TENDANCES ACTUELLES DE LA CHIRUBGIE

cuiic complication lorsque le tégomeot est sain, ont fixé Tattention des cbirurgieos. Les limites restreintes dans lesquelles a dû rester enfermée Tapplicatlon opératoire de la méthode sous-cntanée ont conduit à chercher dans le pansement la réalisation des bénéûces qu'assurent la conservation du tégument et la soustraction complète de la plaie à Tinfluence atmosphérique. Cette influence, dont la nocuilé ne peut être contestée, singulièrement exagérée par les uns, résolument niée par les autres, est aujourd'hui expliquée par la présence dans l'atmosphère de particules organiques de poussière d'une excessive petitesse. M. Pasteur, en nous apprenant que laputréfiaiction ne tient pas à Faction chimique de Toxygènc ou de tout auire gaz, mais que c'est une espèce de fermentation analogue à celle du sucre sous l'influence de la levure de bière, et résultant du développement d'organismes microscopiques, dont les germes, vu leur extrême petitesse, flottent en grand nombre dans l'aimosphèrc et constituent ses poussières, M. Tyndall en démontrant directement leur présence à l'aide d'un rayon lumineux concentré, ont enûn fourni uflc explication qui parait à la fois décisive et conciliatrice.

On peut ainsi comprendre que l'air puisse être absolument inoiïensif, suivant ses qualités, son degré de pureté plus ou moins absolu, le milieu où il habite, ai l'on peut ainsi parler. On n'est plus obligé d'invoquer les qualités physiques que lui imprime la température, ni de rechercher quelle est l'influence chimique parti* culière de ses principes constituant9.

Cependant, nous avons encore certains côtés du problème à élucider. Les éludes importantes touchant l'action de l'air sur les plaies entreprises par Malgaigne, iMarc Séeei Dechambre, Bouley, Dcmarquay et Leconte, avalent bien montré que la théorie de l'innocuité des plaies sous-cutanées n'est pas simple et que tout ne se réduit pas à une question de soustraction du contact de l'air atmosphérique. Les découvertes de MlM. Pasteur etiyndall ne nous expliquent pas comment les injections d'air faites cl renouvelées par ces expérimentateurs au contact des plaies sous-cutanées ne sont pas suivies d'accidents.

Nous sommes, il est vrai, en droit de supposer que l'air qui a servi à ces expériences était précisément dépourvu d'organismes susceptibles de déterminer la fermentation putride, mais encore serait-il nécessaire de renouveler ces expériences en se servant comparativement d'air contaminé et d'air pur ou puriflé.

Quoi qu'il en soit, d'importantes méthodes de pansement sont nées de ces notions expérimentales, et l'observation clinique justifie leur application pratique. Nous aurons donc à les étudier et à montrer comment elles peuvent être rapprochées des méthodes de pansement créées sous l'influence des études qui ont eu notre pays pour |)oinl de départ, et qui ont posé les premières bases de l'histoire de i'humorisme scientifique dans ses rapports avec la chirurgie.

L'histoire des pansements est bien faite, en eiïet, pour nous montrer Tinfluence des notions de |)hysiologie normale et pathologique sur la pratique. L'influence des secours que l'art peut fournir à la nature pour la réparation des tissus fut dès l'abord exagérée jusqu'au ridicule. Chacune des phases de la plaie réclamait un onguent particulier qui présidait en quelque sorte h ses destinées, comme les naïades aux sources et les hamadryades aux forêts. Les médicaments n'étaient pas seulement appliqués h la surface des plaies, mais portés dans leur profondeur à l'aide de tentes de charpie renflées à leurs deux extrémités et munies d'un fil pour ne pas s'égarer lorsqu'on le conduisait, par exemple, dans la cavité pleurale ou dans le péritoine ! Guy de Chauliac, doi)t le livre important écrit à Avignon en 136:^ fait époque dans la chirurgie, donne la formule des onguents, basilicunif

CL'YON. V. — *i.^

pour activer la marche de la plaie, de Tonguent althœa pour calmer l'inflamni^ tion trop vive, de [*ongoent de$ apôtres pour délerger, de l*oiiguent doré pour iacarner, de Tonguenl blanc pour consolider, etc. U donne aussi de nombreux renseignements sur la confection des plumasseaux, des bourdonnets et des tentes^ et nous apprend qu'à la place de lentes, les anciens ont mb en usage dans les plaies des canules d'airain ou d'argent pertuisées, pour donner issue à la suppuration des plaies profondes. C'est là on le voit un bien ancien titre de noblesse pour le diainage chirurgical.

La charpie, sous formes de tentes oudepiumasseaux, de bourdonnets^ est restée fort longtemps la substance employée pour appliquer sur les plaies ou porter dans leur intérieur les onguents ou le cérat. Le linge fenêtre n'a été introduit dans le pansement des plaies que par Larrey père, qui en fit Tapplication dès 1799 aux blessés de l'armée du Rhin. Dupuytren en établit l'usage dans nos hôpitaux,, tandis que Ph. Roux maintenait l'emploi, aujourd'hui bien délaissé, du plumasseau de cliarpic enduit d'un coq)s gras ou médicamenteux.

Ce n'est pas d'ailleurs contre la charpie, mais contre les onguents et les emplâtres que se fit d'abord la réaction. Elle se fit au sein de l'Académie royale de chirurgie sous l'influence des critiques acerbes de Pierre Fabre sur la régénération des diairs, des remarques de Louis sur les vertus présumées des sarcotiques et des incarnatifs ; ce chirurgien fait voir dans son mémoire sur les plaies avec perte de substances, qu'un sevl médicament peut très-bien amener la guérison d'une plaie et être employé dans toutes ses périodes. Elle se fit enfin sous l'influence des travaux provoqués par la savante compagnie, en réponse à la question de Vatus des onijtients et des emplâtres^ qu'elle avait mise au concours. C'est à tous ces travaux que l'on dut, dit Gerdy, un commencement de réforme dans les formules si compliquées et si variées, qui faisaient les délices et quelquefois toute la science de certains de nos devanciers.

A mesure que l'observation attentive des plaies permit de mieux connaître les phénomènes ph^-siologiqties qui accom|)agnent leur réparation, que l'on connut les prmhiits les plus immédiats de ce que Hunter a appelé Vinflammaiion adhésive, que leur rùle fut compris et apprécié, la thérapeutique des plaies subit les plus profondes modifications.

Sans doute, les doctrines professées n'étaient pas exemptes d'erreur, mais elles renfermaient assez de vérité pour que l'on en arrivât à ne plus avoir la prétention de diriger, mais simplement de protéger et de favoriser le travail adhésif. Le cérai frab étendu sur des plumasseaux ou sur un linge fenêtre, la charpie sèche, furent dès lors recommandés, et les topiques gras ou humectants régnèrent sans conteste et sans |>artage en chirurgie, jusqu'à une époque encore très-rapprochée de nous. Avant de détenniner dans quel esprit s'est faite la réaction qui nous entraîne de nouveau vers les pansements modificateurs, il est curieux de jeter encore un coup d'œil en arrière et de constater que les principes de la révolution accomplie dans la seconde moitié du siècle dernier avaient été dès longtemps formulés. Le fougueux novateur du xvi* siècle, Paracelse, avait en effet écrit : « Scaches donc que le corps humain contient en soy son propre baulme radical... lequel a la puissance de guérir les playes... Par quoi le chirurgien se souvienne, que ce n'est pas lui qui guérit les playes, mais que c'est le propre baulme naturel qui en est la partie mesme (i). » César Magati, professeur de chirurgie à l'Université de Ferrare,

(î) Paracelse, Gmnde chirurgie, trad. Q. Dariot. Lyon, MDXCiii, p. 20.

TENDANCES ACTUELLES DE LA CHIRURGIE. 2i5i

dans son volamineux ouvrage (1), a surtout pour but de préconiser le pansement rare, mais il a soin d'établir que la tendance naturelle des plaies est la guérison, que les eObrts de la nature sont plutôt entravés qu'aidés par les tentes, les bourdonnets, les emplâtres, les onguents. Ce qu'il faut éviter avec grand soin, c'est le contact de l'air, parce qu'il irrite la plaie; ce sont les mouvements, parce qu'ils dérangent le travail d'agglutination ; c'est l'ablation du pus, parce qu'il constitue, non pas une substance mauvaise, comme on l'a dit souvent, mais un topique utile préparé par la nature pour la réparation. Quoi qu'il en soit de cette dernière erreur, Magati établissait, on le voit, que le rôle du chirurgien était tout autre que celui qu'on lui attribuait à l'époque où il écrivait^ et qu'il continua à l'être jusqu'au moment où la médication topique des plaies fut abandonnée et tomba dans un discrédit presque aussi exagéré que l'aveugle confiance qu'elle avait si longtemps inspirée.

On n'est cependant pas revenu à notre époque à la croyance des cicatrisants, des % incarnatifs et des consolidants; éclairés par les notions d'anatomie et de physiologie pathologique qui démontrent l'absorption des liquides sécrétés par la plaie, par l'intermédiaire des veines, des lymphatiques et même par les surfaces des plaies devenues granuleuses^ bien édifiés sur les qualités nuisibles que peuvent facilement prendre des liquides sécrétés, les chirurgiens se sont attachés à s'opposer à l'absorption, à empêcher la décomposition des liquides sécrétés, à assurer leur facile écoulement.

11 faut s'être rendu compte du but poursuivi pour ne pas s'étonner de voir le traitement topique des plaies reprendre une si grande place dans la pratique, et pour voir relevés de leur déchéance des médicaments qui semblaient définitivement voués à un légitime oubli. Qui eût osé prévoir, il y a quinze ans seulement, que les alcooliques, par exemple, allaient redevenir un moyen usuel de pansement des plaies, et que l'on ne craindrait plus d'y appliquer des excitants et des modificateurs de toute nature. On a en même temps réagi contre l'emploi de la charpie et du cérat que plusieurs chirurgiens veulent entièrement proscrire. Le cérat a, en effet, des inconvénients, et Hlppocrate avait déjà rejeté les corps gras (2), mais il ne mérite pas toutes les accusations dont il est souvent l'objet. La charpie, qui est peut-être le plus ancien topique, dont l'usage s'est graduellement transmis d'âge en âge, et qui dut sa faveur à son pouvoir absorbant, est soupçonnée, en raison même de cette qualité, qui pourrait en effet la rendre nuisible si elle était contaminée par son séjour dans nu milieu vicié.

Ce n'est pas, d'ailleurs^ seulement par des applications topiques que Ton a cherché à modifier les. influences fâcheuses qui si souvent entravent ou empêchent la guérison des blessés ou des opérés; l'emploi judicieux des moyens propres à procurer la réunion immédiate, leur combinaison avec ceux qui assurent l'écoulement des liquides et préviennent l'étranglement des'tissus, ont conduit k la fois à bien des modifications dans les procédés d'opération et dans les procédés de pansement. Rien n'est plus vrai que de dire avec Gerdy, que les principes généraux des pansements ont beaucoup d'analogie avec les princi|)es généraux des opérations, et qu(> ce qui fait le bon chirurgien dans un cas, le fait aussi dans l'autre.

On ne peui, en effet, choisir un mode de pansement et l'appliquer indifféremment et de la même manière. Le choix raisonné des matériaux et des agents du pan • sèment, la manière de l'appliquer, les modifications qu'on doit lui faire subir suivant les circonstances, constituent un ensemble vraiment chirurgical d'où dépend

(1) Magali, De rara vulnerum medicatione, seu de vulnerihus raro iroctandis, Venise, 1616, in-rolio.

(2) Hlppocrate, Liv. des u/c, t. IV, p. 101 et suiv.

U5'2 CHinURGIE CLINIQUE.

souvent le succès. Nous essayerons de donner à cet égard quelques préceptes lorsque nous nous occuperons de Tapplication des pansements et de leurs indications.

Les tendances que nous venons de signaler comme celles qui ont amené les chirnrgiens à modifier le traitement topique, devaient nécessairement les conduire à prendre pour auxiliaires les moyens généraux du traitement. D'ailleurs, en même temps que Tétude de la plaie normale et des procédés naturels de guérison étak mieux faite, l'étude des maladies des plaies faisait de non moins remarquables progrès. Delamotte (1771), mais surtout Pouteau (1783), Dussausoy (1788) et enfin Delpech (1815), étudiaient dans tous ses points la pourriture d'hôpital. Des moyens locaux étaient proposés et employés avec avantage dans certains cas, mais il étak bientôt démontré que rien ne mettait plus sûrement à l'abri de ce fléau et n'entravait mieux sa marche que les bonnes conditions hygiéniques. Cette vérité bien comprise avait depuis longues années amené la disparition presque complète de ce fléau, plusieurs d'entre nous pouvaient dire qu'ils ne connaissaient cette maladie que par leurs lectures.

La dernière guerre nous a mis à même de l'étudier directement, mais ce fléao disparaît avec les circonstances qui l'ont fait naître, et grâce au rétablissement de conditions hygiéniques nécessairement troublées par les événements.

De semblables exemples étaient bien de nature à fixer l'attention, qui ne fut pas d'ailleurs éveillée par ce seul fait, et l'hygiène des blessés et des opérés devait prendre une place de plus en plus grande dans l'esprit des chirui^iens. L'influence de bonnes conditions hygiéniques sur la guérison des blessés et des opérés est en effet considérable, et rien ne nous sera plus facile que d'en donner des exemples, en exposant avec tout le soin qu'elle mérite cette importante partie du traitement des blessés et des opérés. Nous devons cependant déclarer que ces conditions, quelle que soit leur puissante efficacité, ne contre-balancent en rien celle du chirui^ien, dont l'action par l'opération et par le |>ansement demeure prépondérante. Des hasards heureux amenant, grâce à de bonnes conditions hygiéniques, la guérbon après des opérations mal faites ondes pansements mal dirigés, les douloureux échecs souvent infligés aux chirurgiens les plus habiles et les plus soigneux agissant dans des milieux défavorables, ne peuvent infirmer la proposition que nous soutenons et justifier des exagérations qui tendraient à rapporter aux conditions ambiantes les heureux résultats de la pratique chirurgicale. La vérité de cette proposition n'estelle pas démontrée, par exemple, par les résultats obtenus par M. A. Guériu (1), grâce au pansement ouaté. Alors que depuis le commencement du siège et pendant toute la durée de la Commune, les résultats des amputations et des blessures étaient désastreux^ alors que ces désastres étaient observés non-seulement à Paris, mais dans toute la France, M. A. Guérin applique le pansement ouaté qu'il vient d'imaginer. Tout change d'aspect, et les amputés guéris>ent dans des proportions inusitées, à riiôj)ital Saint-Louis, même en temps normal.

La question de Vaiimentaiion devait naturellement prendre place à côté de rhygiènc dans les modifications apportées au traitement des blessés et des opérés. Ce que l'on fait aujourd'hui à cet égard est absolument différent de ce qui se prescrivait encore dans le premier tiers de ce siècle. Nous devrons y insister et faire voir comment a été abandonnée la doctrine hippocratique qui prescrivait une diète sévère aux blessés et aux opérés.

Il n'en est pas de môme de la médication préventive ou curative dont l'impuis-

Mph. GutVin^ Discussion sur Vinfection purulente, {Buit. dcVAcad, de méd. Paris, '• XXWI, p. 202 et 307.)

TRAITEMENT GÉNÉRAL. i!l53

sance prcs(|ue absolue et bien démontrée a contribué encore à pousser les chirurgiens à s'en remettre surtout aux soins de l'opération, à ceux des pansements, aidés dans leur action par la rigoureuse observance des lois d'une hygiène bien entendue ei d'un régime bien ordonné.

§ II. — Traitement généraL

I. Hjglène hospitalière (1). — Le traitement des blessés à l'hôpital exige néccs* tsaircment leur réunion en nombre plus ou moins considérable, dans un même bâtiment ou dans des bâtiments contigus; il oblige aussi à les répartir dans des salles oomnmnes. Celle réunion, ce groupement, qui offrent tant d'avantages pour la bonne distribution des secours et des soins, oiïrent des inconvénients et même des dangers. C'est à prévenir ces inconvénients ou ces dangers que doivent s'appliquer les hygiénistes, et dans l'espèce^ chaque médecin chargé d'un service d'hôpital doit être un hygiéniste. Les règles, les notions, qui permettent de contre-balancer les (âcheux effets de la réunion d'individus malades ou blessés, ne peuvent être ignorées des médecins ni des élèves des hôpitaux.

L'Iiygi^nc hospitalière a pour sujet le malade et pour objet la création ou l'entretien du milieu le plus favorable à sa guérison, c'est-à-dire des conditions dans lesquelles la marche naturelle de la maladie, on sa cure, ne sont entravées, traversées ou troublées par aucun élément étranger. Nous avons emprunté celte défmition à M. U. Trélat^ en y ajoutant un seul mot : Ventretien.

Il est, en effet, beaucoup plus facile de créer un milieu favorable pour le traite* ment des blessés que de l'entretenir dans les bonnes conditions originelles. Un local neuf, ou servant rarement, est ordinairement bon, pour peu qu'il ne soit pas trop antihygiénique; la mauvaise influence du local ne s*accentue qu'après un certain temps d'usage répété, et le meilleur n'échappe pas aux conséquences de 4'occupatlon prolongée et continue. C'est pour cela que les hôpitaux, où le mouvement chirurgical est peu prononcé, qui ne réunissent qu'exceptionnellement fdusieurs grands opérés ou blessés^ sont habituellement les plus salubres.

Ces hôpitaux sont, il est vrai, de petits hôpitaux par cela même qu'ils ont été construits en vue de besoins plus ou moins restreints; mais ce qui crée les conditions avantageuses du petit hôpital, c'est moins le nombre de lits qu'il représente que la manière dont ils sont occupés.

C'est, en eiïet, lorsque le local hospitalier doit suGBre aux exigences du traite-

(1) Tenon, Mém, sur tes ïiApitaux de Pnris^ 4789. — Discussion sur r hygiène des hôpitaux [Bull, de VAcad, de méd,, 1861, t. XXYII). — Le Fort, Documents sur tes hôpiiaux anglais [Gaz. hebd,, 1861, p. 796). — Husson, Études sur tes hôpitaux, 1862. — Blondel et Ser, Rapport sur tes hôpitaux de Londres, 1862. — Miss Florence Nithingale, Notes on hospitats, Ihird édition, London, 1863. — Hammond, A Treatise on hygiène with spécial refe^ rence ta the military service. Philadelphia, 1863. — Discussion sur fhygiène des hôpitaux {Bull, de la Soc. de chir., 1864, 2* série, t. Y). — Gh. Sarazin, Essai sur les hôpitaux ; di' anension, emplacement^ construction, aération {Ann. dhyg., 1865, t. KXIV, p. 296), et Essai sur les hôpitaux de Londres (Ann. dhyg., 1866). — Barnes, Surgeon gênerai U, S. army circular n" 6. Philadelphia, 1865, — F. H, Hamilton, A Treatise of military surgery and hygiène, New-York, 1865. — H. Jacquemet, Des hôpitaux et hospices, des conditions que doivent présenter ces établissements au point de vue de l'hygiène et de Vinlérét des populations^ 1866. — Liegouest, Le service de santé des armées américaines pendant la guette des États-Unis, 1861-65; Paris, 1866 {Ann. d'hyg. publ., 1866, 2« série, t. XXY, p. 241).— C Trélat, Annuaire scientifique, 1866. — A. Motard, Traité d'hygiène générale, 1868. — Fischer. Lehrbvch Der allgemeinen Kn'egschirurgie, Berlin, 1868. — G. Chantreuil, Etude sur quelques points d'hygiène hospitalière [Arch. génér. de méd. et de chir., 1 868), — Michel Xévy, Traité d* hygiène publique et privée. 5* édit., t. Il, p. 520, 1869. — Schatx, Etude sur 4es hôpitaux, sous-tente (Ann. d'hyg., 1870, U XXXIV, p. 241).

tlSU CHIRURGIE CLINIQUE.

nient de nombreux blessés, que ses services offrent une grande actif îté, qoe le» bonnes conditioas hygiéniques sont difficiles à obtenir et ï entretenir. Dans ce» conditions, le rôle dn médecin et celui de Tadministrateur deviennent Téritablement difficiles, et c'est cependant celui que uous sommes appelés à joner toos le» jours dans les hôpitaux des grandes villes, et surtout des Tilles où existent de» agglomérations ouvrières et de grandes industries. Ce rôle devient bien plus difficile encore en temps de guerre, et chacun de nous a pa s'en rendre dernièrement un compte douloureux. Cependant, ces difficultés ne sont pas insoluble»; il serait chimérique de les vouloir résoudre complètement et uniquement avec les secours de l'hygiène, mais les enseignements que nous a donnés en particolier la guerre des États-Unis, montrent quelle est la considérable influence d'une bonne administration et de locaux intelligemment appropriés sur le traitement des malades et des blessés.

Avant de nous occuper de l'examen des*conditions à remplir dans la création et l'entretien du milieu le plus favorable à la guérison des blessés et des opérés, il est nécessaire d'indiquer brièvement quelles sont les influences contre lesquelles l'hygiéniste aura à lutter.

La TiclatloB de l'air esl la principale parmi les influences fâcheuses qui résultent de la réunion d'individus sains ou malades dans un même local. Les causes de la viciation de l'air sont multiples : les échanges établis par la respiration qui versent incessamment dans l'aUnosphère une notable quantité d'acide carbonique ; la transpiration cutanée et pulmonaire, dont les produits nuisibles se mélangent li l'atmosphère et se déposent sur les objets ambiants, constituent des causes de vicia* tion de l'air qui appartiennent aussi bien à l'homme sain qu'à l'homme malade. Dans une chambre dans laquelle avaient couché douze individus, le professeur Alapother trouva l'air trois fois plus vicié que dans une salle de dissection contenant neuf cadavres. Pour les malades, les sécrétions morbides, les émanations des principales excrétions, viennent ajouter aux causes permanentes de viciation un contingent accidentel, maïs d'une grande puissance.

On ne peut méconnaître que les sécrétions morbides ne jouent un rôle prépondérant quand on se rend compte des influences que subit le milieu nosocomial. Ces influences correspondent, en effet, à la nature de la population des divers services. Bon nombre de maladies fébriles guérissent aussi bien, sinon mieux, à l'hôpital qu'en ville. L'influence de l'hôpital pèse, au contraire, lourdement sur les blessés et les opérés; sur aucune partie de la population hospitalièrev l'influence du milieu ne se fait plus durement sentir que sur les services d'accouchemenL II semblerait qu'il dût en être tout autrement, puisque souvent les blessés sont surpris par le traumatisme au milieu de la santé la plus normale, et que presque toujours ces conditions se rencontrent chez les accouchées.

Dans un senice d'accouchement, toutes les malades sont des blessées, toutes sécrètent abondamment^ aucune ne quitte son lit; Toccupation est permanente le jour et la nuit; elle l'est d'autant plus que, malgré tous les conseils, les femmes quittent presque toutes l'hôpital vers le neuvième jour, et n'y séjournent, par conséquent, que pendant la période de sécrétion; et, comme le mouvement est continu, elles sont bientôt remplacées par d'autres accouchées qui renouvellent les mêmes fôcheuses conditions.

Dans une salle de chirurgie, les opérés et les malades atteints de plaies ne contaentpas tonte la population. I3u cm^xti tiombce sont atteints de fractufes sim-

TRAITEMBIT GÊNÊBAL. à55

pies, de tumears, etc., et ne présentent pas de surfaces sécrétantes; le jour, plusieurs se lèvent et peuvent quitter la salle.

Dans les services de médecine, Toccupation, sans être aussi permanente que dans les services d'accouchement, Test plus qu'en chirurgie ; cependant le milieu nasocomial a moins d'influence sur leurs habitants. Il faut donc admettre que les sécrétions accidentelles ont une influence particulièrement lâcheuse.

Une des conséquences les plus oniinaires de la viciation de l'air atmosphérique est de produire ce que l'on désigne en langage médical sous le nom d*infecti(m.

L'infection est^ en effet, l'action morbide que produit sur un sujet sain ou malade l'air imprégné de matières hétérogènes (i). La présence de ces principes, dans une étendue limitée de l'atmosphère, forme ce que l'on appelle des foyers d'infection; ces principes reçoivent le nom de miasmes lorsqu'ils rayonnent du corps de l'homme sain ou malade dans des espaces clos dont l'air se renouvelle mal. Les sujets qui en subissent l'action peuvent être atteints de dérangements divers de la santé en rapport avec leurs prédispositions actuelles. C'est ainsi que le séjour des hôpitaux occasionne des dyspepsies, des embarras gastriques, des diarrhées, et, dans certaines conditions^ des infections purulentes ou putrides, des érysipèles, des phlegmons de mauvaise nature^ la pourriture d'hôpital, le typhus.

Dans ces foyers d'infection peuvent donc naître des maladies diverses pouvant, malgré leur commune origine, revêtir des caractères différents.

L'influence des foyers d'infection et de leur modification sous l'influence des conditions de viciation ou de purification de l'atmosphère est trop sensible en ce qui concerne les maladies nées sous leur influence pour que nous n'y insistions pas. Nous fixerons l'attention à l'aide d'un exemple emprunté à l'histoire du typhus.

Le typhus est le type des maladies qui naissent dans un foyer d'infection; né de l'infection, il peut se propager par contagion. En 1856, le typhus sévit sur des troupes revenues depuis peu de Crimée et casernées à Bicétre. M. le professeur Godelier (2) a étudié cette épidémie dans un très-intéressant travail. Du 7 janvier au 20 février, 108 typhiques furent admis au VaMe-Grâce. « Reçus d'abord dans les différents services de fiévreux, ils furent bientôt dirigés de préférence sur les salles de cliniciue. Là, pendant trois mois, mêlés en plus ou moins grand nombre aux autres malades, leur présence n'exerce sur aucun d'eux la moindre influence : ni les infirmiers, ni les jeunes médecins de l'école attachés à nos salles, ni ceux qui pratiquèrent des autopsies, n'éprouvèrent le moindre effet du contact journalier des typhiques. » Cependant une transmission eut lieu de malade à malade, et trois sœurs du service de M. Godelier sur quatre furont frappées; deux des sœurs de l'établissement, qui soignèrent leurs compagnes, furent également atteintes.

La faculté contagieuse de cette terrible affection s'est donc encore affirmée; mais on est frappé de sa faible transmissibilité quand on compare ce qui s'est passé au Val-de-Grâcc à ce qui s'était produit en Crimée. On n'est pas moins frappé de Taliénuation dans la gravité; au Valdc-Grâce, H, 3 pour 100 de décès; en Crimée, 1 sur 3 dans la première épidémie; et, dans la seconde, 1 sur 2^3.

Ces faits importants viennent à l'appui de l'opinion de M. Fauvel, exprimée en ces termes : « Le typhus est un empoisonnement; il ne se transmet pas par la peau et le contact, mais par l'atmosphère confinée. Cette atmosphère n'étend pas son action au delà de certaines limites; elle perd ses facultés au grand air et en dehors de son foyer d'infection. »

(1) Anglada, Traité de la contagion.

(2) Godelier, Gazette médicale de Paris, 1856, p. 470.

/i56 CHIRURGIE GUMIQUF.

L'air pur, Jargement procuré au malade, et la suppression des conditions qui avaient entraîné sa viciation, constituent donc, dans les cas d'empoisonnement infectieux, le véritable contre-poison. Et nous venons de voir que la puriQcation atmosphérique agit non-seulement sur la puissance infectieuse de la maladie, mais aussi sur son pouvoir contagieux, et que celui-ci est loin d*avoir la même activité en dehors du foyer d'infection.

Ce sont là des faits dont Thygiène hospitalière doit d'autant mieux tirer des enseignements que le chirurgien se trouve souvent placé en présence d'aflections qui, nées de Tinfeclion, peuvent se propager par la contagion.

£n étudiant, dans notre prochain volume, la chirurgie générale, noos aurons à nous demander quelles sont les conditions qui favorisent Tapparition des maladies chirurgicales, qui compliquent, perturbent et rendent souvent désastreuses les suites des opérations et des blessures. Nous n'hésitons pas à dire, à Tavance^ que nous croyons à la contagion ; elle a été trop bien démontrée, par exemple en ce qui concerne Térysipèle, par M. le professeur Gosselin, pour qu'il puisse y avoir doute. Mais, ce que nous croyons aussi, c'est que, comme dans beaucoup d'autres maladies, et en particulier dans la pyohémie, « le mode contagieux est adventice et sous la dépendance de certaines conditions variables et mobiles, parmi lesquelles Tépidémiciié et Tintensiié relative de la maladie tiennent le premier rang » . Nous ajouterons à ces conditions énoncées par Ânglada celles qui résultent de l'intensité de la force du foyer d'infection, et noos venons d'en fournir une preuve remarquable en parlant du typhus.

Le chirurgien a surtout affaire à des maladies d'origine ou de natnre infectieuses; il importe, au point de vue de l'hygiène, qu'il en soit prévenu, afin que, daus la création et l'entretien du milieu le plus favorable à la guérison des blrâés et des opérés, il ait surtout en vue tout ce qui peut empêcher la formation de foyers d'infection.

Cela ne veut pas dire que le chirurgien hygiéniste n'ait rien à faire au point de vue de la transmission par contage; mais il serait contraire aux faits d'accorder à la contagion le rôle principal pour expliquer l'apparition et la transmission des maladies chirurgicales qui compliquent la marche des plaies. Chacun sait, d'ailleurs, que celle de ces complications qui est le plus manifestement contagieuse^ la pourriture d'hôpital, a disparu de nos hôpitaux sous l'influence des mesures générales d'hygiène, et non parce que l'oii^ a cherché à détruire directement ou à traquer son principe contagieux.

D'ailleurs, parmi les influences qui assiègent l'hôpital et peuvent fâcheusement vicier son atmosphère, il faut bien tenir compte des influences extérieures, c'est-àdire celles des saisons et des épidémies. L'existence de la constitution temporaire ou saisonnière, ou annuelle, de Sydenham, c'est-à-dire l'influence des saisons sur le développement et la propagation de certaines maladies, sur l'exaltation de leur pouvoir contagieux, est mise hors de doute par l'observation la plus ancienne et par celles qui se poursuivent de nos jours devant la Société médicale des hôpitaux (1). il est facile de prouver que des maladies toujours contagieuses, comme la rougeole, la scarlatine et la variole, ne sont pas toujours transmissibles au même degré, et que la constitution saisonnière ou l'épidémie jouent à cet égard, un rôle prépondérant.

Sous ces influences, qui sont surtout très-sensibles daus le milieu nosocomial,

(1; Voyei, dans les Bulletins de la Soc. mé(l. des hôpitaux, les très-intéressants Conq^te^ *ndus mensuels de M. Emesi Besniw.

nous voyons se développer, quelquefois d*une manière irrésistible, des complications qui neutralisent l'action chirurgicale, il n'en est pas moins vrai que, même dans ces fâcheuses conditions, la bonne disposition des locaux, leur bon entrelien, et ainsi que nous y insisterons en parlant des pansements, le choix raisonné du mode de pansement, sa bonne application, n'aient une véritable influence. Si Ton tient compte, enfin, des efiets fâcheux des températures extrêmes, on arrivera à conclure qu'au point de vue de la création d'un milieu convenable pour la guérison des blessés et des opérés, et de son entretien, l'hygiéniste devra avoir pour but d'obtenir une aération large et continue fournie par des sources atmospliériques pures, une température moyenne rendue autant que possible indépendante des brusques variations extérieures.

iniprésnatioM hospitalière. — Les miasmes qui s'échappent des blessés ou des opérés peuvent non-seulement vicier l'atmosphère de l'hôpital, mais adhérer aux parois de la salle, aux objets de literie, aux linges de pansement, à la charpie, aux éponges, aux instruments; ils peuvent même, ainsi qu'on a cherché ii le démontrer, s'attacher aux personnes, aux mains du chirurgien ou à celles des élèves, à leurs vêtements; on a même accusé leurs exhalations pulmonaires!

