcheux résultats.
Les convulsions et les vomissements observés dans d'autres cas sont graves, surtout parce qu'ils obligent quelquefois à interrompre l'oiiération.
TRACHtOTOMIE.
L'opération par laquelle le chirurgien incise la paroi antérieure de la trachée pour permettre l'entrée de Tair dans les voies aériennes ou donner issue à des corps étrangers, est désignée sous le nom de trachéotomie. L'expression de bronchotomie, quelquefois employée comme synonyme, est impropre et ne doit pas être conservée. Quant à la laryngotomie , dans laquelle on divise sur la ligne médiane le cartilage thyroïde, elle a des indications toutes spéciales; nous n'avons pas à en parler ici.
La trachéotomie est une opération d'urgence, et, malgré les difficultés qu'elle peut présenter, elle doit être rangée parmi les opérations usuelles. Les médecins^ dans la pratique civile, et les élèves dans les hôpitaux, sont souvent obligés de l'exécuter sur-le-champ sans pouvoir demander l'aide d'un chirurgien.
C'est en 16/i/!t que Frédéric Monavius conseilla pour la première fois, d'une manière formelle, la trachéotomie pour l'extraction des corps étrangers engagés dans les voies aériennes. Théophile Bonet et Willis ont bientôt après l'occasion d'appliquer ce précepte, mais ils sont arrêtés par des avis contraires (1 ). L'autopsie, faite dans les deux cas, démontre avec quelle facilité le corps étranger aurait pu être extrait, mais ces enseignements ne devaient que lentement porter leurs fruits. A la fin du siècle, Verduc(2) vient cependant faire acte de prosélytisme en déclarant <t lâche et peu hardi le chirurgien qui, dans une pareille occasion, laisserait mourir Je malade sans secours >. Il n'avait pas eu l'occasion de pratiquer l'opération, mais
(1) Bonet, De affectu pecioris , liv. I, obi, 1. — WiUis, Pharmaceuttca ralionalis. Oxford, 1673.
(2) J. Ph. Yerduc, Pathol. chir., U II, p. 949. Paris, 1710.
il avail pu la voir exécuter habilement et heureusement par un chirurgien (i). Heister insiste de nouveau ; il rapporte le fait heureux de Raw et une observation personnelle. Haller (2), après avoir fait Tautopsie d*un enfant mort subitement, sulToqué par une noix aveline, avait conclu à Topporlunité de la trachéotomie, et cependant ce furent encore les hésitations des chirurgiens rassemblés, le 19 mai^ 1759, auprès du malade dont Louis nous a transmis la malheureuse histoire, qui empêchèrent que la trachéotomie ne fût pratiquée. Aussi, dans le célèbre mémoire qu'il écrivit à ce sujet, Louis s'élève-t-il avec force contre ceux qui argumentent contre un secours dont il regarde la nécessité et Tutilité comme également incontestables. A cette époque encore, l'opération avait donc à peine droit de domicile dans la pratique chirurgicale; mais, depuis lors, W^end(3), Desault, Pelletan^ Boyer, Dupuytren et tous les chirurgiens modernes doivent être comptés au nombre de ceux qui regardent comme un devoir de pratiquer la trachéotomie dans les cas de corps étrangers.
C'est presque de nos jours qu'a été bien établie l'indication si importante de la trachéotomie dans le croup, c'est grâce aux efforts de nos contemporains que son heureuse influence sur cette terrible maladie a été démontrée. « Conseillée par Stoll, qui semble ne l'avoir jaunis vu pratiquer, écrit Trousseau (^), cette opération fut, i)our la première fois, faite avec succès en 1782, par un chirurgien de Londres, John Andrée. Ce fut sur un enfant dont Jacob liOcatelli envoya l'observation à Borsieri, qui Ta consignée dans les Imtitutes. Au commencement de ce siècle, un médecin français, Caron^ la préconisa de nouveau, bien qu'il ne l'eût employée qu'une seule fois et sans succès.
» A Breionneau revient véritablement la gloire d'avoir réussi, car le fait de John Andrée a été fort contesté. Après deux tentatives malheureuses, en 1818 et en 1820, l'illustre médecin de Tours fit^ en 1825, un troisième essai. C'était sur la fille de Tun de ses plus intimes amis, M. le comte de Puységur, qui déjà avait perdu trois enfants enlevés par le croup; cette fois, Bretonneau eut le bonheur de sauver sa malade. Je crois être le second, ajoute Trousseau, qui, suivant l'exemple de mon maître, ait fait la trachéotomie dans les cas de dipbthérie laryngée, et le second aussi, j'eus à enregistrer une guérison. » Ce fait date de loin; Trousseau l'a publié en 1833 dans le Jowmal des connaissances médico-chirurgicales.
Nous avons dû citer les paroles de Trousseau; mais nous ne lui rendrions pas justice si nous ne disions que c'est, en définitive^ à son exemple^ à son enseignement, 5 ses écrits, que nous devons l'impulsion si remarquable qui a multiplié en France les travaux sur ce sujet, et qui nous valent de compter au nombre de nos plus précieuses ressources la trachéotomie dans le croup.
La trachéotomie peut encore être pratiquée dans les cas de tumeurs qui compriment ou obturent le larynx ou la trachée, et dans les cas de rétrécissement de ce conduit. Elle est alors faite dans des conditions particulières de difficulté et de gravité opératoires qui, pour certains de ces cas, où d'ailleurs l'urgence n'est pas ordinaire, la font sortir du rang des opérations usuelles.
Notions anatomiques. — C'est à la région sus-hyoïdienne, immédiatement audessous du cartilage cricoïde, que la trachée doit être mise à découvert pour l'opération de la trachéotomie. En ce point, ce conduit, appliqué au-devant de la co-
(1) Heister^ Inst, de chir,^ t. III, p. 449.
(2) Haller, Opusc. pathoi,, obs. 7.
(3) Wcrid, Hist. de la trachéotomie^ Breslau, 1774.
^4) Trousseau, Clinique médicale de fHôtel'Dieu, 4« édition. Paris, 1873.
OPÉRATIONS DSDELLES ET PETITE CDIRCBeiC 385
lonne Terlébnle, dont la sépare seulement rœsophi|;e, est situé sorla l^ne médiane et plus rapproché des légoments, i la partie supérieure qu'ï la partie inférieure, où if s'enronce dans la caviié thoracique.
Poor arriier jusqu'à la trachée, on divise d'abord la peau doublée d'une concbe graisseuse d'é|iaisseur ir&s-variable, quelquefois considérable chei les enbats. Daus quelques cas, on rencontre, dans le tissu cellulaire sous-cuiaoë, une veine, la jugulaire antérieure, dont l'eiistence n'est hcureusemeal pas constante.
Au-deswus de la peau se présentent les plans aponévrotiquei de la r^on ; ils forment, sur la ligne médiane, entre les muscles sous -hyoïdiens, une sorte de raphé souvent peu apparent qui a reçu le nom de ligne blanche eeroicale. Lea muscles stemo- hyoïdiens se touchent quelquefois, au niveau de cette ligne, par leurs bords internes, et recouvrent les muscles sterno- thyroïdiens qui sont plu« écartés.
I.e corps thyroïde, immédiatement sous-jacent aux aponévroses et aux muscles, est appliqué sur les premiers cerceaux de la trachée. L'isthme de cette glande, suivant qu'il est plus ou moins développé, recouvre les deux ou trois premien cerceaux de la trachée sur la ligne médiane, et doit être divisé dans la trachéotomie; il est notablement plus développé chez la femme. Sa présence ajoute beaucoup aux difficultés de l'opération. Dans quelques cas rares, l'isthme est rudimeniaire on parait manquer. La trachée est alors à découvert immédiatement au-dessous da laryni.
Des veines volumineuses émanent du corps thyroïde, organe cssenlieilemeut vasculaire; elles forment au-devant de h partie inférieure de la trachée un plexus veineux ordinairement considérable ol toujours fort gênant . Les plus gros troncs sont heureusement parallèles â la trachée; il y a puo de rameanx traJisverws impor-
■hyoïdienne cheï l'cnfanl (*).
lants. Le pleins veiueui pré-trachéal où lliyroîdien est d'ailleurs compris dans l'épaisseur d'une couche celluleuse lâche au-dessous de laquelle glisse la trachée , Une artère dont l'existence n'est pas constante, la thyroïdienne de ^ieubaOer, peut se l'cnconirer quelquefois aussi en ce point.
(*) A. m hvoldc; B, culiU» thjroiilc; C. orllla^f rirroiJe ; D. eocft làynilde; B, nit:i Ih/taiilieDDui
Les carotides primitives ne sont pas parallèles à la trachée ; elles sont situées sur ses parties latérales, et s*écartent d'autant plus qu'elles remontent davantage. A moins d'une grande maladresse, elles ne courent aucun risque d'ôtre Messécs dlans la trachéotomie. Seul le tronc veineux brachio-céphalique, qui passe obliquement au-devant de la trachée, à sa partie inférieure, et le tronc innominé seraient exposés à être ouverts si Tincision descendait trop bas. L« rapport de ces troncs veineux et artériels avec la trachée doivent être d'autant plus présents ài l'esprit du chirurgien, que chez les enfants, le peu de développement de l'extrémité supérieure du sternum les laissent presque complètement à découvert.
La trachée, formée de cerceaux cartilagineux dans ses deux tiers antérieurs, iffre aux doigts une consistance élastique toute spéciale. Chez l'enfant, ses parois peuvent cependant être déprimées par une pression un peu forte. La mobilité latérale de la trachée est très-grande, et gêne quelquefois beaucoup l'opérateur. Les déplacements qu'elle subit, dans le sens vertical, sont intimement liés aux mouvements du larynx.
Le cartilage cricoîde, qui s'unit au premier cerceau de la trachée, forme une drconférence complète, et offre une résistance très-différente de celle des anneaux de la trachée. Il est toujours possible de le sentir avec le doigt à travers la peau ; cela est plus facile encore après l'incision de celle-ci. Il offre un point de repère précieux que M. Chassaignac a signalé sous le nom de tubercule cricoïdien^ qui permet à l'opérateur de reconnaître d'une façon certaine le point précis où doit commencer l'incision, et de déterminer la direction qu'il convient de lui donner.
Instruments, — Les instruments indispensables pour faire la trachéotomie sont m bistouri, un dilatateur et des canules. A ces instruments, le chirurgien fera bien de joindre un bistouri boutonné, des pinces à disséquer, des crochets mousses ou écarteurs, un ténaculnm. Pour retirer certains corps étrangers ou des fausses membranes très-adhérentes, il est nécessaire d'avoir à sa disposition une pince courbe spéciale. Une des meilleures est la pince de Gross. Les éponges pour absterger le sang et un écouvillon pour nettoyer les canules ne doivent pas être oubliés.
r^ous ne faisons que mentionner les instruments spéciaux, tels que le ténaculnm de Chassaignac, le trachéotome de Maisonneuve, qui permettent de pénétrer d'emblée dans la trachée. Les procédés de ces chirurgiens n'ont pas été acceptés, mais le ténaculnm de M. Chassaignac mérite d'être conservé : c'est un fort ténaculnm cannelé sur la convexité.
Le bistouri ordinaire, demi-convexe, suffit pour l'incision des téguments et de la trachée; il est bon, toutefois, que la portion tranchante de l'instrument n'ait pas trop de longueur; le maniement en est plus sûr et plus facile. Ce n'est que trèsexceptionnellement que l'usage du bistouri boutonné, ordinairement conseillé pour agrandir l'incision trachéale, devient nécessaire.
Le dilatateur, destiné à écarter les bords de la trachée au moment de l'introduction de la canule, a beaucoup varié dans sa forme. Le meilleur est le dilatateur à trois branches de M. Laborde.
Les canules dont on se sert actuellement sont des tubes d'argent présentant une courbure spéciale, et susceptibles d'être maintenus à demeure dans la trachée, pour assurer le libre passage de l'air. Les canules simples ne sont plus employées; on fait toujours usage des canules doubles. La canule externe est laissée dans la trachée, pendant que la canule interne est retirée aussi souvent qu'il est nécessaire pour la débarrasser des mucosités qui s'y concrètent et en diminuent le calibre. La réintroduction de la canule interne se fait toujours sans difficultés.
Uu des meilleurs modèles de canule est celui qui a élé construit par Lûer, sur les indications de M. H. Roger. Le collier de cette canule est mobile sur la canule externe, qui peut, sans l'abandonner, se mouvoir dans toutes les directions. Grâce à cette disposition, les ulcérations de la trachée quelquefois produites par la pres« sion de l'extrémité de la canule sont généralement évitées.
La canule est assujettie par deux rubans étroits qui passent dans les anneaux du collier, et que Ton noue en arrière du cou de l'opéré. On a l'habitude dé placer un petit carré de taffetas gommé perforé à son centre, entre le collier de la canule et la plaie, pour protéger celle*ci contre les frottements. L'opérateur doit» à l'avance, garnir sa canule des liens et du taffetas.
Lorsqu'on fait usage du dilatateur à trois branches, l'emploi des mandrins on de la sonde de gomme destinés à servir de conducteurs pour l'introduction de la canule devient inutile; cependant il sera toujours plus sûr d'introduire ^ l'avance une sonde souple dans la canule. I/extrémité de h sonde dépasse la canule de quelques centimètres; elle est introduite dans la trachée et sert à guider la canule; elle peut, dans certains cas, servir à l'aspiration de liquides ou du sang, que les forcflB du malade ne permettraient pas d'expulser. On se sert en Angleterre d'un conducteur courbe, dont l'extrémité arrondie rappelle l'embout du spéculum de Ricord. €e conducteur a reçu le nom de trocart- pilote (pilot-trocar).
Nous ne ferons que mentionner les canules spéciales imaginées pour répondre à certaines indications particulières. Telles sont les canules dilatatrices ou quadrivalves de M. Demarquay, utiles dans les cas de rétrécissement de la trachée, et les canules à soupape et à orifice laryngien.
Pour parer à toutes les éventualités, le chirurgien doit toujours avoir à sa dis^positlon au moins une canule pour adulte et quatre canules graduées pour enfants. Voici quelles sont les dimensions de ces dernières :
Diamètre.
N<* 1. Enfants de là 4 ans 6 roillimètres. *
N» 2. — de 4 à 8 ans 8
NO 3. — de 8 à 12 ans 10
NO 4. — de 12 à 15 ans 12
En règle générale, il faut toujours faire choix de la canule du plus fort calibre que puisse recevoir la trachée.
Manuel opératoire. — Le manuel opératoire proposé par Trousseau est celui que les chirurgiens ont adopté ; on doit, en effet, traverser couche par couche les différents plans de la région. La pince à dilatation imaginée par ce professeur et modifiée depuis^ est un instrument des plus utiles. Le moment qui suit l'ouverture de la trachée est émotionnant et périlleux; grâce à la pince dilatatrice, le chirurgien peut sûrement et promptement parer à tous les incidents, mettre le malade à même de vider sa trachée et de respirer, avant d'appliquer la canule. L'on •doit procéder avec une grande rapidité dès que la trachée est incisée : placer la canule, asseoir le malade, constituent deux temps presque simultanés. Mais, nous le répétons, il faut, jus(|u'à ce moment, procéder avec toute la régularité voulue, et n'arriver sur la trachée que par un chemin méthodiquement parcouru, dans lequel toutes les étapes seront reconnues par l'exploration avec l'œil facilitée par le bon écarlement de la plaie, et par l'exploration avec le doigt si le sang masquait les parties. Envisagée d'une manière générale, comme nous le faisons maintenant, ropération de la trach^tomie peut être rapprochée des ligatures d'a^tv^t^ ^^^&
388 CHinUBGIE CLINIQUE.
contioaité. Les procédés expéditifs conseillés par M. Chassaignac, et, plus récemmenty par lU. Maisouneuve, malgré tout ce qu'ils préseotenl de séduisant par leur rapidité et leur ingéniosité, n'ont pas été acceptés. Ils sont considérés avec raison comme moins sûrs dans leur application et pouvant être dangereux.
A défaut d'un lit d'opération, que l'on ne trouve que dans les hôpitaux, le chirurgien qui va pratiquer la trachéotomie doit disposer sur une tahie ou sur un meuble de hauteur suffisante, un matelas peu épais ou tout simplement une couverture pliée eu plusieurs doubles. A l'extrémité, qui répond à la tête, on roulera une autre couverture en forme de traversin.
La table sera placée près d'une fenêtre si Ton opère dans la journée, de manière que la lumière arrive du côté opposé à celui où se tient le chirurgien, et un peu obliquement des pieds vers la tête de l'opéré. Il sera souvent utile d'avoir, mênie en plein jour, une bougie allumée, pour éclairer, à certains moments, le fond de la plaie.
Les aides doivent être au nombre de deux au moins, et s'il est possible de trois ou quatre. Un rôle spécial est assigné à chacun d'cnx.
Le malade étant couché la tête renversée, la nuque soutenue par le traversin, un premier aide assujettit les pieds et les mains. S'il s'agit d'un enfant, on l'entoure ordinairement jusqu'au cou, dans une couverture roulée de manière à maîtriser plus facilement ses mouvements. Un second aide assujettit la tête; celle-ci doit être maintenue bien exactement dans l'axe du corps, et dans une extension l^ère et non pas exagérée, pour éviter d'accroître la gêne de la respiration. Les deux mains de l'aide embrassent solidement la tête et la mâchoire inférieure, en prenant un point d'appui sur les apophyses mastoîdes ou sur la région temporale. Il est sonvent utile que l'aide appuie, en même temps, sur sa poitrine, la tête du patient pour assurer une immobilité plus complète.
Un dernier aide est placé en face de l'opérateur; il est chargé d'éponger la plaie, d'en écartée. les lèvres et de présenter les instruments. Cependant les instruments nécessaires peuvent être disposés sur un meuble, à la droite du chirurgien, qui ne doit avoir qu'un mouvement à faire pour les prendre. La canule est toute préparée, et les rubans y sont fixés d'avance.
Le chirurgien se place à la droite du malade, et non pas à la ganche, comme on le prescrit quelquefois. Dans cette dernière position, la saillie du menton de l'opéré gênerait les mouvements de la main droite qui tient le bistouri.
L'opérateur explore alors la r^ion sous-hyoïdienne, constate, s'il en existe, la présence des veines sous-cutanées qu'il aura à éviter, et détermine, avant tout, la position du cartilage cricoîde. Il suffit, pour reconnaître le bord inférieur de ce cartilage, de promeper les doigts de bas en haut sur la trachée. La première saillie non dépressible que rencontre le doigt est celle du cartilage. Fixé sur le niveau du point auquel il doit ouvrir la trachée, le chirurgien iietit, s'il se déûe de lui-même, tracer à l'encre, exactement sur la ligne médiane, l'incision qu'il va pratiquer. Celle-ci doit avoir 3 à ^ centimètres seulement chez les enfants, 5 h 6 chez les adultes. Une incision plus considérable expose davantage aux hémorrhagies, sans avantages réels. La partie moyenne de l'incision répond un peu au-dessous du point où Ton a senti la saillie du cartilage cricoîde.
La peau est Giée et légèrement tendue avec le pouce et l'index de la main gauche, en évitant soigneusement de la déplacer sur les parties sous-jacentcs. Elle est incisée bien eiactement sur la ligne médiane. Le bistouri est tenu, pou l'inde la peau, comme un archet plutôt que comme une plume à écrire.
Au-dessous de la peau se présentent l*aponévrose et la ligne blanche cerricalet qui est inimédiaiement incisée entre les bords des deux muscles stemo-byoîdiens. Ceux-ci sont alors écartés, et la plaie est soigneusement épongée. Il est nécessaire de surveiller le mode d*écartement, et de bien placer soi-même les écartears. L*écartcment doit être très-symétrique, sous peine de devenir gênant Alors com* menccnt à apparaître l'isthme du corps thyroïde et les plexus veineux sous-jacents. L'attention du chirurgien doit redoubler loi*squ'il arrive sur la couche cellulo-vasculaire ; chaque coup de bistouri doit être précédé d'un examen scrupuleux des parties qu'il va diviser.
Les veines qui se présentent sont, autant que possible, écartées; pour cela, il faut saisir le tissu cellulaire où elles plongent avec la pince à disséquer, l'inciser avec précaution, et suivant la direction des gros troncs, puis achever sa division avec la sonde cannelée, comme on le fait dans une ligature d'artère pour écarter les veines satellites, seulement il n'y a pas ici à craindre la dénudation du vaisseau. La dénudation de la face antérieure de la trachée peut^ par ce procédé, être facilement et largement faite. S'il se trouve des veines qu'on ne puisse éviter de couper, on a donné le conseil d'en saisir les extrémités entre les mors d'une pince à artère; mais il vaut mieux, dans ce cas, se hâter de terminer l'opération ; il n'y a, en effet, aucun inconvénient à sectionner des veines et même l'isthme du corps thyroïde en même temps que la trachée^ car le rétablissement de la respiration va bientôt arrêter toute effusion de sang. Ce qui est dangereux, c'est d'ouvrir des veines avant d'avoir reconnu la trachée, car le malade perd beaucoup de sang pendant qu'on la recherche, et celte recherche est rendue d'autant plus difficile que le sang masque complètement le fond de la plaie. II y a donc grand avantage à procéder de telle sorte que la trachée soit bien reconnue sans que les veines soient ou\ertes ; cela est i)ossible par le procédé que nous indiquons; on peut en effet, nous le répétons, écarter les veines satellites de la trachée tout aussi sûrement et par la même manœuvre que celle dont on se sert pour écarter les veines satellites de l'artère que l'on va lier.
Dès que la trachée est ainsi mise à découvert, Topôration peut être terminée en toute sécurité. Dans quelques cas, cependant, l'ècoufement du sang veineux est trop abondant pour que l'écarlement et l'épongement permettent de voir, il faut se contenter de sentir avec le doigt les cerceaux de la trachée au moment où on va l'inciser. Mais la vue est un guide beaucoup plus sûr que le toucher.
On donne généralement le conseil de placer l'ongle de l'index gauche à la partie supérieure de la plaie, au-dessous du cartilage cricoïde, et de glisser la pointe du bistouri sur la face dorsale de l'ongle, le tranchant tourné vers le sternum, pour ponctionner la trachée de haut en bas. Nous préférons faire la ponction de bas en haut, parce que, de celte manière, on ne peut blesser le tronc veineux brachiocéphalique, qui, chez les enfants^ dépasse le bord supérieur du sternum.
Le bistouri, au moment de la ponction, est tenu perpendiculairement à la trachée, dans l'angle inférieur de la plaie. Il faut s'assurer qu'elle répond exactement à la ligne médiane, c'est-à-dire à une ligne a1)aissée perpendiculairement du tubercule cricoïdien. La pointe du bistouri, en pénétrant dans la trachée, fait éprouver d'abord une résistance analogue à celle que donne la peau tendue sur laquelle les couteliers essayent la pointe de leurs instruments, puis l'instrument plonge pour ainsi dire dans le vide. Il est dès lors dans la trachée. Vn sifflement caractéristique indique aussi que l'instrument a pénétré dans le conduit aérien. On achève rapidement la section en incisant ordinairement trois à quatre anneaux <
lie le Are.
àt tàm0t^ €t foe les jpfjNide fviacer b 1^ Xim te sert da
d ^se le» bords de rindâiNi
h resfiiralioa et dacsb dès les previères inspimiioes^ ef Tob pe«t, qwJqti iasUols que le pii le saag on les corps étrangers
\ trms branches et si iliickioo de la tracbée est solftlMMe, i*ÎBtnMlactfOB de b caoole se bh factleinent, et il n'y a pas à craindre ifn'efie gtise entre b paroi aotérienre de b trachée et b peao, comme ceb est arrifé lorsqo'on employait le dibtateor \ deoi branches. Ponr pins de sécorilé^ Il Giraldès donne le conseil de présenter Textrémité de b canole, b concafité étant kmmée en hmi-, dès qoe celte extrémité a pénétré dans b trachée, on ram/me b canole \ sa position naturelle.
\jK% cordons qui fixent b canole sont alors nonés solidement \ b partie postén#djre do cou, mais ne doirent pas exercer une constriction des téguments qiit K^nifrait b circulation.
Avant de reporter Topéré dans son lit, on a soin d'entourer le cou d*uae cravate {rfrmée d'une mousseline on d'une gaze épaisse roulée lâchement un certain nombre de fois sur elle-même. Cette cravate est destinée \ tamiser et échaoiïcr un peu rairà chaque inspiration.
l/)rN<|iie la canule interne a besoin d'être nettoyée, on la retire en laissant en plan; la canule externe. La canule interne est lavée dans l'eau tiède, et Técouvillon ifat paW* Il l'intérieur \ plusieurs reprises, de manière à la débarrasser complétemifut i\{% muaMiités qui s'y sont concrétées. Celte petite opération a généralement beiKiin d'être renouvelée toutes les heures dans les premiers jours, et quelquefois plus souvent
Nous ne pouvons insister ici sur tous les soins consécutifs à la trachéotomie, ni déterminer l'époque à laquelle il convient de retirer définitivemeni la canule; il nous faudrait, |)our cela, entrer dans l'étude des aiïections qui ont nécessité Topération} luTus de\ons, cependant, indiquer l'importance extrême des soins conséculifs pour la réussite de l'opération. Tous les médecins qui ont soigné le croup sont
unanimes à ce sujet, qui a été étudié dans son ensemble par le docteur Sauné (1)^ Nous dirons aussi que lorsqu'on opère pour un corps étranger, il ne faut pas mctlrQ de canule, alors même que le corps étranger n'aurait pas été expulsé d'emblée. Il nous reste à dire quelques mots des difficultés de la trachéotomie et des accidents qui peuvent se présenter pendant son exécution.
Dans quelques cas, après l'incision des parties molles, on ne peut arriver que très-difficilement à sentir la trachée, ce qui dépend soit des petites dimensions do conduit, soit de sa mobilité transversale, soit d'une déviation par suite de la présence d'une tumeur.
Chez les enfants au-dessous de deux ans, les dimensions très-faibles de la trachée i^endent l'opération très-difficile; et comme, au moins dans les cas de croup, elle n*est à cet âge presque jamais suivie de succès, beaucoup de chirurgiens hésitent à la pratiquer.
Les déviations latérales et l'aplatissement de la trachée produits par les tumeurs rendent toujours l'opération très-laborieuse, mais sont ordinairement prévus. M. Chassaignac a trouvé une fois le larynx tellement abaissé, par suite du développement de masses ganglionnaires au niveau de la bifurcation des bronches, que la portion cervicale de la trachée existait à peine. Dans un cas semblable, l'emploi du ténaculuni cricoîdien, préconisé par ce chirurgien, rendrait des services. Cet instrument est également utile lorsque la grande mobilité de la trachée ou sa petitesse gênent le chirurgien dans les derniers temps de l'opération.
L'embonpoint du malade, le volume toujours notable du corps thyroïde chez les femmes, sont autant de causes qui, en dehors de l'existence de tumeurs, ajoutent aux difficultés de la trachéotomie.
Après l'incision de la trachée, le chirurgien est quelquefois dans l'impossibilité d'introduire la canule ou même le dilatateur. L'insuffisance de l'incision ou sa situation sur les parties latérales du conduit sont ordinairement la cause de ces difficultés. Dans le premier cas^ il faut agrandir l'incision, et c'est alors seulement que le bistouri boutonné est utile; dans le second, on cherchera à rétablir momentanément le parallélisme des incisions en déplaçant les téguments vers l'incision trachéale.
Les accidents les plus ordinaires de l'opération sont Vhémorrhagie et l'emphysème.
Vhémorrhagie qui résulte de l'ouverture de veines et non de la blessure d'artères importantes, s'arrête habituellement d'elle-même après le rétablissement de la respiration ; mais elle oblige souvent à précipiter les derniers temps de l'opération et à inciser la trachée sans l'avoir suffisamment découverte. C'est là un des plus grands inconvénients de Thémorrhagie. Nous avons dit comment on pouvait l'éviter en attaquant la couche cellulo-vasculaire avec la pince, le bistouri et la sonde cannelée. En ne coupant cette couche qu'après l'avoir saisie avec la pincet en ne l'incisant qu'à petits couj)s, en complétant l'incision par la déchirure du tissu cellulaire opéré avec le bec de la sonde cannelée, on évite d'ouvrir les veines thyroïdiennes. Les diflicultés et les accidents de la trachéotomie résultent, en définitive, de riiémorrhagie ; il est donc très-important, lorsque l'on arrive à la couche cellulo-vasculaire, de procéder de manière à éviter rou\erlure des veines.