L'imprégnation des parois des salles et des objets de literie, des objets de pansement ou des instruments, n'est pas douteuse. Réveil, par ses analyses mécaniques de i'air^ a vérifié l'existence de matières organiques dans l'atmosphère des salles de l'hôpital Lariboisière; il les a recueillies en dépôt sur une série de lames de platine mouillées et criblées de trous à travers lesquels l'air s'engage. En 1862, Chalvet, usant de procédés plus précis encore, a constaté que l'air contient une plus forte proportion de matières organiques dans les salles de chirurgie que dans celles de médecine. Au voisinage d'un malade atteint de pourriture d'hôpital, celte proportion était énorme. Kulmann a analysé la poussière obtenue par le grattage à la superficie de la couche de peinture à la chaux qui tapisse les murs, et il y a trouvé /i6 pour 100 de matières organiques ; il est vrai que celte peinture n'avait pas été renouvelée depuis plus de dix ans (1). M. A. Guérin a fait aussi analyser par M. Lutz, pharmacien de l'hôpital Saint-Louis, la poussière prise sur les poutres de ses salles. Ce nettoyage est fait tous les trois mois, et cependant les poussières contenaient une grande quantité de matières animales, que M. Lutz n'a pas rencontrées dans les poussières de sa chambre à coucher. On sait que M. Pasteur a démontré, dans l'air, la présence d'organismes atmosphériques qui agissent à la manière de ferments, et provoquent la putréfaction, et que Tyndall les a constatés, de visu, à l'aide de rayons lumineux concentrés. M. Eiseld (2), pendant une épidémie de conjonctivite purulente observée aux environs de Prague, fit des expériences sur l'air contenu dans une pièce renfermant trente-trois malades. Il se procura un instrument analogue à Taéroscope de M. Pouchet qu'il plaça entre deux lits sur le trajet d'un courant d'air. Les corpuscules de l'atmosphère ne lardèrent pas à se déposer sur le morceau de verre enduit d'une couche de glycérine. Parmi ces corpuscules figuraient des globules de pus parfaitement reconnaissables. Nous aurons occasion de revenir sur ces faits à propos des pansements. Dès à présent, ils établissent pour l'hygiène la nécessité de préceptes et de précautions particulières. Ils expliquent et font comprendre le rôle considérable de l'entretien bien entendu des locaux consacrés au traitement des blessés

(1) Michel Lé?y, t. FI, p. 532, 5« édit.

(2) Eiseld, Wochenhlati der Zeitschr. det* Aerztc, n» 13, 1861,

/i58 CHIRURGIE CLINIQUE.

et des opérés, la nécessiié rigoureuse de sunreîller les objets de pansement et ki ioslraments.

Ils imposent aussi au chirurgien et aux élèves ToUigation d*une propreté absoloe et minutieuse ; mais, sons le bénéfice de ces précautions, nous ne croyons pas, pour notre part, qu'il ait jamais été prouvé que le chirurgien puisse devenir n agent inconscient de propagation des maladies contagieuses. Sans doute, ia contamination peut se faire d'un malade à l'autre, par l'intermédiaire dn chirurgien ot des élèves, et l'histoire de la pourriture d'hôpital le démontre. Sans donte encore, le transport de la maladie pourrait s'eiïectuer à de plus grandes dbtances si l'on traitait chez eux des blessés pansés avec de la charpie ayant séjourné à i'hôpitil. Delpech et Pbuteau ont cité des faits probants à cet égard, et le premier de ces chirurgiens est même disposé à admettre comme démontrés des cas où le transport n'aurait pu être effectué que par les vêtements, mais il avoue qu'il pansait au dehors avec l'habit qu'il portait à l'hôpital, ce qu'il est évidemment nécessaire d'éviter, quand ce ne serait que par propreté. 11 a d'ailleurs été fourni, pour la pourriture d'hôpital, des preuves directes de son inoculabilité qui sout encore ) produire pour les autres complications des plaies. Les conditions de transmission miasmatique et de transmission par contage ne sont pas les mêmes^ et les cas de contagion par contact sont loin d'être démontrés, même dans les cas où on les a le plos affirmés. Nous avons eu l'occasion de discuter longuement ailleurs ces transports par les tiers à propos de la lièvre puerpérale (i). Alors, comme anjour* d'hui, nous n'avons eu d'autre but que de démontrer que la prophylaxie, basée sur les règles d'une hygiène rationnelle de l'hôpital, devait surtout viser la production des foyers infectieux. Nous répétons aujourd'hui, comme nous le disions alors, que nous acceptons comme règle l'utilité de l'isolement de certains blessés atteins d'affections nosocomiales, et la nécessité absolue des précautions qui ont pour objectif l'imprégnation des salles, du mobilier, des objets de pansement, des instruments, et même du personnel.

Nous allons maintenant examiner successivement quelles sont les conditions qai permettront de lutter contre les influences que nous venons de brièvement étudier. Ces conditions sont, nous l'avons dit, relatives à la création et à l'entretien do milieu le plus favorable à la guérison des blessés et des opérés.

Les conditions nécessaires à la création du milieu hospitalier comprennent l'étude des notions relatives à la construction des liôpitaux, les conditions nécessaires au bon entretien de ce milieu, l'étude des règles relatives à Thygiène des salles et de leurs dépendances. L'action du médecin et du chirurgien sur la construction des hôpiuux ne saurait être écartée sans de réeb et regrettables inconvénients, mais elle ne peut être que consultative; aussi n'insisterons-nous que sur les conditions que l'expérience et letude nous mettent à même et nous font us devoir de réclamer, sans entrer dans l'exposé des moyens propres à les réaliser: l'action du chirurgien sur l'hygiène de la salle est au contraire prépondérante d directe ; nous ferons en sorte de ne négliger l'indication d'aucun des détails qv y ont trait.

Conditions hyglénl^neo ëk observer dans l*édlAentlon des bôpitnnx. *-

La nécessité d'un air facilement renouvelable et pur étant acceptée, les inconvénients et les dangei*s de la réunion des blessés et des opérés étant admis, la néces-

(i) Cuyon, vl;Wi. yen, tie méd,, 1866, 6*^ série, t. VU, p. 461; Bull, de la Sac. de chir,. W6, p. 209 et suiv.

TBAITEMENT GÉNÉRAL. tl59

n\é d'isoler efficacement certains malades étant reconnue, la construction, la disposition générale, la disposition intérieure des locaux, devront répondre à ces justes exigences; ellesseront satisfaites si l'on évite l'encombrement et si 1 on rejette comme léfectueuses toutes les dispositions qui font obtacle à l'aération et à l'insolation. La position, la conGguration, la capacité, la distribution intérieure de l'hôpital, doivent !lre examinées.

Position, — De la situation de l'hôpital dépend nécessairement la plus on moins ];rande pureté de l'air que l'on y respirera. Afin d'obtenir âi cet égard les conditions les pins satisfaisantes, plusieurs chirurgiens pensent que les hôpitaux des villes de* iraient être supprimés et remplacés par des hôpitaux bâtis dans leur voisinage. Il faudrait alors établir en fait qu'il est rationnel de les transporter au delâi du rayon suburbain où s'accumulent d'habitude les grandes fabriques, les étabUssements jugés insalubres ; leur éloignenient serait en réalité assez considérable. On ne peut nier en principe que cette condition ne soit désirable, mais elle n*a pas paru acceptable en pratique. Il faut du moins choisir dans les villes les quartiers les plus aérés et les moins habités. On s'accorde à recommander pour la situation d'un hôpital un lieu découvert, un sol sec et un terrain déclive. Le voisinage des marais et même des rivières à eaux peu profondes, et h courant peu rapides qui peuvent tarir ou découvrir une partie de leur lit en été, doit être évité; mais plusieurs médecins considèrent comme favorable le voisinage d'un cours d'eau à lit profond et suflisammenl rapide. Le grand volume d'air que déplace incessamment le mouvement des eaux fournit une ventilation extérieure continue. Diverses opinions ont été émises à propos de l'orientation : l'orientation de l'est à l'ouest est celle qui est le plus recommandée. L'orientation oblique du nouvel hôpital de Ménilmontant semble réunir toutes les conditions désirables. Les bâtiments destinéa mx malades doivent tous avoir la même orientation.

Configuration. — Cette question, qui parait tout architecturale, a cependant une importance majeure au point de vue de l'hygiène. Au commencement du siècle, renon^ dont les travaux ont eu une si grande et si légitime influence sur l'hygiène !x>spitalièrc, avait proposé le système des pavillons isolés, placés les uns derrière es autres. Plusieurs hôpitaux, parmi lesquels nous citerons l'hôpital Laribotsière i Paris, ont été construits sur ce modèle.

Aujourd'hui, on tend à l'abandonner^ et dans la discussion de la Société de chirurgie (1864) il n'a été défendu par personne; c'est cependant celui qui a été idopté pour le nouvel Hôtel -Dieu. On reproche avec raison à ce modèle de rendre les bâtiments dépendants les uns des autres : au point de vue de l'aération et de l'insolation ; ils se font mutuellement écran et se transmettent incessamment les mêmes couches atmosphériques. La Société de chirurgie recommanda des bâtiments complètement isolés, ayant tous la même orientation, exposés sans aucun obstacle aux rayons du soleil, à Taction de la pluie et des vents, disposés sur une seule ligne ou en lignes parallèles, à longs intervalles de 80 à 1 00 mètres, de ma- QÎère à obtenir une séparation efficace et une libre et facile aération extérieure. C^est cette disposition qui est en cours d'exécution à l'hôpital de Ménilmontant. Le rapport sur les conditions hygiéniques à obtenir dans les hôpitaux, publié en 1865 par le comité consultatif d'hygiène, établit des principes analogues et veut ]ue les bâlimenls soient complètement isolés les uns des autres; que les préaux qui es séparent aient en largeur deux fois au moins la hauteur des bâtiments, et que ron étende cette mesure toutes les fois que cela est possible.

Capacité, — La Commission consultative d'hygiène émet d^va ^w t«^^x\.

(i60 CHIRURGIE GLINIQUE.

TopiDion que les hôpitaux sont d*aulant meilleurs qo'ils sont plus petits, et qu'a conséquence il n*est pas bon de dépasser le chiffre de 500 lits. La Société de chirurgie recommande dans ses conclusionsfies hôpitaux de 200 à 250 lits comae étant ceux dans lesquels de bonnes dispositions hygiéniques sont le plus faciles^ obtenir; elle admet cependant que Ton dépasse ce cbifire« tout eu considérant qne les bonnes conditions hygiéniques sont impossibles à réaliser dans les grandes vilks si Ton dépasse ce chiffre.

L*étcndue du terrain sur lequel s'élèverala construction doit êlrc calculée de idie sorte qu'elle puisse fournir par malade un espace superficiel de 50 nièires carrét Cet espace représente un minimum qui, autant que possible, doit être défiasse, et qui, d'ailleurs, doit croître progressivement avec le nombre des malades. 1^ commission consultative d*hygièce est également d*a¥Ls qu*on ne devrait superposer que deux étages de malades, que trois sont la limite, et qu'il ne faut jamais utiliser les combles comme salles de malades. Ce n'est pas, en effet, en superposant les ! étages qn*il faut se procurer l'espace nécessaire pour loger les malades, mais ei donnant à l'espace superficiel autant d'étendue que possible. Ce n*est pas non pk» par l'éléïation des plafonds que l'on pourrait remplacer l'espace superficiel, car les couches d*air se mélangent dans le sens horixontal, et les couches supérieurs ne sont pas directement utilisées. L'élévation des plafonds est cependant une boDOi condition hygiénique, mais elle ne supplée pas l'espace superficiel.

Distribution intérieure. — Le principe des petites salles est généralement kcepté, et le chiffre de 16 à 20 lits est celui qui rallie presque tontes les opinions Dans ce chiffre, la commission consultatife comprend deux petites chambres attenantes à la salle ; elle pose, en principe, que Ton ne devrait jamais dépasser le chUEre r^lemenlaire des lits d*une salle, elle voudrait que chaque lit fât séparé du voisR par un espace de 2 mètres.

Les lits ne devront pas être appliqués contre la muraille, l'espace qui les ei sépare doit être assez grand pour que l'on puisse librement passer entre le mur et le lit. Cela n'assure pas seulement la libre circulatfon de Tair, mais* permet les adtoyages complets, toujours si importants. Les chambres d'isolement attenant k la salle n'auront toute leur utilité que si elles ne communiquent pas directement avec la salle.

11 serait d'ailleurs nécessaire d'avoir dans une partie distincte de l'étaMissemeat des chambres absolument isolées pour les maladies contagieuses, d'antres, analogues et bien éloignées de celles-ci pour certaines opérations que Ton peut craindit de pratiquer et surtout de soigner dans la salle commune.

Les salles seront séparées par les pièces de service commun et par de lallgesp^ liers; elles ne doivent pas communiquer directement entre elles, et les servicesdi médecine doivent être complètement séparés des services de chirurgie.

A chaque salle sera annexée un cabinet de bains, disposé de façon que ^ vapeurs du bain ne se répandent pas dans la salle.

Les cabinets d'aisances établis dans les annexes de la salle, mais en coromafl* cation avec elle, ont été l'objet des réformes les plus utiles de la part de Tad^ nisiration de l'assistance publique, sous l'influence de son directeur M. Hus80o(l)> Le système Jennings, adopté dans les hôpitaux de Paris, donne les meiiletfit garanties contre la malpropreté et la mauvaise odeur. L'usage des fosses mobilità système diviseur, qui |)ermet récoulement de tous les liquides par des emlmi-

(J^ Hus«un, Solice sw tes lieux d'aisances perfectionnés établis dans les hApitma * J'aris {Aun. d'hyg. fuhL^ \%1^,V %ki\t^ K, WLIW^ p. 296).

chements qui se déversent, en même lemps que toutes les eaux de l'hôpital, dans régout de la ville, ajoutent beaucoup à la sécurité que donnent de bons appareils largement pourvus d*eau et dont les cuvettes en retiennent toujours une notable quantité.

Des lavabos ont été également annexés aux salles à la même époque, ainsi que des trémies destinées h précipiter immédiatement dans les sous-sols les linges souillés par les malades. Enfin des monte-charges devront permettre de monter directement dans une des annexes de la salle les aliments, les médicaments et même les malades assis ou couchés.

Les parois de la salle doivent être disposées de façon à ne pasiprésenler de saillies ni d'angles, dans lesquels puissent s'accumuler les poussières, elles devront être lisses et unies.

Le stuc réalise dans les meilleures conditions le poli et Timperméabilité des surfaces; il est facile de le laver, et bien que la dépense soit par cela même augmentée, il est utile de revêtir les plafonds de stuc, afin qu'ils puissent comme les murailles être facilement nettoyés. La peinture à Thuile offre en partie les mêmes avantages, mais donne des surfaces moins polies et moins imperméables que le stuc. Il est difficile d'obtenir pour les parquets des conditions analogues ; les parquets les mieux faits offrent des rainures qui forment réceptacles. Les parquets de sapin non cirés, les parquets huilés usités h Tétranger, ne paraissent pas avoir assez d'avantages pour faire abandonner les parquets de chêne cirés dont sont pourvus toutes les salles de nos hôpitaux. L'établissement d'un parquet non perméable et n'offrant [>as de rainure est bien difficile à réaliser avec le bois. Les parquets dits en mosaïque offriraient ces avantages. Ils sont agréables à l'œil et d'an entretien facile, lisseraient, il est vrai, plus froids que les parquets de bois, mais ils exposeraient moins les blessés qui se servent de béquilles à glisser et à faire des chutes. La 4|uestion du parquet est l'une des sérieuses difficultés de la construction des salles d'hôpital.

On devra réserver des salles supplémentaires qui serviront de salles de rechange. Les salles de rechange existent depuis longtemps dans les hôpitaux militaires où la population de l'hôpital est presque toujours au-dessous de l'effectif des lits; bien peu d'hôpitaux civils en possèdent, mais le principe en est admis. C'est également dans les hôpitaux militaires qu'il existe des salles de convalescence ; l'utilité de ces salles est moindre que celle des salles de rechange; les asiles, tels que celui de Vincenncs et du Yésinet, fournissent aux convalescents des conditions bien préférables à celles (]uc pourraient leur procurer des Balles de convalescence annexées à rhôpital.

Il est d'usage de placer les services de chirurgie au rez-de-chaussée ; on veut ainsi éviter aux blessés les transports dans les escaliers et leur donner la facilité d'arriver par le chemin le plus simple et le plus court aux lits qu'ils devront occuf>er ; on veut aussi permettre aux amputés, aux fracturés, de sortir le plus tôt possible des salles pour jouir de la promonade, ce qui leur serait beaucoup moins facile s'ils devaient descendre et renionterun étage avec leurs béquilles.

Il y a donc d'importantes raisons pour ce choix du rez-de-chaussée consacré aux Services de chirurgie. Si l'on acceptait les opinions émises par Hunter, Coste, Dcs- ^nettes, Pastoret, Villermé, qui ont fait depuis longtemps la remarque que les étages supérieurs donnent plus de décès, parce que le méphitisme des locaux ^acés au-dessous y monte, il y aurait une raison nouvelle cl pcremptoire de conlerver le rez-de-chaussée pour le service des blessés. Mais Hikienbrand avait déjà

2i62 CHIKURGIE CLINIQUE.

émis une opinion opposée, et la statistique médicale des bôpitaox de Paris, pobBfe sor rinitiative de M. Rosson, prouve que dans les années 1861, 62» 63, h mortalité chinirgicale a été an maximom an rez-de-chanssée, robstétrieak m minimum dans le quatrième étage, et la médicale plus élevée au premier èin^ qu'au deuxième et au troisième.

Ces recherches doivent être continuées avant de conclure; il faut aussi toir compte de la remarque de M. Husson qui rappelle que les blessures graves sm de préférence placées au rez-de-chaussée. Ces recherches méritent d'être peorsuivies, car les blessés ont besoin, nous le savons, de conditions hygiéniques sapèrieures ^ celles que réclament les Gévreuz.

Aération^ chauffage, — Nous étudions simultanément le chanflage et Taéntion qui ont bien des points connexes. On ne peut, en effet, établir une bonne aéntioD dans les salles que si elles sont pourvues d'un très-bon chauffage, et le mode d^i chauffage devient souvent uu excellent nsoyen d'aération.

Nous insisterons sur ces deux points capitaux de l'hygiène nosocomiale et surtout sur l'aération. Avoir un air pur et largement renouvelé, tel est évidemment k problème âi résoudre. Cela ressort de tout ce que nous a appris l'éttide des résultats fâcheux de la réunion d'hommes sains ou malades, cela ressort d'une iêÇB peut-être plus frappante encore de ce que nous savons de l'influence de l'aératia sur les foyers infectieux les plus redoutables et sur l'imprégnation du milieu iMh pitalier. V aération et \^ propreté sont les grands et puissants éléments de la pifphylaxie dans l'application des règles de Thygiène, l'aération peut même eut curative dans certains cas. La nécessité et les bienfeils de l'aération ont d'aillem été réclamés et reconnus depuis longtemps.

Bailly et Tenon (1786-1788) insistaient sur la nécessité d'une aération phLs large, sur les dangers du renouvellement insuGBsant de l'air, c Les malades, disaient-ils, manquent d'air dans les hôpitaux. » Dans son intéressant discours rar l'hygiène des hôpitaux (1), M. Giraldès rappelait qu'en ilhh sir Joseph Pringlc, et en 1758 Brockeleby, avaient signalé la nécessité d'une bonne et complète ventilation. Pringle considérait le mauvais air des salles d'un hôpital comme une cause de maladie et de mort. Il donnait le conseil, en temps d'épidémies, de cer les malades dans les églises et dans les maisons inhabitées. Brockeleby en 17 partage les mêmes idées. Se trouvant dans Timpossiblité de se procurer des mai pour ses malades, il propose d*élever près de la forêt des cabanes couvertes d chaume, et quoique le temps fût vif et froid, les malades guérirent plus vite qi ceux qui étaient dans les hôpitaux et même dans les châteaux.

EnHn, l'importance et la nécessité d*une bonne aération trouvent une pldi confirmation dans les faits bien connus et souvent cités depuis par Malgaigne, è blessés de \%\k placés avec avantage dans les grands abattoirs de Paris.

Nous avons actuellement à étudier les inovens d'obtenir l'aération.

Nous rappellerons tout d'abord que tout ce que nous avons dit è propos dei> position, de la configuration, de la capacité, de la distribution intérieure des \4taux, est subordonné à ce grand princi|)e de la nécessité de l'aération^ qui a taa0 corollaire celui de la lumière solaire abondamment distribuée.

La disposition des fenêtres a une importance majeure au point de vue de Tain* tion. Il faut qu'il y ait entre chaque lit une fenêtre et que leur disposition afasAiment symétrique des deux côtés de la salle permettent de les placer vb-à-visl^

(i) Giraldès, ButL de ta Soc, de chir., 186A, p. 522.

«lies des autres. C'est la disposition qui existe dans beaucoup de nos hôpitaux. On .peut y joindre une fenêtre située à rexlrémiié de la salle et faisant vis-à-vis à la porte d'entrée. Cette disposition assurerait la distribution de Tair et de la lumière dans tous les sens. Les fenêtres doivent être aussi vastes que possible : on a renoncé avec raison à ces fenêtres qui sont percées seulement dans la moitié supérieure des parois de la salle. Le mode d'ouverture des fenêlres mérite d'attirer l'attention.

Dans les hôpitaux anglais» des fenêtres à guillotines analogues comme mécanisme aux glaces des voitures et des chemins de fer, permettent de graduer Touverlure <le la baie selon le degré d'aération désirable. En France, les fenêtres s'ouvrent en <leux parties. La portion la plus élevée est garnie d'impostes et de vasistas. Le système de vasistas établi dans plusieurs de nos hôpitaux par M. Louis Ser, ingénieur de l'administration, permet d'introduire par un mécanisme simple telle quantité d'air que l'on désire à travers one plaque percée de petits trous, qui le divise au moment où il pénètre et s'étend en couches vers le plafond.

Dans le nouvel liôpital de Ménilmontant, construit sur les plans de M. Billon, les fenêtres s'ouvrent en trois parties, ce qui permet de faire descendre le vitrage à 0",60 du sol. Les tranches médiane et inférieure s'ouvrent d'après le système ordinaire, la partie supérieure est garnie de vasistas; la tranche inférieure ne peut ^tre ouverte qu'à Taide d'une clef, afin que leur ouverture ne puisse être faite par les malades. Il serait à désirer que cette partie, qui a surtout pour but de permettre aux malades de jouir de la vue des jardins sans quitter leur lit, fût garnie de carreaux mobiles, on pourrait ainsi, lorsque l'ouverture complète ne peut être effectuée, assurer le mouvement direct des couches transversales inférieures. Ce mouvement des couches inférieures doit d'ailleurs être assuré par des bouches d'appel <qui peuvent être placées derrière chaque lit à la partie inférieure delà muraille.

Aération naturelle, — Par les fenêlres on a pratiqué ce qu'on appelle Vaéraiion naturelle. Ce mode d'aération a les préférences de la plupart des hygiénistes; il a en particulier celle des chirurgiens.

Le principe sur lequel il re|)Ose est incontestable; c'est, en effet, le moyen le plus sûr de se procurer l'air extérieur avec toutes ses qualités ; c'est aussi le moyen le plus simple. Nous pouvons ajouter que c'est le moyen le plus puissant de veniilation. M. Sarazin (1) a calculé que lorsque des bourrasques l'obligeaient à n'ouvrir qu'une seule imposte, le courant d'air dépassant en général 2 mètres à la seconde, celte seule imposte versait par heure dans les salles au moins 12960 mètres cubes d'air frais, soit une moyenne de 500 mètres cubes par heure et par malade.

Cet exemple peut faire comprendre ce que donne la ventilation naturelle, lorsque les conditions de la température permettent d'ouvrir largement les fenêtres, onde maintenir plusieurs impostes ouvertes.

L*ini|>ortance de l'aération naturelle est reconnue par les partisans les plus autorisés de la ventilation artinciellc. M. le général Morin, dont les travaux ont tant contribué à perfectionner ce mode de veniilation, déclare que : « La purification des salles par la circulation de l'air extérieur est tellement salutaire et même, pour des malades, elle offre un si grand agrément, que tout en attachant une grande importance à rétablissement d'une bonne ventilation artificielle, il faut bien se garder de se priver d'un moyen si simple. »

Dans la discussion de la Société de chirurgie, M. Trélat rapprochait avec raison

(1) Sarazin, Clinique chù^urgicaie de Strasbourg y 1870, p, 11.

i6â dUBCBGIE CLI5IQCE.

cdte opinîM wmûhsét de celle de nos collègBCs, et M. le profeasear Goaseiki mb ma* raie h» Im» rèwirats par loi obceons à Thôpital de b Pitié, grice i Taéntia ■ararelle I . C^ nème chirurgien donnait ao Congrès de 1867 les résultats è raératÎMi ao poèoc de i œ do dét eloppement et de b propagation des érysipèlet.

M. GosBeîÎQ est partisan Don-seolement de Taération par les feoétres, mabè r*^fatioo cfwùnoe de joar et de noîL Une fenêtre placée sor on point reculé d éloizBé des lits de wn service de b Pitié restait ooTerte foute la nuit ; on Mb fermait que lorsf{Be le temps éuit très-froid. Ce mode d'aération, dont le Yal^ Grâce a donné le premier Teiemple en 18^9 pendant Tépidéinie cholérique, a été employé daas nos hôpicaoi et h rinstigation de M. Gosselin par M. Empb daosle «enke d^ finunes en couches de b Pitié. Les résultats pohiiés par ce roédedB en 1:^7 sont fort remarquable^. M. Sarazin, chargé de b direction de la cliaiqiie rfaîmrgicale de rhôpital de S(rasbi>org pendant le semestre d'hiver 1869-1870, a toojoan^ bî5>é une ou deux impostes par salles oufertes pendant b nuit; il n'hésite pas i aitrîhoer b plupart de ses succès h ces conditions de ventilation la plus brge.

L'aération naturelle se pratique avec b pitis grande facilité pendant toute b diF rèe de la belle saison, mars il est évident que pendant Thiver elle a le grand incoo- 1 énient de refroidir I atmrsphère. Elle n'est praticable qu*ài b condition et k VM d*un eh'jyff'ig^ pttistant. C'est au chef de service ^ r^ler la manière dont sera faitr ronvertore des fmétres; nous retiendrons sur les détails dVxécution, en pariait de rh^giène de b saBe.

V'^iîhtion artificiflU. — Te mode de venlibtion a pour but de permettre le renouvellement de Tair sins qn*il soit nécessaire de recourir ^ Toorerture des fenêtres, et d'assurer d'une manière uniforme et régulière Técoulement de Tairgai a servi et Ti ntrée de l'air neuf. Bien des a|>pareib ont été p^tiposés. Il n*entre en aucune fjrin ibns notre cadre de les indiquer, ni de les étudier. Nous renverrons |H>ur ceb au Traité de Michel Lévy (2 , ou aux ouvrages spéciaux, tel que celui ilu séiiôral Mcrin (o;.

.\in>! que le remarque Michel Lévy, les appareils ^ ventilation |>cuvent être n:iieiiêN ^ trois types : l* appel par Faction de la chaleur agissant âàiis une chcini!iée; V appel par un appareil mécanique aspirant; 3* ventilation roécan refotiloiuent ou propulsion.

La ventilation par appel est celle qui assure le mieux le double but btioiu c*e$t-àdire rextractioii de l'air vicié pria respiration ou contaminé par miasmes^ et son remplacement par de Tair pur. L*appel peut se faire à la souro même de b production de l'air vicié, et le soustraire sans ledispei^ser à rextérieBi de riHH>ital; une disposition convenable des loyaux qui serviront à amener i'af neuf et de leurs ouvertures, permettra de le prendre à b hauteur nécessaire pov assurer sa pureté. Ces conditions peuvent être obtenues, ainsi que nous lavo» dit, à Taide de cheminées ou d'appareils mécaniques. Le général Morin, et avecii les physiciens et les hygiénistes les plus autorisés, admettent que : « TaspiraliA déterminée par de simples foyers et cheminées avec des ouvertures suffisanioti convenablement placées |H)ur Tadmission de l'air neuf, en remplacemeitt de l'i^ vicié cl sans le concours d'aucun appareil mécanique, constitue, sauf des circii' Mances exceptionnelles, le moyen le plus efficace pour obtenir une ventibiiNi

M) Go8selin, Bu/L de la Soc de c/iir., 1864, p. 587. Micliel Lévy, tome II, p. 488.

Korin, Manuel de chauffage et de ventilation. Paris, 1868.

TBÂITEMENT GÊNÊBAL. !l()5

hygiénique aussi active qu*on puisse le désirer dans les lieux habités, et eu particulier dans les salles des grands hôpitaux ou dans celles des hôpitaux de moyenne et de petite importance susceptibles d*étrc chauffées par un foyer à feu apparent. » L*auteur que nous Tenons de citer a, d'ailleurs, constaté qu'une cheminée du système Douglas-Galton peut, avec un feu modéré et une consommation de 10 kilogrammes au plus par douze heures, évacuer 500 mètres cubes d*air, et en introduire ùOO à 30 degrés; elle peut ainsi assurer la ventilation de huit lits à raison de 60 mètres cubes d'air par lit et par heure. Deux de ces appareils peuvent fonctionner dans une même salle sans se contrarier dans leur tirage. Le système Fondct constitue aussi une très-bonne cheminée ventilatrice.

Nos hôpitaux ne sont cependant pas chauffés et ventilés à l'aide de cheminées; l'insuffisance de ce mode de chauffage au point de vue de Tutilisation du calorique, et son prix de revient énorme^ ont empêché d'en généraliser l'emploi. MM. Husson et Ser ont proposé, pour les hôpitaux de Paris, de doter chaque salle d'une cheminée assez vaste de foyer, et pourvue d'un espace découvert assez grand pour permettre aux convalescents de venir jouir du rayonnement du foyer, et assurer à la salle une source nouvelle de ventilation. Des appareils mécaniques complètent le chauffage et la ventilation.

Le chauffage par les cheminées est, en définitive, encore de la ventilation naturelle : c'est ainsi qu'il est pratiqué en Angleterre, où l'on entretient constamment un grand feu de charbon dans les cheminées^ et où l'on donne un libre accès à l'air en ouvrant les fenêtres. A Paris fonctionnent parallèlement, dans plusieurs hôpitaux, et on particulier à l'hôpital Lariboisière, les appareils de chauffage et de ventilation les plus perfectionnés. Cependant, les relevés statistiques établissent l'inefficacité de la très-large ventilation assurée par les appareils mécaniques. La mortalité respective des hôpitaux est loin d'être en rapport srvec le degré de perfection de leur ventilation artificielle. Nous savons trop combien sont complexes les causes de la mortalité pour vouloir expliquer ses variations par le mode de chauffage ou de ventilation employés. Mais, du moins, faut-il reconnaître qu'ils ont été sans influence sur ces résultats. Il y a évidemment, dans Tapplication de la ventilation artificielle, des difficultés non encore éclaircies. Aussi ne faut-il pas s'étonner que, devant l'incertitude et l'insuffisance d'action de la ventilation artificielle, les médecins d'hôpitaux préfèrent la ventilation naturelle^ et que le chauffage par les cheminées, dont les bonnes qualités hygiéniques ne sont plus à démontrer, soient également l'objet de leurs préférences. Il leur est d'ailleurs loisible de régler l'hygiène de leurs salles de telle sorte que la ventilation naturelle y soit toujours assurée.

Dans la distribution de l'air neuf dans les salles de malades, il faut, en effet, ne pas avoir seulement en vue les nécessités du cube d'air indispensable pour réduire l'acide carbonique exhalé par la respiration, et pour évaporer la transpiration pulmonaire. Ces évaluations, faites au maximum, établissent la nécessité d'assurer 2i mètres cubes d'air à 16 degrés par homme et par heure; 15 mètres cubes, 916 litres d'air à 15 degrés, par femme et par heure. Les ventilateurs mécaniques en fournissent bien davantage. Ainsi, à Larlboisière, le pavillon n° 2 est ventilé par l'appareil Thomas et Laurens, à raison de 120 mètres cubes; le troisième pavillon, le moins favorisé, en reçoit encore 88 mètres cubes par heure et par malade, et il n'en est pas qui en reçoive moins de 60. Semblable renouvellement de Tair devrait donc être plus que suffisant, s'il n'y avait pas à compter avant tout, dans les salles d'hôpitaux, avec la production de miasmes plus ou moins délétères.

CUYON. \. — '^Si

^66 CHIKORGIE CLINIQUE.

Pour les disperser on les neutraliser, la quantité d*air pur nécessaire ne peut être mesurée^ et c*est sans dooie parce que la ventilation naturelle opère un renoo?ellement bien plus considérable encore que celui que nous offre la ventilation me* canique, et pour ainsi dire illimité, qu'elle l'emporte sur elle, et que la première ne doit être considérée par le chef de service que comme une auxiliaire de celle-d

Mjgiéne des salles et de lears annexca. — C'est de Tindication précise

des règles de Thygiène des salles et de leur observation rigoureuse que dépend le bon entretien du milieu hospitalier. Le rôle du chef de service est ici prépondérant, et sa tâche est multiple. Rien, en effet, ne doit échapper à son contrôle, et il doit s'imposer l'obligation de se rendre compte de tout ce qui se fait dans la salle et dans ses annexes.

La propreté complète, excessive, est l'élément principal de l'hygiène des salles d'hôpital. C'est grâce à elle que pourra être retardé le moment de rimprégnation, et que souvent sera évité le transport d'affections contagieuses.

L'hygiène des salles exige des purifications quotidiennes qui s'adressent au blessé, à l'atmosphère, à la salle^ à son mobilier, et à tout ce qui sert au traitement des malades ; des purifications périodiques qui s'adressent ^ la salle ellemême, et comprennent le renouvellement des peintures, l'assainissement des parquets, les lavages complets, le repos des locaux, enfm l'isolement des maladies réputées contagieuses.

Les malades doivent être maintenus dans le plus grand état de propreté. Lorsqu'ils sont en état d'être baignés, ce doit être un des premiers soins du chirurgien que de les faire baigner à l'eau savonneuse. Lorsque leur situation ne le permet |)as, il faut suppléer par des lavages locaux à ce que l'on ne peut faire par un nettoyage général. La propreté, ainsi obtenue par un premier lavage, sera entretenue par des lavages quotidiens faits par les malades eux- mêmes ou par les sœurs et les infirmières. Nous n'hésitons jamais à déclarer aux malades que nous considérons la propreté comme l'un des éléments importants de leur traitement. Une certaine sévérité est nécessaire pour obtenir, à cet égard, tout ce que l'on désire, et pour empêcher que, par négligence, le malade ne salisse ses objets de literie, n'accumnle sur la planche de son lit ou dans son tiroir une foule de malpropretés, ne se serve de son crachoir comme d'un réceptacle pour toute espèce de résidus.

La ventilation, et en'particulier la ventilation naturelle, assurera la purification quotidienne de rotmosphère. Les fenêtres doivent être ouvertes tous les jonrs, quelle que soit la température. Ce qui devra varier, c'est seulement le nombre de fenêtres ouvertes et la durée de leur ouverture. On ouvrira toujours de préférence le côté où donne le soleil, et l'on n'ouvrira qu'un côté à la fois. Il ne faut, en effet, pas confondre l'immersion dans un air largement renouvelé avec le courant d'air, toujours nuisible. Lorsque le temps est mauvais, une seule fenêtre ou une ou plusieurs im|)osles seront maintenues ouvertes. Il est facile de choisir la fenêtre ou les impostes les plus éloignées des lits, ou celles qui sont au voisinage des malades qui se lèvent ou qui sont le moins atteints. L'aération de nuit, toujours possible dans la belle saison, peut môme être employée en hiver; nous ne l'avons cependant pas mise en usage.

Il faut, d'ailleurs, se bien rendre compte qu'un malade pourvu de bonnes convertures et ayant la tête protégée par son bonnet, sera beaucoup moins impressionné par un abaissement de température dû à l'ouverture d'une fenêtre pendant b Anisou froide, que celui qui se lève et ne peut, par l'exercice, suppléer à U

source de chaleur que procure le lil. Respirer de Tair froid et même très-froid, n'est pas une cause de refroidissement; sans cela, il ne nous serait pas possible de'sortir pendant la saison rigoureuse. Ce qui est nécessaire, c'est de ne pas ressenlir l'influence du froid par le tégument externe. Dans un bon lit, a?ec de chaudes couvertures, le malade supporte bien l'abaissement de température produit par l'ouverture des fenêtres. Il faut, d'ailleurs, contre-balancer cet abaissement de température par un chauffage puissant et soutenu. Il faut ^ en effets bien savoir qu'on ne peut établir une ventilation bienfaisante sans un bon chauffage, et il ne faut pas que les bienfaits de l'aération nous fassent perdre de vue la fâcheuse influence des courants d'air et du froid. Dans les conditions que nous venons d'énoncer, nous n'avons jamais vu de fâcheux effets de l'ouverture des fenêtres en tout temps; mais il faut, pour cela, que les malades restent sous leurs couverture$. Aussi faut-il recommander de fermer, au moins momentanément, les fenêtres voisines d'un malade qui aurait besoin de se découvrir, et les maintenir toutes fermées pendant la visite, les pansements et les repas. Il ne faut pas se dissimuler que les prescriptions les plus péremptoires relatives à l'ouverture des fenêtres, seront toujours en partie éludées; et, à cet égard, de même que pour la nuit, pendant la mauvaise saison, la ventilation artificielle peut rendre de véritables services.

Diverses substances ont été proposées et sont souvent employées pour obtenir la purification de l'air des salles. C'est ainsi que l'on fait dégager des vapeurs de chlore ou que Ton répand dans les salles diverses préparations phéniquées. Ces moyens sont certjinement dignes d'intérêt, mais il ne faut pas que leur usage éêtourne de l'emploi du moyen de purification par excellence, c'est-à-dire de l'ouverture des fenêtres. Il peut être utile de placer sous les lits des malades gravement atteints, ou qui répandent de mauvaises odeurs, des terrines garnies de chlorure de chaux sec sur lequel on verse de l'eau, d'asperger leur literie de solutions phéniquées. Les purifications chimiques peuvent même être appliquées sur une bien plus large échelle; nous avons souvent mis en usage, à l'hôpital Cochin, les vapeurs nitreuses qui, employées d'après le procédé de M. le professeur Regnault, paraissent avoir une réelle efficacité. On peut aussi obtenir un dégagement abondant de chlorure, en mélangeant une partie de peroxyde de manganèse en poudre avec quatre parties de sel marin ; on verse sur ce mélange, introduit dans des vases de verre à orifices un peu rétrécis, deux parties d'acide sulfurique du commerce, que l'on verse par portions successives, et l'on a soin d'agiter le mélange de temps en temps. Le dégagement de chlore que l'on obtient ainsi est régulier et peut se faire pendant plusieurs jours si Ton ménage les. additions d'acide sulfuri({ue. Les vapeurs de chlore abondamment produites sont diAicilement supportées ; les vapeurs nitreuses ne peuvent être employées que dans des locaux inhabités et hernu'tiquemcnt fermés.

La purification de la salle ne sera obtenue que si chaque jour elle est complètement nettoyée, si les poussières sont soigneusement essuyées, si la literie est maintenue dans le plus grand état de propreté, si les linges qui ont servi aux pansements ne sont jamais jetés sur le parquet, mais reçus dans des bassins, et s'ils ne séjournent pas dans les sailes. Cette interdiction de séjour dans la salle doit s'étendre non-seulement aux linges qui ont servi aux pansements, mais encore «i ceux qui doivent être utilisés pour cet usage .

Le nettoyage des salles comprend non-seulement le bon entretien du parquet des objets mobiliers, mais aussi le nettoyage des parois, qui doit être fait chaq jour, au moins à la hauteur des lits. Le mode de nettoyage est rob\(iV.^^^>a^\s&<vL

/!»68 CHIKOKGIE CLIHIQCE.

Selon que l'on se sert de lavages, de linges oo d'épongés bomides, oo que Fod fait usage de balayages, de frotuges et d*e»oyages, on fait sekm les ternies cxMisacrés de la propreté humide ou de la propreté sèche. C'est ^ ce dernier mode de nettoyage que Ton doune la préférence dans nos bôpitani ; à Fétranger, et en Angleterre en particulier, ou a recours à la propreté bumide. La propreté sècbe a Tinconvénient de soulever et de déplacer beaucoup de pooisièfe; la propreté hamide piXMluit nécessairement de Tbuuiidité. Nous avons, poor notre part, mis en usage ces deux modes de nettoyage sans trouver à Tun ou ^ Tantre d'avantages assez prononcés pour déterminer une préférence. Quel que soit le mode de nettoyage employé, il faut exiger qu'il soit effectif et journalier, a qu'il s'étende non-seuKement à la salle et au mobilier, mais aux objets de literie. On ne peut trop exiger de changements de draps, et surtout de draps d'alèze. Un lit fr^uemment assaini constitue, pour les grauds malades, un véritable bienfait; et, toutes les fois que cela est possible, il est bon de réserver un lit de rechange qui permette de transporter chaque jour le malade dans un milieu véritablement purifié.

La question de la literie a d'ailleurs une grande importance au point de vue de l'hygiène des salles. On Ta aussi simplifiée que possible dans les hôpitaux de Paris, et le modèle actuellement adopté réunit les qualités les plus désirables. Une couchette de fer, un sommier de fer sans hous^sc et un bon matelas, constituent toute la literie. Le matelas seul et les couvertures sont susceptibles d'impr^auon, car rion n'est plus facile que de nettoyer complètement la couchette et le sommier. Cela doit être fait toutes les fois qu'un lit a donné asile à un blessé gravement atteint ou fournissant beaucoup d'émanations odorantes ; mais il faut de plus, dans ces cas, réclamer le changement du matelas et des couvertures.

K riiApital Cochin, dans le service d'accouchement, nons avions établi comme l'^Kll1 tlo fttiro refaire les matelas, de les nettoyer et de les puriGer, ainsi que les (HMivm'Uirt^N, aprC^i chaque occupation dei salles, et surtout lorsqu'une accouchée avait 4tA malade .

llMUM CD m<^m« service, nous avions demandé à n'avoir pas de rideaux. Nous de- \um diii^ t|ti<} Jamais les femmes ne se sont plaintes de leur absence. Mais nous HiM'IouM fort ««n)l)arrasséH du dire quelle est la valeur réelle de la suppression des l'hNux uu |H)int do vue de l'hygiène. Sans doute, les objections théoriques sont uomlntniHVN vi importantes, et rien ne semble mieux fait que des rideanx pour Miihlr rimprégnaiion, pour ainsi dire directe, du malade. Â la Société de chirurgie, |(*M npiniouH ont été fort partagées à cet égard. Nous croyons dés^irable que le chan* (SUMMiil th'ti rideaux soit plus fréquent, et surtout nous croyons indispensable de Idn hïi'i* changer lorsque le malade qui vient d'occo|)er le lit a été atteint de l'une d(m gra\eH complications des plaies, que nous voyons trop souvent apparaître dans \v» hôpitaux.

I^H tables de nuit, les uriuoirs, les bassins plats qui servent aux blessés iucapahhw de se rendre aux lieux d'aisances, ne doivent pas moins être surveillés. La foi III» de table de nuit adoptée dans les hôpitaux rend cette suneillance assez faille ; elle serait plus complète si la table n'avait pas de parois, mais seulement des luhicties.

I^*» urinoirs de verre permettent seuls une surveillance réelle et une propreté r^impléti* ; nous avons, pour notre part, contribué à faire introduire ces urinoirs diiii* le« hôpitaux, et nous sommes ainsi débarrassés des foyers d'infection que codmiiÉêmiMi^i la anciens urinoires d'étain, toujours malpropres, la plupart du temp

non vidés, et bien souvent renversés snr les literies^ alors qu'ils étaient saisis brusquement parce qu*on les croyait vides quand ils contenaient encore de Turine. Les bassins plats pour les garderobes doivent être d*étain, en raison des dangers qu*il y aurait à se servir de substances fragiles ; ils sont faciles à nettoyer, mais comme ce nettoyage exige du temps, il devrait être établi en règle qu'après chaque garderobe le bassin plat sera lavé à grande eau et plongé dans un liquide tel qu'une solution phéniquée ou une solution de permanganate de potasse; c'est ce que nous avons toujours fait faire à l'hôpital Gochin. La solution était placée dans un grand seau près du robinet où s'opérait le lavage à grande eau, et, sans perte de temps, le bassin y était plongé. La solution désinfectante était renouvelée chaque jour ou plus souvent s'il était nécessaire.

Le séjour des linges souillés, des cataplasmes, doit être absolument interdit dans les salles ou leurs dépendances ; à cet égard, les trémies qui permettent de précipiter immédiatement les linges dans des sous-sols ou dans des coffres situés tout à fait en dehors des salles, rendent de précieux services à l'hygiène des salles. Le chef de service ne saurait avec trop de sévérité interdire de déposer les linges sales sur le lit, sur la table de nuit, et plus encore de les jeter sur le parquet. Il doit aussi veiller à ce qu'il ne soit introduit dans les salles que ce qui est nécessaire pour la consommation journalière, et à ce que les coussins à fracture, ou ceux qui servent à soutenir les membres soient vidés et lavés lorsqu'ils ont été souillés. Combien en trouve-t-on de sales sous les alèzes blanches qui les enveloppent, lorsqu'on vous les présente !

L'hygiène des salles comporte, on le voit, une foule de minutieux détails qui ne peuvent être négligés sans dommage pour le bon entretien du milieu hospitalier ; nous exprimons une opinion basée sur un exercice déjà long dans les salles des hôpitaux, en déclarant que cette préoccupation incessante de la propreté obtenue par la purification journalière du malade, de l'atmosphère delà salle et de ses dépendances et de tout ce qui sert au malade, a sur l'état hygiénique de l'hôpital, la plus grande influence. Nous y attachons d'autant plus d'importance, que s'il ne dépend pas toujours du chirurgien d'avoir des bâtiments construits d'après certains plans et certaines idées, il dépend entièrement de lui et de sa ferme volonté d'obtenir l'application des règles d'hygiène qu'il considère comme les plus propres à conserver la salubrité des salles.

Il faut en effet admettre que les conditions réclamées pour la bonne hygiène des blessés et des opérés sont réalisables, tout aussi bien par la manière dont on dispose les locavx que par la façon dont on en fait usage.

Les purifications de chaque jour ne sont cependant pas suflBsantes pour s'opposer à l'imprégnation d'un milieu habité par des sujets malades. Dans nos hôpitaux où l'habitation est continue et où tous les lits sont occupés en permanence, il est plus difficile que partout ailleurs d'empêcher cette imprégnation. C'est pour cela qu'à des purifications de chaque jour qui ne sont que relatives, doivent succéder (les purifications périodiques et absolues. Ces purifications ne peuvent être obtenues que si l'on pratique Talternance, ou si, en d'autres termes, on établit en règle qu'une salle qui a servi un certain temps sera évacuée pour être remise à neuf. 11 serait désirable que ces purifications absolues eussent lieu tous les six mois. L'adoption du principe des salles de rechange et l'introduction dans l'hospitalisation civile des abris temporaires, tels que les tentes et baraques dont il reste à parler, permet d'espérer que l'on arrivera à satisfaire cet important à ratum.

\ CHIBUBGIE CLIMQUE.

f«^***' ••■•«•-^•'•^■es, bara^vcs. — Lcs boDs effets de la TenUUtîoQ lorelte, la déinoustration des avantages de la disséœioaiioa des blessés et des ingd'^ "^ ' 'n^prégnaiioii des hôpitaux permanents, devaient conduire à l'essai, puis l'adoption du traitement sous la tente, ou dans des baraques, c'est-à-dire sons es abris faciles à créer et à détruire, représentant un mode d*hospitalisaiion lemoraire* permettant d'isoler les malades ou de les disséminer par petits groupes et le les soumettre à une aération pour ainsi dire constante. Il fallait avant tout dénonlrer que Thabitation sous ces abris, évidemment moins parfaits que ceux que nous donnent les édifices hospitaliers, était possible, même pour une population aussi peu habituée que la nôtre à braver les influences atmosphériques. Il fallait prouver encore que cette habitation n'était pas nuisible, et enfin, qu'elle offrait des avantages.

La preuve est faite et bien faite pour les deux premiers points; rhahitaiion sons les tentes et les baraques est possible et n'est pas nuisible, si l'on prend contre le froid ou la chaleur les précautions convenables; cette habitation est même avantageuse dans certaines conditions. Ainsi, il a été bien prouvé par MichelLévy que les cholériques de Varna avaient beaucoup mieux guéri sous la tente qu'à l'IiôpilaL Au point de vue du succès des opérations, il est bien démontré que l'on obtient des résultats favorables; maistoutes les statistiques jusqu'à présent publiées oe permettent pas d'établir dans quelle mesure ces succès sont obtenus. Il est également difficile de porter un jugement comparatif entre les tentes et les baraques. Les tentes semblent plus faciles à construire, mais elles exigent en réalité des matériaux qui ne se trouvent pas partout et qu'il faut emporter avec soi, si l'on est en temps de guerre. Ces matériaux sont nécessairement moins encombranLs que le bois nécessaire à la construction des baraques ; mais le bois se trouve partout, et Stromeyer (1) nous apprend que pendant la dernière guerre il put faire élever à Fioing, eu une journée, une baraque contenant 20 lits, et que le professeur Thiersch fit construire dans le même laps de temps une grande lente-baraque à Donzy.

Ces considérations n*ont pas d'importance en temps de paix; mais il faut d'autant pltis on tenir compte que les hôpitaux temporaires peuvent rendre de grands services en temps do guerre.

Au point de vue de Thygiène liospitalière surtout considérée dans les hôpitaux t\^h itrnndrN villes, il est k^gitime de conclure avec M. Cbantreuil que les tentes et b(iriM|tieN nnnoxtVs aux hôpitaux ordinaires peuvent rendre de véritable5 services m ttKNtnnhl It^ luMiélicc de Taération naturelle et constante et ceux de la dispersion, lii' li« illuMMHhtAllon ou de l'isolement aux blessés qui y sont placés^ et en permet- IHMI ilii ib^^iMK ombrer les salles.

Il M^li iMi ciret, démontré que pendant la bellesaison les malades sont traiisport^M ii\iic un profit véritable sous ces constructions annexes ; et il devient |>ar coo- Kéquent possible de pratiquer dans les salles de l'édifice hospitalier permanent, len purifications nécessaires après un séjour d'une demi-année et de les laisser reposer.

Le séjour de» malades sous la tente est possible pendant l'hiver, mais il faut pour cela un chauffage bien perfectionné et singulièrement limiter l'accès de Tair extérieur en tenant toujours les toiles abaissées ou fermées. D'ailleurs, ce serait faire perdre aux tentes et aux baraques un de leurs plus grands avantages que de les transformer en hôpital permanent. £lles ne tarderaient certainement pas à subir,

'*) toomejer in Mac Cormac, Souvenirs cTun chirurgien d'ambulance, p. 127.

TRAITEMENT GÉNÉRAL. i!i71

même à un plus hautdegré, les conséquences de Timprégnation. Leur rôle d*hdpilal d*été, de moyen de dissémination, ou d'isolement, dans des circonstances données, leur permet de rendre de sérieux services et de venir en aide au chirurgien, qui Teut autant que possible appeler à son aide les conditions hygiéniques les plus favorables, et nous ne croyons pas qu'il convienne de l'étendre.

Nous ne donnerons sur ces constructions hospitalières que de très-brefs renseignements.

Tentes. — L'idée de traiter les blessés sous des tentes paraît avoir été mise en pratique pendant la guerre d'Espagne, en 1812 et en 1830, lors du siège d'Alger, mais le mérite d'avoir compris et démontré les avantages des hôpitaux sous tentes revient à Michel Lévy, qui établit à Varna, pendant la guerre de Crimée (185^ à 1855), de véritables hôpitaux constitués par des tentes doubles. Les résultats qu'il obtint mirent en évidence l'utilité de la dissémination des malades et des blessés, ainsi que la possibilité de réunir dans le traitement sous les tentes les meilleures conditions hygiéniques de température et d'aération. Pendant la guerre d'Amérique, l'expérience fut faite sur une échelle considérable, et les résultats en furent tout à fait démonstratifs, et décidèrent l'essai des hôpitaux sous tente pendant la paix. On vit ainsi à Berlin, à Kiel, à Gœttingue, à Francfort, les tentes annexées è des hôpitaux; et à Paris des tentes ont été installées à l'hôpital Cochin par l'initiative de M. Le Fort, en 1868. Plusieurs de nos hôpitaux, l'hôpital Necker entre autres, en sont actuellement dotés.

Pendant la dernière guerre, malgré les conditions désastreuses dans lesquelles nos armées ont été placées, les hôpitaux-tentes ont été utilisés dans diverses villes assiégées, à Metz, à Paris, et dans le cours de la campagne de France, par les diverses ambulances de la Société de secours aux blessés, mais les résultats se sont ressentis des malheurs de nos défaites successives, et l'expérience, bien que favorable dans l'ensemble, n'a cependant pu nous fouinir des résultats aussi précis que ceux de l'expérimentation des lentes en temps de paix.

Les tentes qui ont été employées ont beaucoup varié dans leur mode de construction et dinstallation. Ainsi^ tandis que Michel Lévy employait deux tentes ordinaires de l'armée .superposées, des modèles particuliers ont été créés en Amérique, en Angleterre, en Allemagne et en France; enfin, on a donné à la tente une construction qui la rend plus solide et plus durable, en associant à la tente un toit, c'e$t-à-dire en créant la tente-baraque, laquelle a rendu des services signalés à Kircheilungen et à Langeiisalza.

Nous n'insisterons pas ici sur les diverses formes de tentes dont une description complète et détaillée a été donnée par Michel Lévy, Chantreuil, Schatz (1) et L. Le Fort (2); mais nous devons insister sur les caractères importants de leurs installations.

La tente doit toujours être double, elle représente donc les deux tentes superposées emj^loyées par Michel Lévy, avec cette différence que la tente intérieure est ouverte à sa partie supérieure, et que ses parois latérales peuvent être relevées, laissant les blessés abrités par le toit seul et pour ainsi dire en plein air; la tente supérieure forme également un toit et des parois latérales, le toit est Cme, mais les parois peuvent se relever. Lorsque la tente est close, l'air circule dans la double paroi aiubi constituée, et l'action delà neige, de la pluie ou du soleil ne s'exerçaot

(1 ) Schatz, Étude sur les hôpitaux sous tente (Annales d'hygiène^ 1870).

(2) L. Le Fort, La Chirurgie militaire et les Sociétés de secours. Paris, 1872%

que sur le premier toit, Tair contenu dans la double paroi conserve une température modérée. Par la réunion de plusieurs tentes on peut établir une vériufale salle d'hôpital contenant 15 ou 20 blessés. La lente carrée américaine, mesanmt 5 mètres de côté, et 25 mètres carrés en superficie, ne présente pas de parob doubles, mais seulement un toit double. La tente de L. Le Fort est mieux constraite, mieux ventilée, et grâce à Tagenceroent des piliers qui la soutiennent, ofTre un toit bien moins incliné et par conséquent Tespacc intérieur est plus considérable.

L'expérience a démontré, à l'hôpital Gochin et à l'ambulance américaine pendant le siège de Paris, qu'on peut^ par des procédés de chauiTage assez simples, entretenir dans les tentes une température bien supérieure à celle de l'extérieur, et par conséquent on pourrait utiliser les tentes pendant les saisons rigoureuses; mais à la condition de perdre le bénéfice de l'aération par suite de robligation de maintenir les parois abaissées et rigoureusement fermées.

Les tentes-baraques sont des constructions qui participent des caractères des tentes et de ceux des baraques. En général, elles ont un toit de planches, mais les parois latérales sont de toile et peuvent s'ouvrir ou se replier. Elles ont été employées surtout pendant la guerre d'Allemagne en 1866, par Stromeyer, qui en a obtenu des résultats excellents. Les hangars de Thôpital établi à Saint-Clond pendant le second siège de Paris étaient construits sur un modèle analogue : le toit et Tune des parois étaient de planches, et la paroi opposée était constituée par des rideaux de toile grise.

Les baraques ou hôpùaux-baraques sont des constructions plus réâstaiites et plus vastes, qui ont été pour la première fois employées en Crimée par Vannée anglaise.

Les Américains, pendant la guerre de sécession, ont établi avec des baraques d'une construction très-simple des hôpitaux considérables, et comme le fait remarquer Michel Lévy, ils ont démontré en même temps l'impunité de prodigieuses agglomérfitions de malades dans les conditions de division et d'aération adoptées par eux. Ainsi West Philadelphia hospital contenait 312ii lits, Lincoln's hospital 3750 lits.

Les dispositions générales des baraques sont celles de pavillons pouvant contenir depuis 20 jusqu'à 60 malades : construits en planches, ils présentent des doubles patois ; le toit ouvert à sou sommet est surmonté d'un faux toit ou toit américain, qui laisse un intervalle destiné à assurer la ventilation. Lorsque les baraques doivent être chauiïées, l'intervalle placé entre les deux toits est garni de châssis vitras qu'on ouvre à volonté, les baraques des ambulances de la Presse et les baraques du Luxembourg et du jardin des Plantes étaient construites sur un modèle analogue.

IL RÉGIME ALIMENTAIRE. — Le régime diététique des opérés a subi, depuis une trentaine d'années, un changement complet Jusqu'au commencement de ce siècle, confiants dans le précepte d'Hippocrate, les chirurgiens imposaient à leurs ojH'rés une diète rigoureuse, et ne leur permettaient que quelques bouillons pendant les premiers jours. Ils pensaient prévenir ainsi le développement des pbénoniènoH inflammatoires ou en modérer Tintensité. Les alcooliques étaient surtout M>igneusoinent proscrits. En cela, les chirurgiens suivaient l'exemple de Franco et d'Ainbroisu Paré, dont Llsfranc et Blandin, à notre époque, se sont montrés les ûilàlva imitateurs.

Un des premiers, Malgaigne (1) s'éleva contre cette pratique générale, et appela l'attention sur les mauvais effets d'une diète rigoureuse chez les blessés et les opérés. L'examen des résultais statistiques du traitement des blessés, soldats russes, autrichiens et prussiens soignés dans nos hôpitaux, concurremment avec les soldats français, à la suite des événements de 1815, fournit à ce chirurgien l'occasion de mettre en lumière des faits d'une grande importance. Nos Messes, soumis à une abstmence sévère, fournirent une mortalité de près de 1 sur 7. Les Prussiens perdirent 1 blessé sur 9 environ ; les Autrichiens un sur 12, chez les soldats russes, la mortalité s'abaissa au chiffre de 1 sur 26. Tandis que les blessés français et allemands étaient soumis à un régime sévère, les blessés russes étaient largement nourris et recevaient leur ration journalière d'eau-de-vic.

Ces chiffres avaient leur éloquence, et si une différence aussi considérable dans la mortalité pouvait être, en partie, attribuée à d'autres causes que le régime, les remarques de Malgaigne méritaient néaniuoins d'être prises en considération, et devaient frapper l'esprit des chirurgiens. Ou peut dire qu'elles ont porté leurs fruits : il n'est plus guère de chirui*giens aujourd'hui qui ne donne une alimentation réparatrice à ses opérés.

Velpeau (2) s'était d'ailleurs élevé contre la pratique delà diète rigoureuse avant que Malgaigne ne l'attaquât, et Ph. Boyer^ ainsi que le fait remarquer Follin, a particulièrement insisté sur la nécessité de nourrir les blessés et les opérés alors c|ue cette pratique n'était pas encore acceptée. Peut-être ce chirurgien a-til quelquefois dépassé le but eu imposant un régime trop substantiel à ses opérés dès les premiers jours, mais il n'en est pas moins vrai qu'aujourd'hui la pratique des chirurgiens se rapproche bien plus de celle qu'il a préconisée que de celle des anciens chirurgiens.

En effet, plus que les antres malades, les opérés ont besoin d'être soustraits aux causes nombreuses de débilitation qui agissent sur eux. Mais c'est principalement aux chances d'absorption des produits sepiiques qu'ils puisent dans les liquides de leurs plaies ou luême dans l'atmosphère, que l'alimentation est destinée à les mettre en état de résister. Les recherches physiologiques ont montré que l'absorpiion des substances toxiques s'exerce bien plus énergiquement chez les animaux à jeun que chez ceux qui sont dans la période de digestion ; dans ses Leçons cliniques, Trousseau a insisté sur les inconvénients d'une diète trop sévère dans les maladies, et a fait comprendre que. le malade, complètement privé d'ali* nients, absorbe sa propre substance. C'est là le phénomène qu'il désignait sous le nom à'autophagie.

Il faut donc poser en règle générale que les opérés doivent être alimentés. Mais il no s'ensuit pas pour cela que le régime doive être uniforme et qu'il faille prescrire dans tous les cas une même alimentation. L'âge, le sexe^ la constitution, les habitudes antérieures, le genre d'opération subie, l'état de la plaie, enfin et surtout les diverses complications, sont autant de conditions qui fei*ont varier le régime et obligeront le chirurgien attentif à modifier l'alimentation.

Les enfants ont généralement besoin, toutes proportions gaidées, d'une alimentation plus réparatrice que les adultes; ils supportent mal la diète. D'autre part, une surveillance rigoureuse est nécessaire pour les empêcher de se livrer aux écarts de régime que la gourmandise leur fait souvent commetlt*e.

(1) Malgaigne, Arch, gén, de méd. et de chir.y 1842. (2; Vel[»eau, Méd, opér.^t I, p. 83, 1839.

hlk CHIRURGIE CLINIQUE.

Aux vieillards surtout, les alimeots d*uue digestion facile wnt nécessaires après les opérations, plus que dans toute autre circonstance.

Si les opérations pratiquées sur les membres et à la surface du corps permetieat de prendre généralement pour guide, dans les prescriptions alimentaires, i'appétil du blessé, il n'en est plus de même pour les opérations qui portent sur le tube digestif ou sur ses annexes. Elles fournissent, pour le régime, des indications toutes spéciales, et imposent quelquefois une abstinence complète nécessaire pour assurer le succès de ro|)ération.

L*existence d*une complication telle qu'une lymphangite, nn érysipèle, obligera presque toujours âi suspendre momentanément ralimeniation. L*estoniac ne tolèn plus les aliments dès que se développe un élat fébrile un peu marqué, quelle qu'en soit la cause, et rex[doration du pouls^ la constatation de la température foarnisseot dans ce cas, au chirurgien, de précieux indices.

Pendant la durée de la fièvre tranmaiique, les malades éprouvent ordinairement pour les aliments solides un dégoût qu'il ne faut pas chercher à surmonter ; mais dès que la fièvre traumatique est tombée, à moins de complication, Tappélit do malade reparaît et peut être pris pour guide par le chirurgien, du moins en ce qui concerne la quantité des aliments.

Pour ce qui est de la qualité des aliments, il est nécessaire d'entrer dans quelques détails.

Les boissons font partie de l'alimentation de tous les opérés.

Pendant la période de fièvre^ les tisanes'acidules sont généralement préférées. La limonade au citron, à la groseille, à l'acide tartrique, l'eau de Sellz aromatisée, sont d'un usage habituel. L'acide clilorhydrique, lacide sulfurique, à faibles doses, peuvent remplacer si l'on veut le jus de ciiroii ou l'acide tartrique, mais sans avantages particuliers.

Certaines tisanes renferment une proportion notable de principes nourrissants Telles sont l'eau d'orge, l'eau de gruau, l'eau de riz, l'eau panée. Elles tiennent quelquefois lieu d'aliments solides lors(|ne ceux-ci doivent Otre supprimés.

Le lait de bonne qualité constitue un aliment déjà substantiel et précieux dans bien des circonstances.

Le bouillon et le thé de bœuf, bien qu'on ait exagéré les propriétés nutritives du premier, sont journellement prescrits. S'il est besoin de rendre le bouillon plus nourrissant, on aura recours au tapioca ou aux autres féculents avec lesquels il forme des potages légers. Le bouillon doit toujours être administré même dans l'état fébrile le plus prononcé, il peut être largement accordé et la plus part da temps, le chirurgien insistera pour que cet aliment soit pris à la dose moyenne d'un litre par vingt-quatre heures. On prescrira de préférence du bon bouillon de bœuf.

Les boissons alcooliques, entrent dans, le régime habituel des opérés, leur usage a besoin d'éire exactement surveillé par le chirurgien ; mais comme le bouillon, elles peuvent être, et nous dirons même elles doivent être administrées malgré la fièvre.