L'emphysème dépend presque toujours du défaut de parallélisme de l'incision trachéale et de l'incision cutanée. Étendu d'abord aux téguments du cou, il gagne
(1) Sanné, ttièse de Paris, 1869.
392 CHIKUBGIE CLINIQUE.
quelquefois ceux de la poitrine, et présente alors une certaine gravité. Cet accident peut être évité lorsque l'opération est bien faite.
TBOBACEirrÉSE.
L'ouverture de la cavité pleurale est quelquefois nécessaire pour donner issue aux fluides qui y sont épanchés. Elle constitue l'opération de la thoracentèse qui trouve naturellement sa place parmi les opérations usuelles. La très-grande simplification apportée à cette opération par l'emploi des instruments capillaires, lui as^ sure en particulier ce caractère. Cette opération dont la nécessité est souvent urgente, par exemple dans les cas de pleurésies gauches avec déplacement du cœur, est de celles que tout médecin doit savoir pratiquer. Du sang, du pus, de la sérosité et des gaz peuvent être contenus dans la cavité pleurale qui, à l'état normal n'a, comme on sait, qu'une existence virtuelle. Bien que dans ces dernières années la thoracentèse ait été appliquée au traitement des épanchcments séreux de la pleurésie aiguë, c'est le plus souvent pour des épanchemenls purulents ou pour des épanchemenls séreux abondants que le médecin ouvre la plèvre. L'expression d*empyèmej qui ne spécifie pas le siège de la lésion, est consacrée pour désigner l'épanchemcnt du pus dans la cavité pleurale ; mais c'est par un abus regrettable que ce mot a servi à désigner i'oi)ération même par laquelle on évacue le pus de la poitrine.
L'opération de l'empyème est fort ancienne ; on la trouve déjà décrite dans les livres hippocratiques, et M. Sédillot a pris à tâche de démontrer que tous les préceptes qui avaient cours à cette épo(|uc au sujet de cette opération sont sanctionnés par l'expérience.
Les anciens se servaient habituellement du bistouri pour ouvrir la plèvre ; ils employaient aussi le cautère actuel que le chirurgien plongeait dans un des espaces intercostaux, ou bien les applications de caustiques. Ces derniers moyens sont aujourd'hui abandonnés ; mais l'usage du bistouri n'a pas été délaissé et constitue encore dans certains cas d'épanchemenls purulents un mode de traitement çflicace. De nos jours, cependant, c'est à la ponction qu'on a le plus souvent recours. Le perfectionnement des instruments n'a pas été étranger à raJo;)tion de la thoracentèse dans la pratique générale. Les dernières et récentes discussions sur la thoracentèse qui ont eu lieu à l'Académie de médecine et au sein de la Société médicale des hôpitaux nous monlreni, en effet, combien la pratique de la thoracentèse a pris d'extension depuis que les instruments capillaires servent à la pratiquer. La canule à baudruche de Ueybard (de Lyon), proposée et décrite dans son Mémoire de 18^1 sur les épanchenieuts dans la poitrine, a eu une réelle influence sur la renaissance mhderne de la thoracentèse. C'est égaleinent en ISVi que fut publiée l'importante thèse de M. Séddlul sur l'opération de Tempyènie où il se prononce avec force contre la tendance de ré|)oquequi |)ortait à négliger comme inutile et dangereuse l'opération de l'empyème.
S'il entrait dans notre plan de tracer Thistorique de la thoracentèse, nous aurions à montrer Tinflucnce considérable des travaux de l'école française, des discussions académiques de 1836, 18/i^, 1865, des discussions de la Société médicale des hôpitaux en 18')0 et en 186^, et à apprécier les discussions qui ont eu lieu cette année même devant ces deux savantes compagnies. Il nous sullira de dire que de ces discussions et de ces études ressort Hncontestable utilité de la thoracenratiquée à l'aide des trocarts capillaires ou des trocarts qui mettent à l'abri de
l'introduction du contact de Tair, comme ceux de Reybard et de M. J. Guérin. Les dernières discussions en établissant bien nettement l'avantage évident des ins-^ truments capillaires, ont cependant fait la part qui revient à l'incision d*on espace intercostal ou au drainage dans les cas de suppuration de la plèvre très-justement comparés aux abcès par le professeur Richel.
Les indications de l'évacuation dans les épanchemenis d'une abondance excessive, quelle qu'en soit la nature, des épanchemenis qui n'ont pas de tendance à se résorber, et des épanchemenis purulents sont acceptées par tout le monde. Il n'y a litige que pour les épanchements séreux et moyennement abondants ; dans ces cas la thoracentèse capillaire est préconisée comme moyen de hâter la guérison, de préférence aux moyens médicaux qui favorisent et déterminent la résorption, ou pour leur être substituée lorsque la diminution de l'épanchement se fait attendre. La récente communication de M. H. Roger à l'Académie permet de circonscrire le débat aux adultes en démontrant la guérison facile des épanchemenis séreux chez les enfants. Chez les adultes, la thoracentèse hâtive a des partisans très-résolus ; M. Moutard Martin et le professeur Dupré (de Montpellier) professent que le succès de la thoracentèse est d'autant plus certain que l'on opère à une époque plus rapprochée du début de la maladie. Néanmoins, l'incontestable puissance des moyens médicttux, la possibilité, même avec les instruments capillaires^ de transformer un épnnchemenl séreux en épanchcment purulent, sont opposés par les nombreux médecins qui n'admettent pas l'indication de la thoracentèse hâtive.
Manuel opératoire, — La thoracentèse peut être pratiquée avec un trocart de volume ordinaire muni de baudruche, ou avec un trocart capillaire. Les trocarts capillaires irès-fms ne peuvent fonctionner qu'à l'aide de l'aspiration et n'ont pas besoin d'être garnis de baudruche. M. Blachez qui, le premier, a proposé les trocarts capillaires pour la thoracentèse, ne les avait pas réduits au volume qu'ils offrent aujourd'hui, et faisait usage de la baudruche. Nous ne revenons pas sur la description des instruments, dont nous avons parlé en nous occupant des méthodes évacuatrices et des |)onctions.
Avant de pratiquer l'opération, on s'assure à nouveau des dimensions de l'épanchement, de la position du cœur si l'épanchement est à gauche, de celle du foie s'il est à droite, et de la matilé parfaite du point que l'on choisit pour la ponction.
Le malade est rapproché du bord du lit, du côté qui correspond à l'épanchement; le dos est soutenu par des oreillers, de manière à obtenir la position assise ou demi-assise ; le corps est légèrement incliné du côté sain pour provoquer l'élargissement des espaces intercostaux du côté malade. Un drap est disposé pour préserver le lit du malade. Il faut avoir sous la main une cuvette ou un bassin pour recueillir le liquide et un seau vide pour y verser le contenu de ceux-ci, s'il est nécessaire. On prépare le trocart en mouillant la baudruche d'avance, et Ton s'assure du jeu exact de l'instrument.
Le point précis où va être pratiquée la ponction est alors déterminé. C'est ordinairement le huitième espace intercostal dont on devra faire choix, en comptant les côtes de bas en haut. Le huitièine espace intercostal se trouve entre la quatrième et la cinquième côte comptées de bas en haut. On peut, dans tous les cas, ponctionner à droite comme à gauche, dans cet espace intercostal, qui est suffisamment déclive, et sans craindre de blesser le diaphragme oa le foie, comme cela est quelquefois arrivé, dit-on, quand on a fait choix du neuvième espace intercostal.
C'est vers la partie moyenne de l'espace, sur la verticale qui passe par le creu" «le raissellc, que se fait la ponction. Dans bien des cas, cependant, il y a avantai|
à la faire plus ea arrière, au-dessous de Tangle inférieur de Tomoplate, parce que l'espace iotcrcostal oiïre en cet endroit plus de largeur.
Si Ton emploie un trocart très- fin, comme celui de Taspirateur, la ponctioQ se fait directement, en ayant soin de tendre la peau avec le pouce et Tindex de h main gauche, et d'enfoncer la pointe un peu brusquement, en rasant le bord supérieur de la neuvième côte pour éviter la blessure de l'artère intercostale logée dans la gouttière de la huitième.
M. Blacbez, avant d'enfoncer les petits trocarts dont il a proposé l'usage, ânes* tbésie le point correspondant de la peau à l'aide d'un appareil pulvérisateur. Cette précaution est inutile dans les ponctions faites avec les instruments très-déliés, et n'est même pas employée pour les gros trocarts.
Lorsqu'on fait usage du trocart de Rcybard^ il est bon d'inciser la peau avec une lancette; elle offre, en effet, une grande résistance à la pointe de l'instrument; on la déplace de manière à empêcher le parallélisme de l'incision cutanée et de la ponction des muscles intercostaux. Il suffit, pour cela, de ponctionner la peau au niveau de l'espace intercostal situé au-dessous de celui que Ton se propose d'ouvrir. Le tégument est alors attiré en haut, et la pointe du trocart est présentée immédiatement au-dessus du bord supérieur de la neuvième côte. On pénètre d'un coup sec à travers le muscle intercostal, et l'on reconnaît que la canule est dans la cavité pleurale à la possibilité d'imprimer des momements de circumductiou à son extrémité. La tige du trocart est retirée, la baudruche rabattue sur la canule; on laisse écouler le liquide, que l'on recueille dans le vase préparé à cet effet
Au premier moment, le liquide sort en jet, et à chaque mouvement d'inspiration, la force de projection du jet diminue. Mais si le poumon est perméable et n'est pas gêné dans son mouvement d'expansion par des adhérences, il prend au fur et à mesure la place du liquide évacué, et celui-ci s'écoule jusqu'à la fin sans intermittence. Si la pression interne diminue subitement dans une forte inspiration, la baudruche, poussée par la pression atmosphérique, s'applique sur l'orifice, et l'air ne peut pénétrer dans la canule. Des quintes de toux surviennent dans le cours de Topération, et surtout lorsque l'évacuation touche à sa fin; on a attribué ce fait à ce que l'extrémité de la canule arrive au conlact du poumon. La toux se produit surtout lorsque l'évacuation est très-rapide. Avec les trocarts capillaires, cet inconvénient est évité; mais on a observé qu'une liémorrhagie est possible à la fin de la thoracentèse pratiquée par aspiration^ lorsque l'épuisement du liquide est poussé trop loin.
Il peut arriver que l'écoulement du liquide ne se fasse pas après l'introduction du trocart, alors qu'il existe un épanchement, parce que celui-ci a une consistance gélatineuse, comme on l'a observé quelquefois. D'autres fois, une fausse membrane épaisse coiffe l'extrémité de la canule, et empêche l'écoulement. Cet obstacle peut créer de grandes difficultés et obliger à ponctionner un autre point. Lorsqu'un flocon fibrineux obstrue momentanément la canule, il est^ au contraire, facile de s'en débarrasser en introduisant un stylet mousse dans l'intérieur de celle-ci, lorsque l'on se sert d'un gros trocart, ou de ceux de l'appareil de M. Poiain (1).
Il arrive encore que Técoulemenl se suspend assez rapidement lorsque le poumon est im|)erméable ou retenu par des fausses membranes qui l'empêchent de se
(1) Nous avons vu le branchaj^e sur lequel se fixe le tube de caoulchovic destiné à l'évacuation se boucher d'une manière irr«'>médiable pendant l'opération. Le stylet mousse ne peut ett effet déboucher que le corps du trocart et non son branchage. Pour l'évacuation d'un pus floconaeux, les trocarts simples, sans branchage, sont donc préférables.
dilater. Le liquide cesse de couler lorsque la paroi thoracique, en vertu de soo élasticité, est revenue à sa position normale.
Si la canule doit être retirée immédiatement après Tévacuation complète du liquide, on engage le malade à suspendre un moment sa respiration. Le pouce et rindex gauches sont appliqués autour de la canule pour retenir la peau, et la canule est retirée brusquement avec la main droite, dont le pouce est appliqué sur l'orifice. L'incision cutanée, revenant à sa position première dès que la canule est retirée et le parallélisme étant détruit, on n'a pas à craindre l'entrée de l'air dans la poitrine. Un simple carré de diachylon ou de taffetas d'Angleterre suffît pour maintenir fermée la petite plaie. Avec le trocart capillaire, ces précautions ne sont pas nécessaires : il suffit d'appliquer un aggluiinatif sur la petite plaie.
Une ou plusieurs ponctions simples ont quelquefois suffi pour amener la guérison de pleurésies purulentes, surtout chez les enfants, et lorsqu'on s*est servi des appareils aspirateurs à trocarts très-petits.
Mais c'est un résultat sur lequel il ne faut pas compter habituellement. Il est nécessaire alors de laisser la canule à demeure pour permettre l'évacuation quotidienne du liquide qui se reproduit, et pour pratiquer des injections et des lavages désinfectants.
Pour fixer une canule à demeure, il est bon que celle-ci soit pourvue d'ailes un peu longues auxquelles on attache des cordons que l'un fixe à la paroi thoracique avec du diachylon; mais il est difficile de maintenir ainsi une canule avec sécurité. Le pus est évacué par la canule deux fois dans les vingt-quatre heures, et chaque fois des lavages avec l'eau phéniquée sont poussés dans la cavité pleurale. Dans l'intervalle des évacuations, on ferme la canule avec le robinet, ou, à défaut de celui-ci, avec un fausset de bois.
Le séjour des canules à demeure entraîne, au bout de quelque temps, l'ulcération de l'orifice et des douleurs souvent insupportables. Pour remédier à cet inconvénient, Reybard avait eu recours à la trépanation d'une côte. La canule se trouvait ainsi solidement fixée. Bien que cette opération, renouvelée de l'antiquité, ait été suivie par quelques chirurgiens, notamment par M. Sédillot, elle a été abandonnée depuis. On |)eut aussi laisser à demeure de simples tubes plongeants en caoutchouc, que l'on maintient avec du diachylon ou du collodion. M. le docteur Potain a imaginé, pour opérer le lavage de la plèvre, un excellent appareil dont voici la description, que nous devons à l'obligeante amitié de notre collègue :
L'appareil destiné au lavage de la plèvre n'est autre chose qu'un double syphon à l'aide duquel on peut alternativement faire pénétrer dans la plèvre les liquides à injecter et en évacuer ensuite le contenu avec l'aide d'une légère aspiration que produit le poids du liquide.
Il se compose de deux tubes en caoutchouc à parois un peu résistantes, ayant l'un 1 mètre et demi environ, l'autre à peu près 1 mètre de longueur et un calibre extérieur d'environ un demi-centimètre. Ces tubes plongent, le premier dans un vase placé sur la tablette du lit d'hôpital ou tout autre objet de cette hauteur et contenant le liquide qu'on veut injecter ; l'autre dans un vase placé à terre où le liquide évacué devra s'écouler. Les deux tubes se réunissent par l'intermédiaire d'une sorte d'Y à un troisième fort court qui porte un tube de verre légèrement effilé qui doit servir d'ajutage. Le tube supérieur est muni à son extrémité d'un bout d'éiain qui l'oblige par son poids à plonger dans le liquid*.'. Chacun des deux peut être fermé à l'aide d'une petite pince à pression continue d'acier ou de bois qui l'aplatit et arrête tout écoulement.
Pour employer cet appareil à l'évacuation et au nettoyage de la plèvre, il faut
^àire pénétrer d'abord à travers la paroi de la poitrine et y fixer un lube à drainage en caoutchouc non perforé, dont une extrémité demeurera libre dans la cavité de la plèvre. Ce tube doit avoir des parois assez épaisses et être assez rigide poar que son calibre ne s^eiïacc pas quand on le ploie. Il doit avoir 20 à 25 centîaiètres de longueur et un diamètre tel, qu'il soit à frottement très-doux dans la canole da trocart dont on doit se servir, qui est le trocart à paracentèse ordinaire.
Suivant que le kyste pleural est jugé plus ou moins grand, suivant le point delà paroi thoraciquc que l'on peut être conduit à traverser, il y a lieu de faire plouger le tube plus ou moins profondément et de donner une longueur plus ou mom grande à la partie qui doit dépasser la paroi et demeurer libre dans la cavité de la plèvre. En général, il m'a paru que celte longueur devait varier le plas souvent entre 5 et 10 centimètres. — Il est bon de pratiquer près de l'extrémité plongeante du tube deux petites ouvertures analogues aux yeux des sondes orélhrales. Il importe aussi de noter exactement la longueur totale du lube, afin de pouvoir toujours se rendre compte exactement de la quantité dont il est enfoncé dans le ca^ où il viendrait à se déplacer légèrement. — Knfin avant de pratiquer l'opération, on doit avoir soin de marquer fortement à l'encre sur ce tube la longueur qu'on veut faire pénétrer dans la plèvre, augmentée de l'épaisseur présumé de la paroi tboracique et de la longueur de la canule du trocart donl on se sert.
Pour fixer le tube à la paroi de la poitrine, on doit avoir une plaque de caoutchouc épaisse de 2 millimètres environ, large de 2 à 3 centimètres, longue de 8 \ 10 et percée au milieu avec un emporte-pièce d'un trou bien rond, dedifoensioa moindre que le diamètre du dernier, afin que celui-ci y soit un peu serré. — Il faut avoir aussi une bandelette de toile fine, de batiste on de gaze, percée également d'un trou au milieu, un peu plus large et beaucoup plus longue que la plaque de caoutchouc.
Quand on doit appliquer l'appareil on opère de la façon suivante: On pratique d'abord la thoracentèse à l'ordinaire et dans le lieu d'élection avec le trocart à tbo- i raccntèse. Il importe, ici, que la peau soit déplacée le moins possible au moment | de ro|)éraiion, soit par les mouvements du malade, soit par l'élévation du bras. ^ Comme il y a toujours quand on opère de cette façon une assez grande quantité de liquide dans la plèvre, la baudruche de Reybard devient tout à fait inutile, l'air n'ayant absolument aucune tendance à s'y introduire au premier abord. Celte baudruche ne servirait qu'à compliquer le manuel opératoire.
Aussitôt qu'on a extrait le trocart en ayant soin de maintenir sous la canule un petit vase pour recevoir la première portion de pus qui s'écoule, on ferme celle-ci avec le pouce, puis l'écartant un instant on glisse rapidement le tube à drainage dans sa cavité jusqu'au point marqué d'avance. On le maintient alors bien fixe dans cette situation et l'on tire à ta fois le tube et la canule jusqu'à ce que rexlréinilé de celle-ci soit dégagée de la |)cau. Il ne reste plus qu'à la faire glisser le long du lube sans déplacer celui ci et à l'enlever; le tube se trouve placé à la profondeur voulue.
Si l'on se propose alors de le fixer immédiatement, ce qui est toujours prudent, on le ferme d'abord avec une pince pour interrompre l'écoulement; puis on fait glissor sur lui la plaque de caoutchouc jusqu'au contact de la peau, puis la bandelette de batiste qu'on applique par-dessus et dont on colle les extrémités à la peau avec du collodion. Un peu de collodion, déposé également sur le tube dans les points où il pénètre la plaque, et sur les parties voisines le Cme mieux et loi doime une certaine rigidité qui s'oppose à un écrasement.
Les choses étant ainsi disposées, il ne reste plus qu'à appliquer le siphon qu'où
OPÉRATIONS USDELLKS ET PETITE CHlRUnGIE. 397
aamoixé d*avance.en i'emplissantd'eau et qu*on a maintenu amorcé en fermant les deoxtubesà Taide des pinces à pression. Pour cela, on introduit Tajulage de verredans le drain, tandis que celui-ci est encore fermé ; on s*assure que le syphou est bien amorcé en ouvrant les pinces qui le ferment et Iais3ant un instant le liquide s'écouler du ?a$e supérieur dans le ?ase inférieur ; puis on pince ic tube supérieur et Ton ouvre le drain. Le liquide pleural s*écouIe aussitôt entraînant le peu d'air qui pouvait être resté dans l'ajutage.
Si l'on veut ensuite introduire le liquide à injecter, il suffit de fermer le tube inférieur et d'ouvrir l'autre. Cette manœuvre suffit également à déplacer les flocons pseudomembraneux qui, dans les premiers jours, viennent assez souvent interrompre l'écoulement.
Quand le pus contenu dans la cavité de la plèvre a été évacué (et il est bien rare qu'on le puisse évacuer complètement dès le premier jour), quand on a fait passer dans la cavité pleurale le liquide destiné à laver et modiûer la surface, à désinfecter le contenu (eau tiède additionnée de teinture d'iode, d'acide phéuique, d'alcool, de chlorure, de soude, etc.), on ferme le drain avec une pince, on le sépare du syphon et on le fixe sur la paroi de la poitrine avec de l'ouate et un bandage de corps. — Cette opération du lavage peut ensuite se renouveler aussi fréquemment qu'on le juge convenable.
Si, en raison d'une production abondante de pus et de sa tendance à s'altérei rapidement^ on trouve bien de ne point laisser ce liquide séjourner dans la poitrine même pendant vingt-ciuatre heures, on ne peut en rendre l'écoulement absolument continu. Pour cela, on adapte au drain à l'aide d'un petit tube de verre, un tuyau de caoutchouc à peu près du même calibre que lui et long de 2 mètres environ qui va se rendre en serpentant sous les couvertures jusqu'à une bouteille placée sous le lit Pour plus de sûreté on peut armer la bouteille d'un tube en verre qui plonge jusqu'à un fond et dont le bout supérieur recourbé en crosse est un peu effilé pour s'adapter au tuyau de caoutchouc. Si l'on a soin d'amorcer ce tuyau par avance, l'écoulement du pus s'y continue sans interruption, et il ne reste qu'à vider la bouteille toutes les vingt -quatre heures.
Toutefois, comme la hauteur du lit peut donner une colonne de liquide un peu longue et, par suite, une aspiration douloureuse pour le malade, il est bon de suspendre la bouteille avec une ficelle au chevet du lit de façon à la pouvoir élever ou abaisser à volonté et à régler ainsi l'aspiration au degré juste que le malade peut tolérer sans incommodité.
Malgré l'emploi des lavages désinfectants et de l'irrigation continue de la caviié pleurale pratiquée à l'aide de l'appareil de M. Potain, il est possible que des phénomènes de décomposition se produisent dans le pus sans cesse sécrété par la plèvre. Dans ces cas, il est préférable d'avoir recours à l'opération de l'empyème ou au drainage. Nous devons, pour compléter cet article, décrire ces opérations, bien qu'elles ne soient pas, à proprement parler, usuelles.
Empyème. — La méthode classique, jwur l'opération de l'empyème, consiste à faire une incision avec le bistouri au niveau d'un espace intercostal déclive, pour évacuer le pus au premier mom<iUt, et permettre son écoulement ultérieur.
Le lieu de l'incision est quelquefois commandé par l'imminence de l'ouverture spontanée de l'épanchement.
Le lieu d'élection de l'incision est le même que celui de la ponction. Le malade est placé comine pour cette dernière opération. Le chirurgien, tendant la peau avec la main gauche, l'incise parallèlement à la direction de l'espace intercostal.
et en saivant exactement le bord supéricar de la côte qai le limite infénearemeat sur une longueur de ^ à 5 centimètres. La peau divisée, les plans soos-jacents sont incisés successivement, en |)ortant à chaque instant le doigt au fond de 11 plaie pour reconnaître les parties qui se présentent II faut, en un mot, flaire une dissection couche par couche, et «i ciel ouvert, des muscles intercostaux et da tissi cellulaire. Dès que le doigt arrive sur la plèvre, il sent la fluctuation d'une bmnière plus distincte, à moins que la séreuse ne soit très-épaissie ou doublée de fausses membranes très-denses, auquel cas la dissection couche par couche dok être continuée. Lorsqu'il ne reste plus qu'une très-faible épaisseur de tissa k diviser, le bistouri est enfoncé par ponction à Tune des extrémités de la plaie, et l'incision est immédiatement agrandie, de manière qu'elle présente la même longueur que rincision cutanée.
Le pus s'écoule aussitôt en abondance par la plaie. Mais le chirurgien doit encore explorer avec le doigt le pourtour de la plaie et les parties voisines de la cavité pleurale pour en reconnaître Tétat et retirer quelquefois des débris de fausses membranes qui fout obstacle h l'écoulement du pus. Il peut se faire que, daps cette exploration, s'il opère sur le côié gauche, il rencontre avec le doigt, comme cela est arrivé à M. Nélaton, dans un cas bien connu, le péricarde, et qu'il sente les battements du cœur déplacé.
Après l'évacution du pus, on introduit généralement dans la plaie une canule, ou mieux, une sonde en gomme, pour permettre les injections et les lavages. Oo pratiquer l'irrigation continue de la cavité suppurante, de manière à empêcher h décomposition du pus. Il est toujours difficile de maintenir en place la sonde os les tubes qui servent aux injections, ils déterminent presque toujours, an boni de quelque temps, des douleurs vives. Ces inconvénients sont évités par drainage de la plèvre, qui est mieux supporté ; mais l'incision a le grand avantage de permettre la sortie des fausses membranes, dont la putréfaction peut déterminer des accidents fort graves.
Drainage. — Pour placer le tube à drainage, M. Ghassaignac emploie on trocart courbe de plus grande dimension que ses trocarts ordinaires, et pénètre par ponction dans un espace intercostal déclive ; puis il cherche avec le bout mousse de l'instrument le point de sortie à une certaine distance du point d'entrée, et fait la contre-ponction de dedans en dehors avec la pointe. Le tat)eest ensuite passé comme à l'ordinaire. Le rapprochement du bord des côtes peut rendre difficile la ponction avec un trocart volumineux ; il est surtout pen commode de pratiquer la contre- pond ion en un point déterminé, et l'on est réduit à aller un peu au hasard. Nous croyons plus r^ulier et plus facile de pratiquer d'abord une incision, ainsi que l'a d'ailleurs conseillé M. Gosselin. Voici comment nous procédons à cette opération : La peau est incisée dans une très-petite étendue, 2 à 3 centimètres, au niveau du point choisi pour la ponction antérieure; die est également incisée au point choisi pour la ponction postérieure. Celui-ci doit être aussi déclive que possible; il est inutile qu'il se trouve sur le même espace intercostal. L'incision préalable de la peau permet de reconnaître très-nettement le rebord supérieur de la côte qui doit servir de guide; alors même que l'étroilesse de l'espace intercostil, parfaitement compatible avec un épanchement, ou queTGedème des parois avaient empêché de le sentir, le rebord costal est alors parfaitement touché avec le doigt L'espace intercostal est alors ponctionné avec le bistoorii qui rase le bord supérieur de la côte. Une sonde d'homme en argent, de coor* bare moyenne, telle que la sonde de trousse, est introduite dans la cavité plenrale;
«lie est conGée à un aide, et le chirurgien ponctionne l'espace intercostal en arrière. Dès lors, il saisit la sonde de la raain droite, et, plaçant l'index de la main gauche dans la petite plaie postérieure, il y dirige vers lui le bec de l'instrument. Celte manœuvre est facile, grâce à la courbure de la sonde, qui porie seulement sur son extrémité, et non sur toute son étendue, comme cela existe pour le trocart; dès que le bout de la sonde et le doigt sont en contact, celle-ci est poussée à travers l'incision postérieure. La saillie du bec permet de passer un fil à travers les yeux de la sonde, et il suffit de retirer l'instrument pour que le fil passe à travers les deux ouvertures. Dès lors, rien n*est plus facile que d'introduire un drain. Indépendamment des règles précises que donne celte manière d'opérer, nous lui trouvons l'avantage de permettre de pratiquer le drainage de la cavité thoracique sans instruments spéciaux.
Le bénéfice du tube à drainage serait incomplet si l'on ne s'en servait pour pratiquer des lavages et des injections modificatrices. Les lavages sont faits avec la seringue à anneaux et répétés plusieurs fois par jour. Les solutions phéniquées ou légèrement alcoolisées conviennent surtout. Il ne faut pas oublier que les injections médicamenteuses n'agiront qu'autant que le lavage aura été bien fait. On emploie beaucoup les injections de teinture d'iode; elles ont un grand inconvénient si on les met au contact du pus qu'elles coagulent; elles ne peuvent être utiles qu'après lavages très-exacts. Il n'y a pas à se préoccuper de l'entrée de Tair qui pénètre librement par le tube. Les tubes à drainage sont parfaitement tolérés par la plèvre lorsqu'ils sont disposés en anse. Ils peuvent très-longtemps séjourner. Il est des malades qui ont dû les conserver plusieurs années en raison des accidents qui se développaient dès qu'on les enlevait. Leur présence n'empêche pas de permettre de se lever dès que l'état des forces est suffisant.