La bière, surtout la bière anglaise [pale aie), est appréciée par certains malades, et peut rendre des services.

Le vin de Boideaux ou un vin rouge de bonne qualité seront prescrits de préférence à tout autre boisson alcoolique et conviendront dans la majorité des cas. Il faut régler la quantité qui sera consommée dans les vingt-quatre heures, et ne ifi i^icfier prendre que coupé avec de l'eau. L'eau vineuse remplace avantageth

sèment \^s tisanes, surtout chez les opérés qui ont l'habitude de consommer habituellement une forte ration de vin.

Il est aujourd'hui d'usage d'administrer très-largement le vin aux blessés et aux opérés. L'ulililé de cette pratique a été des longtemps démontrée chez les alcooliques, et Ton sait que dans les affections médicales, de même que dans les maladies chirurgicales, le vin est le meilleur sédatif qui puisse être donné aux individus alcoolisés. Cette catégorie de malades est malheureusement nombreuse et tend à le devenir davantage. L'influence de l'alcoolisme sur les opérations, récemment discuté (1870) (levant l'Académie de médecine, sur l'initiative du professeur Verneuil, est une cause réelle d'insuccès opératoire. Il faut, pour le dire en passant, en tenir un compte beaucoup plus rigoureux qu'on ne l'a fait jusqu'à présent, dans l'appréciation statistique du résultat des opérations et en particulier des opérations pratiquées dans les hôpitaux de Paris.

Le facteur, population^ doit être mis en ligne de compte si l'on veut apprécier exactement les causes des insuccès opératoires. Ce n'est pas en effet seulement aux conditions hygiéniques, plus ou moins parfaites, qu'il faut les rapporter; l'opéré, l'opérateur et le milieu où l'on opère ont chacun leur incontestable influence.

Le vin est le moyen le meilleur à employer pour la classe de blessés à laquelle nous venons de faire allusion, et, si l'on considère leur nombre sans cesse croissant, on peut se rendre compte des services que rendent les boissons alcooliques. Le vin rend d'ailleurs de véritables services, même pour les blessés qui ont des habitudes de sobriété, et peut leur être administré à large dose si cela est indiqué par l'étal de leurs forces. Aussi le chirurgien peut-il autoriser l'usage de la tisane vineuse dans presque tous les cas, et doit-il la prescrire toutes les fois qu'il a affaire à un blessé ayant des habitudes alcooliques, eu a un blessé affaibli, soit par des pertes de sang, soit par ses souffrances antérieures. Le vin peut être prescrit immédiatement après l'opération, et être continué pendant tout le traitement. Sans en exagérer la dose, on peut fixer à 500 grammes la ration ordinaire d'un opéré, et accorder un litre aux alcooliques et aux opérés affaiblis ou épuisés.

Les vins phis alcooliques, tels que le malaga, peuvent être prescrits lorsque Ton a besoin d'obtenir une action excitante, et, dans ces cas, il est actuellement passé dans les habitudes des chinirgiens de prescrire de l'eaude-vie ou du rhum. Ces substances sont alors administrées à la dose de 30 à 60 grammes dans de l'eau sucrée ou dans un julep. Cette dose peut être élevée dans des circonstances particulières.

La quantité des aliments solides doit être l'objet d'un choix bien raisonné. Il faut que les blessés ne reçoivent que des aliments solides de facile digestion et largement réparateurs, sous un petit volume. La viande rôtie ou grillée constitue Talimentation par excellence. Lorsque le malade ne l'accepte pas, on peut y suppléer par l'usage du jus de viande peu cuite ou par celui de la purée de viande crue ou peu cuite administrée dans du bouillon ou sous tout autre forme. Les œufs, le poisson, les huîtres, les fruits bien mûrs ou cuits, des légumes verts cuits, peuvent aussi utilement figurer dans le régime des opérés.

Il faut d'ailleurs surveiller l'état du tube digestif, assurer les garderobes, cl ne pas héiiiicr, sauf les contre-indications que peuvent offrir la nature et le siège de l'opération, à administrer de légers purgatifs si l'on constatait un état saburral. L'aération, le séjour au grand air, les amers, viendront en aide au malade pour soutenir t>u réveiller son appétit.

676 CHIRUBGIE GUHIQUE.

III. Traitement médical. — A toutes les époques, les chirargiens^en présence des accidents qui surviennent si fréquemment chez les blessés et les opM et compromettent la guérison quand ils ne mettent pas en danger la vie el^ même, ont dû vouloir instituer une médication préventive capable de mettre leoR malades à Tabri de ces redoutables complications.

Malgré Tinsuccès presque constant des efforts faits dans ce sens, on voit enom de temps en temps proposer de nouveaux moyens. Mais, presque toajoors an ces remèdes, après avoir été expérimentés et avoir joui d'une faveur passager tombent dans un oubli qui parait toujours justifié. Sans prétendre décourage ceux qui seraient tentés de chercher encore dans cette voie, nous devons constalrr le peu de succès des médications préventives.

Nous ne disons rien des prétendues propriétés vulnéraires de Vamica^ dont li réputation dans le public ne paraît pas cependant près de s'éteindre, et que Toi administre indistinctement après tous les traumatismes. Sr la teinture d'arnica, souvent donnée aux blessés à l'insu du chirurgien, est dénuée de tonte action préventive ou curative, elle est du nnoins sans danger pour les malades.

Deipech, et plus tard Lallemand, ont préconisé Vémétigue ^ la dose de 40 i 50 centigrammes, pour prévenir les complications inflammatoires après les grands traumatismes et les opérations. Frank (de Montpellier) a publié sur cette méthode un travail que l'on peut consulter, mais à simple titre historique. Nul doute qae l'émétique, à ces doses élevées, ait une action déprimante sur ror]ganîsme ; m» reflet débiliunt produit par cette médication est beaucoup plus h craindre qu^ rechercher chez les blessés, et les chirurgiens s'efforcent avec raison de toniGer, par tous les moyens possibles, les malades qui sont entre leurs mains.

La même remarque s'applique à l'usage, et nous pouvons dire à l'abus qui a été fait, à une certaine époque, des antiphlogistiqnes. Il n'y a pas encore très-loogtemps, à leur arrivée dans les hôpitaux, les individus qui devaient subir une opération y étaient, comme ou disait, préparés par un régime spécial généralemcM débilitant, et subissaient presque toujours i\ne ou plusieurs saignées dans le botè^ modt';œr la réaction inflammatoire consécutive aux opérations. Cette pratique a èè conservée jusqu*^ une époque rapprochée de la nôtre par quelques chirurgiens^ l'égard des individus qui devaient subir l'opération de la cataracte. Aujourd'hui. elle est, croyons-nous, abandonnée par tous. S'il est utile de ne pas se hâter d'opérer immédiatement les malades^ en dehors des cas d'urgence, dès leur entrée à l'hôpital, il faut se garder d'ajouter les évacuations sanguines aux causes de débiliiation trop nombreuses auxquelles ils se trouvent soumis par suite de l'influence nosocoiniale.

Quelques médicaments d'un autre 'ordre ont été et sont encore prescrits à titre préventif. Celui qui a joui le plus longtemps de cette faveur est Valcoolaturf (VaconiL J. P. Teissier Ta vanté comme préservatif de l'infection purulente, à ii dose de 2 à 8 grammes dans un pot de tisane, pris pendant vingt à trente joon avant l'opération. Mais, aujourd'hui, c'est [surtout comme médicament curatE après l'apparition des premiers symptômes de cette redoutable complication, qi^ l'alcoolaturc d'aconit est employé par un certain nombre de praticiens, sansqo'l soit possible d'en démontrer bien nettement les avantages.

En 1866, M. Labat (de Bordeaux) a préconbé, chez les blessés et les opérés, l'usage préventif de l'er^o^iV}^, dont l'action hémostatique est bien connue. CeOe médication, dont l'autear a fait connaître les résultats à la Société de chirurgie, B^ paraît pas avoir été beaucoup expérimentée depuis.

TRALTBIfENT LOCAL. ^77

Nous avons enfin vu essayer, il y a quelques années, dans les hôpitaux, les inha-iations d'oxygène pur^ chez les amputés, mais les résultats n'ont pas répondu à ce qu*on attendait de ce moyen.

Il n*en est pas de même de Tusage de Yopium^ que beaucoup de chirurgiens prescrivent encore à leurs opérés. Malgaignc le donnait à large dose (35 à 40 centigrammes par jour), à titre de médication préventive. On l'emploie aujourd'hui à beaucoup moindre dose et comme calmant, après les opérations. La médication préventive par l'opium est à peu près abandonnée; mais, dans le délire, surtout le délire alcoolique, Topium, à doses élevées, est encore considéré comme le remède par excellence.

Les médicaments dont nous venons de parler ont presque tous été employés comme moyens curatifs. C'est ainsi que Témétique, l'alcoolatnre, sont encore prescrits lorsque surviennent les complications qni se montrent après les traumatismcs et les opérations. L'éméiique est souvent donné en lavage contre l'érysipèle; l'alcôolature d'aconit est administré dans l'infection purulente.

Le sulfate de quinine est l'un des médicaments que le chirurgien peut employer avec le plus de chance d'obtenir un effet utile. Il est administré comme curatif ou comme préventif. Il est surtout administré selon ce dernier mode pour les opérations pratiquées sur les voies urinaires, et la plupart des chirui*giens qui en font usage lui accordent une conGance qui nous semble bien justlGée. Comme curatif, le sulfate de quinine a été essayé contre l'infection purulente. M. A. Guérin a signalé à l'Académie de médecine un exemple qui parait prouver l'action de ce médicament contre cette redoutable complication des plaies. Ce chirurgien demeure convaincu que, dans des cas.malheureusement exceptionnels, le sulfate de quinine, donné à hautes doses (2 grammes d'emblée), est capable d'enrayer et de guérir l'infection purulente.

C'est à propos du traitement des maladies étudiées en particulier que nous aurons à revenir sur la médication qui doit leur être opposée. Mais nous sommes obligés dès à présent de constater combien sont limitées les ressources dues à l'action des médicaments, au moins en ce qui concerne les grandes complications des plaies.

C'est donc bien l'hygiène et l'ailmeutation qui tiennent la plus grande place dans le traitement général des blessés et des opérés. Il ne faut cependant pas chercher dans leur seule ap))lication méthodique et scicntiûquc la solution des grands problèmes de la thérapeutique des plaies. Il ne saurait être douteux que la solution de ces questions n'y est pas renfermée tout entière, et que le traitement local, dont il nous reste à parler, n'ait sur la guérison des blessés et des opérés l'influence la plus directe.

§ m. — Traitement local.

L Pansements (1). — I^ |)ansement est une opération chirurgicale qui a. pour but de protéger une plaie et de lui assurer les conditions les plus favorables pour la conduire à la guérison. Dans quelques circonstances, le pansement peut s'appliquer h des parties malades qui ne sont pas atteintes de plaies; mais presque tout ce que nous aurons à dire s'applique à ce genre de lésions.

(1) Cerdy, Traité des pansements, 2" édit. Paris, 1837. — Mathias Mayor, Bandages et jtppureils à pansements, Paris, 1838. — Velpeau, Méd, opérât., t. I, p. i09. — Compendîum de chirurgie, t. I, p. 90 et 317. — Sédillol, Méd. opérât., t. I, 4* édil. Paris, 1800. — Coffres, Précis iconogr, de bandages, pansements et appareils. Paris, 1859. — Jamain, Manuel de petite chirurgie, 4* édit. Paris, 1864. — Ch. Heath^ A Manual ofminor Surgeryy and bandaging. 4® édil., 1870.

&78 CHIRURGIB GUNIQUE.

Les pansements sont, nous le sa?ons, extrêmement Taries ; noas aurons donc ï étudier tout d'abord les diflférentes espèces de pansement; nous devroos ensiriir nous rendre compte des indications 'qui permettent de faire un choix raisonné et approprié, dans ce grand nombre de moyens et d'agents thérapeutiques ; enfii. nous donnerons les règles générales applicables à tout pansement C'est en exposant ces règles générales que nous passerons en revue ce que Ton pourrait appder le matériel du pansement, c'est-à-dire ce qui est nécessaire à assurer leur téculion, et que nous décrirons les bandages.

A. Des diMérentcs espèces de psnsemeats. — Il est Traiment difficile de

donner aujourd'hui une classiGcaiion des dififérentes espèces de pansement. Cde que nous allons proposer ne sera certainement pas exempte de défauts ; il nous i cependant semblé que la moins imparfaite à l'heure actuelle, serait celle qui refléterait les tendances qui nous gouvernent dans les applications nouvelles et le choix des pansements. En tenant avant tout compte du but poursuivi, nous appréderom mieux la raison d'être des moyens. Nous étudierons successivement les pansements préventifs, les pansements préservateurs, les pansements modificateurs et Xç^pansements protecteurs, La combinaison de plusieurs de ces modes dé pans^ ment est le plus souvent réalisée dans la pratique qui, fréquemment, a recours à des méthodes mixtes de irailemenl ; cela nons paraît une raison de plus d'étudier avec soin les propriétés et l'action de chacune d'elles.

a. Pansements préventifs. — La physiologie pathologique nous apprend que les plaies peuvent se cicatriser de deux manières : 1^ par l'adhésion immédiate de surfaces divisées et leur union définitive et rapide sous l'influence d'un processo pour ainsi dire direct;2® par le rapprochement secondaire opéré par l'interniédiaire d'un tissu nouveau constitué par la réunion des bourgeons charnus. Ce mode indirect est nécessairement accompagné de suppuration. Certains pansements peuvent pith voquer l'adhésion directedes i)ourgeons charnus, c'est ce que l'on a appelé radhésn» immédiate secondaire; mais ce mode est entièrement diflérent de celui qui a por but de provoquer et d'obtenir l'adhésion immédiate et directe sans suppuration. La réunion immédiate des plaies serait certainement le pansement préventif par excellence, s'il était applicable dans tous les cas, et si la réussite suivait plus soovent son application.

La réunion immédiate ou par première intention (I) a essentiellement pour bot de provoquer dans le plus court espace de temps possible la cicatrisation des bori<i ou des surfaces d'une solution de continuité et de l'obtenir sans suppuration. Se» moyens sont le rapprochement immédiat et le maintien au contact parfait et symétrique des parties molles divisées par l'instrument tranchant ; la position, le» bandages, les agglutinalifs, la suture, concourent à assurer ces conditions.

I^ réunion immédiate des plaies a été tentée de tout temps ; Serre, de Montpellier, dans l'historique tracé dans son Traité de la réunion immédiate, cite ob passage de Celse qui prouve que cet auteur a connu l'emploi de ce procédé df l>ansement même après l'amputation des membres. Cependant au commencemetf

(t) Serre, Traité de la réunion immédiate, Paris, 1830. — Sanson^ Des avantages et *»

inconvénients de la réunion immédiate, Paris, 1834 (thèse de concours) Bouisaon, Non-

veaux moyens de contribuer aux succès de la réunion immédiate. Tribut à la chirurgie, tl, p. 448. — Courty, De la réunion immédiate et des meilleurs moyens cTen assurer la régi- Site après les opérations {Montp, mérf., t. VII, p. 221, 1861).

de ce siècle, Pellelan, Dupuytren, Royer, pansaient la plupart de leurs plaies comme au temps de l'Académie de chirurgie, sans bourdonnets ni tentes, mais aussi sans réunion; Boyer écrivait dans le dernier volume de son célèbre ouvrage : (( qu1l est certain que dans quelques cas, la plaie peut se réunir sans suppuration et que la guérison est alors rapide; mais ces cas sont extrêmement rares; le plus souvent la plaie suppure dans une partie de son étendue, et laguérison n'est pas plus prompte que lorsque Ton a rempli la plaie de charpie, quelquefois même, elle est beaucoup plus longue ».

Ce mode de pansement n'est cependant pas une ' innovation de notre siècle. Sharp, qui écrivait vers le milieu du xvni*, nous apprend que depuis quatrevingts ans environ, on avait tenté de rendre les amputations moins dangereuses en inventant une méthode de guérir la plaie par inosculation. Malgré les efforts de Sharp et l'appui que ses idées trouvèrent chez le chirurgien français Yalentui qui, le premier d'ailleurs, s'éleva avec force contre l'usage des tentes de charpie dans le traitement des plaies pénétrantes de la poitrine et proclama les avantages de la méthode adhé-sive dans ces cas, la réunion immédiate éprouva de grands obstacles et la conviction ne pénétra dans les esprits qu'à la suite de la publication du Manuel pratique de V amputation des membres^ par Alanson, de Liverpool (1779). Un succès remarquable obtenu par Desault en 1783 à la suite d'une amputation de cuisse qui, traitée par la réunion immédiate, guérit en vingt-deux jours, appela sur cette méthode de pansement l'attention des chirurgiens français. La réunion immédiate n'entra cependant pas encore dans la pratique générale, et malgré les succès de Percy sur le champ de bataille de Newburg, ce fut encore en Angleterre que se perfectionna et se généralisa ce pansement sous l'influence des beani travaux de physiologie pathologique de John Hunteret de la publication du Traité des plaies de John Bell (1796) dont le professeur Estor, de Montpellier, nous a donné la traduction d'après l'édition de 1812. John Bell n'hésitait pas à déclarer que la réunion immédiate a fait faire plus de progrès à la chirurgie et surtout à l'art des opérations qu'aucune découverte.

La vérité de cette assertion n'a pas malheureusement été démontrée, et malgré Tadoplion de la réunion immédiate en France par Richerand, Ant. Dubois, Maunoir, de Genève, Delpech, de Montpellier, etc., Ph. Roux se plaignait encore dans son mémoire de 181^ de l'accueil peu favorable fait à la réunion immédiate, à laquelle il ne devait pas lui-même demeurer fidèle et que, d'ailleurs, il restreignait dans son application en tenant ouvert l'angle inférieur de la plaie.

Nous avons cru utile d'indiquer ces côtés historiques de la question que l'on trouvera développés dans le livre de Serre, auquel nous les empruntons. Ils sont de nature à bien fixer l'esprit sur le point pratique qui nous occupe, c'est-à dire sur les indications de la réunion immédiate, à faire pressentir par les divergences constatées dans la pratique de nos devanciers celles que l'on rencontre aujourd'hui cl à en faire rechercher la raison.

Il y a, en effet, à l'heure actuelle^ malgré l'enseignement et la pratique de la Faculté de Montpellier, reproduits dès 1830 par Serre, continué par les chirurgiens justement renommés de cette ville, devenue pour ainsi dire la patrie adoptive de la réunion immédiate, malgré son prompt développement en Allemagne sous l'influence de la grande autorité de Richter, malgré la faveur dont elle continue à jouir auprès des chirui^iens anglais et des chirurgiens français et i gcrs, encore bien des objections à adresser à la généralisation de la réunion i diate.

^80 CHIRUBGIE CLINIQUE.

Ce n*est, en eflet, que sor ce poial que peut aanelleinent porter h discmM; loos les chirurgiens reconnaissent les avantages Traîment conndénUes de Faihêsion immédiate : ils sont d^accord sur la possibilité de l'obtenir et sur les moyemb plus propres à l'assurer ; la suture est en particulier, ainsi que déjà nous aToosa l'occasion de le dire (p. 292), complètement réhabilitée. Il y a oième an nombrt asses considérable de cas dont nous pourrons (aire immédiatement le départ, pam que l'accord existe, pour ne nous occuper que de ceux sur lesquels la disanm doit nécessairement porter.

Avantages de la réunion immédiate, — La réunion immédiate des plaies diminue la douleur, modère la réaction, permet par conséquent aux organes digesti de reprendre dans un court délai leur fonctionnement régulier; en hâtant la àa trisation, en supprimant la suppuration, ou en la réduisant à son minimum, elk peut prévenir les accidents opératoires^ tels que l'infection purulente et l'érTsâpèle; elle peut même, d'après les observations de Delpçch, constituer un présenratif contre la pourriture d'hôpital, lorsque l'on est obligé, comme ce chirurgien, d'opérer dans un milieu infecté ; enfin, elle peut seule permettre le succès des opération!; réparatrices iV. p. 281), et mieux que toute autre méthode de pansement elle assure la régularité des cicatrices et les réduit à des traces linéaires; grâce à la réunion par première intention, le chirurgien est donc en mesure d obtenir les plus beaux succès immédiats et définitifs.

Inconvénients de la réunion immédiate. — La fermeture complète de h plaie, surtout lorsqu'elle est faite au moyen de la suture^ empêche ou gêne considérablement la recherche d*un vaisseau en cas d'hémorrhagie. Elle peut faire obstacle primitivement ou secondairement â l'issue des liquides sécrétés par la plak; primitivement â l'issue de la sérosité sanguine, souvent versée en si grande abondance par les grandes plaies; secondairement à l'issue du pus. L'inflammation, la tensioa, l'étranglement des tissus, les décollements, les fusées purulentes, peuvent par nb même être favorisés. Il en sera de même des complications telles que la lynipbatgite, lorysipèle, la phlébite, les résorptions. Elle peut enfin déterminer la fonrntion d'abcès consécutifs du moignon ou de toute autre plaie en s'opposant à Yvv pulsion d'un séquestre osseux ou d'un corps étranger, tels que les fils â ligatnrf. Indications de ia réunion immédiate. — Nous devons avant tout rappeler que seules les plaies saignantes, et en particulier celles qui sont produites par insirnnients piquants et tranchants, se prêtent à la réunion immédiate ; certaines plaies |Kir in>tniments contondants peuvent dans quelques circonstances se prêter i la réunion ininiéiliate. Les indications de ce mode de pansement sont absolues pour toute une caté^rie do|iérations; ce sont celles que nous avons étudiées sou' le litre d'o|)érations réparatrices; la réunion immédiate complète est snrtoo: indis|)eusable dans les cas de réparation par suture, telles que le bec de lièvre, l |)érinéoraphie, la fistule vésico-vaginale, etc. Dans les réparations par lambeain elle est également nécessaire, mais elle peut cependant manquer dans un point à lambeau sans qu'il en résulte un inconvénient sérieux; nous avons eu Toccasiooiir dire que dans certains cas le chirurgien pouvait même ne pas tenter la rénnios dans un point |K)ur l'assurer partout ailleurs.

Les plaies superficielles ne comprenant que l'épaisseur du tégument àak^eS^ être réunies quelle que soit leur étendue, si elles ne s'accompagnent pas de déd* lement; les plaies par instruments piquants, telles que celles que produisent!» trocarts, les fleurets, doivent également être réunies. L'indication de la léniûMi dans les plaies superficielles a d'ailleurs été posée de tout temps. Celse rx^nseilhit

de coudre la plaie qaand elle occape une partie molle, le nez, l'oreille^ les lèvres, etc. Si la blessure est légère, dit Aélius qui emprunte à Galien ^on chapitre Des plaies, on se bornera à en rapprocher les bords et Ton emploiera un simple bandage conientif, pour empêcher les corps étrangers d'y pénétrer. Ambroise Paré qui, en généralisant l'emploi de la ligature, a tant fait pour permettre la réunion immédiate des grandes plaies, insiste sur l'utilité de la réunion et l'abus des tentes dans les plaies ordinaires ; nous savons enfin que Pibrac et Louis durent s'élever contre l'abus des sutures.

11 est des régions qui constituent pour la réunion immédiate un terrain privilégié : la face, le cuir chevelu, le périnée, les doigts, grâce à la grande vitalité de leurs tissus, les paupières, le prépuce, en raison sans doute de la finesse et de la souplesse de leur tégument.

Les muqueuses se prêtent aussi fort bien à la réunion immédiate ; le péritoine adossé à lui-même fournit les adhésions les plus rapides ; il a été également démontré par le professeur Laugier que les deux bouts divisésd'un nerf pouvaient se réunir par première intention ; les muscles, les tendons, le tissu cellulaire, sont également susceptibles d'adhésion direcîe.

Tous les tissus constitutifs des parties molles, les vaisseaux exceptés, peuvent donc permettre la réussite de la réunion immédiate s'ils y sont isolément soumis. C'est là une possibilité' physiologique, mais est-il possible ou permis de la mettre en pratique, lorsque dans une même plaie se présentent des tissus de diverse nature. Nous touchons au point de discussion ; les indications de la réunion immédiate peuvent certainement être acceptées pour des pilles k plusieurs tissus^màîs ce ne sont plus à notre avis que des indications relatives.

Les opinions peuvent être soutenues avec d'autant plus d'ardeur qu'il s'agit en définitive des plaies qui, le plus habituellement, permettent les grands accidents consécutifs, que la réunion immédiate a plus particulièrement à cœur de prévenir. Ce sont, en eiïet, les plaies qui résultent d'ablations de tumeurs et des amputations qui sont surtout en cause.

S'il suffisait de citer des exemples, la question serait certainement résolue; le livre de Serre en contient en nombre, ils sont empruntés à divers chirurgiens, et plusieurs sont très-remarquables; les mémoires de MM. Bocisson et Courty en contiennent également, et l'on peut aisément prouver, ainsi que ce dernier auteur a cherché à le faire, que : « la réunion immédiate est possible, dans toute l'acception du mot, à la suite des amputations, c'est-à-dire des opérations pour lesquelles on a pensé qu'il était chimérique de l'espérer, o Mais ce n'est pas ainsi que peut être posée la question de l'indication de la réunion immédiate après les amputations. A côté des exemples heureux se rangent en effet, en foule, des insuccès et des exemples malheureux qui laissent cette question tout entière.

Ce n'est qu'en cherchant à se rendre compte des conditions générales ambiantes, de celles qui sont offertes par le sujet, de l'espèce de l'amputation (pathologique ou traumatique), de la région où elle est pratiquée et du mode suivant lequel elle est exécutée, que l'on peut arriver à quelques données pratiques.

Il n'est pas douteux que les questions de milieu ne jouent ici le plus grand rôle ; les bonnest conditions hygiéniques favorisent l'application et la réussite de la réunion immédiate, cela n'est pas contestable. Il semble même, ainsi qu'on l'a souvent rcmaniué, que le climat et la race jouent un rôle important ; les succès obtenus dans le midi de la France, ceux des chirurgiens anglais, ont été TocGasioo remarques. Toujours est-il que la pratique des chirurgiens de Paris, noi

CLYON. \% — ^V

fl82 CHIRURGIE CLINIQUE.

ment à rhôpilal, mais dans la pratique privée, est d'une manière générale défavoraUe ï ia réunion immédiate absolue.

I^es observations de succès à la suite de grandes amputations publiées par ks» partisans de la réunion immédiate^ sont presque toutes relatives à des amputations pathologiques. Ces succès de la réunion immédiate s'ajoutent à ce que nous savons déjà des conditions plus favorables qu'oiïre pour la guérison cette espèce d'amputations. 11 faut donc en conclure que chez les sujets fatigués et noiême épuisés, comme le prouve entre autres une observation de M. Gourty, la réunion immédiate peut être tentée, et que le chirurgien pourra ainsi, de beaucoup, diminuer h durée de la période de suppuration, condition dont il faut toujours tenir grand compte dans les amputations pathologiques nécessitées par les affections suppurativos des jointures et des os.

Cet élément d'indications n'a d'ailleurs rien d absolu et le chirurgien devra dans certaines riions tenir a\ant tout compte de la disposition anatomique des parties. Cest ainsi que les amputations des doigts, du poignet, du cou-de-pied, libio-tarsienne, c'est-à-dire celles où de nombreuses gaines tendineuses soûl ouvertes et présentent des canaux nécessairement béants contre-indiquent la réunion. Le chirurgien a d'ailleurs soin de choisir le procédé qui favorisera le mieux l'écoulement des liquides et s'opposera par conséquent aussi efficacement que possible à leur introdiictit>n dans les gaines.

I.e chi)i\ du procédé opératoire doit être, autant que possible, en rapport avec le mode de (>ansement dont il sera fait usage; d'une manière générale les procédi^s qui permettent la juxtaposition naturelle des parties sans aucun tiraillement et i\ui coniier\ent une quantité sufDsante de peau, sont ceux qui favorisent le mieux la réunion immédiate.

l>ans K's comtitioQS les meilleures^ le succès de la réunion immédiate absolue est-il du moins la règle? Il est difficile de résoudre cette question, faute de ren- STMiiiemenis dVn$emble. Ceux que M. Dubreuil a consignés dans sa thèse (D^ ihtrf^a tftfihiHhs rfe tt^utement des plaies. Paris, 1869, p. 67) nous monlnni que les sucaVt)bieBus à Montpellier ne sont, à l'hôpital, que dans la proportion de i Mir 5 |vur la cuisse», de l sur 6 pour la jambe, de 1 sur 3 pour le sein. Ces faiklfs ciuffres peuvent ne correspondre qu'à une série malheureuse, mais ils siil- IkGenl |Hnir démontrer f|ue la réunion immédiate tentée dans de bonnes condiiion> tie Himat et |)ar les mains les plus habiles ne réussit pas toujours.

Il (^« en effet, difficile de comprendre qu'il en soit autrement lorsqu'on si* ivu\l iHMupte des conditions défavorables qu'offre, pour la réunion immédiate ab- (iolue« nno plaie à plusieurs tissus. Certes, ces tissus sont susceptibles d'adhésion mi^lei niais ils sont de force adhésive diverse. Les tissus tendineux et aponévruliqiMii no se réunissent pas avec la niéine facilité que les tissus musculaires; f^i^ cl adhèrent moins aisément que le tissu cellulaire, et aucun ne se soude «UN»! rapidement que la peau. Et, pour cette niembrane elle-même, quelle u'e^( pAN la différence entre la force d'adhésion de ses bords divisés et de celle de sa Uwv [Hofonde décollée. Aussi, dans les régions les plus privilégiées, voyons-uuQ> In réunion immédiate devenir funeste par cela même qu'elle réussit partiellement. CVst ainsi que, dans les plaies de tête avec décollement, la réuuion ifumédiate n fuire rapidement recoller les lèvres de la plaie, et laissera les liquides s'accumuler man les lambeaux, d'où phlegmon quelquefois diffus du | éricrànc, ou érysipèle. Ali Mardi se présente une auU^ con^vVvovi v\\v\ ^wv\ft>\\viwts être présente à l'esrorgien qui lenleVa rèuxùowmvftfe^x^v^, Vi^vis\^^i\^ifiSKLV\feQ^i«^^^

^e celle région délerinioées par des chuleç ou par des coups, l'arcade sourcilière ■agil à la manière d'un inslrument tranchant, et la peau est très- nettement divisée. Mais celle division, faite du dedans au dehors, est nécessairement plus large dans sa profondeur qu'à la superficie. Aussi la réunion est-elle souvent suivie de phlegmon favorisé d'ailleurs par l'extrême laxilé du tissu cellulaire voisin, c'est-à-dire des paupières.

La réunion inuiiédiate, même dans les régions les plus favorisées, exige donc que la plaie profonde ait moins d'étendue que la plaie superficielle; et, dans toute région, celle condition est d'autant plus indispensable que le tissa cellulaire voisin sera plus lâche, et pourra, par conséquent, plus facilement se laisser pénétrer par les liquides sécrétés par toute partie divisée.

La faculté adhésive plus ou moins grande des tissus ne doit pas seule être prise eu considération ; il faut encore compter avec leur rélraclillté variable. Tous les muscles, on le sait, ne se raccourcissent pas dans une étendue proportionnelle, et tous les procédés proposés pour proportionner les sections des muscles à leur puissance rétraclile sont, en définitive, illusoires. Il est donc difficile d'avoir un affrontement réguliçr et exact du fond de la plaie dispai*ate qui résulte d'une amputation.

£nfin, l'acle chirurgical lui-même crée forcément des conditions défavorables par suite de la présence des ligatures. La finesse extrême des ligatures n'empêche pas que leur présence ne détermine de la suppuration ; leur seclion au ras du nœud permettra certainement de fermer la plaie derrière elles, mais il se fera ultérieurement un al)cès éliminateur. Les ligatures absorbables faites en matière animale n'ont pas réussi jusqu'à présent^ si ce n'est celles de Lister, dont l'usage est encore limité à la pratique de ce chirurgien; les succédanées de la ligature, telles que la torsion ou l'acupressure, n'ont pu encore entrer dans la praiique, et, d'ailleurs, Tacupressure détermine de la^ suppuration. M. Bouisson [Tribut à la chimrgie, t. I, p. kh^) a proposé de détourner les ligatures de la plaie, afin de favoriser la réunion immédiate.