La guérison est d'ailleurs très-longue en raison même de b disposition des parois de l'abcès pleural, dont Tune est retenue le long du rachis par des adhérences souvent considérables, tandis que l'autre est osseuse et ne peut qu'à grand'peine aller à sa rencontre; c'est néanmoins ce qui finit par se produire, et, Je plus souvent, la guérison n'est obtenue qu'au prix d'une déformation du thorax.
CATHÉTÉRISME ÉVACUATEUR.
Nous avons déjà étudié l'exploration de Turèthre (p. 59) et l'exploration de la vessie (p. 67). Nous avons insisté dès ce moment sur la distinction essentielle du cathétérisme explorateur et du cathéiérisme évacuateur. A propos de l'exploration de l'urèthrc, nous avons indiqué les règles de celte exploration et les instruments qui conviennent le mieux pour la pratiquer; la bougie à boule olivaire est de tous celui qui donne les meilleurs résultats en permettant de reconnaître le siège de, l'obstacle dans tous les cas, et souvent sa nature.
Nous ne nous sommes préoccupé que de l'urèlbre normal. En étudiant l'exploration de la vessie, nous n'avons eu également en vue que les organes à l'état sain. Celte exploration ne pouvant convenablement se faire qu'à l'aide d'instruments rigides, nous avons donné dès lors les règles de leur introduction, c'est-à-dire les , règles du cathétérisme.
Ces règles sont entièrement applicables au cathétérisme évacuateur ; cependant i lorsque celle opération est nécessitée, il y a toujours une modification dans l'état \ de l'urètlire ou de la vessie. C6$ conditions nouvelles des organes que les instru-
Mfr C3BUCIGIE CLIXIQUE.
Béceshent des précaotioos particulières ef l'emploi d*iDces poîots spéciaai dont nous afoos à doos occuper ï «Tjcsateiir.
— Le calbécénsme éracoatear diffère do cathétérisme eiploraieur, bots me pbbtobs trop le répéter, nuis il ne saorait eo être séparé dans li praiîqœ. L'on est le moy en de traitemeni, 1 aoire est le moyen de di^noslic, Oi ■e sanrait doac procédei à réfacoation de la fessie avant d*aToir reconnu la Toie ^ y cmidut ; on ne pent appiiqoer le Irailement aTant d'aToir fait le diagnostic. CesA œpeadaflt, 1 fant le recoonaltre, ce cpi est fait dans bien des circonstances. Llnfeaâoa de birc nriner on malade étant donnée, on saisit d*eroblée Tinstnimnt i|«î dûit permettre d'arrirer à la satt^£iîre, et Ton introduit une sonde dans le cjnal ; sovtcbi même h mnde choisie est b sonde d'argent. On ne peut cependant être Kiiwigné d*one nanièfe exacte arec une sonde f|ui, touchant à la fois à tonte Féteadoe des parties qu'elle trai erse, et nécessitant d*aillenrs des manœuTrc5 partîcnlières qui ainorbent fattention, ne donne que des sensations confuses.
L'explorateur, an contraire, doucement conduit par un simple mouTement de propdbâoQ, ne tooche à la fois que b partie do canal qui répond à l'olive, ei soa relief peut toojows être aisément reconnu à irarers les parties molles dans toute félendoe de rnrcthre. La palpation simple le fait eo effiH reconnaître dans toalt b portion pênjeane, scroiale et pérïnéale de luKHhre ; le loucher rectal le fait sntîr éms les portioiB membraneuses et prostatiques. On reconnaît IX eacvce lolive exploratrxe lorMfu'elle est métallique, et les sensations pèrçnes |wr U main qni tient b tô?e sons pins nettes. C'est pour perfectionner ce »!>«» pcmevx dTnpIoration qne je me sers d'explorateurs à tètes métalliques mi^«» 5«r «K ti^r mole. Qm conserve ainsi tons les avantages qne donne un înstru- HK«ts«i«f^« dMi b mamenire parpropnbion directe est absolument simple, et Ton .>beMl c««x qpe imraît le contact du bouton méuUiqne.
AKitfS même qne le périnée est épaisi dans certains états pathologiques, on peut Tr«c\^«Y se rendre exactenrent compte du point où s'arrête l'olive. Si l'oliVe a M>ttètr^ ^ mM" crande profondeur avant d*être arrêtée, on pratique le touche rv^ttdl: sa elle a franchi rapuoêvrose moyenne, on la sent toujours aisément dan b rê^HMi meiubranense ou prostatique ; quelques mouvements de va -et-vieni Tau ront bivuliM fait retrouver s*il se présentait une difficulté. Si Tolive n'est reconnue (^r le toucher rectal, on est en droit de conclure que malgré la péné^ tralion en apprence très- profonde de Tinbtrumcnt, on n'a pas dépassé les limite de la iwrlion spongieuse de rurialire.
Llni|iaNsibililé de sentir directement Tolive au point d'arrêt en raison de l'épai* Nissement pathologique du périnée, n'empêche cependant pas de connaître trèr ap|MX)ximaliveraentlcsiégedu point d'arrêt. Il suffit pour cela de déprimer avecif doi'U la portion de Turèthrc qui se trouve immédiatement en avant de la régin épissie. La main qui lient rexploraleiir saisit alors sa tige bien au ras du méai<i l'attire doucement; bientôt l'olive Cht sentie sous le doigt placé sur Turèthre. L*é1^ luation de la longueur de la portion de tige comprise entre le point saisi au rasd« méat et celui qui correspond acluellemenl à cet orifice, indique bien la profondes à laquelle Tolive avait été arrêtée et donne par conséquent la notion presque exacfi^ <tu point de l'urôthre auquel correspond son arrôL Si Ton rapproche ces rcn»nents applicables à l'étal pathologique de ceux que donne l'explorateur conddit fil urèthre normal, on conclura que l'on peut grâce à l'aide de cet instnimeot
avoir sur le siège des obstacles normaux ou pathologiques des reuseigncments trèsexacts.
Nous avons dû insister à nouveau et compléter, au point de vue de l'exploration de l'urèthre malade, ce que nous avions déjà exposé dans le chapitre où nous nous sommes occupés du diagnostic II était^ en effet, essentiel de bien rappeler, avant de parler du cailiétérisme évacuateur, que la constatation du siège précis des obstacles ne peut être obtenue que par la combinaison du palper intra-uréthral, c'est-à-dire par l'introduction de l'olive, et du palper extra -urélhral à travers la peau ou à travers le rectum. La mensuration de la longueur de la portion de l'explorateur introduit jusqu'au point d'arrêt si souvent usitée ne donne que des résultats tout à fait défectueux, en raison de l'extensibilité si variable de la portion pénienne de l'urèthre : aussi l'avons-nous complètement abandonnée pour adopter la méthode que nous venons d'exposer; on sait, en procédant de la sorte* que Tobstade est dans une région bien déterminée de l'urèthre et non à tant de centimètres du méat.
La constatation bien exacte du siège des obstacles fournit des renseignements précieux sur la nature des lésions qui les déterminent. Nous ne devons pas pour le moment étudier ces lésions, il nous sufiSra de les indiquer pour fournir les don* nées nécessaires à la bonne exécution du cathétérisme explorateur.
On sait que la portion spongieuse de l'urèthre, qui s'étend du méat jusqu'au passage de l'urèthre sous le pubis à travers l'aponévrose moyenne, peut être le siège de rétrécissements; que la portion membraneuse, qui mesure de 10 à 11 millimètres de longueur, peut être le siège de spasmes, et que la portion prostatique, qui est longue de 13 à 22 millimètres et aboutit au col de la vessie, est fréquemment le siège de déformation, de développement exagéré, et le plus souvent irré- ^ulier. de la prostate. Les rétrécissements peuvent se rencontrer dans toute retendue de la portion spongieuse, mais ils sont particulièrement fréquents et étroits dans la partie la plus profonde de la région spongieuse, c'est-à-dire dans la région qui correspond au bulbe de l'urèthre. Le spasme est surtout accusé à l'entrée de la portion membraneuse : c'est l'exagération de la résistance normale qu'offre toujours ce point si musculeuxde l'urèthre; mais il n'y a jamais de rétrécissements ni dans- la portion membraneuse, ni dans la portion prastatique.
La constatation du siège de l'obstacle est donc indicative de sa nature, ce qui consacre son importance au point de vue du cathétérisme évacuateur, car la condition que réclame avant tout cette opération, c'est d'être faite suivant les indications offertes par la cause qui détermine l'arrêt ou le cours incomplet des urines.
Indications fénéraies. — Le cathétérisme évacuateur a pour but l'introduction d'une sonde dans la vessie pour obtenir l'écoulement de l'urine empêché par un obstacle; le cathétérisme est renouvelé ou la sonde laissée à demeure, selon les cas, pour assurer l'évacuation régulière. Le cathétérisme évacuateur est ordinairement pratiqué (fuand il y a rétention totale de l'urine. Mais il est bien souvent, sinon plus souvent, utile lorsqu'il y a rétention partielle. Dans ces derniers cas le cathétérisme évacuateur devient même un moyen de diagnostic C'est par la palpatlon directe de la région hypogastrique et par la percussion que l'on apprécie le degré de réplétion de la vessie. Ces explorations donnent des résultats très-nets lors(|ue la vessie est distendue, c'cst-à-dirc lorsqu'il y a rétention complète, mais il n'en est pas de même lorsqu'il y a rétention partielle par suite de la stagnation de l'urine dans le lias-fond et de l'élargissement progressif de ce bas-
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602 CHIRURGIE GUNIQUE.
fond. Dans ces cas a palpation hypogastrique n'apprend rien; il en est de aiêmeds toucher rectal qui ne fournit de rcnscigqements sur la réplétion de la vessie qoe lorsqu'elle est distendue ; la percussion accuse de la sonorité jusqu'au pubis. Li percussion est d'ailleurs infidèle dans des cas où il y a une assez grande quantité d'urine dans la vessie, ce qui s'explique par le voisinage des anses intestinales. Dans ces cas, le cathéiôrisme évacuateur, pratiqué immédiatement après que le malade vient d'uriner, peut seul apprendre s'il y a rétention incomplète. C'est là une constatation fort importante et sur laquelle nous avons voulu tout d'abord fixer l'attention pour poser l'une des indications pratiques du cathétérisme évacuateur.
Cathéiérlmne évaeoaiear dans le cas de rétréclssemeiit. — Les rétrécissements les plus étroits ne sont pas toujours ceux qui donnent lieu à des rétentions d'urine. Il arrive souvent que des individus porteurs de rétrécissements relativement larges sont pris d'impossibilité d'uriner à la suite d'abus de boissons, d'abus de coït, de fatigues et même de refroidissements. C'est dans ces cas que les bains, les émollients, les sangsues ont pu permettre à l'urine de reprendre son cours. Mais il y a toujours avantage à pratiquer le cathétérisme^ c'est la solution la plus rapide et la plus bienfaisante, lorsqu'il est convenablement pratiqué; c'est aussi le seul moyen de se renseigner sur la nature de la cause de la rétention et de faire ultérieurement un traitement préventif rationnel. Le cathétérisme est, à plus forte raison, nécessaire lorsque le rétrécissement est fort étroit, car dans ces cas les moyens médicaux échouent presque sûrement.
Lorsque l'exploration méthodique a été faite, le chirurgien choisit en connaissance de cause l'instrument approprié par sa forme et son volume à l'opération qu*9 va pratiquer. Si le rétrécissement a été franchi par l'explorateur, c'est en tenant compte du volume de l'olive, qu'il choisira la sonde et, comme l'olive, ne doit jamais passer de force et donne toujours un diamètre un peu inférieur au diamètre réel, la sonde du même calibre que l'olive passera avec facilité. Si le rétrécissement n'a pu être franchi, c'est aux bougies fines qu'il faut avoir recours pour obtenir l'évacuation.
Les sondes qui conviennent dans ces cas sont celles qui sont connues dans le commerce sous le nom de sondes-bougies. Ces sondes-bougies sont, comme les bougies elles-mêmes olivaires, ou pointues. La préférence doit être accordée aux olivaires ; l'olive doit avoir un relief notablement inférieur au corps de la sonde, mais il doit être assez prononcé pour bien se détacher sur le col de la sonde; celui-ci doit être allongé de telle sorte que le cône de la sonde ne lui succède pas brusquement; il doit être souple pour suivre les sinuosités du rétrécissement, y précéder et y conduire la portion plus renflée de la sonde. Les yeux comme dans toutes les sondes évacualrices doivent être faits avec le plus grand soin, n'offrir aucune rugosité et ne pas présenter de bords en relief susceptibles d'écorcher Turèthre.
Ces sondes, convenablement huilées,' sont introduites par propulsion graduelle et directe; c'est le canal qui conduit la sonde et le chirurgien n'a qu'à ne pas pousser brusquement; si la sonde a été bien choisie, elle pénétrera sans encombre dans la vessie.
Lorsque le rétrécissement est trop étroit pour recevoir une sonde de plus de 2 millimètres de diamètre, il convient de recourir aux bougies coniques non olivaires. Les sondes-bougies ou cylindriques de ce calibre ne sauraient fonctionner comme sondes; elles sont presque immédiatement bouchées et fonctionnent dès lors
comme les bougies. Celles-ci peuvent en effet constituer un excellent moyen d'assurer Tévacuation de la vessie. Lorsque dans un cas de rétention d*urine dû à un rétrécissement étroit, on parvient à introduire dans celui-ci une bougie qui y joue librement, on voit l'urine s*écouIer entre la bougie et Tnrèthre. L'évacuation se fait peu à peu, et cet écoulement graduel a souvent des avantages. Sans doute, il est des cas où l'introduction de la bougie et son maintien à demeure dans le canal peuvent être insuffisants pour déterminer l'évacuation; c'est danscescas que l'on pratique d'emblée l'urétbrotomie interne, mais dans la majoritédescas on obtient l'évacuation. On ne peut donc trop recommander cette manœuvre douce, non dangereuse et suffisante ; alors surtout que Ton sait quel peut être le résultat de manœuvres pénibles quelquefois violentes, souvent inefficaces, pour introduire une sonde ^ui est en défînitive inutile. En eiïet, en admettant que le rétrécissement ne soit pas assez étroit pour exiger que l'on ne se serve pas de sondes, l'écoulement de l'urine se fera d'autant plus sûrement le long de la bougie. Le cathétérisme évacuatcur h l'aide de la bougie n'a qu'un inconvénient, c'est qu'il faut laisser la bougie à demeure. Cet inconvénient ne saurait être comparé à ceux qui résultent d'un caibétérisme offensif, et d'ailleurs le séjour de la bougie, tout en permettant l'écoulement de l'urine dilate le rétrécissement. On empêchera la bougie d'être mal tolérée en prenant soin de ne pas trop l'enfoncer dans la vessie. Il suffit qu'elle ait largement dépassé le rétrécissement, il est inutile qu'elle pénètre trop profondément dans les organes.
L'introduction des bougies peut être difficile, mais il n'est pour ainsi dire jamais impossible; il est bien rare, d'autre part, que les rétrécissements qu'on ne peut franchir séance tenante occasionnent des rétentions d'urine complètes, tl y a en effet, beaucoup plutôt déviation, état irrégulier du canal, qu'étroitesse absolue dans les cas où l'introduction des bougies offre les plus grandes difficultés. La nécessité de ponctionner la vessie se présente donc rarement dans la prati((ue : à moins d'urgence réelle, le chirurgien doit s'imposer comme règle de préférer la voie uréihrale h toute autre pour l'évacuation de la vessie.
On a proposé bien des moyens pour faciliter la pénétration des bougies à travers les rétrécissements difficiles à franchir. Ce n'est pas ici le lieu de les examiner tous, car ils conviennent beaucoup plutôt au traitement des rétrécissements qu'à celui de la rétention d'urine. Mais comme l'introduction d'une bougie est souvent un moyen d'évacuation, nous fournirons dès maintenant quelques indications. On peut donner comme précepte général dans ces cas, d'appeler avant tout à son aide la patience et le temps: c'est une règle applicable à la plupart des opérations délicates que l'on pratique sur les voies urina ires. C'est, en effet, bien plus à ces deux importants moyens qu'à l'invention de procédés ou d'instruments ingénieux, qu'il faut s'en remettre pour réussir.
Il ne fout pas choisir une bougie trop fine ; les bougies véritablement ou à peu près fdiformes, comme celles des trois premiers numéros de la filière, sont beaucoup trop flexibles, ne peuvent être dirigées^ s'enroulent au devant de l'obstacle sous la moindre pression. Elles sont du reste trop fines, puisque la lumière du rétrécissement n'est jamais ou presque jamais aussi étroite. Ce qu'il faut surtout examiner dans ces bougies c'est leur extrémité uréihrale, il faut se garder de la prendre trop fine en queue de souris, avec une pointe très-déliée; les fabricants sont assez habiles pour les très-bien faire, mais les chirurgiens ne doivent pas s'en servir. Le bout de la bougie, peut être, pour les bougies des n*»" U et 5, à peu près du môrao \()\{\mc que leur corps. Il faut, en effet, qu'il offre une certaine résistance, non pas
llOll CHIRURGIE CLINIQUE.
la résistance des fils métalliques ou même de la baleine, mais une résistance assez prononcée pour se redresser doucement lorsqn*on le fléchit en pressant avec le doigt, une élasticité douce^ si je puis ainsi parler. C*est, en eiïet, le bout de la bougie qui doit pénétrer le rétrécissement, souvent dur, coarcté; il ne doit pas le forcor, mais il ne faut pas qu'il s*aplaiisse sur lui et il faut qu'il puisse s'insinuer dans son parcours en s'accommodant à sa forme.
Les tentatives que l'on a faites pour renforcer l'extrémité des bougies ne remplacent pas la très-bonne fabrication des bougies françaises noires, dites bougies en gomme. Nous avons souvent usé d'un moyen de durcir instantanément l'exlrémité des bougies et nous en avons quelquefois retiré de véritables avantages. Ce moyen, que nous devons à Tun de nos internes, M. Curtis, consiste à plonger dans le collodion l'extrémité de la bougie. Il faut plusieurs couches pour que la consistance soit bonne, et cependant il faut que le vernis coUodionné soit très -mince; U est facile d'acquérir le tour de main nécessaire pour remplir ces conditions. On ne doit durcir que 1 centimètre environ de l'extrémité de la bougie, de manière à lui laisser toute sa souplesse; cette sorte d'armature de l'extrémité reliée à un corps souple ne saurait la rendre offensive pour les tissus, si l'on en hmite l'étendue. Le coUodion a l'inconvénient d'agir sur les substances qui entrent dans la confection des bougies et peut les rendre cassantes, mais cet inconvénient ne se produit que lorsque les bougies sont préparées depuis longtemps et qu'elles sont volumineuses. C'est là^ d'ailleurs^ un moyen extemporané, et l'usage immédiat annule l'inconvénient que nous signalons. Nous devons ajouter que l'altération dont nous parlons ne se produit qu'à la longue et nous avons souvent laissé à demeure des bougies à bout collodionné sans qu'elles s'altérassent le moins du monde dans l'urine.
On a, d'ailleurs, préconisé avec raison les bougies dites tortillées ;c'es{, en effet, l'un des moyens les plus h recommander |)our les cas dont nous nous occupons. C'est avec les doigts et tout à fait extemporanément que le chirurgien façonne l'extrémité de la bougie ; la nécessité si fréquente de cette petite manœuvre est encore une raison pour ne pas choisir les bougies à extrémité filiforme. Le collodionnage rend les meilleurs services pour fixer le bout delà bougie dans la position que l'on désire lui imprimer. On sait, en effet, que les crochets que l'on façonne avec les doigts se redressent avec la plus grande facilité, même lorsque l'on se sert de bougies de baleine ou garnies de baleine. Avec le collodion le crochet est définitiC II est à notre avis une forme préférable, c'est celle qui donne à l'extrémité de la bougie la figure d'une baïonnette, mais il faut que la double inflexion soit très-courte et tr^douce, qu'elle se fasse à angle obtus et non à angle droit. L'inflexion simple analogue 5 celle des sondes de >1. Mercier est aussi fort utile. La nécessité de ne faire que de petites courbures à angles doux existe surtout lorsque l'on durcit i'exlréniiié, mais il nous a toujours paru utile de s'y soumettre, alors même qu'on ne donne qu'une inflexion temporaire.
Si l'on ne pénètre ps après avoir présenté des bougies infléchies ou non, ou cherchera à déplisser la partie de Turèthrc immédiatement antérieure au rétrécissement, et que Ton pourrait caractériser en la dénommant son antichambre. Les sondes ou bougies à extrémité cylindrique sont pour cela nécessaires; il faut les iu* tiXKluire lentement, les pousser jusqu'au rétrécissement et appuyer doucement sur sa «urface antérieure. On 'peut après quelques minutes de séjour enlever l'instrument cylindrique et reprendre la bougie qui, arrivant d'emblée sur une surface rendue plus accessible pénètre avec plus de facilité. On peut aussi prolonger Je séjour de la bougie appuyée et le renouveler plusieurs jours de suite s'il n'y a
pas urgence. Civiale supposait que cette manœuvre répétée ramollissait le rétrécissement et le rendait par cela même plus perméable ; elle nous a assez souvent réussi séance tenante pour que nous pensions qu'elle agit en déplissant, en ouvrant aussi largement que possible Tantichambre du rétrécissement. C'est, d'ailleurs, à litre de manœuvre extemporanée que nous la conseillons ; les instruments métalliques en argent ou en étain peuvent être employés pour celte manœuvre ; nous croyons meilleur et plus prudent de se servir d'instruments non rigides. Les boagies en cire qui ne sont que peu coniques et peuvent un peu se tasser et se moule dans les parties, nous paraissent Tinslrument à préférer dans ce cas.
Les séances nécessaires pour pénétrer à travers un rétrécissement difficile à franchir doivent être conduites avec beaucoup de douceur. Il faut, en effet, éviter d'aggraver la situation en contusionnant les parties, en les rendant plus sensibles, plus gonflées et plus difficiles à traverser par Turine qui vient faire effort à la partie postérieure du rétrécissement. Ces séances doivent cependant être prolongées pendant une demi- heure, une heure et même davantage et répétées dans la même journée, avant de songer à la ponciion de l«i vessie. Elles seront aidées par remploi des bains, des émollienls, des pommades belladonées à Textérieur et à Tintérieur de l'urèthre, du repos. Dans la manœuvre le chirurgien se gardera toujours de faire effort avec la bougie; il doit loucher tous les points de la surface antérieure da rétrécissement, avancer et reculer à tout moment, ne donner en avançant qu'une propulsion douce qui lui permette de bien toucher et de sentir le moment où se fera l'engagement. Une sensation de pénétration facile, régulière, l'avertit qu'il est dans la bonne voie; le malade en a souvent conscience, et d'ailleurs la pénétration dans le rétrécissement ne lui est pas douloureuse, tandis qu'il se plaint lorsque le bec de la bougie accroche les parois du canal, lorsqu'il s'enfonce dans les petites fausses roules borgnes que l'on rencontre au niveau des rétrécissements souvent cathétérisés. La bougie peut cependant pénétrer dans la bonne voie et y être serrée de manière à ne pas avancer; mais, s'il en est ainsi et que l'on attende, on pourra bientôt la pousser en avant si elle est véritablement dans le bon chemin ; si l'on ne réussit pas, on emploiera une bougie plus fine.
Il peut se faire que l'action d'appuyer sur la partie antérieure du rétrécissement détermine la sortie d'un peu d'urine; cela se produit quelquefois, même lorsque l'on se sert de bougies fines, et ce phénomène est précieux, car souvent la bougie s'engage, grâce à l'écartement momentané produit par la petite colonne d'urine. Dans des circonstances bien moins difficiles, la bougie appvyée^ quand elle est d'un certain calibre, sans qu'il soit cependant nécessaire de la prendre volumineuse, détermine la miction.
Il est des malades qui sont très au courant de ce phénomène, et qui, lorsque leur rétrécissement, sous une influence quelconque, s'oppose au passage de l'urine, appuient sur sa face antérieure sans le pénétrer, et arrivent à vider leur vessie. Ce mode de cathétérisme évacuateur mérite d'être signalé; car, malgré son imperfection, il rend des services à bien des malades. Il est probable que l'effort fait à la surface antérieure du rétrécissement par la bougie s'ajoute à celui que fait la colonne d'urine à sa face postérieure; celle-ci était impuissante à écarter les parois rétrécies et indurées du canal ; elle réussit à les entre-bâiller, grâce au point d'appui antérieur (1).
(1; Nous n'avons pas parlé du cathétérisme forcé de Desault et de Boyer; malgré les faits nouveaux donnés par M. Yoillemier dans son Traité des maladies de l'urèthre (^.\A^y^ss9ak
/i06 CHIRUBGIE CLINIQUE.
Catliétérlsaie évacaatcor dans le cas de «{Mieaie. — On a dit que le
spasme a?ait été souvent invoqué avec à-propos pour expliquer l'insuccès des manœuvres du cathétérisine ; cela peut être vrai, mais le spasme et ses effets, pour empêcher le libre écoulement de Turine, ne sont pas niables. C*est ordinairement bien plus par Tétude des antécédents qui démontrent Tabsence de toutes les causes de rétrécissement que par Texploraiion que Ton établit le diagnostic du spasme. Il siège, en effet, dans le même point que les rétrécissements les plus communs et les plus étroits ou à si peu de distance qu'il est difficile, cliniquement, de s*eo rendre compte. Il faut, d'ailleurs, savoir que le spasme complique assez souvent les rétrécissements qui, malgré leur situation dans la portion de Turèthre antérieure à la membraneuse, peuvent en être le siège. Lorsque le chirurgien n'aura affaire qu'à un spasme simple sans rétrécissement, c'est encot*e avec la sondebougie olivaire qu'il aura à procéder au cathétérisme évacuateur. Lorsqu'il aura constaté la présence d'un rétrécissement, il agira d'après les règles que nous venons d'énumérer.
Les sondes molles à bout arrondi, à moins d'être munies de mandrin, ne triompheraient que difficilement du spasme; les sondes métalliques le feraient céder; mais il vaut mieux, quand il ne s'agit que d'évacuation, se dispenser autant que possible de leur emploi, toujours un peu offensif: c'est donc à la sonde-bougie que l'on aura recours de préférence.
Les sondes-bougies droites et souples, dont on infléchira au besoin l'extrémité, sont, en définitive, l'instrument qui convient le mieux pour pratiquer le cathétérisme évacuateur, lorsque l'obstacle au cours de Turine siège dans la portion spongieuse ou membraneuse, c'est-à-dire dans tous les cas où la rétention ne dépend pas d'une maladie du col.
Cathélérlmne évaenatear dans lee cas de déloroaatloii de la r^g^oa
prostatique et du eoi ▼éeieai. — Ce sont là les cas les plus communs dans la pratique, ceux pour lesquels les ressources et les règles du cathétérisme évacuateur doivent être le mieux connues ; il dépend, en effet, de la manière dont le cathétérisme sera pratiqué que le malade en bénéficie largement ou qu'il en subisse au contraire de fâcheux effets. Gela n'est pas absolu, et l'on ne peut établir comme une vérité qu'un cathétérisme bien fait sera toujours inoffensif; dans ces conditions, nous avons généralement affaire à des vieillards, et le symptôme qui détermine l'intervention du chirurgien n'est souvent qu'un trait dans un état complexe. De plus, la nature et l'étendue des déformations, l'état du tissu prostatique, celui de kl muqueuse du col et de la vessie, peuvent créer, pour le cathétérisme évacuateur, des difficultés et des complications qu'il est souvent peu aisé d'éviter. Cependant, dans beaucoup de cas, il est indispensable d'agir; et, dans d'autres plus nombreux, il serait nécessaire d'évacuer le bas-fond vésical. Cela se ferait plus communément, si médecins et malades, n'avaient souvent contre le cathétérisme, des préventions qui ne sont justifiées que par des conditions particulières, qui le rendent trop difficile pour qu'il ne soit pas offensif, ou par un état moibide qui contre-indique l'intervention ou la rend périlleuse. Dans la grande majorité des cas d'affection du col, le cathétérisme évacuateur, pratiqué dans de bonnes conditions, constitue, pour le malade, un secours précieux et exempt de dangers. Nous rappellerons tout d'abord la règle que nous avons longuement indiquée à
penionfl que cette opération doit être abandonaée. Dans les cas où elle est indiquée^ l'aréibtoiomk externe sans conducteor nout paratt de beaucoup plus sûre et moins dangereuse.
propos du cathéiérisme explorateur. Plus que jamais la inaia du chirurgien doit obéir : c'est le canal qui dirige la sonde, et la main n'a qu'une influence directrice très-bornée. Alors même que la déviation du canal a été reconnue, c'est par la forme et la nature de l'instrument, beaucoup plutôt que par la manœuvre, que Ton obtient telle ou telle direction dans la marche de la sonde. Il faut aussi bien savoir que, dans ces cas, il y a ordinairement un excès de longueur du canal.
Nous ne reviendrions pas, pour ces cas, sur la nécessité imposée au chirurgien de faire précéder le cathétérismc évacuateur de Texploraiion de l'urèthre, — car nous y avons suffisamment insisté en règle générale, — s'il n'était accepté que les rétentions d'urine chez le vieillard sont toujours dues à une affection du col. Cela est certainement exact, mais il ne s'ensuit pas que quelques vieillards ne puissent avoir des rétentions d'urine dues à un rétrécissement, et alors môme que la rétention d'urine est due à une aflection du col, il ne s'ensuit pas non plus que le canal n'ait pas été autrefois rétréci, et que sa portion spongieuse ait toute l'ampleur et la dilatabilité normales. Gela est loin d'être indifférent à savoir au point de vue du choix de l'instrument considéré quant à son volume. Mayor (de Lausanne) a, chacun le sait, préconisé les très-grosses sondes pour les obstacles étroits; ce paradoxe a laissé son empreinte et il exerce encore quelque influence. Il a pu se justifier dans la pratique par une application hasardeuse, mais heureuse^ à des cas de rétrécissements peu étroits déterminant cependant une rétention d'urine complète, à des cas de spasn>es et à des cas plus nombreux encore de déformations do col où Turèllire est dévié, mais non rétréci, où il est même élargi, ainsi que l'a bien fait voir M. Mercier, par ses nombreuses recherches sur les maladies de la prostate. Il est donc nécessaire, en admettant que l'on trouve utile de se servir d'une sonde de gros calibre, ce qui peut être accepté dans certains cas, d'avoir tout au moins acquis la certitude que la partie spongieuse du canal est capable de permettre le passage de l'instrument destiné à franchir le col.
L'exploration renseignera d'ailleurs, de la manière la plus exacte, sur le degré de perméabilité de la portion prostatique et du col vésical, et même d'une façon suffisante sur la nature et la configuration de l'obstacle. Celui-ci peut être latéral, bilatéral ou inférieur. On comprend, en effet, que, puisqu'il dépend du développement anormal de la prostate, l'obstacle ne puisse être supérieur, puisque la paroi du canal n'est pas enveloppée de ce côté par la glande. La paroi supérieure du canal pourra donc être plus ou moins refoulée en haut, et le col sera porté de côté ou relevé, mais, sur cette paroi, l'instrument, ne devra pas rencontrer de saillie, son bec peut y glisser pour arriver dans la vessie. Quand l'obstacle est bilatéral, c'est-à-dire quand les lobes latéraux de la prostate sont hypertrophiés, l'instrument peut passer au milieu en les écartant, mais l'hypertrophie est le plus souvent asymétrique, et l'instrument doit contourner le côté le plus saillant de l'obstacle. M. Mercier a en effet montré que les sondes sont presque toujours arrêtées par une déviation du canal résultant d'une hypertrophie centrale de l'un des lobes latéraux de la prostate, et qu'alors c'est surtout la portion centrale du canal qui est déviée, mais qu'il reste au-dessus et au-dessous de l'obstacle une gouttière qui peut être parcourue par les sondes.
C'est donc surtout en contournant les obstacles, en passant par-dessous ou par- <lessus, quelquefois en les écartant, que le chirurgien pourra, sans encombre, arriver dans la vessie dans le cas d'engorgement hypertrophique de la prostate.
L'exploration aura cet avantage dans bien des cas de supprimer les lâtonnejnents qui se traduisent par Fessai successif de divers instruments. C'est eacAv^^
608 CHIRURGIE CUNIQUE.
la boogie à boule olîvaire métallique ou non, mais cependant mélalliquc de préférence, que nous conseillons d*avoir recours. L*eiplorateur n*est, en général, arrêté que lorsqu'il y a une forle saillie latérale et inférieure qui refouie le col en haut et en arrière; il passe ordinairement lorsque la déviation est latérale ou lorsque la déviation en haut est faible. Lorsqu'il est conduit avec soin, le chirurgien peut avoir le sentiment de sa déviation, surtout si cette déviation a été précédée d'un petit moment d'arrêt. L'extrémité mousse et large de Tei^plorateur, et surtout la flexibilité de sa tige permettent d'exercer quelques légères pressions lorsqu'il y a arréL Après cette manœuvre, l'arrêt sera jugé franchissable ou infranchissable par l'explorateur, dans le premier cas, on arrivera même à la notion approximative de la direction prise par l'instrument pour entrer dans la vessie.
L'explorateur peut d'ailleurs être ainsi disposé qu'il devienne évacuateur. Les explorateurs perforés à l'extrémité, lorsqu'ils ont un certain volume, peuvent aisément donner écoulement à l'urine; ils peuvent être perforés à l'extrémité de l'olive et sur les parties latérales de la tige, au-dessus de l'olive, où l'on fait facilement placer un œil.
Dans tous les cas, l'exploration aura fourni des notions importantes, puiscfu^elle aura déterminé le siège de l'obstacle et indiqué sou d^ré ; souvent même, le saignement facile sous l'exploration doucement conduite sera l'indice de la vascularité et de la friabilité de la muqueuse. L'exploration plus complète du col à l'aide de la sonde coudée fatigue beaucoup plus le col, et ne doit pas être employée dans ces cas. Le chirurgien devra dès lors choisir l'instrument auquel il croit devoir donner la préférence pour pratiquer Tévacuation. Il en est de bien des espèces.
Les sondes dont on se sert pour l'évacuation varient suivant leur composition, leur nature et leur forme. Elles sont métalliques et rigides, ou plus ou moins souples et non métalliques, droites, coudées ou courbes, cylindriques ou coniques^ fermées à l'une de leurs extrémités ou ouvertes aux deux bouts. Nous ne donnerons que les indications les plus indispensables pour l'exposé pratique de notre sujet Les sondes métalliques sont d'argent, d'étain ou de maillechor. Ces dernières sont friables^ et les sondes d'étain ont l'inconvénient de ne pas garder leur courbure vu la mollesse du métal ; elles peuvent cependant être utilisées. La sonde métallique doit, autant que possible^ être d'argent. Les sondes non métalliques sont dites en gomme, quand elles sont fabriquées avec un tissu qui leur sert en quelque sorte de charpente, et sur lequel sont app1i(|uées des substances capables de conserver une grande souplesse en se desséchant. On en trouve, dans le commerce, de noires et de jaunes. Les premières sont les sondes françaises, d'une souplesse remarquable; les secondes sont de fabrication anglaise : elles sont plus résbtantes tout en étant flexibles. On fabrique aussi des sondes de caoutchouc vulcanisé blanc et blond. Ce dernier tissu est préférable ; ces sondes n'ont pas un gros calibre intérieur, mais elles sont d'une souplesse absolue.
Les sondes de gomme peuvent être courbées ou coudées, et conserver leur forme; c'est ce que l'on apiielle les sondes à courbures fixes. Toutes peuvent recevoir extemporanément la courbure que l'on jugera convenable, à l'aide d'ua mandrin, c'est-à-dire d'une tige métallique flexible que l'on introduit dans leur intérieur pour les engager à travers l'urèthre, et que l'on retire au moment où l'on pénètre dans la vessie.
Les sondes droiteSy dont on fait usage dans la pratique, sont de gomme ou de caoutchouc vulcanisé; les sondes métalliques droites n'ont jamais été employées pour /'éracoation, même au Vempsoùlecathétérismerec/tVt^/i^ eut toute sa vogue.
OPÉRATIONS USUELLES KT PETITE CHIRURGIE. /i09
Les instruments droits, dont on ne se sert plus, même pour les opérations, ont toujours été réservés pour certaines des manœuvres qu'elles nécessitent
Les sondes coudées peuvent ê!re construites en métal ou en gomme. Ce sont celles qui présentent une flexion assez brusque à 10 ou 15 millimètres de leur extrémité. La sonde coudée a été imaginée par M. Mercier, en 1836. Pendant plusieurs années^ elle fut métallique, cl ne servit qu'au diagnostic des aiïections du col de la vessie. Pour l'exploration, elle doit être coudée à angle presque droit, et présenter un talon à forte saillie. Pour l'évacuation, l'angle doit être émoussé et la coudure se présenter h angle obtus. Ces sondes» que Leroy d'Étiolles a fait construire en gomme, d'après le modèle de M. Mercier, sont souvent désignées sous le nom de sondes à béquilles. D'après M. Mercier (1), le bec de ces sondes ne doit pas avoir plus de 10 à 12 millimètres de longueur, et il faut qu'il fasse avec la tige un angle de 30 degrés^ ce qui n'empêcbe pas, ajoute l'auteur, d'en faire à angles plus ou moins ouverts pour certains cas exceptionnels. Les yeux doivent être placés au delà du coude, sur la face antérieure, c'est-à-dire en deçà de la partie de la sonde qui est mise en contact avec Turètbre pendant son introduction. Les sondes bicoudées proposées par le même chirurgien sont semblables aux précédentes, mais présentent, à quelques centimètres de l'extrémité vésicale^ un second coude; elles peuvent être métalliques ou souples. Les malades les Introduisent plus facilement, et souvent on peut observer que des sondes coudées qui ont longtemps servi prennent la forme bicoudée.
Les sondes courbes peuvent être fabriquées en gomme, ainsi que nous l'avons déjà dit, mais elles sont surtout faites en argent : ce sont les seules qui conservent exactement leur courbure. Néanmoins, dans la pratique, les sondes courbes de gomme sont fort utilisées. On peut les avoir, fabriquées à courbure fixe, ou les préparer soi-même en y introduisant un mandrin. Mais la sonde devient alors complètement rigide et n'a plus les qualités de la sonde dite à courbure fixe. On peut obtenir une courbure fixe en plaçant longtemps à l'avance un mandrin dans une sonde de gomme. Ce résultat peut être obtenu même avec une sonde française, mais il l'est plus sûrement avec la sonde anglaise, dont le tissu est plus résistant Thompson (2} recommande de placer dans la soude un mandrin courbé au delà du degré nécessaire, et de l'y laisser pendant un mois au moins. Ces sondes doivent être employées sans mandrin, et sont bien préférables à celles que préparent lès fabricants. « Dans le cas de prostate volumineuse, dit Thompson, vous désirez faire glisser le bec de la sonde par-dessus l'obstacle formé par la prostate, et si vous employez une sonde ordinaire telle que le fabricant vous la livre, c'est-à-dire à extrémité rectiligne, malgré la courbure, ce qui d'ailleurs est détestable, elle devient presque rectiligne sous l'influence de la chaleur des parties, et cela avant d'arriver à la prostate et de surmonter l'obstacle. Mais si vous employez une sonde qui, depuis un mois ou deux, a été maintenue à une courbure exagérée, vous n'avez qu'à enlever le mandrin et à diminuer un peu la courbure si elle vous paraît excessive. Alors, qu'est-ce qui arrive lorsque vous introduisez la sonde dans le canal? Malgré la chaleur, la sonde a une grande tendance à se recourber plus qu'il ne faudrait plutôt qu'à se détendre à mesure qu'elle avance dans le canal, de sorte que son bec ne quitte jamais la paroi supérieure, et entre dans la vessie en passant par-dessus la prostate. »
M. Thompson attache une grande importance à ce mode d'emploi de la sonde
(1) Mercier, Gaz, méd., 4863.
2) Thompsop; Deseases ofthc urin. organ., p. 66.
/ilO CHIRURGIE CLINIQUE.
anglaise recourbée, et, comme la plupart des chirurgiens expérimentés, recommande que la courbure se coniinue jusqu'au bec de Vinstrument.
G*est là, en eiïet, une condition essentielle à observer dans la construction des sondes courbes et dans leur courbure extemporanée ; il faut que la courbure se continue jusqu'au bec^ sans cela celui-ci est rectiligne, malgré la courbure du talon de la sonde, et il se présente aux parois, et surtout au col vésical déformé, directement par son extrémité, comme le ferait un instrument droit.
Gély (de Nantes), dont j*ai été Télève interne, et dont j'ai publié le travail (1), a rendu à cet égard un véritable service en établissant en règle que les courbures des sondes ne devaient pas être livrées à la fantaisie, mais calculées d'après la conformation normale et pathologique de Turèthre, et qu'elles pouvaient être rapportées à une partie d'une circonférence d'un rayon déterminé. Dans son important travail, Gély démontre que l'école d'Alexandrie connaissait la sonde droite et la sonde courbe, mais que l'usage de celle-ci prévalut tellement dans la pratique pour l'évacuation de la vessie, qu'on en était arrivé de nos jours à regarder comme impossible le passage des instruments droits dans i'urèlhre, lorsque Amussat montra que cela se pouvait faire, et voulut même prouver que I'urèlhre était droit. D'après Gély (p. 22), les sondes courbes peuvent être ramenées à trois types : 1** la sonde des anciens, de Chopart et de Boyer, qui sont identiques ; 2<> la sonde de Paré et des modernes; 3** la sonde cathéter des chirurgiens du xv!!!*" siècle. La sonde nouvelle, proposée par Gély, oiïre exactement, dans sa courbure, le tiers d'un cercle de 12 centimètres de diamètre. Ainsi que le reconnaît l'auteur, la sonde d'Amussat, pour les vieillards, est à peu près identique, car elle représente sensiblement le tiers d'un cercle de 12 centimètres de diamètre. Gély propose d'ailleurs quatre modèles de sondes. Le n** 1 répond au tiers d'un cercle de 10 centimètres de diamètre, et convient aux petits canaux; le n"* 2 a 11 centimètres, le n"" 3 a 12 centimètres. Ces numéros intermédiaires servent aux moyens canaux; enûn, le n^ /i, qui convient aux grands canaux, répond, comme nous l'avons dit, au tiers d'un cercle de 13 centimètres de diamètre.
Les sondes cylindriques sont celles dont l'extrémité arrondie a le même diamètre que le corps. La plupart des sondes métalliques, sauf la sonde conique de Boyer et les sondes flexibles, sont construites ainsi.
Les sondes coniques sont presque toujours construites en gomme, et sont rectilignes. Le type de cette sonde est la sonde-bougie olivaire, dont nous avons déjà parlé.
Les sondes à bouts coupés sont également construites en gomme, au moins pour ce qui se rapporte à l'évacuation de la vessie. L'extrémité coupée sert d'œil à la sonde; il est cependant utile d'y faire ajouter deux yeux latéraux. Ces sondes ne s'introduisent pas directement, mais sur conducteur.
Cathétérisme sur conducteur. — Dans ce mode de caihétérisme, le chirurgien commence par introduire dans l'urèthre une bougie fme du n° 5 ou 6. Cette bougie est armée d'un pas de vis à son extrémité périphérique. Une fois introduite dans la vessie, on visse sur cette bougie une tige métallique de même diamètre et un peu longue. La sonde à bout coupé est alors introduite le long de la tige, et conduite jusqu'au méat. L'extrémité de la tige doit alors dépasser la sonde: un aide saisit l'extrémité de la tige, et la maintient dans la perpendiculaire^ tandis que le chirurgien poussejgradueilement la sonde à bout coupé. Celle-ci, dirigée par la bougie préalablement introduite, en suit toutes les flexuosités, et pénètre
({) Gély 9 Cathétérisme curviligne^ Paris, 1801,
dans la vessie; la lige et la bougie sont alors retirées, et la sonde, maintenue, est laissée en place. Ce mode de cathétérismc est souvent utilisable ; pour le bien faire, il faut avoir une sonde à bout coupé parfaitement souple, ce qui s*obiiendra facilement en trempant dans de Teau tiède la sonde que l'on va introduire, et en Tenduisant d*huile intus et extra, M. Maisonneuve a fait adapter à Textrémité de sondesbougies un pas de vis qui permet de les unir à la bougie conductrice. Lorsque celle-ci est introduite, on visse la grosse sonde, qui est dirigée dans la vessie par la bougie qui Ty précède; mais celle-ci doit s'enrouler dans la vessie, ce qui est un grand inconvénient si Ton est obligé de laisser la sonde à demeure; de plus^ ce catbétérisme conducteur exige deux instruments spéciaux. II est, néanmoins, utilisable, et la petite bougie pourrait seule être laissée à demeure pour les cas où Ton a besoin de répéter le catbétérisme.
Choix de la sonde éuacuatrice, — En règle générale, il convient d'éviter l'usage des sondes métalliques pour opérer le catbétérisme évacuateur dans les cas de déformation du col par bypertrophie prostatique. Rien n'est facile comme d'écorcber, de décbirer la muqueuse du col et le tissu de la prostate. Si l'on devait cependant se servir d'instruments métalliques, il faudrait éviter ceux dont le bec peut se présenter h la prostate, et, par conséquent, choisir les instruments coudés et bicoudés qui se présentent par leur surface et leur talon, et non par leur pointe, et les instruments courbes jusqu'au bec, et assez courbes pour passer par-dessus la prostate. Nous savons que la gouttière supérieure est toujours conservée; dans bien des cas aussi, il y a passage dans la gouttière inférieure. Les instruments droits ou courbés sans que la courbe se prolonge jusqu'à la pointe ont tendance à suivre la paroi inférieure de l'urèthre et à s'engager dans la gouttière inférieure. Aussi les sondes cylindriques droites, les sondes- bougies olivaires à col long et flexible, peuvent-elles, si on les conduit doucement, suivre ce chemin et pénétrer dans la vessie par-dessous la saillie de la prostate. Mais, pour peu que ces instruments se dévient, leur extrémité viendra heurter contre le lobe prostatique, et même, sans un grand elTort, pourra le biasser. Cela arrive, on peut le dire, tous les jours, dans les tentatives faites par les malades ou par des praticiens qui supposent que tout instrument peut indilTéremment être employé dans ces cas. Contourner la prostate ou passer par-dessus, tel est le but à poursuivre de préférence. Pour cela conviendront les instruments absolument flexibles, tels que les sondes de caoutchouc vulcanisé^ les sondes coudées ou bicoudées de gomme, les sondes cylindriques, à courbure fixe, sur le modèle de Gély, les sondes anglaises courbées, d'après le procédé préconisé par Thompson, les sondes armées de mandrins, le catbétérisme sur conducteur, et enûn, lorsque le cas Texige, les sondes métalliques à grande courbure et les sondes métalliques coudées et bicoudées.
Il paraîtrait encore assez diflicile de choisir si l'on n'avait acquis par Texploralion des éléments de jugement. Si la sonde exploratrice a passé facilement sans arrêt, il n*y a pas à hésiter, et la sonde de caoutchouc est, de toutes, celle que l'on doit préférer.
Les avantages de la sonde de caoutchouc sont considérables; sans doute, elle a une lumière un peu faible, mais elle pénètre sans léser et sans fatiguer le canal ; elle pénètre pour ainsi dire sans manœuvres. Il suffit, en effet, pour la faire pénétrer, de prendre la précaution de tenir les doigts au contact du gland, de telle sorte que la sonde, soutenue à la fois par le canal et par les doigts dans toute la portion qui est mise en mouvement, ne puisse s'infléchir au niveau du méat. C'est faute de prendre cette petite précaution que Ton éprouve quelquefois des difficultés
UV2 CHIRURGIE CLINIQUE.
pour rintroduction. Cette sonde peut, d'ailleurs, être huilée : le caoutchouc blood n'est nullement altéré par l'huile; il faut même Thuiler largement. (l'est l'instnh ment cjue l'on peut le plus tôt et le plus sûrement confier au malade. Mais, nous le répétons, attc soude n'entre bien que lorsque la voie est très- facile à parcourir et qu'il y a peu de frottements ; aussi vaut- il mieux ne pas en exagérer le volame. Lorsqu'il y a quelque difficulté et que Ton pousse, il peut arriver que le bout se reploie au niveau de l'œil, ce qui exige un petit effort pour la retirer et fait souffrir le malade en le faisant saigner. La sonde de caoutchouc est également celle que l'on peut, avec le plus de sécurité, laisser à demeure; mais il faut, pour cela, certaines précautions dont nous parlerons tout à l'heure.
Lorsque l'explorateur a éprouvé un temps d'arrêt, qu'il a fallu un peu pousser pour pénétrer dans la vessie, la sonde de caoutchouc ne pourra ordinairement pas passer; la sonde coudée, de gomme, convient au contraire parfaitement; son bec suit la paroi supérieure, tandis que son talon et la partie coudée rencontrent la saillie prostatique qu'ils ne peuvent blesser, vu la surface qui est offerte. Le chirurgien peut presser légèrement; bieniôt l'obstacle est contourné, et la sonde pénètre dans la vessie sans encombre. Les sondes coudées peuvent encore êtrr essayées dans les cas où l'exploration a été complètement arrêtée au col ; mais, comme elles ne peuvent abaisser la prostate comme le ferait la sonde coudée métallique, elles s'infléchissent et ne passent pas. Il faut alors chercher à contourner la prostate ou à passer par-dessus.
Le cathétérisme sur conducteur, pratiqué avec une sonde bien S3uple, réussit souvent et dans de très-bonnes conditions. La bougie, légèrement coudée à son extrémité, finit par passer par-dessus l'obstacle, si elle est conduite avec douceur, et si elle n'est pas trop fine et trop molle; dès lors le chemin de la sonde est assuré, et celle-ci entre dans la vessie en glissant sur les obstacles sans les blesser.
Pour passer par-dessus la prostate avec des sondes à grande courbure, il faot, quand on le peuf, ne pas employer de mandrin ; on y arrive avec des sondes françaises, à courbure fixe, bien fabriquées^ et maintenues à l'avance sur le mandrin, pour ne pas se déformer, et avec les sondes anglaises préparées d'après lea préceptes de Thompson. Ce mode de cathétérisme est surtout précieux chez les jeunes sujets atteints de rétention d'urine par inflammation de la prostate, et chez lesquels la grande sensibilité de la glande fait une règle de chercher à passer par-dessus avec l'instrument le plus doux.
Lorsqu'il est nécessaire de se servir d'un mandrin, on devra pratiquer le cathétérisme scion tontes les règles qui président à l'introduction des instruments métalliques; seulement, il faut être bien prévenu que, selon cequeGéiy a si bien indiqué, les sondes à grande courbure évitent le mouvement d'abaissement. Leur Courbure^ concentrique à celle de l'urèthre, les fait pénétrer dans le canal comme un sabre dans son fourreau. Le seul temps difficile est celui qui, avec les autrts sondes, est le plus simple. L'étendue de la courbure distend la portion pénienae de l'urèthre, et l'on est obligé de présenter la sonde très-obliquement sur l'aine, et même la courbure en bas, comme pour le tour de maître ; celte difficulté est d'ailleurs bien minime quand on en est prévenu. Dès que la sonde a pénétré dans la vessie, le mandrin est retiré ; et, pour cela, il est nécessaire de bien renverser I» sonde sur le ventre. Il est aussi une précaution toujours signalée, et qui a pour bat de prévenir la sortie de la pointe du mandrin par l'œil de la sonde; il faut, poar éviter ce grave inconvénient, enfoncer son mandrin jusqu'à l'extrémité du cul-dcsac de la sonde et le bien ma\aVemr.
L*usage du mandrin permet un artifice que plusieurs chirurgiens ont préconisé depuis Desault, et dont Dupuytren faisait fréquemment usage. Cette petite manœuvre consiste à retirer un peu le mandrin cl à continuer de pousser la sonde. Lorsque l*on fait celte expérience, on se rend immédiatement compte de ce qui se passe; le bec de la sonde se porte plus en haut et la courbure augmente. On comprend donc que, lorsque arrivé dans la profondeur de Turèthre le chirurgien ne sent pas que sa sonde pénètre dans la vessie, relire le mandrin légèrement en arrière et le fixe avec les doigts de la main gauche, tandis que de la droite il continue à pousser la sonde, on comprend, dis-je, que le bec de la sonde s'applique encore plus directement sur la paroi supérieure et puisse ainsi franchir la prostate en passant par-dessus, alors qu*il n'avait pu y réussir avec le premier degré de courbure. Lorsque Ton se sert d'instruments sans mandrin, il n*y a pas à se préoccuper d'un excès de courbure; mais, lorsque celle-ci est rendue rigide, il faut choisir son degré et se souvenir que d'après les recherches de Gély la plus grande courbure convient surtout aux vieillards ou aux gens de grande taille à oi^anes génitaux bien développés. La manœuvre dont nous venons de parler permettrait d'ailleurs d'augmenter séance tenante le degré de la courbure. Si les difficultés ne pouvaient être vaincues par l'emploi rationnel de ces divers moyens, la sonde coudée métallique offrirait encore une ressource. Elle permet^ en effets d'abaisser la prostate, mais c'est là une ressource heureusement inutile dans l'immense majorité des cas. Quant aux sondes d'étain si préconisées depuis Mayor, elles n'ont aucun autre avantage que de pénétrer quelquefois sous l'influence de leur pesanteur. Elles sont bien inférieures comme usage aux moyens que nous venons d'indiquer; elles ne doivent pas être d'une grosseur exagérée.
Cathéter! sine évocaotcor dons les cas de tmammem routes. — Ces cas
malheureux se présentent assez souvent dans la pratique des hôpitaux ; le chirurgien se voit alors en présence des désordres consécutifs aux tentatives malheureuses du caihétérisme et des difficultés créées par les lésions qui déterminent la rétention d'urine. L'introduction de l'explorateur est encore la première chose à faire. Le siège de l'obstacle indique celui des fausses roules ; une olive un peu grosse n'a d'ailleurs aucune chance de pénétrer dans la fausse voie et il peut arrher qu'elle pénètre d'emblée dans la vessie. Il est utile dans ces cas de se servir d'une olive perforée qui puisse servir à pratiquer l'évacuation; le passage de l'olive préparc souvent celui de la sonde. L'olive, on le comprend, ne pourra pénétrer dans la vessie, que lorsque la fausse route aura été faite à propos d'un obstacle au col; loi-squ'elle aura été faite en avant d'un rétrécissement l'obstacle ne saurait être franchi avec un gros explorateur. Il |)ourra quehpiefois l'être avec un plus petit, car nous savons que ce ne sont pas toujours les rétrécissements étroits qui occasionnent la rétention d'urine, et maintes fois nous avons vu à l'hô- |>ital,des fausses roules faites en avant d'un rétrécissement très^perméable, en raison du mode vicieux de cathétérisme eniployé; car le plus souvent c'est avec la sonde d'argent de trousse que sont attaquées ces difficultés.