Pour cela^ après avoir coupé un des chefs au ras du nœud, on enfile le chef restant dans une aiguille, et celle-ci ayant piqué la peau de dedans en dehors aussi près que possible du nœud correspondant, sert à dégager le fil qui est ^\xé> sur la peau à l'aide d'un agglulinatif. Le corps étranger, on le voit, n'en existe pas moins dans la plaie, et devra nécessairement provoquer de la suppuration sur son trajet. Cette ressource ingénieuse ne résout donc pas le problème.

Ces considérations, vraies pour les plaies d'amputations, le sont aussi pour celles qui succèdent à l'ablation des tumeurs et aux plaies accidentelles étendues et profondes. Nous avons cependant à indiquer encore quelques particularités qui peuvent rendre difficile l'adhésion immédiate à la suite de ces extirpations. Nous voulons parler du tissu cellulaire graisseux, souvent fort abondant, et toujours réfractaire à la réunion, et des anfractuosités quelquefois très-prononcées de la plaie.

La question de la réunion par première intention ne doit plus d'ailleurs se poser aujourd'hui de façon à séparer les chirurgiens en partisans ou en adversaires de cette méthode de pansement. Les bénéfices de la réunion immédiate sont, nous le répétons, parfaitement démontrés, et ce n'est qu'à regret que, dans la pratique, on renonce journellement à utiliser ases qualités véritablement préventives.

Il faut, en définitive, se demander s'il y a avantage réel à se conleatec d'>\wv réunion immédiate relative, c'est-à-dire parVieWe, e\. ^'\\ vC^ ^ ^^^ vsv^wws^^^^^^^ isérieux à tenter uae réunion absolue, c'est-k-àvre totale.

(l%!l CHIRURGIE CLINIQUE.

Nous avons exposé, un peu plus haut, les avantages et les inconTénieiits de la réunion immédiate; ceux ci ne sont pas illusoires, et quoi qu*en aient dit certains partisans exclusif de la réunion immédiate, il peut être très-dommageable de tenter la réunion totale dans les grandes plaies d o))ération ou dans les plaies accidentelles de même nature. 11 serait facile de citer des exemples de véritables désastres survenus après de pareilles tentatives. L'envahissement du tissa cellulaire interstitiel par les liquides srcrétés dès les premiers instants qui suivent Topération est toujours fâcheux. Si rinfdtration a quelque étendue, ces liquides, pu* eux-mêmes inoflensifs, se^modifient; le tissu infiltré se mortifie moléculairemeot, les pliénomènes inflammatoires paraissent, et la suppuration que Ton avait \onlo éviter devient excessive. C'est dans ces cas qu'il est exact de dire, avec Boyer^ que la suppuration est alors plus considérable et plus longue que lorsqu'on remplit la plaie de charpie. Ce n'est pas à dire qu'il convienne de revenir à cette pratique quand la réunion immédiate est Indiquée; mais il faut, dans les grandes plaies, savoir ^:e contenter d'uo bénéfice relatif et presque toujours certain pour éviter de ne rien obtenir eu voulant tout avoir. En agissant de lu sorte, on hâtera la guérison, non -seulement en diminuant d'emblée la surface traumatique, mais en favorisant par cela même la cicatrisation secondaire de la partie primitivement déstinie. Ce mode de pn>céiler est de tous points su|)érieur à la léunion immédiate secondaire de Ollalloran, qu'il ne faut citer que pour empêcher qu'on ne l'imagine à nouveau. Cv ptx)cédé de réunion consistait h interposer d'abord entre ies pérîtes di\ersos une substance étrangère, puis â les réunir «:près quel(|ues jours.

H ne faut d'ailleurs pas confondre ce procédé avec celui qui consiste k rapprocher et niêtne à suturer des parties recouvertes de bourgeons charnus. On peut ainsi, dans bien des circonstances, favoriser et hâter la réunion serxmdaire, ou par seconde intention, et dans certaines conditions obtenir une adhésion assez rapide pour réparer dos déchirures. Nous avons pu, à l'exemple de M. Nélaton, obtenir de celte façon la réparation du périnée.

Contre 'indications de la réunion immédiate, — La première contre-indication est. a\ant tout, l'absence ou rinsuffisance de parties légumentaires. L'insuffisance es i tout aussi défavorable que Tabsence; car, avec des tiraillements, oo s'exposerait non-seulement à échouer dans la réunion, mais à compromettre les ressources que peuvent offrir de^ téguments même insuffisants. Les plaies coutuses ne sont pas non plus propres à (a réunion ; cependant^ certaines parties de ces plaies peuvent quelquefois être rapprochées; il est ainsi possible, soit en avivant, soit en régularisant des lambeaux, de beaucoup diminuer une surface traumatique. Otie manière d'agir est d'autant plus indiquée que Ton aura affaire à une région plus favorable par la vitalité de ses éléments. Aucune région, il est bonde le rappeler |)Our ces cas, n'est plus favorablement disposée que la face ou la peau: le tissu cellulaire, les muscles et les vaisseaux, forment, pour ainsi dire, un seul tissu complexe qui peut parfaitement résister aux infiltrations, et est doué d'une

admirable vitalité.

Dans les plaies par instrument contondant présentant des bords nettement taillés, la réunion peut encore être contre-indiqnée lorsqu'il existe un décollement étendu ou une région voisine à tissu cellulaire très-lâche; la réunion partielle, trèsdiscrètement employée, serait tout au plus applicable.

D'ins les plaies faites par les caustiques, par l'écrasement linéaire ou les divers « de ligature, la réunion immédiate est, bien entendu, impossible. iiiiom nécessaires pour obtenir et favoriser la réunion immédiate. —

La première et la plus essentielle de ces conditions, c'est Vorrêt complet de tout écoulement sanguin. Non-seulement le chirargien devra, par tous les moyens convenables, arrêter Técoulement du sang, attendre aussi longtemps qu*il sera nécessaire pour s'assurer contre tout retour offensif de rhémorrhagie ; mais, lorsqu'il rapprochera les parties, il devra soigneusement absterger au fur et à mesure les lèvres ou les surfaces de la solution qu'il met en contact, afm qu'aucun caillot sanguin, quelque petit qu'il soit, ne puisse être renfermé entre les parties qui vont adhérer Tune à l'autre. Le sang extravasé n'est qu'un corps étranger nuisible, un produit mort, destiné à l'élimination. Pour obtenir la cessation complète de l'écoulement de sang, nous rappelons que si l'on ne veut pas contrarier l'adhésion, il ne faut pas recourir aux liquides caustiques ou coagulants, comme le porchlorure de fer ou l'alcool pur. L'eau froide, l'exposition à Tair^ seront les meilleurs moyens. L'eau alcoolisée peut être employée en lavages; on Ta conseillée, mais nous sommes, dans ces cas, disposé à ne pas nous en servir.

^affrontement exact des parties de même nature est également nécessaire. Il €st quelquefois difûcile d'obtenir la réunion de deux lambeaux cutanés trop dissemblables, d'une peau épaisse et charnue^ et d'une peau mince et peu soutenue. Nous avoDs trop souvent indiqué l'importance capitale de la non-^Jension despor^ ties affrontées, pour y revenir encore.

Quand le rapprochement est opéré, le rôle du chirurgien n'est pas encore terminé; l'application du bandage, lorsqu'il y a lieu, la position à donnera la partie opérée et au malade lui-même, l'immobilité et le repos complet appellent encore toute sa sollicitude.

Le bandage devra favoriser le rapprochement des parties divisées, les comprimer doucement et directement, ou bien, au contraire, agir à distance pour sou- 4enir et comprimer des parties pour lesquelles le décollement ou l'inûliration sont à craindre. Il faut, dans ces circonstances, bien prendre garde que l'équilibre, dans la circulation, ne soit rompu entre la partie opérée et les régions voisines, sous peine de voir celles-ci se tuméfier sous l'influence de la gêne de la circulalion en retour. Aussi le soutien de ces parties est-il habituellement nécessaire aux membres.

Le mode de pansement pourra varier, mais il sera le plus souvent protecteur.

La position à donner à la partie opérée et au malade aura pour but d'assurer leur repos complet et leur immobilité. Pour cela, il faut que la partie opérée soit placée dans le relâchement; ainsi, on fléchira un membre, on inclinera la tête sur ie cou ou sur la poitrine, selon les cas. Dans les plaies longitudinales, on a conseillé de tendre les parties, aGn de mieux effectuer le rapprochement des bords par la traction des angles. Toute traction, quel qu'en soit le but théorique, est fâcheuse. La position de la partie devra aussi être calculée de manière à tenir compte 4e la situation qu'elle tend normalement à prendre, et le rapprochement des parlies aura été combiné de telle sorte que la position soit aussi naturelle que possible. Ainsi, la réunion dans l'amputation de la cuisse doit être faite d'avant en arrière^ afin que, lorsque le membre reposera sur sa face postérieure, le rapprochement des parties soit favorisé et non contrarié par la position, ce qui arriverait si l'on avait réuni perpendiculairement et non horizontalemenL Ledécubitusdu malade sera celui qui assurera le mieux, à la fois, la bonne situation de la partie opérée et le repos de l'opéré.

V immobilité de la partie opérée et du malade seront d'autant mieux obtenus que la [)osition donnée aura été mieux appropriée. Celte condition, indispensable pour

la réussite de la réunion, est à la fois assurée par la manière dont anronl été disposés les agents de rapprochement, et par les précautions imposées aa malade et ï ceux qui Tentourenl. Celte seconde partie des conditions Toulues poor l'immobilité étant celle sur laquelle il faut le moins compter, le chirurgien devra toajonn assurer rinimobilité par l'opération elle-même et par les moyens de synthèse mis en usage. La fixation du moignon à Taide de bandes, d'alèzesoa même d'appareib, peut être illusoire ou pénible, et il serait peu raisonnable de toujours compter sur l*interfention intelligente et dévouée d'un infirmier ou de toute autre personne chargée de maintenir le malade ou la partie opérée. C'est dans les monvements indispensables à la satisfaction des besoins naturels que rintenrention des tiers est importante et veut être complètement utilisée; mais encore ici tout aura dà être prévu de façon à éloigner ou h supprimer le plus longtemps possible la nécessité (le 'ces mouvements. C'est encore dans le but de laisser aux parties un repos absolu, et de ne pas contrarier le travail adhésif, que l'on a conseillé de retarder la levée du premier pansement dans les plaies traitées par réunion immédiate. Lecal avait déjà fait valoir cette considération en faveur du pansement rare. Il faut« biei» entendu, ajouter à ce précepte la recommandation de faire ce premier pansement avec toutes les précautions voulues.

Moyens propres à obtenir la réunion immédiate, — La suture, les agglatinatifs et les bandages constituent ces moyens. La suture est, de tous, le plus propre à faire obtenir la réunion immédiate. Dans les plaies profondes, il est souvent nécessaire de combiner les moyens d'action pour assurer le rapprochement de parties^ profondes. On peiil aloi*s pratiquer plusieurs plans de sutures ; nous avons vu (p. '292) que certains procédés de suture sont considérés comme des sutures profondes ; nous citerons la suture enchevillée, les sutures à boutons, que l'on combine quelquefois avec une suture superficielle. Les bandages roulés doucement compressifs peuvent agir efficacement dans le même but : c'est ainsi que, dans les^ amputations des membres, opèrent les tours de bande régulièrement appliqués, de la racine du moignon vers son extrémité. Le professeur l^ugier a imaginé^ pour les amputations des membres, un ingénieux appareil qui favorise le rapprochement des parties profondes, et assure la protection ei l'iniinobilité du moignon. Cet appareil, dont nous nous sommes souvent servi avec avantage, se fait de la manière suivante.

On choisit des plaques de liège minces et souples, et cependant résistantes; on les coupe en lanières de la largeur de deux doigts. On calcule leur longueur de telle sorte qu'elles recouvrent le moignon dans une bonne partie de sa longueur, tout au moins à plusieurs travers de doigt au-dessus de la section des os. A 3 centimètres environ de l'une de leurs extrémités on perce un trou et l'on pratique une encoche sur le bout de la lanière^ en avant du trou. Il faut alors réunir ces lanières de manière à en formei: une attelle. Laugier les faisait préparer par un fabricant qui les unissait avec du cuir bien cousu. Nous avons, depuis longtemps, fabriqué nous-mème ces attelles en réunissant les lanières de liège à l'aide du diachyloir. On taille dans le rouleau de sparadrap une pièce un peu plus large que l'attelle que l'on veut construire, et d'une longueur suffisante. On disi)ose alors les lanières de liège au contact l'une de l'autre; on les range sur le côté emplastique du morceau de sparadrap, de façon qu*elles y soient enveloppées dans les deux tiers de leur étendue. Lorsque Tatlellc est assez large pour bien embrasser le moignon, on replie le diachylon de manière à recouvrir la (ace opposée des lanières, et l'on replie les bords latéraux de l'emplâtre, de façon «i envelopper également les bords correspondants

TRAITEMENT LOCAL. i!l8T

de l'altelle qui se trouve ainsi consliiuée. Avant de l'appliquer, il faut encore passer des liens de ûl dans les trous percés à son extréoiilé libre. Cette extrémité représente dès lors une partie digitéc dont chaque pièce peut agir isolément. L'application de cet appareil est très-simple; les attelles sont placées sur les deux faces opposées du moignon, en avant et en arrière; il est bon d'interposer une couche d'ooate entre elles et le tégument; elles sont fixées par un bandage roulé qui laisse libre leur partie digitée. Celle-ci doit dépasser la plaie de quelques centimètres; avaut de la fermer^ on panse la plaie, puis on réunit chaque digitation à la digitation correspondante, à Taido des liens qui doivent passer dans l'échancrure terminale, afin d'agir sur tonte Télendue de la digitation. Chaque lien est réuni au lien de la digitation correspondante, et serré au^degré voulu pour opérer le rapprochement des parties. Le moignoii est dès lors enfermé dans une sorte de boîte dont les parties constituantes agissent, on le voit, en rapprochant les chairs de la base au sommet, et en y exerçant une pression soutenue. Ia* moignon peut être aisément déplacé sans que la coaptation des chairs ait à en souffrir, et les pansements se renouvellent avec facilité.

Nous ne décrirons pas les bandages unissants des plaies en long et en travers, ou invaginés, consistant en un système de bandes découpées ï une de leurs extiémilés, en lanières qu'on engage dans un nombre égal de boutonnières pratiquées sur l'autre chef de la bande. L'un et l'autre chef sont maintenus par des circulaires, et l'on détermine le rapprochement en tirant sur les chefs opposés. Ces bandages, peu fidèles dans leur action, ne sont plus employés, les sutures et les agglutinatife les remplacent avantageusement.

Les agglutinatifs peuvent être les agents directs de la réunion, ou les auxiliaires de la suture ou des bandages. Le plus usité est le sparadrap ou emplâtre au diachylon. En le taillant en bandelettes d'une longueur suffisante, on peut embrasser les chairs sur une grande surface, et favoriser à la fois la réunion profonde et superficielle. L'extrémité de chaque bandelette est, en effet, présentée aux téguments à quelque distance de la racine du moignon ou tout au moins h plusieurs travers de doigt au-dessus de la section des os. On prend soin de la faire adhérer dans toute son étendue, et on la ramène vers l'extrémité du moignon. A ce moment, on exerce une douce traction qui se répartit sur toute l'étendue des téguments collés ti la bandelette, et l'on ramène la lèvre correspondante de la plaie vers la lèvre opposée. On l'alTronle avec soin, on renverse la bandelette et on la colle dans une égale étendue sur la face opposée du moignon. Il est donc possible, on le voit, d'agir à la fois sur la partie profonde et sur les bords de la plaie. Lorsqu'on veut tenter la réunion à l'aide des bandelettes, on doit les disposer de telle sorte qu'elles se recouvrent d'un tiers au moins en s'imbriquant régulièrement les unes sur les autres. La plaie est alors soutenue d'une manière uniforme; il est fort important aussi que la tension de chaque bandelette soit bien égale. Si on les applique sur la continuité d'un membre ou sur le tronc, on ne fait pas en général le tour du membre ou du tronc, mais on doit toujours les ap])Iiquer à une assez grande distance des bords de la plaie que l'on veut rapprocher. Si l'on ne veut tenter que la réunion immédiate partielle, un des angles de la plaie sera laissé libre.

Les bandelettes peuvent d'ailleurs être utilisées dans toutes les périodes de b cicatrisation. Ainsi, il est souvent utile d'en appliquer lorsque l'oB • sutures; alors même que la réunion a réussi, il est important de SQ maintenir rapprochées des parties dont l'adhésion est encore fragile

UBS CHIRURGIE CLINIQUE.

grâco à elles que Ton pourra le mieux favoriser la réunion par seconde intention, c'est-à-dire par adhésion de surfaces bourgeonnantes. La suture ne |>eut, en effet, être employée dans ces circonstances que d'une manière tout à fait exceptionnelle, tandis que l'application des bandelettes rentre dans la catégorie des moyens de la pratique journalière. Les usages du collodion, des taffetas adhésifs, sont plus limités; ils peuvent cependant servir d'auxiliaires dans les réunions de plaies étendues, et sont les agents que Ton doit préférer pour la réunion des petites plaiesL Ainsi, les plaies par instruments piquants, et en particulier celle que fait si souvent le chirurgien à l'aide du trucart, seront de préférence réunies à l'aide du collodion ou du taffetas. H en est de même des petites plaies par instrument tranchant que dans le langage ordinaire on désigne sous le nom de coupures. Le collodion et le taffetas sont d'ailleurs des agents d'occlusion dont nous aurons à reparler à propos de ce mode de pansement.

Les aggluiinaiifs ont servi de moyen pour l'application d'une variété de suture que l'on a désignée sous le nom de suiure sèche.

Le but que Ton s'est proi)osé, dans les nombreux essais de siUure sèche, tentés à diverses époques, a toujours été de donner point d'appui sur le tégument par l'intermédiaire d'un agglutinatif à des fils que l'on dis|)ose de manière à pouvoir les lier ensemble et opérer le rapprochement des lèvres d'une plaie. Une seule variété de suture sèche a su se dispenser de l'emploi des aggluiinaiifs : c'est celle qui a été proposée par Legros (d'Âubusson). Ce médecin avait imaginé de traverser la couche épidermique cornée avec de fines épingles à insectes, et de se servir de ces points dappui pour passer des fils unissants. Toutes les sutures sèches ont un même défaut ; elles agissent trop superficiellement; elles rapprochent le bord superficiel de la lèvre des plaies, mais elles laissent écarté le bord profond et en favorisent même le bâillement.

b, PanseineBUi préservateurs. — Ainsi que nous venons de le démontrer^ le pansement préventif, c'est-à-dire celui qui, grâce à la réunion immédiate, su|)prime dans le plus bref délai la plaie avec toutes ses fâcheuses conséquences, ne réussit pas toujours ou ne peut pas être appliqué dans toute sa rigueur dans les cas même où sa réussite éloignerait, en les prévenant, les dangers qui accom> pagnent le traitement des plaies, il était donc nécessaire que les chirurgiens eussent à leur disposition des méthodas de pansement qui leur permissent de préserver les blessés des dangers que la thérapeutique médicale est impuissante à prévenir. Nous aurons à étudier, dans cette catégorie de paiisemenis, divers modes d'action qui, malgré une dissemblance apparente, permettent en réalité de remplir les mêmes indications et de marcher vers un but identique.

Les pansements peuvent être rendus préservateurs : 1° en assurant ou en favorisant r écoulement des liquides sécrétés par la plaie; 2* en mettant en usage des substances douées de la propriété de s* opposer à leur décomposition et à leur action nuisible ; 3° en employant des substances douées à la fois de la propriété de s opposer à la décomposition des liquides et au pouvoir absorbant de la plaie; U^ en mettant en œuvre des pansements pouvant réaliser les conditions offertes par la méthodt* opératoire sous-cutanée; 5® en détruisant directement la vitalité des organismes atmosphériques ; 6* en opérant la filtration et la purification de Pair à travers des pièces d^ ouate directement appliquées sur la plaie,

Voyens propres à favoriser T écoulement des liquides sécrétés par les plaies.

L'écoulement des liquides peut être favorisé par le choix du procédé opératoire, par le choix du pansement et la manière dont il est exécuté, par l'emploi du drainage préventif ou consécutif, par des incisions préventives on consécutives, par la position de la partie opérée. C'est souvent par l'intelligente combinaison ou l'emploi successif de ces divers moyens d'action que le chirurgien conduira vers la guérîson des plaies fort étendues, et préviendra bien des accidents. Assurer l'écoulement des liquides, c'est s'opposer directement à leur décomposition, au moins au contact de la plaie, et c'est remplir une des indications capitales du traitement des plaies.

Le choix du py^océdé opératoire et la manière dont Vopération est exécutée ont souvent une importance capitale. Par opération, il ne faut pas seulement comprendre les amputations ou les ablations; de simples incisions ont à cet égard la même importance qu'une grande opération. Déjà, en parlant des méthodes évacuatrices (p. 272), nous avons insisté sur la manière dont les incisions doivent être pratiquées pour assurer la libre et constante évacuation des liquides. On peut, à l'aide d'exemples, faire comprendre ce qu'il faut leur demander. Dans l'inûltration d'urine, lorsque le périnée est distendu par l'accumulation et l'infiltration du pus et de l'urine entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose superficielle, l'incision doit être à la fois assez étendue pour assurer le libre écoulement des liquides et l'élimination du tissu cellulaire sphacelé, et assez profonde pour diviser complètement l'aponévrose superficielle, c'rst-à-diro pour pénétrer largement dans le foyer. Dans le phlegmon diffus, il faut diviser toute l'épaisseur de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Il y a, d'ailleurs, un principe absolu qui doit toujours servir de règle en chirurgie, c'est que l'incision sera toujours plus étendue dans ses parties superficielles que dans ses parties profondes.

Lorsqu'il s'agit d'une grande opération^ l'importance de ce précepte a été tellement sentie que quelques chirurgiens ont voulu entièrement lui subordonner leur manière de faire. M. Sédillot, par exemple, a proposé de ne pas panser les plaies pour laisser le pus s'écouler librement, et de faire toutes les amputations à lambeau antérieur unique qui pût recouvrir par son propre poids toute la surface trau matique. Les angles du lambeau sont réunis par un point de suture entortillée et un canal central est ménagé dans le moignon par l'interposition d'un linge plié en double, de la largeur de deux doigts, et enduit de digestif. Cette manière de faire, qui n'est que l'exagération d'un excellent principe, n'a pu être adoptée, et nous ne nous arrêterons pas à reproduire toutes les objections théoriques et pratiques qui lui ont été justement faites. Il est possible de remplir l'indication de favoriser l'écoulement des liquides sans recourir à l'unification de l'acte opératoire, unification d'ailleurs impossible. Il faut, au contraire, que, dans les circonstances si variées que crée la pratique, le chirurgien sache conduire l'opération de façon à assurer le résultat important que nous envisageons, et qu'il sache aussi rejeter des procédés qui, fort bien conçus à d'autres points de vue, ont le défaut grave de ne pas permettre l'écoulement des liquides. C'est ainsi que, pour les désarticulations des doigts et des orteils, les procédés à lambeaux latéraux doivent être préférés aux procédés ovalaires, en raquette ou elliptiques, qui cependant fournissent un si beau résultat immédiat. La préoccupation de placer la cicatrice en un t)oint où elle sera moins exposée aux froissements, doit céder devant la nécessité de s'opposer à renvahissement des gaines.

Le choix du pansement et la manière de l'exécuter ne sont pas moins tauts; le pansement ne fait, d'ailleurs, que compléter et parfaire le plan m

ropérateor. CVsl, par conséquent, l'angle décliîe de la plaie qui ne sera pas réoni : c'est vers lai que seront amenés les fils à Ugalare, c'est ï travers lai qne lear faisceau, replié, sera fiié sur les téguments. Les tours de bande, l'appllcatioD des pièces du pansement, seront combinés de manière à ne pas obturer cette ooferture de tûreU, et à y diriger les liquides. Ces précautions, cette direction ài donner aux liquides, par b manière dont le pansement est exécuté ne contiennent pis seulement au traitement des premières périodes de la plaie. Le chirurgien a le devoir de les continuer tant qu*il reste dans la plaie une anfractuosité, un décollènient^ qui puissent retenir les liquides.

Le drainage préventif ou consécutif peut Irès-utilement lui venir eu aide. Dan bon nombre d'opérations, après les amputations à grands lambeaux, après TabUtion de grosses tumeurs, le drainage préventif peut être fort utile. Un tube est placé au fond de la plaie, où on le couche en suivant les anfractuosités de la partie la plus profonde; on peut le faire saillir par les deux angles ou se contenter de le laisser S3ulement dépasser l'angle le plus déclive. Dans quelques cas, il peut être utile de placer plus d'un tube; il ne faut cependant pas les multiplier sans nécessité : la plaie est alors partiellement réunie.

Consécutivement^ le drainage peut encore être utilisé pour déterminer la sortie de liquides que le pansement et la position n'expulsent pas complètement, pour permettre l'usage d'injections de diverses natures; le tube est alors poussé à travers l'ouverture, ou, s'il était nécessaire^ à travers une ponction ou une incision; il est, suivant les cas, fermé en anse, placé simple on replié en U.

Les incisions peuvent également èire préventives ou consécutives. Il est cenaîns procédés opératoires qui créent un véritable i*éceptacle aux liquides; ainsi^ le procédé de Symc, p«)ur la désarticulation libio- tarsienne. L*incision préventive do fond de la poche formée parle talon empêchera l'accumulation des liquides, et favorisera par cela même l'adhésion du lambeau. Dans les aUaiions de tumeurs, nous avons dès longtemps pris l'habitude d'inciser la partie des téguments qui correspond à l'angle inférieur, de manière qu'il n'y ait à ce point aucun cul-de-sac; nous en faisons, s'il le faut, un temps complémentaire do l'opération, et noos n'avons qu'à nous louer de celte pratique. Les incisions consécutives rentrent dans la classe des contre -ouvertures qui seront faites au lieu de nécessité^ et suivant les circonstances.

Ia position de la partie opérée est, on le conçoit, importante; il est facile de se rendre compte do son influence. Il est préférable de ne pas élever les moignons sur des coussins, une alèze suffira pour les faire reposer convenablement, et, selon les cas, le malade devra s'incliner sur le côté ou se coucher sur le dos. Cependant» il faut aussi assurer le repos de la partie opérée et celui du malade ; l'indicatioii de récoulcuicnt des liquides ne peut donc pas primer toutes celles qui doivent déterminer le choix de la position de la partie opérée et du malade; ainsi, une position trop déclive aurait des inconvénients qui dépasseraient de beaucoup les avantage cherchés pour l'écoulement des liquides; la partie déclive ne larderait pas, es ciïet, à s'tngorgcr et à devenir douloureuse. Les avantages que l'on peut retîrcrtk la position n'étant pas toujours réalisables, il faut que le chirurgien se préoccupa d'autant plus de les obtenir par la manière dont il fera l'opération cl combinera le pansement.

2** Moyens propres à s'opposer à la décomposition des liquides et à prévenir j ce/le décomposition. — Ces agents ont été, depuis quelques années surtuQtt

TBA1TEMENT LOCAL. /!»91

l^objet d'expériences nombreuses, et sont employés sous le nom de désinfectants (1).

Dans certaines circonstances, la suppuration des plaies présente une fétidité particulière. Ce symptôme est trop accentué dans bien àes cas pour que l'on n'ait pas cherché de tout temps à obtenir sa disparition. Autrefois, c'était surtout à l'aide des baumes, des onguents, des détersifs, que l'on s'efforçait de prévenir ou de détruire la mauvaise odeur des plaies. La cautérisation par le feu était mise en usage dans certaines circonstances. Ainsi, on se préoccupait' de modifier la plaie beaucoup plutôt que de neutraliser les éléments dangereux produits par la putréfaction des liquides. Il est, en effet, nécessaire de modifier la plaie elle- môme, mais il est d'une importance très-grande de prévenir la formation de principes délétères dont la mauvaise odeur n'est qu'un symptôme de peu de valeur, ou de les détruire. C'est à ces indications que les découvertes de la chimie moderne ont permis de satisfaire, en plaçant entre les mains des chirurgiens un certain nombre de substances dont l'emploi méthodique peut amener à la solution du problème de la désinfection et de l'assainissement des plaies.

La question n'est pas, en effets longtemps restée renfermée dans les termes où elle avait été primitivement posée. La mauvaise odeur est sans doute un élément dont la suppression est désirable et utile; mais ce n'est certainement pas en la faisant disparaître que l'on préviendra les grands accidents des plaies. Celles dont les sécrétions sont les plus septiqucs ne sont pas, k ccup sûr, les plus odorantes; bien des plaies infectes, telles que certains ulcères des jambes insuffisamment nettoyés, sont compatibles avec la santé normale. Aussi, les pansements dits désinfectants sont* ils journellement employés dans le traitement de plaies qui n'exhalent aucune odeur^ le but poursuivi étant surtout de s'opposer à la production ou à l'action des agents que l'on croit être la conséquence de la fermentation putride des liquides versés par les plaies. Nous verrons, en parlant du pansement de Lister, que c'est à l'une des substances proposées pour obtenir la désinfection des plaies que ce chirurgien a recours pour assurer l'action antiseptique de sa méthode.

Les substances que l'on emploie pour s'opposer à la décomposition des liquides ou |)our prévenir les effets de cette décomposition peuvent être employées à l'état solide (poudres, charpies médicamenteuses), à l'état liquide (solutions), c'est sous cette forme qu'il convient surtout de se servir des désinfectants, et, enfin, à l'état gazeux. Celles-ci ne sont pas usitées dans la pratique vu la complexité des moyens nécessaires et leur peu d'efficacité. Elles peuvent agir par action chimique, par action physique ou mécanique, et comme modificateurs de la vitalité des plaies.. Le désinfectant par excellence serait, ainsi que le dit Réveil, une substance qui agirait à la fois en masquant l'odeur, en s'opposaut à la putréfaction, en donnant de la vitalité aux tissus, en détruisant l'action toxique des produits morbides, ainsi <|ue leur action irritante et corrosive. Ou voit que cet auteur demandait déjà aux désinfectants tout autre chose que la désinfection.

Nous ne passerons en revue (fue les substances les mieux acceptées par la pratique.

Poudre de charbon, — La faculté que possède le charbon animal et végétal d'absorber en grande quantité les gaz et les produits scptiques, bien établie par

(1; Velpcau, Comptes rendus de VAcad, des Sc.y t. L, février 1860, p. 279. — Ren Des dé<:i/tfectanfs et de leur application à la thérapeutique {Arch, gén. de méd, et de cM 4863, Vr« série, t. I, p. 5).

492 CHIRCRGIE CL1!IIQCE.

les travaux des chitnisies. a éiô utilisée en chinir^e poar détraire U fétidité è la suppnratkin. On a faii i:>age do la poudre de charboD de bois, seule oo ma» gée de iioodre de quîDiiuina pour le pan<enieot de certains ulcères, des gangrèx spontanées, des eschari-> an >a:rum. Mais ce pansemeot, qui offre certainenHftldB avantasT^'s au point de tue de L'absorption des gaz fétides, a d*assez nombreoxit con\énîents: la poudre de cliarl»n tache les linges de telle sorte qn*il estiop» sible de maintenir le pansement propre ; eo o Jtre, comme il est oéccssairt è remployer eu assez grande quaniitê, le fond de la plaie reste toujours plosc moins sale par le mélango du cliarb *n avec le> liquides qoi le iMiignent. et il dericc tK-s-diflici:e de sorteiilor rêiiniiiMtion des escliares ou le travail de réparaltoo. i) charpie carbonifère de MM. Malapert et Pichut et la charpie carbonifère iode sont exeniptes de ces inconiénien s. cependant, le charbon est assez peu employé en o'vitie. dans ces dernières aniiées. les exiiêriences entreprises par ReuiA d'Alfort à pro;«» du coaltar ont montré que les propriétés absorbantes du chffbon ne sont pas an<si réelles qn*on le supposait .