S'il s'agit d'un rétrécissement franchissable par l'explorateur, on a recours à la sonde-bougie dont il est utile d'infléchir l'extrémité. Une petite sonde à béquille ou une sonde cylindrique dont on infléchit l'extrémité peuvent aussi servir dans ces conditions. Si le rétrécissement est trop étroit pour permettre l'emploi de la sonde, on ne peut avoir recours qu'à la bougie. C'est alors le cas de donner à leur extrémité une inflexion convenable et de les introduire avec toutes les précau-
lions et la patience nécessaires. Lorsque les fausses routes siègent au col, elles peuvent avoir lacéré la prostate, c'est ce qui arrive le plus souvent, ou bien elles ont atteint les parois supérieures ou inférieures. Dans le premier cas, il convient de se servir des sondes à grande courbure qui suivront bien la paroi supérieure on de sondes coudées qui se présenteront à l'obstacle par leur dos et non par leur bec; on pourra ainsi passer par-dessus les fausses routes et pénétrer dans la vessie. Mais la paroi supérieure et la prostate peuvent avoir été lacérées, et il est alors difficile d'agir méthodiquement; on peut, en effet, supposer que les fausses routes sont en avant d*un rétrécissement, ou au niveau du col ; mais des manœuvres mal dirigées ont pu atteindre aussi bien la paroi supérieure que l'inférieure, avoir porté leur action nuisible à droite ou à gauche, ou même dans une région de Turèthre où il n'existait pas d'obstacle. C'est dans ces cas que cathétérisme sur conducteur peut être conseillé de préférence à tout autre. Les tâtonnements inévitables que fera la bougie n'augmenteront pas les désordres, et, si l'on manœuvre avec patience, si Ton y met le temps nécessaire, si l'on recourbe l'extrémité de la bougie on finira par trouver sa voie au milieu de ce dédale et dès lors une grosse sonde pourra en toute sécurité être poussée dans la vessie. C'est là le moyen que nous croyons devoir surtout recommander, en raison même de son innocuité et de sa facilité ; il faut, en effet, plus de patience que d'habileté pour réussir à faire pénétrer la bougie. Il faut, en effet, bien se rendre compte de l'impossibilité presque absolue du diagnostic du siège des fausses routes. On ne sait pas toujours quels instruments ont été employés, ni de quelle nnianière, ni dans quelle mesure ils ont été mis en œuvre. Il faut donc se résigner au tâtonnement, le cathétérisme sur conducteur permet de tâtonner sans augmenter les dégâts et de passer une sonde aussi volumineuse que l'on voudra dès que la bougie aura pénétré dans la vessie. On peut quelquefois réussir à l'aide des moyens exceptionnels; dans son intéressant mémoire sur les sondes coudées et bicoudées(l), M. Mercier indique une manœuvre qui lui a réussi et qu'il a depuis répétée avec succès. Une sonde Mayor est façonnée de telle sorte que l'œil situé sur sa face concave, près de son extrémité est taillé en rigole jusqu'à son extrémité. La sonde ainsi préparée est conduite jusqu'à l'obstacle; une petite sonde de gomme élastique est alors poussée à travers la sonde et pénètre dans la vessie pardessus l'obstacle prostatique et par-dessus les fausses routes ; c'est ce que l'auteur a appelé le cathétérisme invaginé.
Cathétérisme évacaoteur dans les cas de rupture de l'aréthre. — La
rupture de l'urèthre peut survenir pendant le coït et a lieu alors vers la racine de la verge, ou dans une chute sur le périnée. La rupture peut être complète ou incomplète. Dans ce dernier cas le cathétérisme est possible et {)eut être pratiqué, soit avec une petite sonde coudée, soit avec la bougie conductrice et la sonde à bout coupé. Dans la rupture complète, nous conseillons de recourir au cathétérisme sur conducteur. L'introduction d'un instrument dans la vessie est alors d'une si grande difficulté et il est si important de ne pas augmenter les dégâts que le moyen le plus doux doit être conseillé. Nous ne pouvons complètement détourner de remploi d'instruments coudés ou courbés jusqu'au bec inclusivement, mais nous devons insister pour qu'ils soient employés avec une grande discrétion. Les manœuvres dans ces cas peuvent, non-seulement augmenter les déchirures^ mab provoquer des pertes de sang abondantes qui s'ajoutent à celles que subit ordinairement le blessé. Si l'on ne réussit |>as, comme il arrive le plus souvent, à
(\) Mercier, Gazeife mi'J., 1863, p. 23.
travers la déchirure, c'est à Vuréthrotomie extet*ne qu'il convient de recourir. C'est l'opération qui, dans ces circonstances graves, sauvegarde le mieux la vie du malade et assure pour l'avenir le libre fonctionnement de l'urèthre.
Aeeldents dos A l'évaeiiatloii de l'arlne. — Tous les autcurs Ont signalé
les accidents qui peuvent accompagner l'évacuation rapide de la vessie distendue. La syncope et même la mort en ont été la conséquence; aussi la règle de pratiquer le cathétérisme dans la position horizontale est-elle ici de rigueur. Il n*y a d'ailleurs aucun avantage pour le malade à Tévacuation rapide.
D'autres accidents peuvent en eiïet l'accompagner ou la suivre. Il n'est pas rare de voir à la fin de l'évacuation l'urine devenir sanguinolente et bientôt sanglante. Cet accident peut tenir à l'évacuation trop rapide de la vessie dont le riche réseau veineux sous-muqueux n'a pu complètement se dégorger, mais cela peut aussi tenir à l'évacuation trop complète. On voit, en eiïet, survenir cet accident alors que l'évacuation n'a pas été très- rapide et que la vessie ne contenait pas une très-grande quantité d'urine. II n'est pas utile de mettre la vessie tout à fait à sec, ou du moins, si cette précaution est rendue nécessaire par la mauvaise qualité des urines, il convient lorsque leur trouble indique que l'on est à la Gn de l'évacuation de délayer avec des injections ces dernières parties de l'urine et, lorsque les injections sortiront non troublées, de retirer la sonde en laissant dans la vessie une certaine quantité de liquide. Des accidents fébriles ont été aussi attribués à l'évacuation trop rapide et trop complète de la vessie, et, à ce point de vue encore, les précautions que nous venons d'indiquer sont bonnes à suivre. Ces injections seront d'ailleurs poussées avec douceur, à petits coups et de façon à ne pas exciter la muqueuse vésicale : aussi conviendra-t-il de les employer à température tiède.
IHiiM qoelle mcsare convient-Il de renouveler I*évnenntl<MiY — La nécessité de l'évacuation régulière de la vessie est d'autant plus indiquée que l'état subinflammatoire créé par la rétention dispose à la cystite et à l'altération de l'urine. Il faudra donc être en mesure de renouveler l'évacuation et de le faire régulièrement, si toutefois les besoins trop impérieux du malade n'obligent pas à agir selon leur fréquence. Il faut, en eiïet, tenir grand compte des besoins du malade et ne pas le laisser souiïrir, mais un cathétérisme trop répété pourrait lui-même devenir une cause de douleurs. Trois à quatre cathétérismes dans les vingt-quatre heures peuvent suiïire, mais on ne saurait fixer de chiffre absolu à cet égard.
La répétition du cathétérisme n'entraine pas d'inconvénients lorsqu'il est facile et surtout lorsqu'il peut être fait avec une sonde de caoutchouc. Si la manœuvre n'est pas facile, l'instrument que l'on est obligé d'employer peut être oiïensif ; si l'on ne peut renouveler soi-même ou faire renouveler le cathétérisme dans de bonnes conditions, on peut être obligé d'employer la sonde à demeure. Cette question de thérapeutique est beaucoup trop importante pour être traitée incidemment. Nous devrons simplement indiquer les conditions les meilleures à réaliser pour l'emploi de la sonde à demeure.
La sonde à demeure doit être aussi souple que possible ; aucune ne présente à cet égard les qualités de la sonde en caoutchouc ; aussi convient-il de s'en servir de préférence à toute autre toutes les fois qu'il sera possible de l'introduire, et le champ de son application peut être très-étendu en faisant usage de mandrins pour la conduire dans la vessie. Il est difficile de l'y maintenir en raison môme de sa flexibilité. Le collodionnage nous a donné le moyen d'y arriver. En revêtant d'ur
616 CBIRURGIE CLINIQUE.
coucbc de collodion la partie antérieare de la sonde dans la longueor qui répond à la partie pénienne, sans dépasser l'angle péno-scrotal on a un point d*appui parùiiteroent ferme à Taide duquel la sonde pourra être ûxée et maintenue. L'application du collodion eiige quelques précautions. Il faut introduire dans la lumière de la sonde un slylet ou un fil de fer qui la maintienne pendant que le collodion sècbe, sans quoi elle se déforme. Si l*on ne peut introduire une sonde de gomme, on se senira d'une sonde cylindrique conduite avec le mandrin, d'une sonde à bout coupé ou d'une sonde coudée. Il faut faire choix des sondes les plus Oexibles et les pltis douces. Elles ne doivent pénétrer qu'autant (|u'il est nécessaire pour assurer l'évacuation et ne pas traîner dans la vessie. Les sondes à demeure doivent être injectées au moins une fois par jour; on lave par leur intermédiaire la snriace interne de la vessie et on les maintient bien libres. On peut avec cette précaution maintenir les sondes de caoutchouc dans un très-bon état de fonctionnement, malgré leur faible lumière.
Manière de fixer les sondes, — Les sondes peuvent être fixées dans la rainure du gland, sur la verge, par l'intermédiaire des poils du pubis, sur des bandages en linge préparés dans ce but, sur un suspensoir. Pour fixer une sonde, il faut rattacher à 3 à /i centimètres du gland à l'aide de fils de colon disposés de telle sorte qu'ils fournissent quatre chefs. S'il doivent être fixés dans la rainure du gland, ces chefs sont fermés en anse à l'aide d'un nœud pratiqué à une distance convenable, et les chefs restés libres en arrière du nœud entourent la base du gland sans la serrer. Le prépuce ramené par-dessus les fils contribuée les maintenir. Pour fixer une sonde sur la verge, les chefs sont saisis dans une bandelette de diachylou qui entoure trois ou quatre fois la verge et prend quelques poils pour plus de solidité. Pour fixer la sonde aux poiis, on fait une anse d'une longueur suffisante pour arriver au milieu de la verge; les chefs entourent la verge et sont réunis par un nceud, de telle sorte que le pénis est entouré d'un anneau de coton ; une nouvelle anse qui s'étend du milieu de la verge au pubis est alors formée et fermée par un nœud ; les chefs sont ensuite solidement noués autour d'un petit bouquet de poils. On fait avec les chefs oi)posé8 la même petite manœuvre et la sonde estsolideuient dxée. Ce procédé appartient à sir Thompson.
Les fils peuvent être reliés à un petit bandage carré perce d'un trou à travers lequel passe la verge. Ce bandage est lui-même fixé au bassin à l'aide de rubans qui partent de ses quatre angles; on conçoit que des points d'appui puissent être également pris sur un suspensoir. Enfin, on a imaginé des appareils spéciaux ayant pour but de permettre à la verge d'entrer en érection sans qu'il en résulte de gêne ni de dérangement dans le bandage. M. Galante a construit un ingénieux petit appareil de caoutchouc, et il est d'ailleurs facile d'en faire soi-même ; mais le caoutchouc irrite la peau et devient bientôt peu tolérable. On peut au.^^si fixer les fils à un anneau un peu large dans lequel la verge passe, puis attacher les chefs des fils à un suspensoir ou à un bandage. La fixation sur la verge à l'aide dudiachylon est un procédé très-sûr. Le procédé anglais est également bon ; il est d'un emploi plus propre que le diachylon.
Cathétérimne évoeuatear chcs la lemine. — Nous n'avons que peu de
chose à dire à propos du cathétérisme évacuateur chez la femme; quelques-unes des conditions qui l'exigent, telle que la grossesse, la présence de tumeurs utérines, les déplacements utérins, en particulier, le prolapsus, peuvent rendre le cathétérisme difficile et exiger l'emploi de sondes longues et flexibles comme
les sondes d*hoinnie. Il est rare qae l*on ne puisse pas sonder une femme; pendant la grossesse, dans certains cas de rétroversion utérine avec enclavement, le cathétérisme n'a pas été possible. Il faut dans tons ces cas procéder avec lenteur et prudence, et se servir de sondes-bougies on de sondes cylindriques bien souples.
RUBÉFACTION. -*- SINAPISME,
La farine de moutarde est d'usage populaire pour produire la rubéfaction de la peau ; unie à l'eau elle constitue le sinapisme, le plus utile des révulsifs. La farine de moutarde provient des semences du sinapin nigra et doit ses propriétés aune huile essentielle qui ne se dégage qu'au contact de l'eau.
Pour préparer un sinapisme on mélange la farine de moutarde récemment moulue avec de l'eau froide ou tiède de manière à en former une pâte épaisse que l'on étend sur un linge absolument comme pour faire un cataplasme ordinaire. L'usage de l'eau bouillante pour délayer la farine de moutarde empoche la formation de rhuile essentielle, et l'addition de vinaigre à l'eau tiède ou froide, conseillée quelquefois, est au moins inutile. Lorsqu'il s'agit de produire une rubéfoction légère de la peau, on se contente de saupoudrer de farine de moutarde la surface d'un cataplasme de farine de lin ; c'est ce qui constitue le cataplasme sinapisé.
Récemment, un pharmacien de Paris, M. Rîgollot, a proposé un papier sinapisé dont l'usage est bien préférable à celui du sinapisme vulgaire. 11 suffit d'humecter pendant quelques secondes avec un peu d'eau un de ces petits carrés de papier d'environ 1 décimètre dont une des faces présente une couche adhérente de farine de moutarde. Les feuilles sinapisées peuvent être conservées longtemps et leur application ne cause aucun embarras. Si l'on veut produire la rubéfaction sur une surface plus considérable on juxtapose deux ou trois de ces petits carrés de papier et on les recouvre de quelques compresses; le tout est fixé par une bande ou un mouchoir plié en cravate. Ce papier sinapisé a été adopté dans les hôpitaux.
Quel que soit le mode d'application du sinapisme auquel on ait eu recours, la peau au contact de l'huile essentielle irritante qui se dégage devient le siège de picotements et d'une démangeaison de plus en plus vive. La rougeur, indice de la congestion qui se produit en ce point, ne se développe quel([uefois qu'après l'enlèvement du sinapisme. La douleur ne survient d'ailleurs qu'après un temps variable en raison de la sensibilité plus ou moins grande de la peau. Lorsque les malades peuvent rendre compte de leurs sensations, ils avertissent eux-mêmes du moment où la douleur devient très-vive et il faut alors retirer le sinapisme; mais, chez les enfants, il est nécessaire de surveiller plus attentivement les effets produits et de ne pas prolonger l'application du sinapisme au delà de dix minutes. Il en est de même lorsque les malades sont privés de connaissance ou lorsque la partie sur laquelle le sinapisme est appliqué a perdu sa sensibilité ; celui-ci doit être retiré au bout d'une demi-heure, au plus tard; sans cette précaution, on s'exposerait à voir, comme cela arrive encore trop souvent, le sinapisme produire la vésication ou même déterminer une eschare.
Les sinapismes peuvent être appliqués à peu près sur tons les points du corps, cxcxïpié la face; on les emploie surtout pour combattre les douleurs rhumatismales^ la pleurodynie, le lumbago; ou bien on s'en sert pour réveiller la sensibilité chez
GUTON. I. ^ 27
618 t:HlBDR61£ CLIMQLE.
les individus privés de connaissance, et alors on les applique aux mollets ou à h face interne des cuisses.
Depuis quelques années onfprescrit assez souvent comme révulsifs les emplâtres de thapsia. C*est à M. Reboulleau que nous devons la connaissance des propriétés irritantes de la i*ésine qu'il a retirée de la racine du thapsia garganica.
Le contact d'un emplâtre de thapsia irrite la peau, la fait rougir et y détermine bientôt une démangeaison très-vive, puis une éruption de vésicules miliaires trèsnombreuses. Si l'application en est prolongée, ces vésicules deviennent très-confluentes et laissent une surface ulcérée et suppurante.
En somme, les emplâtres de thapsia agissent sur la peau à peu près comme la pommade stibiée ou l'huile de crolon ; ils peuvent produire comme ces dernières substances des cicatrices indélébiles qu'il faudra toujours éviter^ surtout chez les femmes et sur les parties habituellement découvertes. Aussi vaut-il mieux ne se servir des emplâtres de thapsia que comme rubéûants et prescrire de les enlever dès qu'ils déterminent une démangeaison vive; quelques heures d'application suffisent pour obtenir cet effet. Ainsi employés, ils constituent un très-bon rubéfiant que l'on |)eut utiliser, lorsi|u'on cherche à produire une révulsion un peo plus forte que celle que donne le sinapisme. On les fixe d'ailleurs comme le vésicatoire ordinaire ou comme le sinapisme Rigoliot. Il faut savoir que leur s[riière d'action s*étend bien au delà de leurs limites.
VÉSl CATION.
Si dans la méthode dite révulsive, la rubéfaction obtenue à l'aide du sinapisme constitue le premier degré de la brûlure, la vésication en représente le second. La vésication consiste, en effet, à produire sur la peau, dans un but thérapeutique, le soulèvement de l'épiderme et la formation de phlyciènes.
Les substances dont le contact est capable de déterminer la vésication sont fort nombreuses; l'eau portée à la température de rébullition et même à une température inférieure, amène rapidement cet effet; plusieurs substances chimiques, et en particulier l'ammoniaque, sont dans le même cas; enfin un grand nombre de plantes, qui pour la plupart appartiennent à la famille des euphorbiac^es, sont douées de propriétés assez irritantes, pour qu'appliquées sur la peau elles y déterminent, au bout d'un temps plus ou moins long, la formation de phlyctènes. Mai^ c'est à une substance tirée du règne animal, que l'on emprunte le plus conunuuément la matière active qui entre dans la composition des vésicatoires; nous voulons parler de la poudre de cantharides.
Nous allons passer en revue les principaux moyens employés pour obtenir la vésication.
Vésicatkin prttdalto par h& duaear. — Une compresse pliée en plusieun» doubles et trempée dans l'eau bouillante peut, appliquée sur la peau, amener eo quelques instants la vésication, mais c'est là un moyen peu sûr, qui expose à produire des brûlures plus profondes et la formation de véritables cschares. On doit à Mayor un moyen préférable et tout aussi simple pour établir un vésicatoire eo quelques secondes. Il suflit pour cela de plonger dans l'eau bouiilanto un marteau ordinaire iusqu*k ce qu'il se soit mis en équilibre de température avec l'eau, de
laisser sa température s'abaisser ensuite de quelques degrés et de l'appliquer pendant quelques secondes sur la peau au point où Ton veut obtenir le Yésicatoire.
Si la température du marteau a été portée primiti?ement à 100 degrés, comme elle ne s'abaisse que de 8 à 10 degrés pendant le temps nécessaire pour le retirer de l'eau et l'essuyer, l'application du marteau^ prolongée dans ces conditions, pendant huit à dix secondes, détermine généralement la formation d'une eschare. Aussi, quand on Teut ne pas dépasser la vésication, faut-il ne laisser ie marteau en contact avec la peau que quatre ou cinq secondes et interposer entre lui et le tégument un linge de toile. On peut arriver au même but en plongeant le marteau dans de l'eau à 65 ou 70 degrés, et l'appliquant directement sur la peau.
Le marteau de Mayor offre donc ie moyen d'établir instantanément un Tésicatoire ; c'est le plus prompt des révulsifs et l'un de ceux que l'on est le plus sûr de trouver partout sous la main, dans les cas urgents. Rayer s'en est servi souvent pour rappeler à la vie, pendant quelques instants, les agonisants, et M. Bouchardat l'a proposé pour réveiller la sensibilité dans les cas de strangulation^ de submersion, d'asphyxie, dans certains empoisonnements et dans les accès de fièvre perni> cieuse. Dans ce dernier cas, M. Bouchardat le proposait en Tue de permettre de médecin de faire absorber, par la méthode endermique, une certaine quantité de sulfate de quinine; mais nous possédons aujourd'hui dans les injections hypodermiques, une voie plus simple et plus sure pour faire pénétrer dans l'économie ce sel, sans le confier à l'estomac
¥ésieatoire * l'annnonbiqae. — L'ammouiaque liquide très-conceutrée détermine rapidement la vésication par son contact Si l'on en imbibe de petites rondelles de linge superposées ou mieux une plaque d'amadou et qu'on les applique sur la peau, au bout de quelques instants la vésication est produite. Il est bon de recouvrir les rondelles d'un morceau de taffetas gommé ou d'une pièce de monnaie pour prévenir l'évaporation : un nioyen préférable encore est de se servir, comme on l'a conseillé, d'un verre de montre que l'on maintient appliqué jusqu'à ce que la peau présente tout autour une zone rosée, indice de la formation de la phlyctène. Souvent au bout de trente secondes cette phlyctène est produite et l'épiderme soulevé peut être enlevé d'une seule pièce. Mais ce moyen est infidèle ; rarement la solution d'ammoniaque est assez concentrée pour produire rapidement cet effet. Le maniement de l'ammoniaque est en outre désagréable pour le médecin et pour le malade, et, comme ces vésicatoires ont été proposés surtout pour permettre rintroduclion des médicaments par la méthode endermique, aujourd'hui que nous avons la ressource des injections hypodermiques, il vaudrait mieux y renoncer tout à fait.
Nous en dirons autant de la |K>mmade de Gondret. Celle pommade, formée d'axonge et d'ammoniaque, est rarement assez fraîche pour produire la vésication ; le plus souvent elle détermine simplement de la rougeur sur les parties avec lesquelles elle est en contact Lorsqu'on veut cependant tenter d'obtenir la vésication par ce moyen, on commence par circonscrire, à l'aide d'une ouverture faite dans un morceau de diachylon, les limites du vésicaloire; puis on étale sur une conipresse une couche épisse de pommade dépassant un peu les dimensions du vésicaloire et on l'applique sur la peau, préservée tout autour par les bords du diachylon. Le tout doit être recouvert d'un morceau de taiïetas' gommé et maintenu en place pendant deux ou trois minutes. De temps en temps on soulève la compresse pour surveiller l'elTet produit; mais, si au bout de dix minutes la (>hl\ctà»ft
Il2i) CHIRURGIE CUNIQUE. '
11*681 pas formée, il est inatiie d'Insister plus longtemps ; on n'obtiendra que la rubéfaction de la peau. La sensation de cuisson très*¥Îve, éprouvée par le malade, indique en général assez bien la formation de la phlyctène.
Après avoir retiré la compresse et le diachylon, il est utile de laver avec précaution la peau tout autour du vésicatoire.
Pour empêcher plus complètement Tévaporation de Tammoniaque, on peut^ servir d'un verre de montre rempli de pommade de Goudrei ou encore, comme on l'a conseillé» de ces petites cupules que détachent les ferblantiers lorsqu'ils pratiquent des trous dans les plaques de fer blanc.
¥é«letti«ir<es mol «Mitiuurldlcs. — La poudre de cantharides est la substance le plus souvent employée pour produire la vésication de la peau. Elle forme la partie active du véiicaioire, et le révulsif par excellence.
La cantharide {Meloe vesicaiorius) est un insecte de lajamille des coléoptères qui existe en France, mais que l'on tire surtout d'Italie et d'Espagne. On le recueille avec certaines précautions et on le conserve dans des bocaux à l'abri de l'air et de Thumidité, pour le réduire en poudre lorsqu'on veut en faire usage. La poudre de cantharides est d'un gris verdâtre, parsemée de points brillants d'aspect métallique ; elle renferme un principe actif, la canikaridine.
Appliquée directement sur la peau, la poudre de cantharides y produit assa rapidement des phlyctènes; la teinture alcoolique et la teinture éthérée, usitées eo frictions, sont surtout destinées à amener la rubéfaction de la peau. Pour obtenir sûrement la vésication, il est nécessaire d'incorporer la poudre de cantharides à une matière emplastique qui la ûxe, et qui même, à cause des corps gras qu'elle renferme, paraît faToriser son action. Autrefois on préparait les emplâtres vésicants au moment de les appliquer, en étalant à la surface d'une peau une ou d*un ling? la matière emplastique et en en saupoudrant de cantharides la surlace. Mais nous ne décrirons pas la manière de procéder, dans ce cas, parce que, depuis une quinzaine d'années, on a remplacé, à l'hôpiul et dans la pratique, ces emplâtres, par un taffetas, ou toile vésicante, préparé â l'avance et dans lequel on taille les emplâtres, de la forme et de la dimension qu'on désire.
La cantharide mise en contact avec la peau détermine la vésication au bout d'un temps qui varie de six â huit heures, jusqu'à vingt-qualre, suivant les individus. Son action est ordinairement tout à fait locale ; cependant on a signalé depuis longtemps l'action qu'elle exerce, chez certains malades, sur les voies urinaires et qui résulte évidemment de l'absorption du principe actif de la poudre de cantharides. En effet, lorsqu'on donne â l'intérieur les préparations de cantharides, c'est sur le rein et la vessie qu'elles portent leur action. Les accidents qui ont été signalés à la suite de lapplication de vésicatoires, consistent en une irritation de la vessie qui peut aller jusqu'à la cystite la mieux caractérisée et s'accompagner de la production defatisses membranes.
La cystite cantharidienne est loin de se présenter chez tous les individus avec la même intensité; elle ne s'accompagne pas nécessairement de lausses membranes; les malades n'ont souvent qu'un peu de dj-sorie, une sensation de cuisson au col de la vessie, une difûculté plus ou moins grande à uriner ou même une rétentioB d'urine complète.
Bien que ces accidents constituent une assez rare exception, il faut toujours eo prévoir la possibilité et en prévenir les malades auxqueb on applique un vésicatoire cantharide. H vaut même mieux s'abstenir complètement de l'emploi de ce
moyen chez ceux qui offrent une susceptibilité particulière de la Tessie. Pour empêcher ces accidents, on est dans l'habitude de saupoudrer de camphre la surface du vésicaloire avant de l'appliquer; pour obtenir une couche plus régulière, on conseille de répandre à la surface une certaine quantité d*élher saturé de camphre; rélher en s*évaporant laisse le camphre à Tétat de poudre très-fine. L'interposition entre le vésicatoire et la peau d'un mince papier brouillard trempé dans l'huile est^ aussi, dit-on, capable de prévenir ces accidents. Sans être fixé sur la valeur réelle de ces moyens, nous pensons qu'il n'y a aucun inconvénient à les employer. L'interposition de la feuille de papier brouillard huilé qui n'enlève pas, d'après les expériences de Bretonneau, son efficacité à la poudre de cantharides, a l'avantage de faciliter la levée du vésicatoire qui n'adhère pas à la couche épidermique soulevée par la sérosité.
D'autres moyens de produire la vésicalion avec la poudre de cantharides ont été proposés ; nous citerons en particulier les applications de collodion cantharidé.
Le contact de Técorce de garou, trempée dans du vinaigre, produit aussi des phlyctènes sur la peau. Enfin les emplâtres de thapsia, dont nous avous parlé plus haut, sont quelquefois substitués aux emplâtres cantharides; ce ne sont pas cependant des vésicatoires, à proprement parler, bien qu'ils irritent fortement la peau. Il vaut mieux les réserver pour produire la rubéfaction.
L'application d'un vésicatoire sur la peau détermine, comme nous l'avons vu, la production d'une brûlure au deuxième { degré, c'est-à-dire le soulèvement de l'épiderme par une certaine quantité de sérosité. La révulsion momentanée produite par cette brûlure est souvent le seul effet que l'on désire, et la cicatrisation de la plaie est immédiatement recherchée ; c'est ce que l'on appelle le vésicatoire volant.
Lorsqu'au contraire il s'agit d'obtenir un effet révulsif plus prolongé, la suppuration de la surface dénudée par le soulèvement de l'épiderme est provoquée par différents moyens et entretenue pendant un certain temps, ce qui constitue le vésicatoire permanent,
La manière d'appliquer le vésicatoire étant la môme dans les deux cas, nous parlerons d'abord du vésicatoire volant, qui d'ailleurs est le plus fréquemment employé ; nous verrons ensuite comment on peut le transformer en vésicatoire permanent et quel parti on peut tirer de ce dernier.
Vésicatoire volant. — La toile vésicaiite dont il a déjà été question est trèsemployée aujourd'hui pour poser les vésicatoires. C'est une pièce de toile cirée, ordinairement longue d'un mètre, larçe de quinze à vingt centimètres, que l'on conserve roulée dans un étui de carton et qui peut rester ainsi longtemps sans s'altérer; sur une de ses faces elle est recouverte d'une couche d'emplâtre cantharidé ; l'autre face est divisée eu carrés d'un centimètre, ce qui permet de toujours donner au vésicaloire, en le taillant, exactement les dimensions indiquées. Dans les hôpitaux on se sert d'une toile vésicante un peu différente, mais qui s'emploie de la môme manière. Les dimensions du vésicaloire varient beaucoup ; quelquefois elles ne dépassent pas celles d'une pièce de deux francs, et parfois elles atteignent celles d'un fond de chapeau. C'est au médecin qui prescrit l'application du vésicatoire d'en indiquer la grandeur. La forme à donner au vésicaloire varie peu ; pour les très-petits vésicatoires on préfère la forme circulaire; pour les vésic*" toires moyens et pour les grands, à moins d'indications particulières, on adi généralement la forme allongée, en ayant toujours sovu à'^xt^tl^xx \Ms\sm
1x22 CHIRURGIE CLINIQUE.
augles avec les ciseaux. M. Lasègue emploie souvent des vésicaloires perforés au centre ; le point épidermique central resté indemne de vésication favorise rapidement la cicatrisation. Dans la pratique de la ville, il est préférable de faire préparer extcmporanément des vésicatoires sur sparadrap.
Les emplâtres vésicants sont souvent assez adhésifis à leur surface pour qu'appKqués sur la peau en pressant un peu ils puissent s'y ûxer et y rester collés ; cependant il ne faut pas se fier beaucoup à leurs propriétés adhésives, et il vaut mieux, même lorsqu'ils sont sur sparadrap, les fixer avec des bandelettes de diachylon. Pour un vésicatoire de moyenne grandeur, deux bandelettes un peu larges el dépassant les plus grandes dimensions du vésicatoire, placées en croix sur la face libre de celui-ci, suffisent généralement pour le maintenir; mais il n'y a pas d'inconvénient à en employer un plus grand nombre que Ton entrecroise, et cela devient une nécessité si les dimensions du vésicatoire sont considérables.
Si la surface sur laquelle le vésicatoire est posé est à peu près plane, il s'applique exactement de lui-même et touche la peau par tous ses points; mais si la partie à recouvrir est irrégulière, comme l'est par exemple l'articulation du genou, il faut faire sur les côtés du vésicatoire des incisions profondes avec les ciseaux et môme en retrancher de petits fragments triangulaires afin qu'il s'adapte bien à la forme des parties.
Dans tous les cas où la peau est abondamment pourvue de poils, elle devra être préalablement rasée dans toute l'étendue correspondant au vésicatoire; on conseille quelquefois de frotter d'huile ou d'un corps gras cette même surface pour faciliter l'action de l'emplâtre vésicant; mais on néglige souvent cette précaution sans qu'il en résulte d'inconvénient.
Le vésicatoire étant bien assujetti à la place qu'il doit occuper, on dispose pardessus lui quelques compresses pliées, le dépassant dans tous les sens, ou une couche d'ouate, puis on fixe le tout, soit avec une bande, soit avec un mouchoir plié en cravate ou avec un bandage de corps, suivant les régions. A la face cl sur les parties habituellement découvertes, où l'on n'applique jamais que de petits vésicatoires, on peut se dispenser de les recouvrir, pourvu que les bandelettes de diachylon les assujettissent bien.
Le temps nécessaire pour qu'un vésicatoire amène la production de phlyctènes varie avec la qualité de l'emplâtre, avec la région sur laquelle il est appliqué, et surtout avec l'âge et le sexe des individus. Chez les enfants, au bout de deux ou trois heures, la vésication est souvent obtenue; chez l'adulte, il faut presque toujours huit 5 dix heures, et bien souvent un vésicatoire ne produit son effet complet qu'au bout de vingt-quatre heures. Il peut donc être nécessaire de surveiller l'effet obtenu, et de soulever de temps en temps les compresses qui recouvrent le vésicatoire pour voir si les phlyctènes apparaissent sur les bords. Il y a des cas où celles-ci se forment très-difficilement ou même pas du tout, sans qu*on puisse toujours en accuser la qualité de l'emplâtre. Règle générale : au bout de vingt-quatre heures, un vésicatoire a produit tout son effet et doit être enlevé. Il est bon de savoir que les phlyctènes peuvent se former ultérieurement et que sous un cataplasme, alors même que le vésicatoire est enlevé au bout de quelques heures, on obtient de très-belles et très-larges atnpoules.
Le vésicatoire détermine d'abord une rougeur de la peau, accompagnée d'une
cuisson fort vive; chez certains malades, la douleur peut devenir intolérable; mab
cela est rare, et ne doit pas empêcher d'employer au besoin les très-grands vési-
cutoires. A h rougeur succède un 90w\è;N^uv^wi de l'épiderme, d'abord par places,
OPÉRATIONS USUELLES ET PETITE CHIRURGIE. i^23
et au-dessous s'accumule de la sérosité ; les ampoules, isolées au début, finissent par se réunir pour n*en former qu'une seule dont les dimensions sont exactement celles du vésicatoire. La sérosité qui remplit l'ampoule est ordinairement limpide et citrine; quelquefois elle est colorée en rose par une petite quantité de- sang; enfin, la fibrine qu'elle renferme se coagule parfois en partie, de manière à former une sorte de couenne gélatineuse. Cette sérosité provient de l'exsudation qui s'est faîte a travers les parois des vaisseaux; aussi peul-on y retrouver certaines siiostances lorsqu'elles ont été absorbées par le malade, telles que l'iodure de potassium ; chez les goutteux, on a signalé la présence de l'acide urique dans la sérosilé des vésicatoires.
Si l'emplâtre a été bien protégé par le bandage et ne s'est pas déplacé, on trouve ordinairement au-dessous de lui la couche épidermique intacte. Pour enleyer l'emplâtre, sans déchirer l'épiderme, il faut soulever un de ses angles ou un de ses bords avec précaution, après avoir enlevé les bandelettes de diachylon ; avec un peu de soin, on arrive à détacher complètement le vésicatoire sans crever la phiyctène. Habituellement on se contente de faire écouler la sérosité collectée en perçant en un point déclive la couche épidermique; puis, celle-ci restant en place, on la recouvre d'un linge fin huilé ou graissé de cérat, ou d'un papier brouillard également imbibé d'un corps gras. Quelques compresses pliées et un bandage approprié complètent le pansement. Cette manière de procéder a le très-grand avantage d'épargner de la douleur au malade.
La couche d'épiderme soulevée doit nécessairement être éliminée ; au bout de quelque temps elle se dessèche, et en se détachant laisse quelquefois à découvert les couches les plus superficielles du derme non encore recouvertes d'un nouvel épiderme. En enlevant dès le début l'épiderme soulevé par le vésicatoire, on cause sans doute une douleur plus marquée, parce que la surface du derme dénudé se trouve tout d'un coup exposée à l'air, et qu'elle est fort sensible ; mais la formation de la nouvelle couche épidermique n'est pas plus longue, et elle s'eiïectue d'une manière plus régulière. Pour détacher l'épiderme sans causer trop de douleur au malade, on le découpe ordinairement avec des ciseaux sur les bords et on le soulève doucement, par fragments ou d'une seule pièce. On conseille encore d'enlever brusquement l'épiderme avec le vésicatoire ; pour cela^ après avoir détaché les bandelettes de diachylon, sans soulever le vésicatoire, on s'arrange de manière à saisir avec un de ses bords un point de la poche épidermique, et l'on tire rapidement à soi le vésicatoire en le renversant. En général, tout l'épiderme, encore adhérent à la surface de l'emplâtre, est emporté avec celui-ci. Ce procédé a l'inconvénient d'être plus douloureux ; cependant, s'il est exécuté rapidement et sans hésitation, il est quelquefois préférable de l'employer avec certains malades irès-pusilIanimes.
Si l'épiderme ne pouvait, ni d'une façon ni de l'autre, être enlevé complètement au moment de la levée du vésicatoire, et que l'on tint à ne pas le laisser, on pourrait, avec un cataplasme de fécule ou de mie de pain, le ramollir au bout de quelques heures.
Après l'ablation de l'épiderme on applique sur la surface dénudée du derme un ling ou un papier graissés que l'on recouvre de compresses. Au bout de quatre ou cinq jours, ce pansement devient généralement inutile. La surface rx)rrespondant au vésicatoire s'est recouverte d'une nouvelle couche épidermique encore mince et conserve^ [tendant un temps souvent assez long, une teinte sombre. ^Vva^
quand un vésicatoire n'a pas suppuré, cette teiate disparaît compléteiiieQt \ k longue.
Wésieatoire permaaeni. — Le Tésicatoire f/et^aneni est destioé à suppurer pendant un temps assez considérable. Pour le poser, on procède exacteoient de la même manière que pour le vésicatoire Tolant. Il faut avoir soin seuleoieot d'enlever autant que possible Tépiderme sur toute sa surface. Les deux premiers pansements peuvent même être exécutés, comme pour le vésicatoire volant, avec m linge ou un papier brouillard graissés de cérat ; mais, au bout de ce temps, il devient nécessaire d'entretenir la suppuration à Taide de pommades excitantes. Celles qui sont le plus employées sont les pommades épispastiques aux cantharides et au garou; cette dernière est la moins active.
On étend sur le linge ou le papier qui doit recouvrir le vésicatoire à chaque pansement une couche peu épaisse de Tune de ces pommades; mais, pour éviter que la pommade n'agisse au delà des limites du vésicatoire, il faut ou proléger le pourtour de celui-ci par un linge sec présentant une ouverture de la grandeur et de la forme du vésicatoire, ou tailler le linge enduit de pommade de manière qu*il ne couvre que sa surface. Le tout doit être assujetti par un bandage non susceptible de se déranger.
Le pansement est renouvelé une fois en vingt-quatre heures, rarement deux fois. On emploie souvent, pour entretenir la suppuration des vésicatoires, diven papiers ou taffetas épispastiques que les pharmaciens vendent tout préparés, et qui doivent être appliqués avec les mêmes précautions.
Les vésicatoires permanents ne doivent pas avoir des dimensions trop considérables; ils doivent en outre être, autant que possible, appliqués en des points du corps où ils ne gênent pas trop le malade, et où le pansement puisse être facilement renouvelé. Ils présentent quelques inconvénients qui ont fait de [dus en plus renoncer à leur emploi.
Un des premiers est Todeur toujours assez marquée, souvent extrêmement fétide, que prend, au bout d'un certain temps, la suppuration. Ou n'y peut guère remédier que par des pansements plus fréquents, ou par des lotions faites avec les liquides désinfectants.
La douleur qui suit Tapplication du vésicatoire persiste rarement au delà des premiers pansements, ou bien alors elle est le signe de l'inflammation de la surface suppurante qui se reconnaît à la tuméfaction des bords et à l'aspect foncé que prend le vésicatoire dans toute son étendue. Dans ce cas, l'application de cataplasmes de fécule pendant vingt-quatre ou trente-six heures devient nécessaire. Trop souvent la surface des vésicatoires qui suppurent se recouvre de fausses membranes. Ces fausses membranes, plus ou moins épaisses, sont tantôt molles et de consistance gélatineuse, tantôt blanches et plus fermes; quelquefois elles prennent tous les caractères des fausses membranes diphthéritiques.
C'est ce qui arrive presque toujours lorsqu'on applique des vésicatoires chez les enfants atteints de croup ou d'angine coueuneuse; aussi faut-il complétemeot proscrire les vésicatoires dans ces cas. Pour détruire les fausses membranes, on doit d'abord chercher à les enlever si elles se détachent, puis cautériser II plaie avec le nitrate d'argent; enfin, tâcher d'obtenir aussi promptement que possible la cicatrisation en employant le pansement au cérat au lieu de la pommade
Hjpasti'gue. On se trouve bien encore de toucher la surfece suppurante avec
la teinture d'iode ou quelque soluliou caustique; on peut aussi se servir dans ces cas des rondelles de citron ou de charpie imbibée de jus de citron.
Les fongosités qui se développent à la surface des vieui vésicatoires doivent être réprimées par des moyens analogues ; le nitrate d'argent suffit si elles sont récentes, mais si elles sont anciennes, il faut avoir recours à des caustiques plus énergiques, et, au besoin, à la cautérisation par le fer rouge pour obtenir ensuite la cicatrisation.
Parmi les accidents ou les complications dont peuvent être le point de départ les vésicatoires qui suppurent, nous ne devons pas oublier l'érysipèle qui seul suffirait pour fikire renoncer à leur emploi ; nous rappellerons cnQn que les surfaces de vieux vésicatoires ont pu subir la dégénérescence cancéreuse. Deux accidents d'une moindre gravité sont l'adénite aiguë ou chronique propagée aux ganglions par les lymphatiques de la région et les poussées de furoncles qui accompagnent ou suivent assez souvent l'application des vésicatoires.
EnGn, lorsqu'un vésicatoire a suppuré pendant longtemps, il laisse après lui une cicatrice blanche, gaufrée, toujours indélébile, et quelquefois complètement difforme.
Méthodie endémique. — Avant de terminer ce qui se rapporte à la vésication, il nous reste à dire quelques mots de la méthode endermique, bien que depuis dix ans elle ait beaucoup perdu de son importance.
Celte méthode est destinée à faire pénétrer par l'absorption cutanée un certain nombre de médicaments que l'on ne peut ou que l'on ne veut pas conQer à l'estomac. Pour que l'absorption soit possible^ il faut que le derme ait étér préalablement dépouillé de son épiderme par Tappltcation d'un vésicatoire.
Lorsque la phlyctène est produite, soit par l'application du marteau de Mayor, de l'ammoniaque ou d'un vésicatoire cantharidien, on perce Tépiderme et l'on introduit au-dessous de lui, directement sur la surface dénudée du derme, la substance que l'on veut faire absorber ; cette substance est, le plus souvent, un sel de morphine ou de strychnine. Que l'épiderme ait été simplement percé ou enlevé complètement, on recouvre la surface du vésicatoire avec un linge ou un papier brouillard huilés, et l'on complète le pansement comme à l'ordinaire. Le sel se dissout peu à peu dans la sérosité, est absorbé graduellement et finit par disparaître en totalité. Beaucoup de conditions, du reste, font varier la facilité et la rapidité de cette absorption. î^ première condition pour que l'absorption se produise, est que le derme ait été fraîchement dénudé ; la surface d'un vieux vésicatoire n'absorbe pas ou absorbe mal ; il faut aussi que le sel ou le médicament déposé soit soluble ; enfin, l'état de diète ou de digestion du malade, la température extérieure et l'hygromètricité de l'atmosphère influent aussi sur la rapidité de l'absorption.
Les sels, et en particulier le chlorhydrate de morphine, communément employés, causent presque toujours une cuisson assez vive sur le derme lorsqu'ils viennent d'y être déposés; le même effet se produit lorsqu'on se sert de l'extrait de belladone. Bien que la rapidité de l'absorption ne soit pas toujours très-grande par cette méthode, il faut procéder avec précaution ; en général ou ne doit pas déposer à la fois plus d'un centigramme de sel de morphine à la surface d'un vésicatoire.
La méthode endermique est encore employée quelquefois dans le traitement des névralgies; toutefois la méthode des injections hypodermiques tend de plus < plus à la remplacer.
Sous le nom de méthode hypodermique^ Trousseau a vaille \»& Wsofi» vSS«^
l'on obtient du moyen suivant : Une incision est pratiquée à la peau avec le bistouri, de façon à intéresser toute Tépaisseur du derme. Cette incision ne doit pas avoir plus de 1 ji 2 centimètres. On dépose au fond de la plaie, au lieu du pois d*iris qui sert ordinairement à entretenir la suppuration des cautères, on pois médicamenteux renfermant la substance que Ton veut faire absorber. Ce cautère est entretenu au moyen de ces pois renouvelés aussi longtemps qu*il est nécessaire. On a rarement recours aujourd'hui à cette méthode qui a cependant rendu des services dans les névralgies rebelles ; elle est spécialement applicable à la sciatique.
HASSAGE.
Le terme générique de massage sert à désigner un ensemble de frictions et de pressions méthodiques exercées sur le corps à Taide de la main seule ou munie d'un instrument, dans un but hygiénique ou thérapeutique.
Le massage, connu et pratiqué des anciens, en usage de temps immémorial cliez les Chinois, les Indiens, et la plupart des peuples de l'Orient, a été pendant des siècles abandonné chez nous aux empiriques qui de loin en loin en obtenaient dans le traitement des maladies articulaires des effets excellents, bien qu'exagérés par l'imagination populaire. Ce n'est que depuis un certain nombre d'années que le massage a été réhabilité par quelques médecins, et c'est à peine s'il a trouvé place jusqu'à ce jour dans les traités de pathologie. Toutefois, il a été récemment l'objet d'un certain nombre de publications qui seront consultées avec avantage par ceux qui désireront en prendre une connaissance plus approfondie (1). Nous ne pouvons faire ici l'histoire complète du massage; notre but est seulement d'en donner une idée générale et d'indiquer les circonstances dans lesquelles il peut être employé utilement.
Le massage se pratique presque uniquement à l'aide de la main, et à ce titre, c'est une des opérations les plus simples de la petite chirurgie. Lorsque le massage est fait surtout dans un but hygiénique, il exige, à cause des pressions répétées et prolongées dont il se compose, une certaine vigueur de la part de celui qui s'y livre; mais sans être tenu de réunir toutes les qualités nécesssaire au masseur de profession, tout médecin doit être capable de pratiquer, dans un cas donné, un massage régulier et eflScace.
Avant de décrire les différentes manœuvres qui constituent le massage, nous devons énumérer un certain nombre d'objets ou d'instruments qui servent à le faciliter et qui font partie de l'arsenal du masseur de profession. Ces objets, toutefois, sont loin d'être indispensables ; on peut aisément s'en passer.
Parmi ces instruments, l'un des plus employés est la brosse de chiendent^ à l'aide de laquelle on exerce à la surface de la peau des frictions qui y déterminent rapidement une chaleur et une congestion fort vives; ces frictions ne doivent jamais aller jusqu'à l'excoriation de la peau ; la main sèche, promenée sur la peau par un mouvement rapide de va-et-vient, en se servant de la paume ou du poing fermé, peut remplacer la brosse de chiendent qui a l'inconvénient quelquefois d'être trop rude. Cependant, pour pratiquer plus commodément et plus eOica-
(1) E. Daily, Dicf, encyclopédique des sciences méd,, art. manipulations. — N. Laisné, Du massage, des frictions et manipulations, Paris, 1868. — Phélippeaux, Éiud^ pratiques ft/r ^s frictions et le massage^ Paris, 1870. — Malgaigne, Leçons d'orthopédie ipnhUées par Gufon et Panas, Paria, 1862.
cemeut ces frictions, il est boa de revêtir la main d'un gant épais, fait de crin ou de grosse laine. Ce gant a la forme d*nn sac présentant une loge pour le pouce et une autre pour les quatre autres doigts. Ces frictions sèches ou humides ont été fort employées dans la période algide du choléra pour rétablir la circulation dans le réseau capillaire périphérique.
La palette ou bnttoir, instrument connu des anciens, et dont le nom seul suffit pour indiquer la forme, rembourrée et recouverte de peau ou de caoutchouc sert a exercer des percussions répétées sur les parties charnues ; elle a été remise en honneur par Sarlandière ; on en fait cependant peu d'usage.
La roulette peut être utilisée dans le cas où il s'agit de masser régulièrement certains muscles en exerçant sur eux une pression douce et dirigée toujours dans le même sens. Cet instrument se compose de plusieurs petites roues ordinairement en buis, de /i à 5 centimètres de diamètre et de 1 centimètre d'épaisseur tournant l>arallèlement autour d'un axe commun. Cet axe est relié à un manche unique que 1 on tient à la main ; on promène les roulettes nues ou garnies de drap, en exerçant une certaine pression, dans un sens déterminé en leur imprimant un mouvement de va-et-vient régulier.
Nous ne faisons que nommer le faisceau de branches de bouleau et la raclette ou strigil des anciens qui servent encore à certains masseurs, mais qui sont loin d'être utiles au médecin.
Enfin, comme un certain nombre de fiictions et de pressions ne s'exercent pas à sec^ il faut encore mentionner l'huile, les onguents et le savon que l'on étend à la surface de la peau quand on y doit pratiquer le massage.
Toutes les manœuvres du massage peuvent être rangées sous un des quatre chefs suivants : les frictions, les pressions, les percussions et les mouvements mé« thodiques.
Les frictions et les pressions sont les plus employées dans le massage chirui^ical. Quelques mots sur ces différentes manœuvres.
Les frictions que Ton pratiquait avant que le massage eût été érigé en système de traitement sont sèches ou humides, suivant qu'on les fait avec la main seule ou recouverte d'un gant, ou suivant qu'on répand préalablement à la surface de la peau un liquide excitant ou un corps gras pour l'assouplir. Elles varient dans leur intensité ; on a distingué les frictions rudes, moyennes et douces; les frictions rudes se font généralement avec la brosse de chiendent ou un gant de crin ; les frictions moyennes plus souvent employées se font avec la main seule, un gant de laine ou une flanelle. Les frictions douces accompagnées ou non d'onction au moyen d'un corps gras, précèdent le plus ordinairement les frictions plus énergiques et sont destinées à émousser la sensibilité de parties douloureuses qui ne supporteraient pas au début des frictions plus énergiques.
Les frictions sont générales ou partielles; ces dernières seules sont employées dans le massage chirurgical.
Les pressions méthodiques constituent essentiellement le massage. Comme les frictions, elles varient dans leur intensité; elles sont douces ou fortes; les pressions douces se rapprochent beaucoup des frictions par leur effet ; elles consistent en un simple chatouillement de la peau, en agacements ou titillations de certaines partics. On a rangé aussi parmi les pressions douces, le taxis modéré des hernies, mais la question du taxis est une question trop importante pour que nous consentions à n'en faire qu'une variété des manœuvres du massage.
Les pressions moyennes ou fortes, spécialement applicables au rcv^si^^i^ ^"^
b28 CHIRURGIE CLINIQUE.
muscles et des articulations ont un plus grand intérêt; on les exerce uniquement avec la main et les doigts ; elles consistent à pétrir, à malaxer les masses muncnlaires, soit en les saisissant à pleine main avec la peau, soit en les foulant avec le pouce et les autres doigts. C'est à Taide de ces manœuvres que, dans le traitement de Tentorse, on arrive à émonsser la sensibilité des parties tendineuses tiraillées, à faire disparaître la douleur et à faciliter la résorption du sang épanché.
Les j^ercM^ns douces ou fortes, exercées avec la main, le poing ou la palette, les flagellations sont du ressort du massage hygiénique; nous ne faisons que les signaler.
Les mouvements méthodiques, si utiles pour rétablir les fonctions des articulations, font aussi partie des manœuvres exercées par les masseurs. Les chirurgiens les emploient souvent pour ramener la mobilité dans les articulations que le traitement d'une fracture ou les lésions de l'arthrite ont maintenues dans une immobilité prolongée. Le rétablissement des mouvements dans ces cas ne peut êtreobtcnu qu'après des manœuvres souvent répétées et habilement graduées; aussi doivent elles être, autant que possible pratiquées par le chirurgien lui-môme; elles doivent toujours tendre à rétablir le mouvement qui dans une articulation a le plus d'importance, la Qexion dans l'articulation du coude, l'extension dans celle du genou, et ne jamais être assez violentes pour causer aux malades une trop vive douleur.
Le massage hygiénique pratiqué par les gens qui en font profession est presque toujours général; les masseurs de profession exercent successivement leurs manœuvres sur les membres, le tronc, le cou et même la tête; ils attachent une grande importance à varier ces manœuvres, tout en procédant dans un ordre et un sens déterminé ; c'est ainsi qu'aux membres supérieurs, ils soumettent les doigts ï des malaxations isolées, et les articulations des phalanges à des mouvements méthodiques avant de passer au massage de l'avant-bras. Il y a là certainement une exagération, mais elle est sans inconvénients dans la plupart des cas, et l'on uepeui nier que les effets du massage hygiénique ne soient favorables. Tous ceux qui s'y sont soumis ont signalé la sensation de bien-être que l'on éprouve en sortant des mains du masseur. Toutefois, chez les gens affaiblis, les séances trop longues sont fort mal supportées.
Le massage chirurgical est' toujours partiel, et la connaissance exacte de l'anatomie des régions sur lesquelles on l'opère est essentielle.
Les effets du massage, se font sentir surtout sur la peau, sur les muscles et sur les articulations. Le massage excite la circulation dans le réseau capillaire périphérique; il agit d'une façon souvent heureuse sur la sensibilité des parties, mais il a surtout une grande influence sur les fonctions de sécrétion et d'absorption de la peau dont on ne saurait méconnaître l'importance.
Appliqué aux muscles, il favorise la contractilité et les pbénotnènes d'oxydation dans les vaisseaux qui les traversent ; il remplace jusqu'à un certain point l'exercice musculaire et la contraction volontaire; nous verrons aussi qu'il fait rapidement disparaître la douleur qui dans certains cas accompagne cette contraction, probablement en agissant d'une façon mécanique sur les extrémités nerveuses ou sur la ûbre musculaire elle-même. ,
Mais c'est surtout dans les lésions traumaliques récentes des articulations et spé- <jialement dans le traitement de l'entorse avec épanchement de sang abondant dans le tissu cellulaire et des déchirures ligamenteuses peu étendues, que le massage àoûne les plus beaux résultats.
Les aaîears qui ont vanté le massage ouv eu le tort d'en exagérer les applications
et d en étendre trop le domaine; non-seulement un grand nombre d'affections chirurgicales de Tappareil locomoteur en réclameraient Teroploi, mais beaucoup de maladies internes seraient heureusement traitées par le massage. Jusqu'ici, parmi ces dernières, la chorée est à peu près la seule maladie dans laquelle le massage aidé d'une gymnastique intelligente ait été sérieusementexpérimenté. M. Biache en a signalé les heureux effets.
Parmi les affections chirurgicales auxquelles le massage est applicable; nous pouvons, dès à présent, signaler les contusions, les rétractions aponé?rotiques, les ruptures et les contractures musculaires; enfin, les entorses et les roideurs des articulations.
ÉLECTRISATIO.N.
Nous avons déjà, dans plusieurs paragraphes, parlé des applications de Télecti'icité à la chirurgie; nous avons, d'une part, montré l'usage des propriétés électrolytiques ou des effets chimiques produits par les courants galvaniques dans la galvanopunciurc et dans la galvanocaustique chimique; d'autre part, nous avons indiqué l'usage qui a été fait des propriétés thermiques de la pile dans la galvanocaustique thermique. £nûn, nous avons décrit l'appareil de Trouvé qui sert à déceler les projectiles métalliques au sein des tissus. Il nous reste k parler des applications qui sont faites dans la pratique, de l'action de l'électricité sur la contractilité musculaire, sur la sensibilité et sur la nutrition.
Il ne nous sera pas possiUe de restreindre l'exposé des procédés d'électrisation à leur emploi chirurgical, parce que l'électricité représentant une médication modiûcatrice, excitante ou révulsive, s'applique à des affections qui sont placées à la limite très-difficile à préciser, qui sépare le domaine respectif de la pratique médicale et chirurgicale.
On a complètement abandonné l'électricité statique comme moyen d'électrisation ; actuellement^ on n'emploie que l'électricité dynamique^ et celle-ci est appliquée sous la forme de courants induits ou sous la forme de courants constants et continus.
On doit donc distinguer deux méthodes d'électrisation : l'électrisation par les courants galvaniques constants ou continus, qu'on désigne sous le nom de galvù' nisation, et l'électrisation par les courants induits intermittents, qui est appelée faradisatio)u Les courants induits étant produits par les appareils volta-faradiques ou parles appareils magnéto-faradiques, on pieut distinguer, comme procédés parculiers, h faradisàtion voltaïqueet la faradisation magnétique^ suivant les appareils producteurs des courants induits.
La distinction d'électrisation par contact et d'électrisation par pénétration ou électropuncture n'a d'autre importance que celle d'indiquer des dispositions particulières dans l'application des rhéophorcs ; elle ne doit donc pas être placée au rang de nléthode d'électrisation.
Nous décrirons les appareils les plus ordinairement employés, les méthodes d'électrisation qui les utilisent^ et nous ajouterons quelques considérations sur l'emploi de l'électrisation coiviuc moyen de diagnostic.
A. Appareils volta-faradiques. — Les ap))areils d'induction volta-faradiquc sont essentiellement compensés d'une pile, de deux circuits métalliques enroulés en liélice sur deux bobines qui peuvent rentrer l'une dans l'autre^ et d'un mécaniif interrupteur.
U30 CRIBURGIli CLINIQUE.