P'Atdri 7r oiltyr. — En l'^SQ, MM. tiorne et Demeaux proposèrent unnooveau dêsinf^ctani. le coa'tar foniiè d'un mélange d: 100 parties de plâtre pulvéri» pour deux oii tnib parties de goudron dehouîKe. E>sayé et ¥aiiié par Veli^ean q« recoi:nai:«ait ses propriéiés itésinfectantes, n»ais nion!rait les difficultés de son enpk>i dau> la thérapeutique despkiies. ce mé'ange eut un moment une grande vogof. uiai> celle vi^e no fut pas de longue durée. Le coaltar penl certaîoeroent rendit des s<^^r\ices din> le traite m«:nt iSes plaies fétides, mais il a riuconTènîentde safirf» (>laîes, de (ornter avec la suppuration des croûtes qui durcissent sor les bDrds, de taclier le linge en jaune, d exiger un renouvellenient fréquent do pansement sonvent quatre ou cinq fois par jour pour èire efficace, enCn d'aroir une odfor pn>pre, aussi désagréable pour quelques malades que celle qu'il est destiné à ob^ qner.

L'usage de la poudre de coaltar est à peu près abandonné aujourd'hui^ mû» emploie encore le ixtiUar siptmùié préparé par Lebonif. La solution de coàir S3ix)uinê, mélangée dans la propt^rtivin de 1 cinquième aiec l'eau qui sert ao pifrsèment, offre les avantages du i-oaliart n poudre ^ns en avoir les inconvénients.

Si la p^mdre de ci^liar a été abandonnée, il est cependant juste de remarquer qw rem|4oi uMimentané de cette sub^tallce et le rapport fait par Velpeau à l'Académir des sciences (6 février 18'>0 ont été le |HMnt de déprt des essais qui ont ameoêi se senir de plusieurs des dèriiés du gt^tidron de houille et en particulier de VicrAf phénique.

Chlorures et hypocMorites. — Depuis que Labarraqne a vanté la puissance antiseptique des chlorures et des hypochlorites. tels que l'iudnstrie nous les offre, ot en a fait un grand usage pour Fassainissement des lieux publics et des salies de dururgie.

On en retire aussi de bons effets pour le pansement des plaies en les mélangeai k Peau.

On emploie tantôt la solution de chbrore de chaux liquide mélange de cU^ nire et d*hypochlorite de chaux) et |>lus souvent encore la solution d'hypochloriK de soude (liqueur de Labarraque), mélangée dans la proportion de i dixième «i de i quinzième à I eau qui sert à laver et k panser les plaies.

Les propriétés neutralisantes de a>s solutions sont admises par les chimistes, ^ nous paraissent incontestable^ ; dans quelques cas mêiue, leur usage a les pi*^ heureux effets sur la cicatrisatiou de plaies qui ne présentent pas de fétidité |)arti-

TRAITEMENT LOCAL. /i93

culière. 11 est également certain que de tous les désinfectants, les chlorures sont ceux que l'on se procure le plus facilement et qui sont le plus économiques; à ces divers titres, leur usage mérite donc d*élre recommandé; mais pour ce qui est delà désinfection proprement dite, ils semblent plutôt masquer l'odeur que la détruire^ et l'odeur de chlore et d'acide hypochloreux qu'ils dégagent est diflicilement supportée par quelques malades.

Acide phénique, — L'acide phénique, encore appelé par les chimistes acide carboliquc, pliénol, est un corps qui tient le milieu entre les acides et les alcools; on le retire des produits de /listillation de la houille; pur, il est cristallisé et incolore, mais au contact de rair il est déliquesceut et la lumière lui communiqué une teinte brune. Il est peu soluble dans l'eau et très-soluble dans l'alcool.

Doué d*une odeur analogue à celle de la créosote, mais moins agréable, l'acide phénique est surtout un antiputride puissant^ c'est aussi un assez bon désinfectant.

Pour l'usage chirurgical, on se sert habituellement d'une solution, dans la proportion de 1 gramme d'acide cristallisé pour 1000 grammes d'eau. Mais cette faible solution n'est pas toujours suffisante, et l'on peut sans inconvénient mettre une quantité double ou triple d'acide phénique. La solution phéniquée sert au lavage dis plaies; pour le pansement, on trempe simplement la charpie dans la solution et on l'applique sur la plaie avec ou sans interposition d'un linge fenôtré. On peut euiployer ce panseiDcnt pour toutes les plaies, même lorsqu'elles n'offrent aucune mauvaise odeur; quelques chirurgiens en ont fait à Paris un usage exclusif dans leur service d'hôpital.

La solution phéniquée est aussi utile en injections pour combattre l'ozène et les vaginites à suppuration fétide et autres écoulements odorants; les Anglais s'en servent contre le psoriasis^ l'eczéma, l'urticaire.

L'acide phénique peut, d'ailleurs, être combiné avecd'autres véhicules liquides, tels que l'huile, la glycérine et l'alcool, entrer dans la composition de pommades ou de glycérolés; on l'administre même à l'intérieur, et le professeur Chauffard a attiré ralleniion sur les bons effets de l'acide phénique administré à la dose de 1 gramme à l'%50 dans la période suppurative de la variole.

Les solutions sont le mode le plus utilisé dans le traitetnent des plaies ; nous nous servons très-habituellement pour les pansements ordinaires d'une solution préparée avec 500 grammes de glycérine, 200 grammes d'alcool et 200 grammes d'eau pour 1 ou 2 grammes d'acide phénique. Les solutions aqueuses qui servent au lavage des plaies peuvent être beaucoup plus concentrées, au centième par exemple. A cette dose, cependant, l'acide phénique jouit de propriétés légèrement causti(iues, que l'on voit se manifester sous le jet de liquide par la teinte blanche et par la crispation des tissus. L'acide phénique est d'ailleurs un caustique trèsénergique, son absorption peut aussi produire des accidents fort graves. Il convient d'autant mieux de ne pas l'oublier, que la vogue très-grande dont jouit cette substance la fait aveuglément employer.

Nous avons vu, entre autres faits, un cas de gangrène de la première phalange de l'index chez un individu qui, pour une très-petite plaie par instrument tranchant, fut pansé avec une solution concentrée d'acide phénique. La gangrène du bout du doigt était totale, la base de la phalange n'était pas eschariûée dans toute son épaisseur ; le pouce et l'éminence thénar étaient le siège d'une gangrène limitée à une partie de l'épaisseur de la peau qui se détacha sous forme d'«icb» , sèche, sans suppuration. ,

Un grand nombre d'accidents, quelques-uns mortels^ ont été caasés par

^9^ CHIBUIfilE CLDIIQCE.

|Joi externe de «dutioiis trop concentrées dVide phénique. En France m ï obffene pea, f u les dc«es enipk>}ées ; en Angleterre, oà les doses sont beaiM plus fcritf, les actkleuts <OQt fréquents. M. le doctenr Méhn, pharmacien de l\k pital Necker. nous a donné à cet égard d'iotéresants renseignements. Nos véi se «errent liabitiielleinent do yjlaiions contenant 2 grammes pour iOO, qui n ^mpioyées pour injections et lotions. lis se serreot anssi d^une solulîoa d'adi phénique dans Tboile d'olif es, contenant un huitième et même un dixième de» poids d'aàde phéniqoe. Ce dernier liquide est caostiqiie et se prête parfaiteos 4 une ah$i>rption rapide. Noos aïons dit phs haut qoe la solution au centièmeài Tcan est dêp caustique.

De l'huile phêniquée 4 I $ a produit des phénemènes graves d^empoisonneioi diei un enfant de «iix ans* atteint d'abcès de la hviche, oo recouvrait lesbovi de Tonverture de labcès avec du linge imbiiié de ce topique.

A b sntte d'une résection du conde chei une lemme de cinquante et an aih on injectait une solution phêniquée à 2 pour 100; le pouls montait à 130 el \^ La c^:s»tion d«rs injections amena la cessation de ce symptôme grave ; il repan quind oo rea>mniença les injections, et cela à itob reprises dîQérentes. Les acc*^ dents ne a's^sèrenl que lorsqu'on renonça définitivement aux injections pbé» qiiêes.

Des at'cid^nts graves furent enctMre ohsenés chex un malade atteint de nécnv du tibia, t^t chei lequel des injectioBS phéniquées furent faites dans les trajets br lukux.

Kn6n ou a ohs^rvé de nombreux atcîdenis, parfois mortels, à la siûte de frictioa$ phèniqnS?s pratiquées sur la peau intacte.

L'accêléritk^ du poub. son affaibiBsement. la tendance à la syncope, tels son les symptômes principaux observés à la suite de l'absorption de doses trop ék^ d'aci^ie phéniiine. Il est diâkile djus certains cas. et même impossible dans d*aiires. de ranimer les malades qui succombent souvent très-rapidement sao» fRsenier à raotO|>sie de lésions bien déterminées.

L'usa-^e interne de l'acide pliénique ex^ l'emploi d'un véhicule liqtiideas» abondant et l administration ^ d<]6es réfractées de la dose totale prescrite povb vingt-quatre heures. Il est difficile d'en mar^quer le goit dêsaigréable, et ce nier caroeni, ^u ses t^ualtés éminemmeoi caustiques, ne satirait être employé eo capsules.

Vacidi^ thtjmîqw?, plus exacieiuent dés^né en chimie sons le nom de thjoxi ost no crp» crLsialIisable que Ton retire de l'essence de thym et que tout réceament un chimi>te distiKW, M. Bouiihon. a proposé pour remplacer Facide pivnique.

L*acide tbymique en dissolution étendue présente une odeur ^réahle anaiost à celle de Tessence de tlnm: d'après M. Bouilhon et M. Paquet qui Ta essavéit ivemier pour le pansement des plaies, il jouit comme l'acide phénique de propri^ antiputrides très-marquées. C'est uniquement à cause de son odeur agréable qi^ a cherché à le substituer à l'acide phénique pour ^tl^age chirurgical, car ce dtitf acide en so'ution étendue offre finconvénieut d'être d*une odeur désagréable p^ le malade, odeur dont le chirurgien après l'avoir manié ne parvient qoe très-dlcilemenl à se débarrasser.

Les essais que nous avons laits pendant deux années consécutives de V^ thymiqoe pour le pansement des plaies nous ont montré que la solution an dr lième, employée comme celle de l'acide phénique, constitue un très-bon topiqo^

TRAITEMENT LOCAL. /iQ:*)

dans les cas ordinaires, mais nous ne sommes pas parfaitement convaincu que ses propriétés antiputrides soient aussi énergiques que celles de la solution phéniquée. L'odeur qu'elle laisse aux mains après qu'on Ta maniée est certainement agréable, \ mais elle disparaît beaucoup plus rapidement que cellede Tacide phénique, ce qui ^ nous porte à croire que Taciion désinfectante est plus passagère. ^ Quoi qu'il en soit, l'acide thymique constitue un médicament utile, dont on peut ^ tirer parti et qui, pour le moment, n'offre d'autre inconvénient que son prix assez

■ élevé. La solution employée par MM. Bouilhon et Paquet est ainsi formulée : »P

g Acide thymique 1 gr.

Alcool 4 gr.

Eau 999 gr.

' Nous l'avons surtout cmpioyéen solutionsanaloguesàcell&sdont nous nousservous pour l'acide phénique. Les plaies soumises à l'action de cet agent ont toujours été

^ remarquablement belles, elles présentent des bourgeons très-oolorés, très-vivaces,

^ sans état œdémateux.

f L'acide tbymique peut aussi être incorporé à l'axonge à la dose de 10 à 20 gouttes

^ pour 30 grammes^ il a même été prescrit en potion ou en pilules. Les solutions

^ constituent le mode le plus avantageux pour son emploi.

A l'état pur, il exerce une action caustique qui peut être utilisée pour la cauté-

^ risation des verrues ou des dents cariées, comme on le fait avec l'acide phénique.

f V acide eugénique, que l'on extrait de l'essence de girofle, a été également employé sur la proposition de M. Lutz, pharmacien de l'hôpital Saint-Louis. Les es-

^ sais faits par M. Alph. Guérin permettent de rapprocher l'action de l'acide eagénique de celle de l'acide thymique.

4 Permanganate de potasse. — C'est en 1859 que le permanganate de potasse a

4 été proposé comme désinfectant des plaies par Condy ; les curieuses propriétés de

■ ce sel et sa décomposition immédiate au contact des matières organiques étaient ^ depuis longtemps connues en chimie; il fut d'abord utilisé pour la chirurgie en

Amérique cl en Angleterre, sous le nom de fluide de Condy. En France, le péril manganate de potasse a surtout été essayé par M. Demarqnay dans ses applications tf chirurgicales. C'est un sel très-peu stable, qui cristallise diflicileroent et qui jouit de I propriétés oxydantes très-énergiques ; dissous dans l'eau, il donne une liqueur V d'un rouge rubis magniûque ; cette solution ne peut être filtrée que sur de Tamiante et doit être conservée à l'abri de la lumière. Le permanganate est dépourvu I <l'odeur, mais c'est un puissant désinfectant,

I On préparc pour l'emploi chirurgical, une solution de 10 grammes de sel cris* ' tallisé dans 1 000 gr. d'eau. Une ou deux cuillerées ordinaires de cette solution dans un verre d'eau suffisent pour donner un liquide doué de propriétés désinfectantes très- énergiques. On peut s'en assurer en arrosant avec ce liquide un de ces can- <ers à suppuration horriblement fétide, comme le sont certains cancers ulcérés du $ein. L'odeur disparait instantanément, et elle n'est pas simplement masquée, comme par quelques autres désinfectants, puisque la solution de permanganate est complètement inodore. Malheureusement, cette action s'épuise rapidement, et |>our désinfecter complètement une plaie il faudrait renouveler souvent le pansement.

Rien cependant ne s'oppose à la généralisation de son emploi pour le l^fif^- '~ ^nsemcnt des plaies ou les injections, car son prix de revient n'est pas trèl^ ^ il n'exerce pas d'action irritante ou caustique.

Cette substance peut être surtout utile en lavage dans le traitement des pi»» fétides, conirc la fétidité de la sueur des pieds; en injections pour les canccn Hérins, les abc^s profonds, Tozène, etc.

Le permanganate de |)otasse a été appliqué par Réveil, de concert avec M. Her Roger, à Tanalyse mécanique et chimique de l'air.

Les résultats obtenus par le savant et laborieux chimiste l'avaient amené ï t» dure que cette substance pourrait non-seulement neutraliser les germes putridt comme font les chlorures et Tacide phonique, mais encore les détruire. Gcpeodtf il est beaucoup moins employé dans la pratique que Tacide phénique. L*aclii désinfectante du permanganate de potasse est facilement constatable^ nous IW' souvent expérimentée, mais sans en obtenir d'effets durables.

La liste des désinfectants est loin d'être épuisée et nous pourrions encore pvk de Viode, du brome, du perchlorure de fer^ de V alcool simple ou camphré,^ lotions salées^ de la poudre de sous -nitrate de bismuth.

Réveil a reconnu au brome des propriétés antiseptiques plus grandes que celles di chlore et de Tiode. Il est cependant peu employé; il peut être utilisé en vapeursoi en solution diluée(15 à /iO gouttes de teinture pour une once d*eau distillée); ile^ caustique à l'état de pureté.

Isiode agit surtout comme modificateur de la vitalité des plaies et pent êtrt surtout employé, ainsi que nous le verrons, pour toucher les bonr^geons charnus en injections dans les trajets fistuleux ou en lavages.

Le perchlorure de fer n'agit comme désinfectant que par la mise en œuvre àf ses propriétés caustiques; c'est ainsi que >l. Rœberlé l'utilise pour U momification du pédicule compris dans le clarop, après rovariotomie.

Le sous-nitrate de bismuth est d'un prix très-élevé ; d'ailleurs, il faut accorda' toute préférence à la forme liquide^ pour les usages thérapeutiques que nous <(^ dions.

C'est par l'intermédiaire des lavages, des injections, de l'application de cteifi^ bien imbibée et soigneusement appliquée dans les anfractuosités de la plaie, oo à sa surface, ou ï son voisinage, qu'il convient d'agir. Les lavagrs alcoolisée « camphrés rendent de véritables services; leur emploi peut être combiné avec cdoi de tout désinfectant. Dans bien des cas il conviendra de renouveler deux i» le pansement dans les vingt-quatre heures ou de l'humecter sans le défaire: L'e^! veloppement des pièces immédiates du pansement avec du taffetas impennéab^ est ordinaiœment nécessaire.

3° Moyens propres à s^ opposer à la décomposition des liquides et au pout'^ absorbant de la plaie, — L'alcool et. le perchlorure de fer sont les agents depir sèment qui jouissent de ces propriétés. Les caustiques coagulants, tels que le cbr rure de zinc, peuvent aussi déterminer la coagulation et s'opposer à la décooipf sition des liquides. Mais leur action est nécessairement limitée à la période^ sépare l'action caustique du déUchement de l'eschare. On ne peut, on le af çoit, en renouveler l'application^ ce qui est au contraire possible lorsqu'oflî'' usage d'un liquide coagulant mais non caustique.

Le perchlorure de fer employé pur est passible du reproche que nous fabotf'* chlorure de zinc: il est non-seulement coagulant, mais caustique; il est de plus >^ douloureux. Aussi, malgré les remarquables résultats fournis par Temploi àuf' chlorure de fer dans le traitement des plaies, ce topique est-il peu employé. L^^' cool, au contraire, a été adopté par la majorité des chirurgiens et a pris d)0> ^

praiique un rang que i*on peut considérer comme définitif. NousTavons, pour notre part, largement employé depuis plusieurs années. Nous chercherons à bien rendre compte du résultat d*observations multipliées sur le mode d*emploi, sur la manière d'agir et les indications de l'alcool dans le pansement des plaies, ce mode de traitement nous paraissant être une des bonnes acquisitions de la thérapeutique chirurgicale.

Pamcmeot é, l'aicooL — De tous les topiques employés dans le pansement des plaies, l'alcool est, sans contredit, celui qui, dans ces dernières années, a le plus occupé l'attention des chirurgiens. Ce n'est pas, cependant, que son introduction dans la thérapeutique soit de date récente, car nous le voyons usité dès l'époque hippocratique, et il parait l'avoir été de tout temps dans la médecine populaire. Mais depuis une vingtaine d'années, des essais sérieux ont été tentés pour le réliabiliter et surtout pour nous en bien faire connaître le mode d'action.

Aujourd'hui il parait décidément entré dans la pratique d'un certain nombre de chirurgiens. Toutefois, il est arrivé pour l'alcool ce qui arrive pour tous les médicaments nouveaux ou réputés tels: déprécié par ceux qui s'en sont servis sans bien connaître les r^Ies et les indications de son emploi, il a été vanté par les autres comme une sorte de panacée qui mettrait les blessés à l'abri de tous les accidents que l'on voit si souvent survenir à la .suite des plaies.

L'alcool, avons-nous dit, se trouve déjà indiqué dans les livres hippocratiques. C'est sous forme de vin pur ou mélangé de substances astringentes et balsamiques qu'on l'y voit conseillé. Déjà l'on avait constaté la propriété qu'il possède de diminuer la suppuration; car une des préoccupations d'Hippocrate est de maintenir les plaies sèches, l'état sec étant, suivant son expression, t plus près de l'état de santé, et l'humide plus près de l'état de maladie ». (Trad. Littré, Des plaies, p. 601.)

Galien préconise aussi l'usage du vin, mais en y ajoutant une foule de substances, inutiles qui, pendant les siècles suivants^ encombrèrent la thérapeutique chirurgicale et firent perdre de vue la valeur et le véritable mode d'action des alcooliques.

Au xi^" siècle, Guy de Cbauliac chercha à régulariser l'emploi du vin et de l'eau -de-vie fort en usage parmi les chirurgiens de son époque, et donna des indications plus précises.

Entre les mains de Paracelse i la thérapeutique des alcooliques se compliqua sans profit pour la chirurgie ; heureusement Ambroise Paré ne tarda pas à la simplifier, et montra tout le parti que l'on pouvait tirer de l'emploi de l'eau-de-vie et des baumes dans le pansement des plaies de tète, des fractures compliquées et surtout des plaies par armes à feu.

DiorHs est un des premiers chirurgiens qui cherchèrent à rendre général l'usage de VeaU'de-vie camphrée dans les pansements consécutifs aux opérations sanglantes. Mais J. L. Petit, tout en continuantà suivreà peu près la même pratique, l'accusa à tort de favoriser le reflux du pus et de causer l'infection purulente dont il a le premier décrit les lésions.

Aussi, avec Xénon et Dcsault, les émollienls et les corps gras ne tardèrent pas à remplacer les alcooliques et à jouir de la haute faveur qu'ils ont conservée jusqu'à nos jours.

Il nous faut arriver jusqu'en iSkS pour voir le pansement par l'alcool sérieusement repris et scientifiquement étudié. An rapport de Many (I), Lestocquoy (d'Arras) en fit dès cette époque un usage journalier. Lecœnr (de Caen) fit dir»*iA.

(1) Marvy, thèses de Paris, 1865.

GUTON. l. — 1k

i^ij^ CHIRCKGIE CLINIQUE.

ment connaUre, en 186!i, les résultats déjà anciens de sa pratique et montra q«e depuis longtemps il avait une confiance justifiée dans les alcooliques.

Depuis 1859, MM. Batailhé et Guillet, dans une série de publications et de communications faites aax sociétis savantes, n*ont cessé d*en préconiser remploi, et c*est à ces auteurs qu1l convient de rapporter Thonneor d'afoir réintroduit TaW cool dans la pratique chirurgicale.

M. Nélaton en fit le premier un usage suif i dans les hOpitaox de Paris ; deux de ses internes, MM. de Gaulejac et Chédevergne, ont rendu compte, en i86!i,des bons eflets de ce traitement qu'ils avaient obsenrés à Thôpital des GliniqaesL

Depois celte époque, M. Marc Sée, dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie et iniiiulé : De timbibition et de son rôle en pathologie (t), a cherché à préciser le mode d*action de Talcool sur les tissus, en montrant qoe cette substance agissait en rendant les liquides sécrétés inoffensife et en s*opposant à Timbibition dcstissusL

Physiohgie patkologigue^ action thérapeutique et mode d*emploi de Valcool appliqué à la surface des plaies. — Nous n'avons pas ï rappeler ici les bons effets que l'on a retirés dans ces derniers temps de remploi de Talcool à l'intérieur; ils ont été l'objet de travanx nombreux, et Pon en trouvera une étude complète dans l'ariicle de M. le professeur Béhier (2).

Appliqué ^ la surface des plaies, Talcool peut exercer une double aciioo : une action générale et une action locale.

L'action générale n*a été que rarement observée, et pour qu'elle se produise il faut que Talcool ait été appliqué sur de larges surfaces et abscurbé en certaine quantité. Des exemples de délire alcoolique et de véritable ivresse ont été, dans ce cas, cités par .MM. Chédevergne et de Gaulejac. Sans que les effets de l'absorption alcoolique soient poussés jusqu'à Tivresse, peut-être y aurait-il lieu de tenir coroplc de Faction stimulante et tonique que Talcool exerce sur Téconomie; nuis c'est \ï un |x>int qu'il est difficile d*apprécier avec rigueur et un eflet sur lequel il ne faut pas comi^er ; pour notre i^art, nous ne l'avons jamais observé.

Vitction locale de Falcool appliqué sur une plaie récente a déjà été étudiée. Efle est difloreute selon la manière dont l'alcool est employé, et en particulier selon son degré de concentration. Dans les hôpitaux, Palcool fourni parla pharmacie csti 90 degrés, l'eau-de-vie camphrée ne marque que 56 degrés. On s'est serri le plus habituellement de Teau-de-vic camphrée pure, mais l'alcool a été souvent coupé d'eau dans la proportion d'un tiers ou de moitié. Nous sommes arriva depuis longtemps à employer de préférence l'alcool à l'état pur.

Mode d^tmploi. — L'alcool doit ôure en contact avec tous les points de la surface de la plaie ; cette condition essentielle demande, pour être obtenue, certaines précautions. La plaie doit être soumise à des lavages répétés et même ii des injections, si elle présente des parties trop aufractueiises pour que les lavages y pénétrent sûrement. C'est encore pour arriver au même but que nous préférons, dans les plaies anfractueuses surtout, remplir la plaie de petites boulettes de charpie bien imprégnées d'alcool et successivement placées au contact des tissus, que d'un gâteau assez volumineux pour recouvrir toute la plaie d'un seul coup. AGo d'assurer la permanence du contact, ou met une certaine épaisseur de charpie alcoolisée et l'on dispose par-dessus plusieurs compresses pliées eu double, que l'on fixe avec un

(1) Marc Sée, Bulletin de la Soc. de chir., 1866, p. 504.

(2) Béliier^ Dictiotmaive enq/clopédique des sciences médicales. Article Alcool.

bandage approprié. Si le pansement doit £tre renouvelé an bout d*une dizaine d*heurcs, on peut encore le retrouver humide si la charpie a été bien disposée et bien protégée par les pièces extérieures du pansement. Si l'on ne doit changer le pansement que le lendemain, deux précautions peuvent être indiquées. On recommandera d*humecter le pansement d*alcool en le versant autant que possible sur la charpie, ou on la recouvrira d'un taiïetas gommé ou d'un linge fenêtre largement, enduit de cérat. Nous nous servons souvent de ce dernier moyen, qui a l'avantage de s'opposer à l'évaporation sans la supprimer complètement. Avec les tissus imperméables on dépasse facilement le bot, et l'on arrive à avoir un pansement et des parties trop humides. Il faut, en effet, savoir que le pansement à l'alcool n'est réellement bon que lorsqu'il est h un certain degré de sécheresse ; c'est une des conditions qui favorisent l'absence ou le très-peu d'abondance des sécrétions.

Ainsi, le pansement sera fait et dirigé de telle sorte, que le contact de l'alcuol soit partout assuré; c'est là, nous le répétons, un point de très-haute importance, pour retirer du pansement à l'alcool tout le bénéfice que l'on est en droit d'en attendre; c'est là malheureusement une condition quelquefois difficile à obtenir dans les plaies très-anfractueuses et à tissus divers, telles que les fractures compliquées, dans lesquelles cependant l'alcool peut rendre de grands services s'il est bien employé. Enfîn, on fera en sorte que la charpie reste au moins humide d'alcool, tout en évitant de faire transpirer la plaie.

Un bon moyen de faire maintenir l'humidité alcoolique de la charpie sans déranger le pansement, c'est d'interposer entre les bourdonnets un tube à drainage ou une sonde de caoutchouc, dont on laisse saillir une des extrémités à la partie supérieure du pansement, tandis que l'autre plonge dans la charpie alcoolisée. Il est alors facile de renouveler l'imbibition de la charpie en injectant de l'alcool à travers le tube. Lorsqu'on ne prend pas cette précaution, il est nécessaire de renouveler fréquemment le pansement alcoolique : dans bien des cas, deux pansements par jour sont nécessaires; il faut tout au moins le renouveler toutes les vingt-quatre heures. Les boulettes sont enlevées les unes après les autres, et l'on ne change que celles qui viennent facilement. Lorsqu'elles sont collées, on essaie de les détacher en les humectant avec de l'alcool pur; si elles ne peuvent être détachées, on humecte largement toutes celles qui tiennent, et l'on replace par dessus des boulettes fraîches bien Imbibées. Il ne faut pas craindre de laisser adhérentes des boulettes de charpie ; dans un cas de plaie pénétrante du genou, elles ne se détachèrent qu'au sixième jour.

Effets immédiats, — Nous ne nous occuperons que de ce qui se passe dans la plaie et à son voisinage, au contact de l'alcool avec les tissus et les liquides; les phénomènes réactionnels généraux, et môme la douleur, seront étudiés plus tard. Sous l'influence de l'alcool, le sang prend immédiatement une couleur brune, il adhère aux doigts et à la charpie. Il continue d'abord à suinter, quelquefois même le suintement se renouvelle aux premiers contacts de l'alcool, puis bientôt il s'arrête. Il y a évidemment coagulation du sérum, transformation du liquide sanguin en un liquide poisseux et collant dont le chirurgien a peine à débarrasser .ses doigts par le lavage. De là, la formation immédiate, à la surface de la plaie, d'une couche glutincuse qui fait enduit. Il est imi)ortant, pour bien assurer la formation immédiate de cette couche, de toucher à plusieurs reprises tous les tissus, de telle sorte qu'elle se forme non-seulement à leur surface, mais dans lei»* '"' ^*^ en unifiant ou en préparant Vunification du fond de la plaie. Obtenir plet de tout suintement sanguin est pour cela nécessaire; sans cette p

petits caillots seraient emprisonnés et pourraient subir la transfomialion pntrtde Il faut donc obtenir dès l'abord une plaie sèche et an peu branâtre, déjà trèsuniforme. Si les lavages ou les injections ne donnent pas Tarrèt du suintement sanguin, on y parviendra à Taide de bouleiies de charpie momentanément appliquées sur les points d*où le sang s*écoole. 31algré ses vertus coagulantes et en déûnitivc hémostatiques, Falcool ne saurait arrêter Técouiement d*une artcriole; il faut donc avec ce pansement, comme avec tout autre, pratiquer soigneusement b ligatures.

Phénomènes secondaires primitifs, — Lorsqu'on fait le pansement après vingt-quatre heures, et qu'on a pu, avec les précautions icdiquées, et sans fjîre saigner la plaie, enlever la charpie, on obsen e les phénomènes suivants, qui œ sont que l'accentuation plus grande de ceux du début; c'est-à-dire la formation de la couche isolante et unifiante que nous avons déjà signalée.

La plaie se présente sous deux aspects différents : le plus souvent elle est unie^ d'un gris pâle, légèrement rusé, on dirait une surface rose, recouverte d'un vt-rnis peu épai<, demi-transparent ; suivant l'épaisseur de cette couche de vernis dans les différents points de la plaie, la coloration rosée est plus ou moins évidente; dans les petites anfractuosités, c'est un gris jaunâtre ; sur les petiies éminences, c'est un n)se grisâtre. La surface est ordinairement plûne, unie; on dirait que h couche de vernis, inégalement dé)x>si>e, s*est accumulée dans les creux et les a comblés. Enfin, la plaie est parfaitement sèche. Les plaies qui offrent cet aspect sont ce//es qui ont été produites par un instrument trancliant; dans toutes les ablations de tumeurs par le bistouri, dans les cas d'amputation, nous avons toujours noté cet aspect de la plaie ; au second pansement, sa surface était devenue unllorme^ régulière, sèche et grisâtre. Quelquefois même, la plaie tout entière semble se niomifier, SOS bords s'affaissent, son fond se dessèche, et elle reste dans cet état pendant une semaine et plus. C'est ce que nous avons observé dans quelques cas, après l'ablation de tumeurs du sein chez les feumic^s un peu grasses.

La surface de la plaie prend, dans d'autres cas, une coloration rougeâtre oo brune, moins uniforme : c'est ce qu'on observe dans les plaies contuses; on voit bien encore par places la coloration gri>âire, mais elle est tachetée de macules variant du rouçc au noir ; ces taches sont dues soit à de petits caillots, soit à de petits lambeaux de tissus contus, infiltrés de sang coagulé. La plaie est du reste tout aussi sèche, mais sa surface est moins égî-le, moins régulière.

Dans quelques cas, nous avons trouvé nos plaies remplies de caillots sanguins, lorsque, malgré tous nos soins, nous n'avions pu tarir l'écoulement sanguin.

Dans les cas où l'on craint de n'avoir pas complètement arrêté Thémorrhagie, on peut aidera la coagulation en imbibant la charpie au bout de quelques heures; on évite ainsi de faire souffrir le malade et de renouveler l'écoulement par un pansement intciopestif.