Les deui bobines, dont une seule communique avec les rliéophores d'une pilr, r^résentent la bobine à induction décrite ea pliysique. La bobine i Cl plus gros, est mise en communication atec la pile ; elle est iravcrséc par le courant voltalqne ou courant inducteur; et, au luomentoù l'on interrompt la communication ou le passage du courant, il se développe uu courant induit dans l'autre bobine, dont le (il est Gn et enroulé un irèg-grand nombre de fois sur lui-même. An moment de l'inlerruplion du courant voltilquc, le gros fil ou SI inducteur est luimême traversé par un courant induit qui porte le nom d'ej.tra-courani direct ou extra-courant de rupture. Pour obtenir des effets physiologi<|ucs de cos courantii, il est nécessaire qu'en un espace de temps très-court, une seconde par exemple, il y ait de nombreuses interruptions du courant inducteui, et, par suite, formation de courants induits et d'cxtra-couranis. Il faut, en outre, qu'on puisse facilement recueillir lep uns on les antres, et mâme les divers courants réunis.
Une disposition particulière, conune sons le nom de trcmbleur de Neef, permet d'obtenir cette condition essentielle, La figure 368 permettra d'en comprendre le
Fjg. ih. — PrûKipe d'un ippireil Tolta-randique, dîipoit pour recueillir «dptrAmenl l'extra courant ut lu couraoti induiti (*).
principe. Dans la bobine BB. est placé nu baneau de fer doux, et sur le trajet du rbéophore n^itif n est Giée une vis qui, à l'état de repos de l'appareil, appuie sur la lige da trembleur E, Ce trembleur est un ressort muni d'un bouton, et qui, par sa base, est en communication avec une des extrémités ri' du Gl inducteur.
Lorsque le courant passe dans le fd inducteur (bobine B B) , le barreau de fer doux C est aimanté: il attire le trembleur E, qui, dès lors, n'est plus en rapport avec la vis, de sorte que le courant vollalquc est interrompu; à ce moment, le barreau cesse d'Gtre aimanté, et l'élasticité du ressort reiiicl de nouveau le trerablcnr en contact avec la vis, c'est-à-dire que le circuit se trouve rétabli, et le courant Toliaique passe ï nouveau dans le fil inducteur, pour cefser presque immédiatement par une nouvelle interruption. Le trcmbleur peut ainsi exécuter un grand nombre de vibrations, et l'on peut se rendre compte de leur rapidité par le bruit qu'elles produLM'ut.
Telles sont les parties essentielles de l'appareil volEa-faradique. En général, les deux bobines sont remplacées par une bobine unique, sur laquelle sont enroulés et le fd iaduclcuret le Gl induit.
La figuic lik permet de bien comprendre le mode de fonctionnement des appa* reils volta-faradiques. £lle représente la marcbe des divers courants au niomeiil
OPÉRATIONS U5UELLES ET PETITE CHIRURGIE. i!iâl
OÙ Ton a établi la commanication avec ia pile. Les deux pôles de la pile A sont mis en communication avec les deux extrémités du fil inducteur enroulé sur la bobine fiB, et au moyen des rhéopbores nn'y pp\
Aussitôt, le courant traversant la bobine détermine un courant induit dit courant de fermeture, dans la bobine B'fi% sur laquelle est enroulé le fil fin ou fil du circuit induit ; en môme temps, le barreau G, éiaut aimanté par le courant inducteur, attire le trembleur, d'où interruption ou rupture du courant inducteur. A ce moment, il se développe dans la bobine B'B' un courant induit dit courant induit de rupture; et, de plus, dans la bobine BB, un extra-courant direct ou de rupture.
Pour recueillir le courant induit, on mettra aux bornes N'P' les conducteurs qui sont appliqués sur les téguments; pour recueillir l'extra-courant, on placera les conducteurs aux bornes F P. ; enfin, si Ton veut obtenir en même temps les deux courants, on fera préalablement communiquer F' et N, et Ton placera les conducteurs en P et N'.
Dans chaque appareil, on a^edoptédes désignations particuUères pour indiquer ces diverses bornes ou les trous auxquels doivent être appliqués les conducteurs; pour obtenir ces diverses combinaisons des courants, il faut absolument, pour se servir d*un appareil, connaître ces désignations, que les fabricants devraient toujours imprimer sur le couvercle des boites. Tantôt ils emploient des lettres, tantôt des chiiïres. Dans l'appareil de Gaiiïe par exemple, on peut fixer les ûls conducteurs dans trois trous; en les plaçant dans les trous 1 et 2, on obtient l'extra-courant; si on les met en 1 et 3, on recueille à la fois le courant induit et l'extra-courant; et, pour utiliser séparément le courant induit, on placera lei conducteurs en 2 et 3.
Les appareils volta-iaradiques médicaux sont très-nombreux; nous ne les décrirons pas, mais nous résumerons les indications principales qui peuvent guider dans leur emploi. Celles-ci concernent la pile, le trembleur ou commutateur, c'està-dire l'intercepieur du courant, la graduation du courant, le choix du courant, le mode d'application des conducteurs et du courant.
On fabrique actuellement des appareils dans lesquels les piles sont toutes préparées pour un grand nombre de séances, telles sont les piles au chlorure d'argent de Gaiiïe; mais, dans les appareils les plus communément employés dans les hôpitaux, les piles sont au bisulfate de mercure (appareils de Rumhkorff), et l'opérateur doit lui-même les mettre en activité; à cet effet, il suffit de remplir les augettes d'eau distillée et de bisulfate de mercure, en ayant soin de bien nettoyer l'appareil quand on s'en est servi. Le trembleur est mis en contact avec une vis qui pcrmci de rapprocher plus ou moins le trembleur du barreau de fer doux, et d'obtenir des interruptions plus ou moins rapides; dans l'appareil de GaifTe^ un levier permet de varier la position du trembleur et la vitesse de ses vibrations. Dans d'autres appareils, le commutateur offre un mécanisme particulier qu'il faut étudier. Uu dispositif permet de graduer la force du courant; presque toujours c'est un cylindre qui recouvre le barreau de fer doux sur une étendue plus ou moins grande, suivant qu'on attii*e plus ou moins au dehors ce cylindre de graduation.
L'appareil de Legendre et Morin qui est encore employé dans les hôpitaux, et qui a été l'un des premiers appareils portatifs réunissant les conditions nécessaires à la pratique de l'électrisation, renferme une pile constituée par un cylindre de zinc adhérant à l'enveloppe dans lequel est placé un vase poreux contenant un charbon de cornues ; on charge le vase poreux avec de l'acide azotique ou du bichromate
un
lie poiasse, landis qu'on met de i eau »alfe daus le vase i parois de zinc Cctle pile fonaioniic longtemps, mats l'emploi de l'acide nitrique ou du bichromale de potasse présente, en pratique, des inconvénients.
Cette pile permet de recueillir les courants induits, l'exlra-courant et les divers courants rëunis suivant qu'on insère les rh<!'0phores aui bornes marquées par un, deas, trois points.
Une modilicalion récemment apportée par M. Gaiiïe h ses appareils volia-faradïqiies constitue un réel progrès : les piles au clilorure -d'argent ne renferiaeat plus de liquide ; entre le zinc et le chlorure d'ai^ent sont interposés des doublch de papier humide, et, comme le chlorure d'ai^ent est déliquescent, les piles foncliornieoi aussi longtemps qu'il reste du chlorure d'argent. Les appareils de GaifTr
Fig. AS. — Appareil vo1ta-fïrtidlr)ue àcCa\tte (').
construits pour les h&pilaux sont tout préparés pour Tonctionner; les diverses parties en sont disposées dans une boîte, et l'on aperçoit eïlérieorement les trois trous oti peuvent être insérés les rhéophores, le levier du trembleurel le boulon du cylindre graduateur; il sulTit donc d'apprendre le maaicmeni de ces diverses parties pour pratiquer l'électrisalion; les indications que nous avons données ï propos de l'appareil volta-faradiquc de Gaiiïe sont applicables ù cet appareil, lequel, disposé spécialement pour la pratique hospitalière, est intérieur pour l'usage
(^ LL', litoj «niplei ïlKlraEDOliiin go dJo tMratladDît; R, bmilm ilu bit»' ^nvliKUnir i
ni la niera r* Ppniirliint •RIfIi g.îlc; I, t, I
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médical à celui que nous avons figuré, dans lequel toutefois les piles sans liquide sont désormais introduites.
Le choix du courant varie suivant les effets qu'on veut obtenir et suivant l'emploi de Vextra -courant ou du courant induit. M. Duchenne (de Boulogne), le premier, a fait connaître les différences d'action de ces deux courants ; l'explication qu'il en n donnée a été combattue par M. Becquerel ; mais les déductions pratiques ont conservé une grande valeur. Ainsi, le courant induit (de la deuxième hélice), excitant plus vivement la sensibilité cutanée, convient comme moyen de combattre l'anesth^ie ou de produire une révulsion vive à la peau dans le traitement des névralgies ou des anesthésies cutanées; étant doué d'une plus grande puissance de pénétration, le courant induit sera employé qnand on voudra électriser des masses musculaires situées profondément ; de mémc^ il conviendra quand on voudra produire des contractions énergiques en agissant le moins possible sur la sensibilité musculaire. L'cxtra-courant (de la première hélice) sera au contraire employé de préférence pour rélecirisation des muscles superficiels, comme h la face, à la main, parce que ce courant |>énètre moins profondément. Enfin, Textra-courant est préférable dans les cas où il faut électriser la vessie et le rectum. On comprend pourquoi il ne faut accepter comme appareil médical que celui qui peut fournir ces deux courants isolés ou simultanément.
Le choix des conducteurs ou rhéophores présente une certaine importance ; il en existe un assez grand nombre qu'on peut distinguer en trois genres principaux : \^ les rhéophores destinés à exciter les muscles ou les nerfs profonds : ce sont des cylindres munis d'un manche, et renfermant des éponges trempées dans l'eau pure ou salée, convenant principalement quand on veut exciter les muscles larges ou profonds; on peut également, dans ces cas, se servir de rhéophores en forme de tige terminée par un disque, une olive, un cône, une boule, que l'on garnit d'une peau mouillée; ceux-ci conviennent dans les cas où l'on veut localiser l'électrisation dans certains muscles ou électriser des muscles peu épais et minces, comme ceux de la face. On se sert, pour l'électrisation du rectum, de la vessie, du larynx et de loreille, de rhéophores spéciaux.
2° Lorsqu'on veut exciter la sensibilité cutanée, on emploie, soit des disques, des sortes de pinceaux ou de balais constitués par des fils métalliques ou des rhéophores cylindriques, olivaires, coniques. Ces rhéophores sont en général employés à l'état sec, et même on dessèche la peau à l'aide de la poudre de riz ou de lyco- |K)de, pour mieux limiter l'action de l'électricité à la surface; cependant, quand il s'agit des parties où l'épiderme est épais, telles que les mains et les pieds, il est bon d'humecter légèrement la peau.
Avec ces notions générales, qui seront modifiées suivant certaines particularités (ic l'instrument, l'élève peut facilement faire fonctionner l'appareil à électrisatiou Tolta-faradir|uc.
Les piles étant garnies et disposées dans leur case, bien appliquées contre les lames qui servent h recueillir le courant, les fils des rhéophores étant placés dans les trous ou les bornes qui donnent le courant qui a été choisi, le cylindre graduateur étant plus ou moins tiré, les rhéophores rendus humides ou les téguments ayant été desséchés, l'appareil doit ïonctionner au moment où le levier du trembleur est levé, et les vibrations du trembleur indiquent que le courant passe. Dans le cas où l'on n'entendrait pas ces vibrations, il faut vérifier si les piles sont bien placées, et quelquefois il est nécessaire de donner une légère impulsion au trembleur ou d'en régler la distance à la bobine, au moyen de la vis qui le commande.
CCYON. \. — ^"^
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CHIRURGIE r.LINIQtJB.
Lorsqu'on veut éleciriser les muscles, les deux rhéophores seront tenus dans une seule mai», l'un entre le pouce et l'index, l'aulre entre le médius et l'anDulaire, la main giuclie reste libre aHn de pouvoir manœuvrer le cylindre graduateur ou soutenir le membre. Uaiis l'élecirisation de la peau, on peut manier les rliéophores de chaque main, et varier ainsi i volonté la distance qui les sépaïc ou les mouvements des rhéopliores.
B. Appareils magnélo-faradiques. — Dans les appareils magnéto- fa radiques, les courants induits sont pruduiis par l'action d'un aimant. Ils sont basôs sur le principe suivant : une barre de fer ùoui est placée contre un aimant en fer à cheval et animé d'un mouvement de rotation en vertu duquel la barre éiant alternativement éloignée ou en contact avec les deux pôles de l'aimant, on obtient des aimantations et des désaimantations alternatives par le contact de la barre avec chacun des pâles. Des hélices formées pav un fil Tin entourent les branches de l'aimaot et le barreau de fer doux, etdcvieiineiit le siège de.couranis induits et de courants de
Fig. ib. — i[^reil maenélo^lcclrique de Giîffe. nipture. Ces divers couranis sont recueillis, de aorte qu'on peol tes utiliser comme les courants des appareils ■■ induclioii volta-firadiques.
Ces appareils, dont les plus employés portent les noms de Cfarke, Ducheune, Breton et GaifTe, offrent cet avantage de pouvoir présenter une grande puissance, de ne pas nécessiter l'emploi de la [rile ; mais il faut, pour les mettre en activité, tourner une manivelle, c'est-!i-dire qu'un aide est nécessaire. Ils sont, en outre, plus volumineux que les appareils volta-faradiques, de sorte que leur emploi est moins répandu.
La description du mécanisme de ces appareils nous entraînerait trop loin ; on l«s trouvera décrits et expliqués dans les traités de physique ou d'électrisation.
La figure ci-join'.c est un exemple d'un de ces appareils dont l'application comporte les mêmes indications générales que les appareils volta-faradiques. En elTet. ils fournissent les courants induits ou l'cx ira -courant, qui sont appliqués avec les rhéophtHvs dont nous avons déjji jurlé.
C. Appareils à courants continus et constants. — Les courants galvanique» constants et continus ne sont pas seulement employés comme sources de phénomènes thermiques et chimiques (voy. GALVANOCAUSTiQtiE chimique et theb- MIQVB, GALVANOPUifCTURE); en effet, les pliénomitucs physiplogiques qu'ils pn>-
OPÉRATIONS USUErXES ET PETITE CHIRmCIE. 435
duisoDl, loi-squ'iis sont app!ii|uûs sur les lissus animaux, ont élé bien étudiés dans CM dernières années, cl oui acquis une certaine iii)|Jortaiice en iliérapeu tique depuis les travaux de Eleiiink. UL'iK'dikl, Roseiulial, Altlinus, Oninnis cl Legros.
- I-ile porlal
Toutes les piles employées on physique peuvent donner des courants coiiiiniis ; mais l'inlensilé de ces courants n'est nrdinaireinenl pas confiante ; et, de plus, suivant certaines conditions de la construction de la pile, dÉIerininées en physique, on peut obtenir ou les eUets thermiques ou Ica eiïets chimiques. Lorsqu'on veut
FlcoDqi» lia Doaplvs.
Utiliser seulement Taclion physiologique des courants, il faui choisir des piles dont les effets chimiques et thermiques sont aussi faibles que possible ; mais, en même temps, ces piles doivent posséder une forte tension pour que Faction des courants puisse être portée dans les parties profondes de Torganisme. Il faut, par conséquent, employer de préférence des piles à large surface, telles que la pile de Daniell, qui a été modifiée dans sa forme par Remak. Les éléments doivent toujours être nombreux; ainsi Remak emploie 5Û à 60 éléments; Tappareildc RuhmkorlT renferme 35 éléments au bisulfate de mercure; Onimus emploie 62 éléments au prolosulfate de mercure; Gaiffe réunit 30 ou 40 éléments au chlorure d*ai^ent.
Tous ces éléments sont associés en série ; et, pour Tapplicalion pratique, il faut absolument que Ton puisse à chaque moment connaître l'intensité du courant employé, et faire varier cette intensité. On obtient cette condition à l'aide d'une disposition spéciale dans le mode de réunion des éléments.
Les éléments sont associés en série, et l'on peut recueillir le courant fourni par une ou plusieurs de ces séries. Un plateau auquel aboutissent tous les rhéophores est disposé de façon qu*en variant la position de deux manettes on peut faire agir un certain nombre d'éléments, et qu'on puisse augmenter progressivement ce nombre, et, par suite, l'intensité du courant graduellement et sans interrompre le courant
La disposition du collecteur varie suivant les appareils, et il est très-facile d'en apprendre le maniement. Le nombre des couples est indiqué par des chiffres gravés sur le collecteur ; on y ajoute un galvanomètre qui doit indiquer le moment où passe le courant, mais qui ordinairement ne fonctionne bien que pour des couples nombreux, 15 ou 20, ou lorsque les rhéophores étant acidulés la résistance de la peau au passage du courant est affaiblie. Les appareils les plus employés sont ceux de Remak. de Stohres, de Ruhmkorff, d'Onimus, qui ont l'avantage de présenter des éléments à grande surface. L'appareil de Gaiffe qui est iransportable est figuré ici comme exemple de la dis|)osition des appareils à courants continus.
Nous avons déjà dit que ces appareils, au point de vue de leur emploi pratique, présentaient à étudier, d'une part, la disposition et la mise en activité des piles, ce qui est très-facile pour l'appareil de Gaiffe, qui reste longtemps disposé à cet effet; d'autre part, le maniement du collecteur ou plateau, auquel aboutissent tous les rhéophores, et qui présente une manette ou manche, qui permet de recueillir les courants d'une série de piles, de sorte qu'on peut commencer par faire agir les courants de 2 éléments, puis progressivement, sans interrompre, faire agir toutes les piles dont se compose l'appareil, soit 36 dans l'appareil de Gaiffe. Un examen attentif de l'appareil employé, les notions de physique nécessaires quand on veut faire de l'éiectrothérapie, enfin, les indications des constructeurs, permettent de se familiariser rapidement avec le mode d'emploi de ces appareils. M. Gaiffe vient de construire un appareil simplifié qui facilitera certainement l'emploi des courant^ continus; l'appareil se compose d'une batterie formée de couples au minium et au sulfhydrate d*ainmoniaque, les couples sont disposés en série» dans un casier au-dessus duquel est fixée une tablette qui porte le collecteur et le galvanomètre, auxquelles aboutissent les fils des couples. Les couples peuvent fournir deux heures de travail par jour pendant une année, à la condition de remplacer de temps en temps Teau d'évaporation.
Cet appareil n'est pas portatif, mais peut être utilement employé dans le laboratoire ou à l'hôpital.
Les cicifateursou rhéophores, employés pour l'application des courants continus.
t analogues à ceux que dous avous déjà décrits; iniisles lainpoDs métallique:-, mieux encore les tampon» au charbon, sont préférâmes.
d'argent ùe Gaiffe.
Lorsqu'on veut électriser la vessie, il faut que le conducteur ne soit |ias en contact direct avec la ma(|ncuse; à cet elTet, on emploie des sondes particulières dans lesquelles est contenu l'un des rhi^ophores, tandis que l'autre e^t appliqué à la r^on liypogastriquL'. De même pour le rectum, le rhéophore qui pénëtre dans ce viscère doit être entouré d'nti linge mouillé.
Il ne Taut pas perdre de vue que dans l'applicalion des courams continus, il se produit des eUels éleclrolytlques et tnëme thermiques, lorsque le cutitaci du rhéophore est prolongé; ces eiïcts se traduisent, surtout au niveau du p6le nOgatir, par la production de la douleur, de la rougeur, de la vésication ou l'apparition de phlyctëiies sur les surfaces cutanées; le contact des pôles doit donc, â la surface de la peau, être prolongé peu de temps sur un même point et sur les muqueuses,
638 CHIRUBGIE CLINIQUE.
comme dans la vessie, n'éire que médiat, c'est-à-dire se faire à travers une couche de liquide.
D. De Vékctrisation par les courants induits ou faradisation, — L'excitation produite par les courants d'induction sur les neriis moteurs ou sensitifs, sur les muscles, la peau et les muqueuses, est utilisée en thérapeallque dans un très-grand nombre d'affections. Nous exposerons en même temps les procédés employés, mais nous serons plus brefs sur l'appréciation des résultats qu'ils donnent suivant les diverses affections, parce que, pour expliquer le mode d'action de l'électrisation dans les divers cas, il faudrait entrer dans des détails de pathologie qui ne peuvent trouver place ici.
Lorsqu'on fait agir sur un nerf moteur ou sur un nerf mixte les courants induits, on détermine dans le muscle une contraction au moment de la fermeture et de l'ouverture du courant; si les courants présentent des intermittences rapides, le muscle reste à l'état de contraction ou de convulsion tonique. Le même effet se produit si l'on excite à la fois le nerf moteur et le muscle. Les courants induits produisent donc des phénomènes de contractilité musculaire; de plus, ces contractions s'accompagnent, à l'état normal, de sensations douloureuses dues à l'excitation des nerfs de sensibilité musculaire ; les courants induits sont les excitants les plus énergiques de la contractilité musculaire, ce qui explique l'importance de la faradisaiion.
La faradisation des muscles peut être pratiquée de diverses manières : elle est dite indirecte lorsqu'on porte l'excitation sur les plexus ou les nerfs qui déterminent la contraction des muscles placés sous leur dépendance ; elle est dite directe lorsqu'on localise l'excitation sur un muscle ou certains faisceaux musculaires. Ces deux modes de faradisation sont exercés par des procédés particuliers. Dans la faradisation indirecte, il faut placer les rhéophores à peu de distance l'un de l'autre^ sur les tissus nerveux, aux points où ils sont le plus rapprochés de la peau. L'anatomie donne des indications précises à cet égard; ainsi, le nert médian sera excité au niveau du tiers inférieur et interne du bras; le narî radiale à la partie externe et au tiers inférieur du bras, là où le nerf sort de la gouttière humérale; le nerf mtiscuh-cutané est accessible en dedans du coraco-brachial ; le nerf crural, au pli de l'aine, en dehors de l'artère fémorale; les nerfs poplités, dans le creux du jarret. Le nerf facial ne peut être atteint qu'à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, en plaçant un rhéophore à l'entrée du conduit auditif externe, tandis que, plaçant l'autre rhéophore vers le bord antérieur de la parotide, on pourra exciter les divers rameaux de ce nerf; on peut encore électriser les muscles animés par le facial, en plaçant un rhéophore sur la muqueuse buccale et l'autre à la surface de la joue.
La faradisation musculaire directe est pratiquée en mettant les rhéophores en contact' avec les diverses parties du muscle, mais l'expérience a démontré qu'il y a des points d'élection pour déterminer la contraction d'un muscle ou d'un faisceau particulier. D'une façon générale, il faut placer les rhéophores en un point rapproché de l'émergence de l'immersion des nerfs musculaires, mais ces données ne sont pas suffisantes |)our l'électrisation de faisceaux particuliers ou de certains muscles. M. Duchenne, qui est arrivé, par une longue pratique, à déterminer pour lui-même des repères fixes, et à obtenir des effets remarquables, n'a encore cité que des exemples prouvant que la donnée anatomique du \mi\t d'émergence et d'immersion des nerfs n'est pas suffisante. M. Duchenne a dû les chercher empiriquement, mais n'a pas encore publié le résultat de ses recherches. Ziemssen a indiqué, dans desscbéoïàSf les points dans lesquels les nerfs entrent dans les muscles; c'est à leur
niveau qu'il convient de placer l'un des électrodes, Tautrc étant porté sur le muscle. Avec des connaissances anatoniiqncs exactes, ou mOinc en consultant Tallas d'flirschfeld, on peut rapidement connaître ces points d élection, mais ils sont seulement approximatifs, et c'est l'étude pratique qui peut seule apprendre à les déterminer plus exactement. Cependant, si l'on connaît exactement les données anatomiques précédentes, on arrivera assez rapidement, avec quelrfucs tâtonnements, à localiser l'électrisation ; d'ailleurs, le précepte donné par M. Duchenne, de tenir les deux électrodes dans la main, par conséquent à peu de distance l'un de l'autre, doit toujours être observé.
La faradisaiion musculaire rend de grands services dans le traitement des paralysies du sentiment et du mouvement, et plus particulièrement dans le tiaitement des paralysies consécutives aux lésions traumatiques des nerfs.
La faradisaiion de la peau se fait en général au moyen des conducteurs cylindriques, olivaires, en forme de plaques, de balais, de pinceaux métalliques, et ces conducteurs sont employés secs. Il est important de tenir compte de la sensibilité plus ou moins vive des diverses parties du corps; ainsi, comme l'a fait remarquer M. Duchenne, la sensibilité, lrè$-vive à la face, l'est moindre au front et sur les parties latérales que sur les parties moyennes, menton, nez, paupières; elle est plus grande au cou, sur le tronc qu'aux membres, dans les régions cervicale et lombaire qu'aux autres parties du tronc; aux membres^ les faces externe et postérieure sont moins sensibles que les faces interne et antérieure.
La faradisation cutanée agit comme un moyen puissant de révulsion dans les paralysies avec anesthésic ou dans les névralgies, et, de plus, clic semble favoriser la nutrition des tissus par l'excitation des nerfs vasculaires ou des nerfs trophiques. La faradisaiion des organes des sens est employée dans certains cas de la paralysie de la rétine, de l'ouïe, de l'odorat et du goût ; mais, jusqu'à présent, elle n'a pas fourni de résultats qui puissent lui assigner une place importante en thérapeutique. Elle n'est réellement utile que dans les cas où les muscles, unis aux organes des sens, sont paralysés, comme dans les paralysies des muscles de l'œil, dans la surdité qui est consécutive à la paralysie du facial.
La faradisaiion des organes géniiaux a été appliquée au traitement de la spermatorrhée, de l'impuissance, et de certaines affections de l'utérus, telles que les engorgements chroni([ues de la matrice, et même les corps fibreux de la matrice. La faradisation est, dans ces cas, pratiquée par des procédés spéciaux ; ainsi, pour exciter les vésicules séminales et l'appareil d'excrétion du sperme, on introduit dans le rectum un rhéophore olivaire garni d'un linge mouillé, et l'autre rhéophore ^t appliqué ci la région pubienne ou à In région périnéale, ou bien même dans l'ui èthre et dans la vessie, au moyeu d'une sonde spéciale. Pour l'utérus, on peut appliquer un rhéophore au col, l'autre dans le rectum, on bien à la région pubienne. La faradisation du rectum et de la vessie se pratique pour les paralysies de la vessie et pour celles des sphincters du rectum, dans les cas de constipation opiniâtre, dans la chute du rectum. Dans la faradisation du rectum, on cherche à agir sur le sphincter et sur le releveur de Tanus ; on emploie, à cet effet, un rhéophore composé d'une tige métallique longue, isolée par un manchon ou sonde de caoutchouc, et terminée par une olive ; ce rhéophore est introduit dans le rectum, et le second rhéophore est placé sur le pourtour de la région anale ; pour exciter la muqueuse et la tunique mnsculeusedu rectum, on porte le rhéophore rectal aussi haut que possible, et l'autre rhéophore est placé sur la paroi abdominale. La faradisaiion de la vessie comporte deux procédés : dans l'un, on agit sur les fibres musculaires
llUO CHIRURGIE GUMIQUE.
du col, comme dans l'incontinence, et l'excitation est produite an moyen du rfaéopbore rectal d'une part, et, d'autre part, au moyen d'une sonde ou rtiéophore vésical introduit dans la vessie. La sonde doit être isolée par un manciion de caoutchouc; l'extrémité vésicaleest seule libre et peut être portée en diverses parties de U vessie. Dans le second procédé, qui suffit quelquefois, on excite la paroi abdominale, soit en plaçant les deux rhéopbores à la région hy|)oga8trique, ou bien l'un à cette région et l'autre au périnée.
Enûn^ M. Ouchennc a imaginé nn rbéopbore vésical double dans lequel les deux rhéophorcs sont contenus dans une même sonde, et, une fois introduits dans 1 vessie, s'écartent et servent à la faradisation. Nous nous servons, pour faradlser l'urètbre et la vessie, d'un rbéopbore constitué par une lige de gomme reofennaut des ûls de laiton mis en contact avec de petites armatures à vis semblables à celles des bougies à uréthrotomie. Sur ces armatures se vissent des olives de diverses grosseui-s qui permettent de localiser l'excitation à un point limité de l'arèlhre, ou de la porter dans la vessie préalablement remplie d'eau tiède.
La faradisation du pharynx et de Tœsophage se fait au nK>yen d'un rbéopbore en forme de sonde terminé par une sonde olivaire et introduit dans le pharynx et l'cesophage; le second rbéopbore humide est placé sur la partie postérieure du cou. On doit éviter d'exciter les parois latérales, où l'on agirait sur le pneumogastrique. La faradisation de l'casophage, pour la même raison, oiïre des dangers.
La faradisation du larynx est employée dans les cas d'aphonie ou de paralysie des muscles du larynx. Pour électriser directement les muscles, il faut introduire le rbéopbore pharyngien jusqu'à la partie postérieure du larynx, tandis que l'autre rbéopbore est placé sur la peau au niveau du muscle crico-thyroîdien ; on (jeut, en déplaçant le rbéopbore pharyngien, exciter ainsi tous les muscles, à l'exception du crico-aryténoïdien et thyro-aryténoîdieu. Il est encore possible d'exciter indirectement tous les muscles intrinsèques, en i)ortant le rhéophore pharyngien sur les parties latérales du constricteur inférieur, où il excite le nerf laryngé inférieur.
Faixulisatton par action réflexe. — Dans la faradisation directe et indirecte, on cherche à localiser l'action de l'électricité sur un muscle ou un groupe restreint de muscles, ou sur un nerf sensible et le territoire qu'occupent ses extrémités; il est souvent nécessaire d'étendre l'action de l'électricité à un membre ou même aux organes nerveux, la moelle en particulier; il faut alors suivre un procédé différent, que M. Duchenne appelle faradisation réflexe.
Lorsqu'on veut agir sur un membre, on place les rhéopliores humides à une assex grande distance; par exemple, plaçant un rhéophore à l'avant-bras, et l'antre an niveau des dernières vertèbres cervicales, on observe des contractions dans un grand nombre des muscles du bras et de l'avant-bras; ces contractions, suivant M. Duchenne, sont d'ordre réflexe ; on les a expliquées par la diffusion du courant dans les divers tissus du membre, par la production de courants dérivés, et cette dernière explication nous parait plus exacte, mais nous conservons la dénomination donnée au procédé, parce que celui-ci comprend en outre des moyens d'électrisaiion des centres nerveux par action réflexe, tel que celui qui consiste à placer les rhéopbores d'un appareil d'induction, l'un dans la bouche, l'autre dans l'anus. Ce moyen, employé dans l'asphyxie et la syncope, nécessite de grandes précautions : le courant employé doit être faible; à cet effet, on remplace l'un des ûls conducteurs par une bande de toile mouillée; le courant traversant cette bande possède une tension très-faible qu'on peut augmenter à volonté en diminuant la longueur de la bande de toile.
OPÉRATIONS USU£LLES ET PETITE CHIRURGIE. llki
La faradisation réflexe a reçu ane application importante dans le traitement de Tasphyxie, et en particulier de Tasphyxie cliloroformique. MM. Duchenne et Liégeois ont montré que, dans l'asphyxie par le chloroforme, on peut réveiller les mouvements respiratoires par la faradisation des nerfis phréniques, mais que cette éleclrisation peut ofl'rir de grands dangers entre des mains peu habiles, et qu'on peut, dans bien des cas, se contenter de la faradisation réflexe, dans laquelle on porte lelectrisatiou sur la surface cutanée de la région précordiaie. On a employé, dans le même but, les courants continus. Legros et Onimus ont démontré expérimentalement que les courants continus, appliqués de la bouche à l'anus, ont une efficacité plus grande que les courants induits; mais^ dans la pratique, on aura plus facilement sous la main un appareil d'induction, et cette condition offre une grande importance.
E. Électrisation par les courants continus. — Galvanisation. — La galvanisation par les courants continus n'est pas une méthode tout à fait simple ; car, dans bien des cas, ainsi que l'a fait remarquer Duchenne, on emploie en réalité des courants galvaniques variant dans leur intensité, et qui peuvent être considérés comme des courants galvaniques intermittents; d'où la distinction faite, d'une part, entre les courants stabiles qui désignent ceux dans lesquels on laisse les rhéophores sur les mêmes points, et qui, par conséquent, sont considérés comme constants et continus; d'autre part, les courants labiles, dans lesquels un rhéophore ou les deux rhéophores sont promenés sur une étendue plus ou moins variable des téguments. De plus, le collecteur des piles à courant continu permet, par sa disposition, d'ajouter les uns aux autres les courants des diverses séries de piles. Il y a donc variation de l'intensité. On comprend ainsi pourquoi les divers observateurs qui, depuis Magendie, ont employé la galvanisation, Remak, Benedikt, Hiflelsbeim, Althaus, Duchenne, Onimus et Legros, soient en désaccord sur les effets thérapeutiques produits par ces courants; cependant la galvanisation par les courants constants et continus est devenue une méthode d'électiisation qui a produit des résultats sérieux, et qui, désormais, doit être placée à côté de la faradisation.
La plupart des dispositions particulières des rhéophores et leur mode d*application sont à peu près les mêmes que pour la feradisation, ce qui nous dispense de revenir sur ce point. Cependant, il ne faut pas perdre de vue que l'action électrolytiqueou tlicrmiquc existe toujours à un certain degré avec les courants galvaniques, que cette action se manifeste principalement au pôle négatif, que, par conséquent, les rhéophores doivent en général être plus larges, qu'il y a avantage à les appliquer sur un surface étendue , mais alors la galvanisation localisée est plus difficile à obtenir qu'avec la faradisation. C'est par la pratique qu'on apprendra à surmonter ces divers inconvénients.
Tandis que dans les courants induits on ne se préoccupe généralement pas du sens du courant appliqué^ il n'en est pas de même pour les courants continus, avec lesquels on peut obtenir des effets opposés suivant le sens du courant. Il faut donc bien se familiariser avec les expressions qui représentent la direction des courants. On sait que les courants se dirigent du pôle positif au pôle négatif. Or, dans l'électrisation du nerf sciatique par exemple, si l'on place le pôle positif au pli de la fesse et le pôle négatif à la partie moyenne et postérieure de la cuisse, le courant se portera de haut en bas, il sera descendant; par rapport au système nerveux cérébro-spinal, il sera centrifuge; en outre, il est dit courant direct, parce qu'il suit la voie ordinaire des excitations cérébro-spinales. Au contraire, si l'on pbce le pôle négatif à la fesse, le pôle positif à la cuisse,
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le courant passe de la cuisse à la fesse : il est ascendant; et, se dirigeant vers le centre cérébro-spinal, il est cenlripèie; enfin il est inverse. Ces diverses expressions sont souvent employées comme synonymes, c'est-à-dire que toutes les fois que le pôle négatif est plus rapproché de i*axe cérébro-spinal^ le courant est centripète^ ascendant y inverse; toutes les fois que le pôle positif est plus rapp^^oché de Vaxe cérébro-spinal^ le courant est centrifuge^ descendant, direct.
Il faut, en outre, savoir que Faction des courants continus ne se fait pas eo ligne droite, et qu'elle n'est pas simplement formée au passage direct d'un courant entre les parties qui séparent les rhéopliores; en effet, les rhéophores de l'appareil à courants continus, appliqués en deux points éloignés du corps, Tuii à la région lombaire, l'autre à la nuque, l'opéré éprouvera des sensations particulières dans les appareils des sens, tels que des bourdonnements, des phosphènes, une sensation métallique, et celles-ci sont dues à la diffusion du courant dans les divers organes, c'est-à-dire à la formation de courants dérivés, Enûn, il peut se produire dans les tissus des courants de polarisation qui, se produisant au mondent de l'ouverture du courant, marchent en sens inverse du courant primitif, et tendent, par conséquent, à en diminuer l'intensité.
L'existence des courants dérivés et des courants de polarisation est une difficulté plus considérable dans l'interprétation des phénomènes que dans la pratique de l'application des courants. Les courants continus agissent sur la circulation locale, en excitant la contraction vermiculaire des artérioles. Remak, Robin, Hiffelsheim, Legros et Oninius ont vérifié expérimentalement ce fait, qui, pratiquement, est démontré par l'action thérapeutique des courants continus. L'applicatioo de ces données a été faite au traitement de la dysménorrhée; le courant doit être centrifuge, c'est-à-dire que les pôles seront placés sur la colonne vertébrale, le pôle positif au -dessous du pôle négatif.
L'action sur les sécrétions présente ce fait important en pratique que les courants continus favorisent, à travers les tissus, la sécrétion lactée, cutanée, etc. (Becquerel); elle dure après l'application du courant Enfin, les courants continus, suivant Legros et Onimus, agissent sur les engorgements lymphatiques.
L'action des courants continus sur les nerfs moteurs et les muscles est complexe; elle varie suivant le sens du courant, suivant les modifications dans la force des courants, suivant d'autres conditions dépendant de l'influence des courants sur les nerfs sensibles, les nerfs mixtes, les tissus voisins ; enfin, l'état des muscles et des nerfs modifiés par des altérations pathologiques fait encore varier l'action des courants^ à ce point que l'action du courant galvanique peut être opposée 8ui\ant que le muscle est sain ou malade. Lorsqu'on fait agir un courant constant direct ou centrifuge, ou descendant, sur un nerf moteur et sur un muscle, on obtient, au moment de la fermeture du courant^ des contractions, et chez l'homme sain, dont la sensibilité est conservée au lieu de l'expérience; ces iontractions sont plus énergiques que celles qu'on obtient avec le courant inverse. De plus, si l'on modifie brusquement l'intensité du courant, cette variation delà tension détermine une contraction nouvelle.
De ce fait il résulte, en premier lieu, ^w^avec des courants moyens descendants, on jwurra exciter la contmction des muscles, et qu'en changeant la position des rhéophores, on pourra renouveler ces contractions à des intervalles rapprochés.
L'action du courant sur les muscles et les nerfs produit, en outre, des mauve- '^ents réflexes dans les nerfs et les muscles voisins, ou qui agissent comme anta-
fftftes dans les mouvements associés. Ces contractions, désignées par Remak sous
le nom de galvanotoniques, sont expliquées par la dérivation, la polarisation des courants ou l'action des courants sur les nerfs sensitifs, musculaires, ou les rameaux sensitifs réunis aux faisceaux nerveux moteurs. Enfin, les courants continus produisent sur l'excitabilité des muscles et des nerfs deux actions opposées, l'une excitante, l'autre paralysante, de sorte qu'en employant des confiants de sens divers^ ou même les courants induits et les courants continus simultanément, on peut tour à tour diminuer ou augmenter r excitabilité des muscles.
Ces données n'exposent qu'un point relativement restreint de l'action des courants; elles n'en expliquent pas le mécanisme physiologique, mais elles sont bonnes à retenir, car elles servent de base à femploi des courants continus.
Avec les courants faibles ou moyens, les muscles sains se contractent à la fermeture du courant; avec les courants labiles, les contractions se répètent h de courts intervalles; avec les courants inverses, la contraction se fait mieux apprécier à l'ouverture, mais elle est plus faible que la contraction par le courant direct. Cependant, chez r homme , le courant inverse, à la surface des téguments y est celui gui produit les contractions les plus fortes, lorsque la sensibilité est conse7*vée.
On comprend que cette action des courants galvaniques fournisse des applications à la thérapeutique, et que toutes les fois qu'un muscle est ahéré dans sa structure, la galvanisation puisse être employée comme un moyen d'excitation de la nutrition et des contractions, moyen qui, en dehors de Faction de l'électricité sur les centres nerveux, a pour le muscle ce résultat d'entretenir la contractilité, de favoriser la réparation lorsque les altérations sont déjà produites. Dans les cas où la lésion principale, cause de la paralysie, siège sur le trajet du nerf moteur, la galvanisation entretiendra la nutrition du muscle jusqu'au moment où la réparation du nerf rétablira le cours de l'influx nerveux, et, par suite, ta contraction volontaire.
Les courants continus sont employés avec, succès dans les spasmes toniques ou doniques, dans les paralysies par contusion ou par compression , dans les atrophies musculaires. Dans la plupart de ces cas, comme dans le tétanos» on place le pôle négatif au-dessous du pôle |)ositif. Enfin, l'action des courants continus directs détermine encore des contractions dans les muscles tétanisés ou ayant perdu leur excitabilité à la suite de l'action des courants induits, circonstance importante au point de vue du diagnos tic .
La galvanisation, appliquée sur la peau et les nerfs sensitifs, produit des phénomènes de sensibilité, et, en outre, des phénomènes de contractilité musculaire qui, «n pratique, sont le plus souvent impossibles à isoler des phénomènes de. sensibilité lorsqu'on électrise les nerfs mixtes. Seulement, pour les nerfs sensitifs, les phénomènes sensitifs sont plus prononcés au moment de l'ouverture des courants; et, en outre^ le courant inverse ou ascendant est celui qui détermine les phénomènes les plus prononcés. Sur les nerfs sensoriels, les courants, et principalement les ascendants déterminent des phénomènes sensoriels particuliers; par exemple, les bourdonnements pour l'appareil de l'ouïe, les phosphènes pour l'électrisation ^le la rétine.
De ces effets dérivent les applications de la galvanisation aux anesthésies et aux lïvperesthésies ou névralgies. Lorsqu'on voudra exciter la sensibilité, comme dans les cas d'anesthésie des nerfe périphériques, on emploiera le courant ascendant, parce que celui-ci est un excitant énergique de la sensibilité; par conséquent, on placera le pôle négatif au-dessus des parties paralysées, le pôle positif à leur niveau ou un peu au-dessous. Si, au contraire, on veut diminuer Vexcitabilité des nerfs sensitifs, on appliquera les courants descendants, le pôle positif
étant placé entre les centres et les points douloureux, le pôle négatif étant mis au niveau de ces points.
Par exemple, dans les névralgies aiguës dites essentielles, comme ccruîoes sditiques, ou placera le pôle positif à la région lombaire, et le pôle n^tif au creux poplité; le courant sera centrifuge et descendant; on se servira d'un courant de trente éléments Remak, et les séances dureront environ quinze minutes.
Dans les névralgies de la face, on placera le pôle positif à la sortie des uer£s dooloureux, et le pôle négatif à la face. Au contraire, dans les névralgies aacieniies, ou a ordinairement, pour but de lutter contre les troubles trophiques, el surtout les atrophies musculaires; on emploie alors le courant ascendant.
Ces règles générales, que Legros et Onimus ont établies sur des expériences et des observations, ne sont cependant pas admises par tous les autres auteurs; ainsi, Niemeyer, pour les névralgies de la face, donne une position différente aux rhéophores, plaçant le pôle positif aux points douloureux. Ces divergences d'opinion prouvent que la galvanisation n'est pas encore une méthode achevée, se formulant dans des règles précises.
L'action des courants continus sur les muscles à fibres lisses est plus compiexf encore que les effets produits par la galvanisation sur les muscles striés. Nous ne pouvons entrer dans des détails à ce sujet, mais nous indiquerons les principales applications de l'électricité, soit dans les cas d'atonie, de paralysie, soit lorsque le spasme des muscles lisses prédomine.
C'est ainsi que les courants continus, appliqués sur la colonne vertébrale, oDi donné des résultats favorables dans quelques cas de gastralgie et dans la colique de plomb (Legros et Onimus). De même, la galvanisation a paru agir pour déterminer les contractions utérines dans l'accoucliement (de Saint-Germain). Tyler Smith les a employés pour favoriser l'expulsion d'un corps fibreux utérin. Mais c'est principalement dans le traitement de la paralysie de la vessie, de l'incontineuce nocturne, enfin, du spasme de la vessie ou de Turèthre, que les courants continus semblent promettre des succès. Legros et Onimus, dans ces cas, emploient ordinairement le courant descendant appliqué à la partie inférieure de la moelle, c'està-dire que le pôle positif est placé plus haut que le pôle négatif. Dans certains cas, on peut mettre l'un des pôles dans la vessie, mais il faut que le catbétérisme n'amène aucune douleur, et, de plus, la vessie doit être remplie d'eau, afin que le rhéophore renfermé dans la sonde n'agisse pas directement sur les parois. Dans les cas de spermatorrhée, de prostatorrbée, c'est encore vers la partie inférieure de la moelle qu'il est préférable d'appliquer les pôles, le rhéophore négatif étant placé au-dessous du positif, c'est-à-dire que le courant est encore descendant.
F. Électropuncture. — L'électropuncture comprend tout mode d'électrisatioo dans lecjuel on fait pénétrer dans les tissus des aiguilles mises en rapport avec les rbéophores d'un appareil électrique.
L'électropuncture peut donc servir à la faradisation et à la ^Ivauisation de organes situés sous la peau; de plus, suivant la pile employée, elle peut senirà produire des effets électrolytiques. Et môme, toutes les fois qu'on emploie les courants continus, l'électropuncture s'accompagne de phénomènes électrolytiques. Ce fait diminue beaucoup l'importance donnée par Magendie et Sarlandières i l'électropuncture, et l'on peut dire que si Télectropuncture localise sur un point restreint et porte ))lus profondément l'électricité que les procédés ordinaires de galvanisation et de faradisation, elle offre le désavantage d'agir moins énergiquement sur la contraclilité et la sensibilité. £nfin, lorsqu'on veut produire des plié-
OPÉRATIONS USUELLES ET PETITE CHIRURGIE. hliO
iiomènes électrolytiques, i'électropuncture est un des procédés de Télectrolyse, et il importe de la réunir aux procédés analogues, afin qu*on ne soit pas tenté de faire Télectropuncture au moyen des courants induits^ ce qui est un mode d'élec* trisation tout à fait défectueux.
Lorsqu'on emploie les courants galvaniques, il vaut mieux, pour éviter des confusions si fréquentes dans les relations des faits d'électropuncture, désigner le procédé sous le nom de galvanopuncture ou d'électrolyse, ou de galvanocaustique chimiquey en ayant bien soin d'indiquer l'intensité du courant employé et des phénomènes chimiques ainsi proiluits.
G. Applications de Vélectrisation au diagnostic et au pronostic. — Les divers phénomènes produits par l'électrisation faradique ou galvanique varient suivant que les muscles, les nerlis, les organes cérébro-spinaux sont à l'état sain ou présentent des altérations. L'électrisation est non-seulement un moyen thérapeutique, mais encore elle donne des renseignements précieux sur la cause et la nature des altérations des nerfs et des muscles. En dehors des phénomènes d'byperestbésie et d'anestliésie, ce sont les altérations de la motilité pour lesquelles, le plus souvent, les malades léclament l'intervention chirurgicale. En dehors des paralysies de causes diverses qui sont du domaine de la médecine, le chirurgien est souvent consulté pour des paralysies traumatiques ou pour des atrophies musculaires accompagnées de déformations. Il est donc important de connaître bien les caractères des paralysies musculaires, et de pouvoir porter un pronostic sur l'eiïet (]ue produira l'électrisation. La valeur sémiologique de l'électrisation formerait, pour le médecin, un chapitre assez long. Nous nous contenterons d'indiquer les notions essentielles pour le chirurgien.
Les éléments du diagnostic se déduisent de l'action des courants induits et de celle des courants continus. Les commémoratifs ont une grande valeur dans l'étude des paralysies traumatiques, et peuvent suGSre au diagnostic; tnais, dans certains cas, la paralysie résultant d'une compression des nerfs par une tumeur, d'une contusion dont l'origine est difficile à apprécier, il est fort utile de posséder un moyen de diagnostic qui, dans certains cas, permit, à lui seul, de reconnaître la nature de la paralysie et de porter un pronostic.
Les éléments du diagnostic sont tirés de l'étude de la conservation ou de l'abolition de la contractilité musculaire sous l'influence des courants, et, déplus, il faut faire intervenir le défaut de proportion entre les effets de contraction et l'intensité ou la nature des excitations.
La faradisation h elle seule peut suffire^ dans la plupart des cas, au diagnostic de lu cause de la paralysie, on du moins permettre de rapporter la paralysie au centre cérébral, au centre spinal, ou de la considérer comme une paralysie périphérique.
Lorsque, dans les cas de paralysie, on applique la faradisation musculaire, on iiouve que la contractilité musculaire peut être conservée, abolie, ou seulement affaiblie, et même elle peut être exagérée.
La contractilité par la faradisation est conservée dans les paralysies de cause cérébrale, et, en outre, dans certaines paralysies spinales.
La conservation de la contractilité farado-musculaire (ou contractilité produite par la faradisation) dans les paralysies spinales indique que la moelle ne transmet plus intégralement les excitations cérébrales produisant la motilité volontaire; mais, on outre, elle montre que la moelle n'est pas le siège d'altérations profondes. Ce caractère se présente lorsque la moelle est simplement comprimée par un épanchement^ une tumeur, ou une saillie osseuse, et, dans certains cas d'inflammation
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soperfidelle, de sclérose localisée aux cordoos aotérieurs. Le diagoostic peet akrs être ordinaireroeot assoré par iëtnde des aolres symplAmes, el sartoot eD dirargie, par rexameo de la région Tertébrale oa la connaissance des coaunèmontife. D*ailleors, la coniraciilité farado-moscobire, même dans les cas précédais, ne tarde pas à être diminuée ou abolie, parce qu*il se produit ordioaircment àm la moelle des lésions serondaires imporiante& Lorsque la coniractiliié farado-m»colaire est abolie, la paralysie est due à nne lé>ion de la moelle ou i une lésion dfi condncteors nerveux périphériques.
Dans les cas de lésions spinales., le diagnostic est ordinairement facilement ét^ bli par le siège étendu de la paralysie, sa limitation i certains groupes, et par réInde de la marche de Taffection. I>ans les cas de d^néresœnce de la moelfe i la suite d*nne compression par une tumeur, le diagnostic peut être fort difficile; mais, dans les compressions résultant de traumatisme de la moelle, de ses enve-| loppes ou du rachis, les commémoratilis permettent le diagnostic.
En chirurgie, c*est principalement dans les paralysies périphériques que le diagnostic par Télectrisation acquiert la plus grande importance.
En effet, en règle générale, dans les paraU^es traumatiques, la contractililé larado-musculaire est abolie, du moins dans cette période qui suit de trois à sept jours la lésion, et qui précède Tépoque où la réparation des nerii peut rétablir b coniractiliié volontaire. Certes, dans la plupart dâs cas de traumatisme des nerfe, le diagnostic est porté avant l'emploi de la faradisation ; mais, lorsque les neris sont comprimés, envahis ou détruits par le développement d'une tumeur située profondément, comme dans les cas d'exostoses, de sarcomes, de névromes situés sur le trajet des nerfs ou vers les points où ils traversent des canaux osseux, Texploratioa par Télectrisation peut rendre de grands services. Mais de l'abolition de la ooutractilité farado-mosculaire, la cause spinale une fois écartée, on ne peut encore conclure à lexistence d'une paralysie traumatiqoe, parce qu'il existe d'autres pan* Usies périphériques : les paralysies rhumatismales, la paralysie saturnine, certaines paralysies disséminées J'atrophie nerveuse progressive de Jaccood), il bot alors éclairer le diagnostic par d'antres éléments tirés du siège et de l'étude des coiumémoratilisw
On doit, en outre, savoir que, pour les paralysies périphériques, il ne faut pas conclure de la conservatiou de la contractililé à la non- existence de la cause tranmatique ; en effet, il y a des paralysies traomatiques dans lesquelles la contraciilité farado- musculaire persiste; la paralysie du facial est un exemple de cette exception k la r^le générale que nous avons formulée. Eu effet, ou peut trouver la contractililé farado- musculaire tantôt conservée, tantôt abolie, et l'on s'explique ainsi pourquoi certains auteurs admettent comme la plus fréquente la paralysie rhumatismale du facial, tandis que d'autres (Troeltsch en particulier) pensent qu'on a le plus souvent considéré comme rhumatismales des paralysies du facial dues à b compression de ce nerf dans son trajet dans l'oreille, et causées par des altératio» des tissus voisins.
Dans certaines paralysies périphériques dues à la contusion ou li une compression d'un nerf, lorsque celle-ci n'a pas étéj très-intense on est restée passagère, Duchennc (de Boulogne) a également observé la conservation de la contractililé farado-musculaire.
De ces exceptions, il résulte que l'éleclrisation n'est pas un critérium pemieC* tant, dans tous les cas, de négliger les autres moyens de diagnostic, et nous verrons que, dans ces mêmes cas, la galvanisation ne fournit pas de règles pins
OPÉRATIONS USUELLES ET PETITE CHIRURGIE. btil
précises que la faradisation. Sans doute^ il y aura des progrès dans cette voie d'exploration, mais nous devons constater les desiderata de l'état actuel de la valeur séiniologique de Télectrisation.
Il nous reste à examiner les faits dans lesquels la conlraclililé farado-mnsculaire présente des modiûcations moins tranchées, qu'elle soit afTaiblie ou qu'elle soit même exagérée, les phénomènes de contractilité sont alors plus complexes. Dans le premier cas, on obtient des contractions faibles ou irrégulières limitées à cerlaias faisceaux. Ces caractères démontrent une altération dans la texture du muscle, localisée è certains faisceaux, ou bien à certaines fibres musculaires, ou enfin, répondant à des lésions pathologiques plus ou moins avancées, ces faits s'observent dans l'atrophie musculaire progressive, dans l'atrophie pseudo-hypertrophique ; eu résumé, dans des affections qui ressortent de la pathologie interne.
Dans le second cas, la contractilité farado-musculaire est exagérée, c'est-à-dire que la faradisation détermine des contractions irrégulières dans certains groupes de muscles, ou des contractions réflexes dans les muscles antagonistes. Ces caractères s'observent dans les paralysies hystériques; ils sont bons à connaître pour le chirurgien dans le diagnostic différentiel des contractures.
La galvanisation présente des caractères utiles à connaître pour le diagnostic, cl l'exploration par les courants continus, unie h l'exploration par les courants induits, peut donner des indications précieuses pour le pronostic et pour le diagnostic
Les phénomènes prédominants de la galvanisation des muscles et des nerfs moteui^ sont, d'une part, la production de contractions faibles lorsqu'on galvanise directement le muscle, et, d'autre part, la production de contractions plus prononcées lorsqu'on excite les nerfs moteurs ou les nerfs mixtes par la galvanisation. Si l'on ajoute à ces deux caractères que le courant ascendant appliqué sur les nerfs détermine des contractions plus énergiques que le courant descendant, on réunit les principaux éléments qui sont appliqués au diagnostic des paralysies par les courants galvaniques.
Nous ne pouvons indiquer ici toutes les conséquences de ces phénomènes, mais nous donnerons quelques exemples des applications qu'on en peut faire.
£n étudiant dans les paralysies, au moyen de la galvanisation directe des muscles, la contractilité galvano-musculaire, on rencontre trois degrés principaux d'excitabilité. Lu contractilité est augmentée, affaiblie ou abolie : lorsqu'elle est augmentée, il s'agit ordinairement d'une paralysie périphérique; maison peut porter plus loin le diagnostic en compraant l'effet de la galvanisation portée sur le muscle à celui de la galvanisation porté sur les nerfs. Si la galvanisation directe des mus* des est plus énergique que celle des nerfs moteurs, on peut conclure qu'il y a lésion des nerfs, et que les muscles ne seront atteints que secondairement; si avec l'augmentation de la contractilité farado-musculaire produite par la galvanisation des muscles^ on trouve l'aliolition de la contraction par galvanisation des nerfs moteurs, il s'agit d'une paralysie périphérique.
Lorsque la contractilité galvano-musculaire est diminuée ou abolie, le diagnostic est beaucoup moins précis ; il faut faire intervenir l'exploration par les courants induits. La faradisation, réunie à la galvanisation, fournit alors des renseignements plus directs. Les courants continus excitant encore des contractions dans des muscles qui ne se^contractent plus par les courants induits, on conçoit l'utilité de l'exploration de la contractilité par la galvanisation. En dehors de ces applications sémiologiques, l'électri&ation fournit des indications précieuses pour le pronostic
/!|(l8 CHIRURGIE CLINIQUE.
En général, toutes les fois qu'on pourra exciter la contraclilité farado-rooscnlaire et la galvano-musculaire, le pronostic est favorable en ce sens qu'on peat considérer les altérations musculaires comme peu étendues, et que ces lésions peoTent se séparer lorsque Ton conserve par Félecirisation la nutrition du muscle josqa'ao moment où il se trouve de nouveau en rapport avec les centres nerveux doot une lésion des conducteurs périphériques l'avaient séparé. En résumé, les paralysi» périphériques sont les moins graves; parmi elles, l'électrisation permet d'établir des degrés de gravité suivant Tétat de la contractilité électro-musculaire.