Un des caractères principaux des plaies pansées à l'alcool^ c'est V uniformité de leur surface. Qu'il s'agisse d'une plaie musculaire par exemple, au deuxième pansement on n'aperçoit plus de différences de tissus entre les bords et le fond de la plaie; les fibres musculaires ont disparu aussi bien que le tissu cellulaire, que les aponévroses sous la mince couche vernissée qui les recouvre, et toute la surface présente la môme coloration gris rosé. Quelquefois cependant ce n'est qu'au bout dun oo deux jours que les fibres brillaiilcs d'une aponévrose cessent d'être distinguées; mais en tous cas elles ont bien plus vite disparu qu'avec tout autre mode de pansent. Cette unification n'est habituellement obtenue que lors de la formation

de la couche des bourgeons charnus. Tous ces phénomènes peuvent s'interpréter de la même façon; une petite plaie laissée à Taîr libre est recouverte le lendemain d*uue croûte jaunâtre formée par le dessèchement du liquide qui a suinté à sa surface ; c'est ce liquide, celte lymphe plastique, que l'alcool a coagulé à fur et mesure de sa production, de façon que chaque gouttelette solidifiée sur place se trouve en contact intime, dans une sorte de combinaison avec les tissus dénudés; et comme l'alcool s'est ensuite facilement évaporé, il en est résulté que la plaie est devenue parfaitement sèche. Le travail de réparation dans les plaies pansées à l'alcool est en elTet analogue à celui des plaies qui guérissent sous les croûtes. M. Nélaton l'avait déjà remarqué ; nous avons l'habitude de dire que le pansement à l'alcool produit une occlusion en surface.

Phénomènes secondaires consécutifs, — La sécheresse de la plaie persiste ordinairement pendant plusieurs jours, puis il s'établit un léger suintement d'abord séreux; ce n'est que du septième au neuvième jour, en général, que nous avons vu s'établir la suppuration : sur 15 cas pour lesquels nous avons noté exactement le début de la suppuration^ nous trouvons indiqué dans 6 cas le huitième jour, (^ans 1 le septième, et dans 2 le neuvième; une fois le deuxième et une fois le cinquième. Dans un cas d'ablation d'une tumeur du sein, une partie seulement de ia plaie fut pansée à l'alcool et le pus se montra le troisième jour; dans un autre cas, au cinquième jour, on abandonna l'alcool pour l'acide thymiquc, et la plaie, resiée sèche jusc|ue là, suppurait le lendemain.

Le li(|uide qui s'écoule avant la formation du pus est un liquide séreux, ordinairement peu ab(mdant, si bien que souvent il est presque complètement coagulé à mesure qu'il se forme. La mince couche grisâtre, cette sorte de vernis que nous avons indiqué, augmente peu à peu d'épaisseur, et forme bientôt une couche floconneuse d'un jaune un peu grisâtre, dans laquelle s'amalgament des brins de charpie; elle peut masquer complètement les tissus sous-jacenis. Getie substance est ordinairement molle et un peu humide; mais il arrive quelquefois qu'elle se dessèche, principalement sur les bords de la plaie, et forme alors des croûtes jaunâtres ou brunâtres; elles présentent cette dernière coloration quand il s'agit de plaies contuses, ou quand il s'est encore écoulé un peu de sang après le premier pansement

Ce dépôt floconneux, adhérent, grisâtre on brunâtre, imprime aux plaies un aspect •qui, si l'on n'était prévenu, pourrait donner du pansement employé une idée trèsdéfavorable; mais ce n'est point une fausse membrane de mauvaise nature qui s'est formée^ c'est au contraire un enduit protecteur sous lequel le travail de réparation se fait lentement, mais sûrement. La description de MM. de Gaulejac et Chédevergne n'est pas entièrement conforme à la nôtre; il est probable que nous devons attribuer cette dilTérence dans les résultats à la différence dans la concentration du topique employé. Quoi qu'il en soit, il est important de connaître cet aspect •des plaies pansées à l'alcool pur, et de ne pas le rejeter sous prétexte de cette coloration grisâtre et de celte apparence pultacée de leur surface.

Quand la suppuration survient, les croûtes et l'enduit floconneux sont peu à peu chassés par le liquide; d'abord, dans un point, puis dans un autre, et l'on aperçoit ^lors une surface uniforme formée de bourgeons charnus de petite dimension, ^rrés, peu saillants, d'une couleur rose pâle, un pen grisâtre; les tout petits silbns qui séparent ces bourgeons sont comblés par de petites coagulatioDS.

Si l'on continue le même pansement, il n'est pas rare, sortsvl d'une certaine étendue, de voir se reformer de nouvelles ooacbei t

aussi son rôle. Noas avons observé des plaies des gaines synoviales^ des articulations, des muscles, des veines, qui se sont guéries comme des plaies simples.

Dans les plaies contuses^ on observe souvent un léger gonflement des bords. Un liseré rouge se forme; quelquefois même de petits abcès de voisinage se développent. Au début, nous avions été frappé de ce que, dans les plaies des doigts, nous avions toujours un peu de gonflement et de rougeur; mais nous n'avons pas tardé à nous convaincre qu'il n'y avait là rien de particulier à la région. Ces plaies étaient toutes coniuses^ et nous vîmes chez les malades entrés pour des plaies contuses d'autres régions se produire les mêmes phénomènes, c*est-4i-dire du gonflement, de la rougeur des bords de la plaie, et quelquefois de petits abcès de voisinage.

Action de r alcool sur les tissus fortement contus. — Les tissus fortement contus se comportent de deux façons : ou bien ils se momifient s'ils ont été com> plélement désorganisés et privés de leurs moyens de nutrition, ou bien ils reviennent à Tétat normal après s'être débrarassés des parties mortifiées, et cela ne se fait pas sans une légère inflammation. Quand ces parties, trop ahérées pour revenirSi la normale, sont placées profondément au milieu des tissus sains, il se forme à leur niveau de petits abcès éliminateurs; nous en avons observé dans les plaies par broiement de la main et du pied.

Au reste, la rougeur et le gonflement des bords de la plaie dont nous venons de parler sont toujours très- modérés, et cessent bientôt déûnitivement. La plaie se comporte alors comme une plaie nette.

Comment se cicatrisent les plaies pansées à V alcool? — A cette question il est difficile de réi)ondre, parce que nous n'avons jamais persisté dans l'emploi du même pansement pendant toute la^durée du traitement.jTous ceux qui en ont usé savent que le travail de réparation est lent et beaucoup plus long qa'avcc tout autre topique; les bourgeons sont petits, serrés, toujours recouverts de leur vernis grisâtre; jamais ils ne deviennent exubérants ni fongueux, mais jamais non plus ils ne prennent la coloration franchement ronge qui indique le travail normal de ré|)araliou.

Au bout d'un temps variable, on ne tarde pas à voir quelques-uns d^entre eux prendre une coloration ecchymolique brunâtre ou noirâtre : ce sont évidemment de petites liémorrhagies qiii se font dans les bourgeons. A quoi sont dues ces ecchymoses que nous avons vues se former du sixième au onzième joqr, et quelquefois seulement plus tard. Nous avouons ne pouvoir en donner d'explication : il faudrait, pour cela, avoir pu faire l'examen histologique de la plaie. Est-ce, en effet, de la lenteur du travail de granulation? Les capillaires nouveaux ne trouvent-ils pas un soutien suffisant pour leurs faibles parois dans ces bourgeons si lents à se former? Ces hémorrhagies indiquent tout au moins quelque chose d'anormal, et nous sommes disposé à y voir une indication pour le traitement. C'est, en effet, l'un des faits qui peuvent servir à indiquer le moment où il convient de recourir à un autre mode de pansement qui active le travail de réparation.

Nous sommes surpris de ne point voir ces ecchymoses signalées par les observateurs qui nous ont précédés.

Phénomènes généraux, — Il nous reste maintenant h examiner les phénomènes généraux observés chez nos malades. Nous nous occuperons plus loin de la douleur; mais voyons d'abord l'état du pouls, de la température^ du faciès.

En thèse générale, dans des cas variés et quelquefois assez gnvesrencontré une fièvre traumatique modérée, suivie d'un retour à an <

50^ CHIRURGIE CLINIQUJS.

sin de la normale. Les blessés conservaient leur bonne mine, leur appétit, km sommeil, et se trouvaient trôs-satisfaits de leur état

Nous possédons des exemples remarquables sous ce rapport. Une femme opéfR d*une tumeur assez volumineuse du sein présenta ane température qui iraria CDtn 87** et 37',6 le matin; 37%^ el 37*,6 le soir; fièvre traomatique insensible, K suppuration marquée par une élévation insignifiante de 0^,2 le soir. Chez oi homme opéré d'une tumeur de Taisselle, la température monte, le lendemain.] 38*^,2; le soir, à 39'',^, puis redescend à 38* le matin, SS^'yô le soir, pour monter de quelques dixièmes au moment de la suppuration. Nous ne pouvons pas moldplier ces indications ; mais il nous a paru résulter de nos observations qu'en général la fièvre traumatique est très-modérée, et surtout la fièvre de suppuraMi pre8(]ue insensible. Dans les cas favorables, pas de malaise, pas de céphalalgie, de sneurs : l'appétit et le sommeil sont conservés; le faciès est excellent.

Faut-il admettre, avec iMM. Chédevergne et de Gaulejac, que l'alcool ogit non -seulement comme topique, mais encore comme médicament absorbé à h surface de la plaie? Les faits publiés à propos de l'absorption de l'alcool ne sooi pas niables; mais nous n'en avons pas observé, même dans les plaies les plos étendues : cela lient sans doute à notre manière de procéder, qui a avant looi |)Our but de supprimer l'absorption. Si l'absorption de l'alcool a pu, dans quelques cas exceptionnels, soutenir l'état général des malades, il faut, à noire 9\h, tenir surtout compte, pour expliquer ces résultats, de la faible quantité de pus produit, de Tabsenco de phénomènes inflammatoires locaux, du peu d'acuité et de durée de la fièvre.

DoHieitr. — 11 n'est pas possible de nier que le contact de l'alcool sur une plaie fraîche ne produise une douleur très-vive : les malades la comparent ordinairement à une brûlure ; et, bien qu'elle ne soit pas assez intense pour leur arracher des cris, souvent on les voit retirer brusquement le membre qu*on panse, et vivement exprimer leur sensibilité. Cependant, cette douleur, très-vive au premier moment, ne tardera pis ï diminueret cessera peu à peu complètement. Sa durée nous a pru être généralement d'un quart d'heure i trois quarts d'heure. Du reste, la durée comme l'acuité de la douleur varient beaucoup suivant les malades. Nous avons vu, duns quelques cas tK*s-rares, les malades n'accuser que de la cuisson; chez d'autres sujets, chez les femmes nerveuses surtout, la douleur peut être assez \ive, et se prolonger assez longtemps pour leur faire redouter chaque pansement.

Cependant il faut bien savoir que la douleur si vive du premier pansement l'est déjà moins au second, en même temps que sa durée est abrégée; le lendemain, elle a encore diminué, et souvent elle cesse complètement au bout de quelques jours. Nous en avons vu d'assez nombreux exemples pour n'en pas douter. Mais encore ici le phénomène est variable suivant les sujets, et il était utile de chercher un moyen d'atténuer la douleur, si ce n'est de la supprimer. Ce moyen, noos croyons l'avoir trouvé dans la combinaison du pansement i l'alcool avec l'application dune vessie de glace. C'est par hasard que nous avons employé cette combinaison pour la première fois, chez un petit malade qui entrait pour une vaste plaie pénétrante de l'articulation du genou : on avait appliqué provisoirement une vessie de glace. Nous venons voir le malade le soir, et nous lui faisons un panse ment à l'alcool. La vessie était là, sous la main; nous Tappliqtions par-dessus le pansement, et la douleur, vive d'abord, nous parut plus vite calmée que d'haN- . Les jours suivants, elle est trî*s-modérée et dure très-ped de temps.

TRAITEME.NT LOCAL. 505

Dès lors, nous n*avons pas maD(|ué de combiner remploi de la glace à celui de l'alcool, et bien des malades nous ont répondu catégoriquement qne la douleur cessait presque aussitôt après l'application de la vessie; nous avons vu plusieurs d*enlrc eux si convaincus de Teflicacité de ce moyen, qu*à peine pansés, ils réclamaient leur vessie au plus tôt, et se plaignaient si on ne la leur mettait pas assez vite. Quelquefois, la glace manquant, obliges d'attendre pinson moins longtemps ou d'en être privés, ils disaient avoir souffert beaucoup plus, et plus longtemps que d'habitude. Jamais nous n'avons vu le sommeil empêché, quoique nous ayons toujours fait le pansement deux fois par jour, ou au moins arrosé libéralement d'alcool ces pansements le soir. L'application de la glace nous a paru sans inconvénient; nous avons toujours eu soin de ne pas l'appliquer directement sur les téguments, mais sur les pièces du pansement, et de ne pas remployer pour les plaies du thorax du cou, ou de la racine des membres supérieurs. Après avoir cru que la glace ajoutait quelque chose à la propriété antiphlogistique de l'alcool, nous nous sommes plusieurs fois assuré qu'elle n'avait d'action qne sur la douleur. Si l'on prend soin, dans les opérations, de faire les lavages et le pansement à lalcool avant de réveiller le malade, si l'on se sert de la glace pour apaiser Ja douleur provo(]uée lorscjue l'on ne fait pas usage du chloroforme, ou pour la prévenir lorsque le pansement a été fait pendant le sommeil anesthésique, on pourra éviter au patient presque toute souffrance. Au bout de peu de jours, le peu de sensibilité de la plaie permet de supprimer la glace.

Indications du pansement à l'alcooi. — Maintenant' que nous avons étudié d'une façon générale la marche des plaies pansées à l'alcool, il nous reste à déduire des cas particuliers les indications spéciales que ce mode de traitement peut remplir.

Un premier point nous parait établi par les considérations que nous avons présentées : c'est que l'alcool convient particulièrement dans les premières périodes du traitement; c'est alors qu'on a surtout à redouter la propagation de l'inflammation aux tissus voisins, la fièvre traumatique et les grandes complications des plaies; les propriétés préservatrices de ce mode de pansement trouvent donc, pendant ces premiers temps si difficiles à traverser, leur utilisation la plus directe et la plus précieuse.

Mais plus tard, loi*sqne la couche de bourgeons charnus est organisée, que ces bonrgcons ont formé cette surface gris rosée, uniforme, que nous avons décrite, que les orifices et les interstices mis à nus sont bouchés et comblés, les dangers du début sont à peu près écartés; rien n empêche alors d'abandonner l'alcool pur pour recourir à un topique qui donne plus d'activité au travail de réparation.

Nous nous sommes servi de Teau alcoolisée, des bandelettes de diachylon, de la solution d'acide thymiquc dans Talcool et la glycérine; ce mélange, qui paraît agir à peu près de la même façon que l'acide phénique, nous a donné d'excellents résultats. On peut, lorsqu'on change le pansement, saisir du jour au lendemain une différence très-sensible dans l'uspect des surfaces granuleuses; les bourgeons deviennent plus saillants, plus rouges, la suppuration augmente un peu sans devenir excessive, au lieu d'être grisâtre elle est crémeuse, et la cicatrisation ne tarde pas à marcher, (^'est donc bien l'alcool pur qui retarde ce travail, qui donne aux bourgeons leur aspect particulier; nous avons pu du reste nous en convaincre en pansant la moitié d'une plaie à l'alcool et l'autre au cérat, par exemple; la différence était frappante et tranchée.

Nous avons pensé qne les ecchymoses des bourgeons pouvaient IMN

moment vena d'abandonner le pansement à l*alcoo!; mais ce ii*esl iii qa'une simple hypothèse qu'il est diflicile de vérlGer ; toutefois, on voit les ecchymoses disparaître du jour au lendemain si Ton change de topique^ en même temps que le» bourgeons prennent leur essor. ^Les] indications les meilleures se lirenl du teoip écoulé, de l'état du blessé, des circonstances qui Tentonrent.

Pour hâter le travail de cicatrisation, qu'on attendrait fort longtemps en n'employant que l'alcool pur, il suffit de l'étendre d'eau; nous avons pa nous en coavaincre nous-méme, et les observations de MM . Chédevergne et de GauleJK k prouvent. Dès qu'on ajoute de l'eau à l'alcool^ la surface de la plaie change, eik devient pluf? rosée, la couche jaunâtre disparaît, il ne reste plus qu'an vemiaaee mince sur les bourgeons devenus plus saillants.

Nons pensons donc que le pansement à l'alcool pur, excellent dans les preoûcn temps du traitement, doit «^tre abandonné pour l'alcool étendu ou tout autre mode de pansement approprié quand le chirurgien le croit convenable. Nous attachoas une grande importance à cette remarquable propriété du pansement à l'alcool, qoi semble réduire le traumatisme à sa plus simple expression, maintenir et conteoir la plaie dans son essor, empêcher son retentissement sur les parties voisines ei même sur l'organisme, retarder et amoindrir tous les phénomènes qui normalemeut succèdent ï la division des tissus. C'est donc dans cette période si féconde en dangers redoutables, qui s'étend depuis la division des tissus, jusqu'à la consti (atioo bien définitive de la membrane des bourgeons charnus, que le pansement ai 'alcool doit être empbyé dans toute sa rigueur.

Dans qnellen espèces de plaies C alcool rend-il stirtout des servicei^ — Nous avons vu que ce liquide agit en vertu de trois propriétés : 1** comme antipolride. 2^ comme coagulant, y comme antiphlogistique. Ces trois propriétés agisseol ensemble et se combinent d'une façon favorable dans la plupart des plaies.

La première rend de grands services dans les plaies contuses, particulièrement quand un laml)eau est destiné à se mortiûer ; elle s'oppose en effet à la putréfactioB et met |)ar cela même ï l'abri de la nv^^rption des produits nuisibles qu 'engendre la gangrène. Nous pourrions indiquer plusieurs faits de ce genre, citons entre autres un cas de plaie de la cuisse avec lambeau mortifié, un cas de broiement da pimce avec mort i lie .it ion dt*sdeu\ phnlang«'s; les parties sphacélées étaient dultie^ commodes pièces enatomiqnes, sans odeur, et Ton n'eut qu'à attendre, sans crainte d'infection, le moment où l'on put diïtinguer le mort du vif. L'alcool s'oppose encore à la putréfaction du sang et dfi pus, et diminue^ nous le savons, la sécrétion de celui-ci. Toutefois, nous devons rappeler qu'il est nécessaire que le contact, on |M)urrait dire la crmibinaison, de ces produits soit direct et répété^ pour que Taclion préservatrice soit assnré^^

Ix^s propriétés coagulantes et aniiphlogistiques de l'alcool peuvent être utilisées dans bien des cas, puiiique toute plaie |)eut provoquer des accidents d'inflammatioa ou de résorption. Sans le préconiser d'une façon exclusive, nous |)ensons qae l'alcool peut être préféré pour le pansement de presque toutes les plaies ; mai> nous sommes d'avis que ce mode de pansement doit être réservé aux premières |)ériodes de leur traitement.

Dans les plaies qui doivent être réunies par première intention, l'usage de l'alcool

serait utile d'après les expériences de Batailhé et les observations faites dans k

service de M. Nélaton. I^s lavages à l'alcool des surfaces saignantes et l'applicaliM

de ce liquide sur les bords affrontés, hâtent et favorisent la réunion immédiate de^

u dire de ces observateurs. Nous avons déjà eu l'occasion de déclarer que li

réunion immédiate ne nous avait pas paru favorisée par l'emploi de topiques modificateurs. Sans doute, un très-léger lavage à Talcool ou avec de Teau alcoolisée ue (>eut nuire à la réunion immédiate, mais celte précaution nous parait illusoire si Ion recherche les bénéfices du pansement ^ Talcool.

C'est surtout dans le traitement des plaies qui doivent suppurer que l'alcool est d'une utilité incontestable. Il nous a été principalement utile dans les plaies qui pénètrent dans les articulations, qui ouvrent les gaines synoviales, qui intéressent les plaies musculaires. L'action de l'alcool nous a paru surtout remarquable dans les grandes plaies avec délabrements musculaires causées par les éclats d'obus; les occasions de l'utiliser nous ont été souvent offertes, et nous en avons retiré d'heureux résultats. L'unification rapide du fond si anfractuenx et si peu homogène de ces plaies, la fermeture des interstices celluleux par la coagulation des liquides, l'absence de réaction, l'aplatissement et même l'aflaissement des moignons musculaires, si disposés ï devenir boursouflés, exubérants, dans les plaies contuses qui intéressent ces organes, telles sont les propriétés précieuses de l'action de l'alcool qui, dans CCS grands délabrements, préparent et déterminent la guérison. La propriété coagnlanie de l'alcool sur le sang encore contenu dans les vaisseaux nous a été expérimentalement démontrée dans un cas de plaie coniuse du pli du coude. Cette plaie, qui avait été faite par arrachement, comprenait le plan musculaire, mais la peau et le tissu cellulaire sous-cutané violemment renversés formaient un lambeau comprenant dans son épaisseur les veines du pli du bras, ouvertes et à nu dans une grande étendue. Nous avons pu voir se former sous nos yeux, dans les grosses veines, des caillots qui ont peu à peu durci ; de petites ramifications de ces veines se montraient sous forme de traînées noires remplies de sang coagulé, et nous n'avons pas observé trace de phlébite, quoique les circonstances fussent assez favorables à son développement.

Les os ne sont pas enflammés par l'alcool, nous nous en sommes souvent assuré; ce pansement ne prédispose donc ni à la nécrose, ni aux inflammations du périoste et de la moelle. De là ses indications dans les plaies des os ; la seule contre-indication, dans les fractures compliquées, est la difficulté de toucher à toutes les parties divisées ou déchirées ; on peut cependant y arriver à Taide d'injections. L'alcool peut aussi modifier utilement les gangrènes, en déterminant leur momification et les plaies ulcéreuses; mais s'il convient dans ces cas pour remplir cette indication spéciale, il ne nous parait cependant pas applicable en raison du retard qu'il apporte à la cicatrisation.

Malgré ces remarquables propriétés préservatrices, le pansement k l'alcool ne met certainement pas à l'abri de l'érysipèle et de Tinfection purulente. Cependant les résultats obtenus à l'hôpital des Cliniques en 1866 et en 1865, ceux que nous obtenons dans notre service, nous permettent d'affirmer que le traitement des plaies par l'alcool est très- efficacement préservateur. Au point de vue de Thygiène de la salle, la diminution des sécrétions purulentes et de l'odeur constitue un véritable bénéfice.

PanucmeDt an perchiorore de fer. — Le perchlorure dc fer a été préconisé pour le pansement des plaies par M. Bourgade, de Clermont-Ferrand, qui a donné les résultats de sa pratique dans un mémoire lu au congrès médical de 1867. Ces résultats sont remarquables; l'auteur n'a eu que des succès, et cependant ta statistique comprend 95 opérations sanglantes, la plupart importantttii d'autant plus digne d'attention, que les accidents consécutifs aux opératk

devenus d*une fréquence et d'une gravité extrêmes à l'hôpital de Clcrmonl-FerrancL théâtre de la pratique de M. Bourgade.

M. Fouilloux, interne des hôpitaux de Paris, a donné récemment, dans sa thèse: Sur le pansement immédiat des plaies par le jyerchlorttre de fer (Paris, 1871:. d'importantes observations recueillies à la Maison de santé pendant la demim guerre civile. M. Gosselin a mis ce pansement en usage dans les hôpitaux è Paris, et nousmême l'avons dernièrement employé dans une ampuiatioii k jambe au lieu d'élection. Nous y fûmes déterminé par la crainte de riiémoniM^r consécutive. L'amputation avait été faite daus des tissus cicatriciels, ce qui avii rendu très-pénible la ligature des artèi*es. Le résultat du pansement a été tel qK l'a décrit M. Bourgade, et l'amputé a rapidement guéri. IMais, dans ce cas, m» I avons, à côté des avantages évidents du pansement, été témoin de ses inconvè- I nients déjà plusieurs fuis signalés, inconvénients qui nous avaient jusque-là en- 1 péché de nous en servir. Ces inconvénients sont la douleur excessive et prolongée ^ qui suit l'application du pansement, et la mortification d'une partie des t^uments, ^ c'est-à-dire des bords de la manchette cutanée dans le cas' particulier auquel dov faisons allusion. 11 faut aussi tenir compte de la mortiûcation d'une couche osseuse qui retarde la cicatrisation ; mais il faut reconnaître que la plaie qui succède à à chute des escharcs est aussi satisfaisante que possible, après avoir été toutefois, avant cette période de détersion, sale, noire et môme odorante.

Nous donnerons la manière de procéder indiquée par M. Bourgade. Après (jik l'opération est terminée, les ligatures sont cou(>ées h peu de distance du nceud; lorsque la place est bien abstergée et ne donne plus de sang, il la recouvre dam toute son étendue de plumasseaux et de bourdonnets de charpie, tous fortemeoi imbibés d'une solution de perchlorure de fer, et il veille à ce que l'action di liquide chloroferrique se produise sur toutes les parties de la plaie, sur les os ao* bien que sur les muscles, le tissu cellulaire, l'ouverture des vaisseaux principli^ ment, en un mot, sur toutes les parties divisées. Il recouvre le tout d'un gâtca de charpie mouillée, i)our affaiblir par l'action de l'eau l'excès de solution ferriqtt qui pourrait couler et agir trop fortement sur les bords de la peau incisée. Le perchlorure de fer ne tarde pas à se combiner avec les tissus divisés, et d'une façdi si intime qu'au bout de douze heures l'adhérence est complète, et qu'il faudrait tirer assez fortement pour détacher les plumasseaux. Il se forme ainsi sur la plaie un magma solide, une cuirasse dure, épaisse, adhérente, qui soustrait complètement la partie recouverte de celte façon à l'action des agents extérieurs. Lorsque l'application a été faite convenablement, ce n'est en général que du sixième ai huitième jour quelquefois^ d'autres fois seulement vers le dixième, et exceptionnellement plus tard, que la suppuration commence à s'établir, et que les plumasseaux de charpie se mettent à se détacher graduellement et peu à peu. Ils laisstK alors à nu une surface d'un gris noirâtre qui bientôt se détache à son tour graduellement, laissant voir une plaie rose, vermeille, déjà recouverte de bonrgeoos charnus en pleine voie d'organisation. Le pansement est dès lors fait avec du vif aromatique. ^^I. Bourgade admet l'action caustique du perchlorure, et nous n'hé^ tous pas à accepter son opinion. La couche gris noirâtre sous laquelle se formcit les bourgeons charnus n'est pas autre chose qu'une eschare; elle se détache, li effet, par grandes pièces homogènes et assez épaisses. M. Fouilloux admet vo» l'action caustique du perchlorure ; il lui reconnaît même des vertus pariiculièRi Par son action caustique, dit-il, le perchlorure de fer débarrasse la plaie de (0 débris de sang coagulé, de tissu cellulaire, de graisse, qui dans les pansemeri»

TBAITEMENT LOCAL. 509

ordinaires donnent lieu, en se décomposant, à des produits fétides; en se combinant avec eux, il forme une escharc sèche, et s*oppose par cela même à la production des éléments infectieux.

Toujours est-il que le pcrchlorure de fer provoque, comme Talcool, une occlusion en surface qui soustrait la plaie au contact du milieu ambiant qui Fisoic en quelque sorte; seulement le perchlorure produit ce résultat aux dépens des liquides sécrétés et d*unc certaine épaisseur des tissus ; Talcool n'agit que sur les liquides, et respecte l'intégrité des tissus. Le perchlorure de fer provoque, il est vrai, comme l'ont démontré les expériences de M. Bourgade sur les animaux, l'oblitération rapide des vaisseaux jusqu'à une certaine hauteur de la surface de la plaie. Mais nous avons vu l'alcool déterminer les mêmes phénomènes dans les veines, et sur le vivant, c'est à la ligature seule qu'il faut demander des garanties contre l'hémorrhagie artérielle. Dans les plaies, d'ailleurs, les veines et les lymphatiques préoccupent seuls le chirurgien au point de vue de l'absorption infectieuse.

Le pansement au perchlorure de fer, malgré de précieuses qualités, ne nous parait donc pas susceptible de généralisation. Nous pensons cependant qu'il constitue une précieuse ressource que le chirurgien peut utiliser dans certains cas, lorsqu'il craint, par exemple, une hémorrhagie, ou lorsqu'il ne peut pas demander à des pansements moins offensiOs les garanties que lui offre le perchlorure de fer.

4° Moyens propres à réaliser les conditions opératoires offertes par la méthode sous-cutanée. — Les pansements dits par occlusion sont les moyens à l'aide desquels on a cherché à mettre les plaies faites à ciel ouvert dans les conditions favorables offertes par les plaies et les lésions sous-cutanées.

L'occlusion peut être faite à l'aide de divers agents. Nous venons de voir qu'en délinitive, les pansements à l'alcool et au perchlorureMe fer réalisent à la surface des plaies et d'une façon directe les conditions de l'occlusion. M. ]k)uisson l'a également réalisée en provoquant d'une façon directe la formation d'une croûte à la surface des plaies par l'intermédiaire de la ventilation ; c'est ce que ce chirurgien a désigné sous la dénomination de cicatrisation sou^-cutanée. Mais l'occlusion est surtout cherchée d'une façon indirecte^ h l'aide d'application à la surface des plaies (le membranes imperméables, d'agglutinatifs, de sacs imperméables, de diverses pièces et agents de pansement.

On conçoit ce que ce mode de traitement pourrait avoir d'avantageux dans sa généralisation, s'il ne s'appliquait qu'à des plaies qui, par leurs dimensions, per* missent de supprimer ou d'empêcher la suppuration^ ou s'il avait par lui-même la puissance d'empêcher la suppuration des grandes plaies. Il n'en est malheureusement pas ainsi; et, malgré d'ingénieuses combinaisons de pansement, l'occlusion n'a pas pris rang dans la pratique générale. Elle rend cependant de véritables services, et nous aurons à nous demander quelle est la valeur du rôle qu'elle joue dans le pansement k l'ouate de M. Alph. Guérin, que nous n'avons pas cru devoir étudier avec les occlusions. Avant de décrire les divers modes de pansement par occlusion, nous allons brièvement indiquer les propriétéSp les avantages et les inconvénients de l'occlusion.

Sous l'influence de l'occlusion, la douleur diminue ou disparaît rapidement. Nous avons souvent vu obtenir ce grand bénéfice dans le service de notre maître, le professeur Laugier, en appliquant sur les brûlures au premier, second et troisiènic degré, des lames de baudruche fixées avec une solution de g bique. L'occlusion peut aussi prévenir l'inflammation des plaies lonq.-

5 lu CmftUBGIE CLUlIQinL

de petite dimeDMon, eu par cooàéqaent. détennioer leur réunion imiuédittr leur npidc cicatrisation. C'est ce qae non» voyons tons les jours se produire por les plaies par iaoïrumenls f iqoants et poar les petites pbies par instroments trr chants. LVKcIusion peut encore s opposer i rinflamroaiion des plaies beaacr? plus ^ves; ainsi, on peat l'employer arec succès dans les plaies pénétrantes c* articulations à petite ouverture, et pour fermer les petites plaies qui résultats l'issue des pointes osseuses à travers les tésoments dans les cas de fracture, bu ces circonstances, la plaie prufondc est très-étendue ; il y a du sang épudr. rinflainmation de la plaie, la décomposition du sang épanché, se produiront ccfi> ncment si la communication avec l'air atmosphériqQe et la parùite immohiiisitii des parties ne sont pas obtenues. Tootef<jis. Tocdnsion ne convient que lonqc les désordres osseux ne sont pas trop étendus, c'est-à-dire lorsque la fractoRÏ6i pas comminutivc.

A côté des avantages de Tocclosion, qui, lorsqu*eile réussit, est préventive a même titre que la réunion immédiate, se placent en effet tons les inconvéoiatt qui résultent de Tinflammation, de la tension, de l'étranglement des parties moBaî de la rétention et de la décomposition de liquides incarcérés mal à propoi An l'occlusion peut-elle devenir dangereuse, et ne doit-elle être tentée que dans le cas où les chances fâcheuses que nous venons d'indiquer ne sont pas 11 crundrc et, dans toute circonstance, sous le bénéfice d'une surveillance attentive.

Dans les cas que nous avons tout âi l'heure indiqués comme 6vorables à J'oc clusion, le choix du moyen n*est pas indifférent Pour les plaies par instromes piquant, pour les petites coupures, les agglutinatifs ordinaires, le diachylon, le Uffétas gommés, seront suflBsants. Lorsqu'il s'agit de petites plaies articulaires a de petites perforations des téguments dans une fracture, le collodion est T^ d'occlusion sur lequel on peut le mieux compter.

On l'emploie habituellement en en imprégnant de petits morcoanx de linge v des morceaux de baudruche que Ton superpose de façon à obtenir une épa'mflt snfGsanlc. J'ai, depuis quelques années, adopté la combinaison du collodioDCt^ l'ouate, qui constitne un excellent moyen d'occlusion. Lorsqu'elle est bien Ut cette occlusion peut, en effet, résister i l'application de cataplasmes proloiisi? pendant plusieurs jours, à de grands bains et aux lavages. Pour pratiquer Vocdtsion avec t ouate et le collodion^ il faut que l'amalgame des deux substances soii lait de la manière la plus intime. Pour cela, la plaie et les téguments voisins «Ni imprégnés de collodion. On y dôpose une mince pellicule d'ouate que l'on incor* pore au collodion. On passe une seconde couche de collodion; on met une noivdle pellicule d'ouate, et l'on continue de la sorte jusqu'à ce qu'on ait cetstitué une croûte artificielle épaisse de quelques millimètres. Plus les particsis d'ouate sont légères, mieux se fait l'amalgame, et pins grande est la solidité ^ l'occlusion.

¥cBtiiatioM des plaic« (1). — Partant de ce (ait d'observation que, cbesk^ animaux, la plu|)art des plaies guérissent sans aucune espèce de pansement, par^ simple exposition à l'air et la Tormation d'une croûte au-dessous de laquelle li fcaue la cicatrice, M. Bouisson, en 1838, a proposé, sous le nom de ventikd^^ des plaies^ un mode de pansement par lequel on cherche à provoquer à la sorfK'

({) Bouisson, Trihui h la chirurgie, V. \\,^, V^*I, ^ ^facti^^B^c-Féraud, BuiM.yta-^ thérap., 1866,1. \Xk.

des solutions de continuité la formation de croûtes en activant Tévaporation des liquides qui y sont versés.

Pour obtenir rapidement ces croûtes protectrices, il ne suffit pas de laisser les plaies à Tair libre^ il faut, par l'agitation ou le renouvellement incessant de l'air en contact avec la plaie, rendre aussi active que possible Tévaporation des liquider; sécrétés. C'est là ce qui constitue la ventilation.

Cette ventilation peut s'exécuter, à la rigueur, avec un écran agité au-dessus de la plaie, mais ce moyen est souvent insuffisant : il vaut mieux employer un soufflet ordinaire ou un de ces insufilatcurs qui, comme celui de Guérard, ont servi dans les premières expériences d'anesthésic locale.

La ventilation produit immédiatement une sensation de fraîcheur à la surface de la plaie, puis celle-ci pâlit, et se recouvre bientôt d'une croûte légère. £n renouvelant un certain nombre de fois par jour la ventilation, l'épaisseur de la croûte va en augmentant, et celle-ci arrive à former une couche protectrice suffisamment épaisse pour que la réparation se fasse au-dessous d'elle, comme au-dessous d'un pansement par occlusion. Lorsque la croûte se détache, la cicatrisation est ordinairement achevée : c'est ce que M. Bouisson a appelé la cicatrisation sous-cutanée. Le célèbre chirurgien de Montpellier a surtout en vue de mettre les plaies à l'abri du contact de l'air, et de les placer, grâce à la croûte déterminée par la ventilation, dans les conditions sous- cutanées. La ventilation a, dit-il, des eflets multiples, mais en somme o elle change le mode de vitalité de la plaie, en modifie les fonctions; elle agit sur la qualité des produits, en même temps qu'elle a pour résultat d'emprisonner la solution de continuité sous une enveloppe adliérente et impénétrable^ qui change les conditions de la cicatrisation ».

Ce procédé est applicable aux plaies superficielles plus étendues en surface qu'en profondeur et de dimensions moyennes ; on peut l'employer pour les ulcères simples et les brûlures, mais il ne peut servir dans les cas de plaies très-étendues, profondes et surtout anfractueuses.

Il calme rapidement la douleur des plaies qui se trouvent dans les conditions énoncées ci -dessus; il est simple, économique, et n'exige qu'un peu de surveillance de la part du chirurgien; en outre, les plaies ainsi traitées donnent peu d'odeur.

Depuis les expériences de Bouisson, qui datent de dix ans, malgré les résultats heureux qu'il a fait connaître, la ventilation a été très- peu essayée. M. Bérenger- Féraud a cependant appelé de nouveau l'attention sur ce mode de pansement (1866). Ce laborieux auteur ne donne que cinq observations et signale les quatoize observations contenues dans la thèse inaugurale de Retzinger (Strasbourg, 1859, T série, n"* ^71). Les conclusions de M. Bérenger-Féraud sont, en définitive, à peu près les mêmes que celles de Fullin {Pathol. extemcy t I, p. 382). « La ventilation convient surtout à des plaies simples, en bon état, d'une étendue petite ou moyenne qui semblent indiquer les pansements rares. » On peut certainement y avoir recours dans un assez grand nombre de circonstances; mais ses avantages sur les antres modes de pansement ne sont pas assez évidents pour en imposer l'emploi, car les plaies qui guérissent par cicatrisation sous-cutanée sont de celles qui guérissent à peu près également bien avec tout autre pansement.

Oecinsion avee la ibavdmche. — Ce mode d'occlusion, fort ingénieux et très-simple, a été imaginé par Laugier, qui le fit connaître |^ar wtv^ cx^\tk\sw\ffikv:;^^^ À l'Académie des sciences (28 oct. \%l\K). Se\ou cft c\\vt\VT%v&vi^ ^ ^^\fâ!«»Kç^.^^a5^^

5f2 CHIRURGIE CLI!IIQCe.

tppUcable aox plaies suppnrantes, qa*il plaçait dans les oonditioiis des phia sois-

cotanées.

L'application en esi très^iinplc. poisqu*iI suffit de coller, à Taide d*Qne sohilioi de gomme arabiqoe. un morceau de baudrache qui recooTre compléleineni h plait et lai adhère, ainsi qu'à une ceruine étendue de ses bords. C'était, dans la penser de fauteur, pourvoir instantané uent les plaies d'une croate artificielle ao-desaœ de laqoelie se faisait la cicatrisation.

Ce pansement ne prérient ni n'arrête la suppuration; Laugier Ta indiqué de; le principe, et a conseillé de percer les phlyctènes purulentes qoi se forment sw b baudruche; les petites perforations sont immédiatement fermées à l'aide (Ta morceau de baudruche g^immée.

Le pansement de Laugier réalise l'occlusion en surface, protège efficacement n'expose pas k Tétranglement, diminue la douleur, et permet de sorreiller la piait En isolant complètement les plaies, il peut les mettre ï l'abri de la contagioo. Ainsi, en 185^, pendant une petite épidémie de pourriture d'hôpital olisa^ée pir M. Broca.dans la salle Sainte- Marthe, de THôtel-Diou, ce chirurgien eut beau-? coup à se louer de l'emploi préservatif de ce mode d'isolement des plaies. Ces fait» ont été communiqués en 1855 a la Société de chirurgie. L'inconTénient le plus grand de ce pansement est de retenir complètement le pus qui se collecte soos b baudruche, non sans douleur. Malgré l'évacuation répétée de ces fovers et h reconstitution de la couche protectrice, les plaies deviennent odorantes. Aussi ToccIih sion avec la baudruche gommée a-t-elle été réduite par Tautcur lui-même an pansement des premiers degrés de la brûlure; il agit alors remarqnaUemcnt en supprimant la douleur. Laugier Ta aussi employé pour combattre les phlegmons et l'érysipèle à titre d'enduit isolant

Ocriwiioa avec le diacbyloa. — Ce mode dc pansement a été proposé pr M. Chassaignac, qui en fit également connaître les résultats à l'Académie des sciences, en 18^^ (11 novembre). Ce mode dc pansement était déjà emploff depuis trois années par son auteur, qui, d'ailleurs, en faisait remonter l'idée pre mière à Yelpeau, qui, en 1831, avait proposé d'appliquer aux plaies contnses 1^ pansement dc Baynton pour les ulcères. M. Tranour (de Nantes) a donné, et 1852 {Arch. gén. de méd.) une très-bonne étude sur ce pansement, dont M. Chassaignac a repris l'histoire dans son Traité de la suppuration et du drainage chirurgical {L I, p.Slft, <859).

Le paasement par occlusion, de M. Chassaignac, est destiné à préserver dn contact dc l'air, pendant le temps nécessaire à la cicatrisation, les plaies qui peavetf se réunir par première intention aussi bien que celles qui doÎTcnt suppurer.

Le pansement par occlusion se compose : 1* d'une cuirasse de diacht/lonki' méc dc bandelettes convenablement imbriquées, dépassant partout les limites df b plaie, mais qui ne doivent jamais faire le tour du membre, afîn d'éviter ^èt^aDgl^ ment; 2^ d'un linge largement enduit d'un corps gras qui a pour elTet de rendre la cuirasse plus complètement imperméable, tout en laissant au diachylon sa sor plesse, rt de permettre de renouveler sans difficulté le pansement externe; 3* d'oof couche de charpie destinée à exercer une douce compression à la surface de b plaie et à absorber la petite quantité de pus qui peut se faire jour Si travers k» interstices de la cuirasse.

Que Ton ait h réunir une plaie récente et nette, ou que Ton Teuille recoornr

. avec le pansement par occlusion une plaie qui doit suppurer, on taille d'avance 0

certain nombre de bandelettes de diachylon de 1 centimètre de largeur, et dooil^

TBAITEMENT LOCAL. 513

longueur doit être supérieure à la plus grande dimension de la plaie. Ces bandelettes sont imbriquées de manière à former une véritable cuirasse; on les entrecroise ordinairement en X, et on les fait se recouvrir à moitié les unes les autres^ de manière que la troisième parallèle à la première la recouvre en partie, et que la quatrième recouvre aussi la seconde. On continue ainsi jusqu'à ce que Ton ait dépassé dans tous les sens les limites de la plaie. On peut entrecroiser les bandelettes à angle droit, ou même de toute autre façon, l'essentiel est qu'elles se recouvrent et simbriquent sans laisser nulle part aucun intervalle entre elles. Il n'est pas nécessaire d'exercer de pression ou de tiraillement à la surlace de la plaie. Lorsque le diachylon est bien agglutinatif, on dépose simplement ces bandelettes par leurs extrémités, à la place qu'elles doivent occuper, et elles adhèrent naturellemenL Lorsque toutes sont appliquées, on régularise, si l'on veut, les bords de la cuirasse à l'aide de ciseaux.

Pour les plaies contuses des doigts, dans lesquelles le pansement par occlusion rend de si grands services, il faut, à cause de la forme des parties à recouvrir^ procéder autrement. Le doigt doit être entouré complètement, mais sans éprouver en aucun point de compression capable de produire Tétranglemenl. Pour cela, on taille six ou huit bandelettes de diachylon plus étroites que les autres, et ayant deux fois la longueur du doigt. On les dispose longitudinalement de la base du doigt vers son extrémité, puis on les rabat de l'extrémité vers la base sur la face opposée. Avec six ou huit de ces bandelettes étroites se croisant en étoile à l'extrémité de la dernière phalange, on arrive à recouvrir complètement un doigt. Alors seulement on peut appliquer, par-dessus ces bandelettes, d'autres bandelettes que l'on roule en spirale de l'extrémité du doigt vers sa base, sans serrer aucunement. Le doigt se trouve ainsi, non-seulement entouré d'une gaine complète n'exerçant de constriction en aucun point, mais parfaitement maintenu dans l'extension ; et, s'il y a fracture d'une des phalanges, il est inutile d'employer d'attelles de carton, comme on le fait ordinairement.

Par-dessus la cuirasse de diachylon, on place un linge troué très-largement enduit d'une couche de cérat, sur la face qui touche la cuirasse, et qui doit dépasser dans tous les sens les bords de celle-ci. Quelques chirurgiens remplacent le cérat par un mélange d'onguents styrax et digestif, dans le but de prévenir la mauvaise odeur.

Enfin, le pansement est complété par une couche de charpie aussi égale que possible, recouverte elle-même, au besoin, d'une couche d'ouate. Le tout est maintenu par un bandage approprié et solide, le pansement ne devant pas cire renouvelé tous les jours.

Le pansement par occlusion est en effet un pansement rare ; on ne le renouvelle pas dans les premiers jours, à moins que le blessé ne se plaigne d'une douleur un peu vive. On se contente de changer fréquemment le linge cératé et la charpie sans toucher à la cuirasse. Sauf indication particulière, on n'enlève la cuirasse que le quatrième ou le cinquième jour, et, souvent, on la laisse en place jusqu'au huitième; on en réapplique alors une autre^ et l'on continue jusqu'à ce que la cicatrisation soit achevée.

Ce pansement donne de bons résultats dans les plaies contuses. Il permet souvent d'obtenir la réunion partielle de plaies dont les bords sont fortemeui mâchés, et facilite la réunion secondaire des autres points. Appliqué avec les précaut' indiquées, aux plaies contuses des doigts, dans le cas même de fracture de langes, comme on en observe si fréquemment chez les ouvriers dont la l

CUYOIf. \,— ^"^

5i/| CHIRLRCIE CLINIQUE.

été prise entre les roues d'un enj;reiiagc, il permet de faire la conserration dw de bonnes conditions.

L*ciploration de l'appareil et du voisinage de la région blessée doil êlre quotidienne. Si celte exploration donne lieu de craindre quelque complication, on enlève la cuirasse. La mauvaise odeur qu'on a reprochée au pansement par occlasîon est réelle; mais elle existe surtout si l'on néglige de changer le linge cératéet b charpie en temps opportun. Il parait môme qu'on peut arriver à la suppression à peu près complète en substituant au cérat le mélange d'onguents que nous a^roos indiqué. M. Chassaignac cx)n$eille d'arroser fréquemment l'appareil avec l'eau-de-Tif camphrée.

OceioftioB piiciiiii:ic2qae. — C'est en cherchant li étendre aux plaies ordinaires, et en particulier aux plaies d'amputation, les bénéCces de la méthode souscutanée, que M. J. Guérin a été conduit à imaginer la méthode d'occlusion pnettmatique ou d'as, iration qui, dans ces dernières années, a été perfectionnée cl mise en pratique par M . Maisonneuve avec quelque succès.

Au début, vers 18^1, M. Jules Guérin, pour préserver du contact de l'air les plaies ouvertes, les recouvrait de membranes imperméables, de baudruche, de taffetas gommé ou de caoutchouc. Mais il ne tarda pas h s'apercevoir que si l'occlusion était facilement obtenue, les liquides et les gaz sécrétés à la surface des plaies a\ aient pour effet de soulever peu à peu les membranes, et de constituer au-dessous d'elles une atmosphère d'éléments putrescibles plus dangereuse que le contact de l'air lui-même.

Ce n'est qu'en 1866 que M. J. Guérin présenta à l'Académie de médecine un appareil à Taide duquel les plaies, bien que soustraites au contact de f 'air, n*è\a\ent plus exposées à l'action nuisible des produits qu'elles sécrètent. Cet appareil, qoi lui avait permis d'obtenir la réunion par première intention dans un certain nombre de cas, se com|>ose : 1® D'un récipient métallique de grandes dimensions, dans lequel on faisait préalablement le vide, et qui était muni de deux robinets et d'an

manomètre;

2" D'un manchon de caoutchouc vulcanisé ouvert à l'une de ses extrémités, pouf s'appliquer sur la partie qui devait être 5K)umi8e à l'occlusion^ et terminé à Tautre par un tube de caoutchouc à parois très-épaisses^ et que l'on reliait au récipient.

Après avoir fait dans le récipient, à l'aide d'une pompe aspirante^ le vide jusqu'à un degré indiqué par le manomètre, ou mettait ce récipient en communication avec le manchon qui entourait le membre. La pression atmosphérique appliquait immédiatement les parois de celui-ci sur la plaie, et les liquides sécréta ï la surface se précipitaient par le tube de caoutchouc vers le récipient.

I^ but poui*suivi par M. Jules Guérin était de maintenir les plaies dans un espace complètement fermé à l'air, et constamment recouvertes d'une membrane élastique qui se moulât exactement et se maintînt à tous les instants moulée sur la surface de la plaie. Il fallait, en outre, que cette application, quoique continue et immédiate, ne s'opposât pas à l'exercice physiologique des exhalations et des excrétions cutanées, qu'elle le favorisât au contraire ; que cette occlusion et cette application ne permissent pas la stagnation des liquides, qu'elle prévînt leur putréfaction et s'opposât incessamment à leur absorption ; il fallait, en un mot, que l'enveloppe protectrice des plaies réalisât de tous points les bienfaits de l'enveloppe cutanée.

Dans l'application, M. J. Guérin recherche des lambeaux assez petits pour qu'il n'existe aucun vide entre eux, réunit les parties molles par une suture complète «|u'il recouvre d'une cuirasse de diachylon et de compresses imbibées d'une solo-

tion de permanganate de potasse. Cette première partie du pansement est coiiïée d'une lame mince de gutta-percha maintenue par une bande; le tout est placé dans le manchon de caoutchouc, qui est mis en communication a^ec l'appareil.

Une des plus grandes préoccupations de M. Guérin est, on le voit, d'obtenir une occlusion rigoureuse de la plaie, qui est en somme peu compatible avec le libre écoulement des liquides. C'est en tenant surtout compte de cette dernière condition que iM. Maisonneuve a modifié la méthode do M. J. Guérin.

Aspiration continue. — Le noui donné par M. ]\Iaisonneuve à la méthode de pansement qu'il préconise en indique nettement le but principal, (lu'il a défini dans un mémoire lu à FAcadémiedes sciences {U novembre 1867) : empêcher l'intoiication de Torganisme par les liquides exsudés de la surface des plaies au contact de l'air extérieui^

Les moyens nécessaires pour obtenir ce double résultat ont la plus grande analogie avec ceux ({ue propose M. J. Guérin, et la divergence de ces deux chirurgiens est plutôt dans le point de vue auquel ils se sont placés que dans les moyens qu'ils ont employés. Cependant M. Maisonneuve a modifié d'une façon pratique l'appareil de M. J. Guérin, et a apporté à la confection du pansement des modifications vraiment chirurgicales, dont le but est, avant tout, de se mettre en garde contre Tincarcération des produits sécrétés.

Le récipient de xM. J. Guérin est très-volumineux et métallique; son volume et sa construction métallique sont évidemment un obstacle à la généralisation de son emploi; de plus, on ne peut s'assurer de la qualité des liquides qui s'écoulent, et en particulier de la présence du sang dans le récipient.

>L iMaisonncuve a remplacé le récipient métallique par un flacon de verre de 3 ou ^ litres de capacité, dont le goulot porte un de ces bouchons de caoutchouc vulcanisé que l'on emploie depuis quelques années dans les laboratoires de chimie. Ce bouchon est traversé par deux tubes métalliques. Par l'un de ces tubes, on raréfie l'air dans le flacon au moyen d'une pompe à ventouses de la grandeur et de la forme d'une seringue ordinaire ; par l'autre tube, le flacon est mis en communication, à l'aide d'un tube de caoutchouc, avec l'intérieur du manchon de caoutchouc qui entoure le membre.

Cet appareil, peu volumineux, facile à construire, peut être laissé à demeure dans le lit même du blessé, et logé, par exemple, sous le cerceau qui soutient les couvertures au-dessus du membre, comme on le fait après les amputations.

Voici, du reste, comment procède M. Maisonneuve, lorsqu'il emploie son appareil dans les cas d'amputation. Après la ligature des artères, la surface de section est lavée avec de l'alcool, et les lambeaux sont rapprochés à l'aide de bandelettes de diachylon, assez écartées les unes des autres pour permettre l'écoulement des liquides tout en maintenant les lambeaux. Le moignon est recouvert de charpie trempée dans l'alcool et d'une simple compresse, puis coiflé du manchon de caoutchouc, dont les bords ne doivent exercer qu'une compression modérée lu sa base, tout en interceptant complètement la communication avec l'atmosphère. Le tube de caoutchouc que porte le manchon est adapté au tube métallique du flacon qui lui correspond. L'autre tube métallique est relié par un tube de caoutchouc à la pompe aspirante, dont on fait marcher le piston. Dès les premiers instaots^ voit le manchon de caoutchouc s'appliquer exactement sur le nxiigiMNr liquides du pansement, mélangés à ceux que fournit h plaie, arriver dans h'

L'aspiration s'exerce alors d'une façon continue à la surface de la pi sorte que les liquides qu'elle sécrète ne peuvent séjourner au cowVa^^V.^^^ ,

divisées, ui^ par conséquent^ être résorbés. En outre, la pression uniforme exercée par Tatmosphère sur le manclion maintient les lambeaux exactement affrontés. Mais, pour remplir le but que l'on se propose, il est nécessaire de faire jouer, ï peu près toutes les deux heures, le piston de la pompe aspirante. Sans celte précaution^ la stagnation des liquides à la surface de la plaie pourrait avoir lieu; Paspiration, en un mot, serait insuffisante.

En résumé, les résultats immédiats que l'on obtient avec cet appareil sont, d'une part, la soustraclion des surfaces divisées au contact de Tair ; d'autre part, et c'est là pour M. Maisonneuve qu'est le point important, l'aspiration continue des liquides que peut fournir la plaie, et qui, ne séjournant plus à sa surface, ne peuvent plus y être résorbés.

Le nombre des cas dans lesquels cet appareil a été appliqué est encore peu considérable ; il a donné cependant, dans plusieurs amputations des membres, des réunions par première intention, toujours rares, comme on sait, dans les hôpilaox de Paris. A côté de ces cas heureux, il y a eu quelques revers; mais, en somme, la proportion des succès reste satisfaisante. L'appareil aspirateur a donné aussi des résultats avantageux dans quelques cas de collections purulentes considérables, en empêchant, après l'ouverture de l'abcès, la stagnation du pus. La statistique publiée par M. Maisonneuve comprend quatorze grandes opérations, dont sept amputations de cuisse, qui ont donné douze guérisons.

Il n'est pas possible, néanmoins, de se prononcer encore sur la valeur de Ja méthode préconisée par M. J. Guérin. Nous ne pensons pas que le moment soit proche où, pour réaliser le rêve de ce chirurgien, toutes les salles de nos b5p\Uux seront pourvues d'un vaste appareil aspirateur relié par un système de tubes distributeurs au lit de chaque blessé, et toujours prêt à fonctionner; mais, ce que nous pouvons dire, c'est que l'appareil, tel qu'il existe aujourd'hui, simplifié par M. Maisonneuve, est d'un maniement facile, et qu'il'peut trouver son application dans un grand nombre de circonstances. A l'avenir appartiendra de juger la valeur définitive de la méthode elle-même.

Bains d'halle. — Irrigation hallense. — Malgré la différence absolue da modus faciendi, nous rangeons dans le groupe des pansements par occlusion If s pansements à l'huile, imaginés par M. Ollier (de Lyon), et que M. Viennois nous a fait connaître {Gaz. hebd., 1871, p. 7^9). Le but poursuivi est, en effet, l'isolement de la plaie dans un milieu où les germes infectieux ne puissent pas être en contact avec les surfaces suppurantes. Pour y arriver, M. Ollier a mis en œuvre deox procédés : le bain d'huile, et l'irrigation huileuse. Le bain nécessite des appareils spéciaux accommodés à chaque région; l'irrigation, ou l'enveloppement huileux, peut se pratiquer plus simplement, mais offre moins de garanties. L'huile dont se sert M. Ollier est, au préalable, phéniquée dans la proportion de 50 pour 1000. Cette méthode de pansement n'a été employée, que nous sachions, que par M, Ollier, et pendant peu de temps. « Malgré les excellents effets des pansements huileax, dit M. Viennois, M. Ollier n'a pas hésité à recourir au pansement ouaté, dès qoe M. A. Guérin a fait connaître les excellents résultats qu'il avait obtenus. Quelque avantageux qu'aient été les pansements ou les bains huileux, ils avaient, à efficacité égale, une infériorité sur les pansements ouatés ; ils étaient moins commodes, plus dispendieux, et exigeaient plus d'attention. » Il est facile, en effet, de comprendre que des raisons de toute espèce s'opposent à la généralisation de ce mode de pansement.

5" Moyens propres à détruire directement la vitalité des organismes atmosphériques. — Le but de ce pansement est irès-défini; il a pour objectif de tuer les germes atmosphériques qui peuvent déterminer la production de la putréfaction dans les plaies. Le moyen employé est l'acide pliénique; mais le mode d'emploi est tellement complexe que cette méthode est restée limitée dans son usage. M. Lister, qui Fa imaginée et perfectionnée, en fait, depuis plusieurs années, l'agent essentiel de sa pratique, et l'a employée i Glascow, puis à Edimbourg, où il a succédé à Syme. Cette méthode a été, pour la première fois, étudiée dans un recueil français, par M. J. Lucas Championnière {Journ. de méd, et de chirur. pratiques, 1869, p. 15); elle est déjà différente de ce qu'elle était à cette époque. M. Lister vient lui-même de donner récemment la description de sa pratique actuelle. Ces minutieux détails ont été consignés en 1871 par T. Holmes (1), et ont été traduits, en novembre 1871 , dans les Archives de médecine et de chirurgie ^^dx M . F. Terrier. Nous croyons devoir donner cette traduction elle-même; la complexité du pansement antiseptique est telle, son application est si minutieuse, que sa description exige les détails les plus circonstanciés.

« Les principes les plus importants sur lesquels repose le système antiseptique, découlent do l'analyse d'un cas de fracture simple, soit par exemple une fracture de jambe due à une action directe. Une lésion de cette nature, quoique la peau soit intacte, est une blessure grave, avec contusion et lacération des tissus, et les interstices des parties déchirées sont remplis de sang extravasé : sauf ce seul fait, que la peau n'est pas altérée, et que les tissus sont protégés du contact de l'atmosphère, la blessure appartient à l'ordre de celles que nous considérons comme devant donner fatalement lieu à une inflammation violente, suivie de suppuration, accompagnée d'un état général grave et de risques sérieux d'infection du sang. Cependant, grâce à l'intégrité des téguments, tous les processus s'achemineront sûrement et facilement vers la guérison : le sang épanché est absorbé, et chacune des parties atteintes par le traumatisme se sépare uniformément. La réunion est faite par un processus qui, quoique plus lent^ vu l'étendue de la lésion matérielle produite, est d'ailleurs identique avec la réunion par première intention^ réunion qu'on sait vulgairement demander des surfaces de section nettes et parfaitement affrontées. Par conséquerit, si l'on peut éviter les effets du contact de l'air, on obtiendra la réunion par première intention dans des circonstances où elle n'a pas lieu d'ordinaire^ et nos plaies, résultant dincision ou de contusion, pourront suivre une évolution aussi tranquille et aussi heureuse que les plaies sous- cutanées.

0 Pour atteindre ce but important, la chose première et essentielle est de comprendre, d'une façon nette, comment l'atmosphère exerce une influence nuisible. Si une plaie ouverte et contuse est traitée de la façon ordinaire, c'est-à-dire par le pansement à Teau (water-dressing), ou par les fomentations, nous savons, et c'est ^n fait d'observation^ que le sang se putréûc comme s'il était exposé à l'air, à la même température, dans un vase de verre ou de toute autre matière inerte. Ce seul fait explique tout ce qui se rapporte aux mauvaises conséquences du contact de l'air. Les produits de la putréfaction sont irritants et constituent des substances toxiques : or, bien que ces produits soient parfaitement innocents lorsqu'ils sont en contact avec une surface ulcérée recouverte de bourgeons charnus, ce qui lui constitue une couche protectrice dénuée de sensibilité, et plutôt disposée à suppurer qu'à absorber, les choses se passent tout différemment pour une blessure

(I) Holmes, A System of Surgery, London, 1871.

parait convenir le mieux pour remplir celte médication. Agissant d'une façon remarquable sous forme de vapeur, on peut le mélanger très-facilement avec une grande quantité de substances variables, telles que Teau, les huiles fixes et les diverses résines^ et de tels mélanges ont une valeur propre et particulière dans le but que nous nous proposons d'atteindre par ce traitement. L'eau retient d'une façon peu énergique les molécules de Tacide et les abandonne sans peine, pour agir sur quelque autre substance. Par conséquent, une solution aqueuse employée en lavages a une action immédiate très-puissante, mais qui passe vite : propriétés que nous désirons justement pour les appliquer à une plaie, dans le but de tuer, une fois pour toutes, les organismes scptiques qui ont pu venir se loger à sa surface, et en même temps d'éviter autant que possible toute irritation ultérieure des tissus lavés. D'un autre côté, la résine ordinaire retient l'acide phénique avec une ténacité remarquable, et ne le laisse dégager que très-difficilement, même à la température du corps humain ; il en résulte qu'une grande proportion du produit antiseptique peut être accumulée dans la résine sous une forme qui agit très-légèrement, mais pendant longtemps. Ce sont là les qualités requises pour un pansement externe, devant préserver du contact des ferments venant du dehors, en même temps que l'insolubilité de la résine dans l'eau empêche qu'elle soit dissoute par les sécrétions de la plaie. Les huiles fixes occupent une position intermédiaire au point de vue de leur affinité pour l'acide carbolique, et il y a des cas dans lesquels elles sont pour lui un excellent véhicule. L'acide carbolique a aussi l'avantage d'être un anesthésique local exerçant une influence calmante sur la surface dénudée sur laquelle on l'applique ; quant à l'odeur désagréable qu'il répand, odeur qui fut pendant un certain temps une objection sérieuse à son emploi, elle a été tout à fait enlevée par sa purification des composés odorants qui lui étaient associés à l'état brut.

0 Loi^qu'on a aiïairc à une plaie accidentelle, il est tout d'abord nécessaire de détruire les organismes septiqucs qui peuvent y être introduits par l'air ou par les corps étrangers, et en supposant qu'on utilise l'acide carbolique, celte indication est remplie en lavant la surface sectionnée avec une solution saturée de cette substance dans l'eau (1/20*). Mais celle pratique elle-même peut être un procédé incertain, en ce sons que quelque particule nuisible, cachée dans les interstices des tissus divisés, peut échapper à l'action du lavage et peut ultérieurement propager à toute la plaie son action fermentescible. A cet égards il est important de se rappeler que l'acide appliqué dans la plaie n'a pas d'effet antiseptique persistant, qu'il se dissipe promptement, vu son entraînement par la sécrétion du pus et son absorption dans le système circulatoire.

» Toutefois, lorsque c'est le chirurgien qui fait la plaie dans une partie dont les téguments sont primitivement intacts, il lui est possible d'empêcher l'introduction d'organismes vivants et pouvant entraîner la putréfaction ; pour cela, il lui faut opérer dans une atmosphère antisepti(|ue, sous forme d'un véritable nuage de brouillard imbibé d'acide. Tandis que les éponges sont rendues inoiïensives en les exprimant dans une solution aqueuse d'acide^ les doigts du chirurgien et de son aide sont plongés dans la même solution; enfin, la scie et les autres instruments sont enduits d'huile contenant environ un dixième de l'agent antiseptique.

« Lorsque le nuage de vapeur est suffisant, non-seulement la première Indication du traitement est remplie avec sécurité, mais encore il en résulte l'avinu de nous permettre de diminuer la force de la lolvon, «ywvvC^V^^'^ ^^x%«asi$<i pour détruire les organismes plongés dans les arfw^c\.wo?\Vfe& ^%\^ ^7k\^> 'sk'»*

ultérieurement la plaie contre la pénétration d'agents de fermentation septique, venant du dehors. Dans ce but, la substance la meilleure que j'aie pu employer est la gaze antiseptique {antiseptic gauzé), faite en imprégnant un tissu lâche de coton, d'une mixture d'acide carbolique, de résine et de parafiSne, et dans laquelle la résine sert de véhicule pour l'acide, tandis que la paraffine a pour but de prévenir l'adhérence du pansement et ses inconvénients.

• £n même temps que ce pansement absorbe le pus, il relient parfaitement l'élément aniiseptiqde déposé dans les fibres du tissu, et qui y est maintenu par la résine insoluble, et c'est à cette particularité qu'il doit sa supériorité sur la plupart des autres applications de substances poreuses. Huit couches environ de ce tissu sont appliquées autour du moignon, et, pendant les premiers jours, vu l'exhalation assez abondante de sérosité, il est bon de l'entourer avec quelque toile imperméable, pour éviter l'écoulement direct des liquides exhalés au dehors, et pour les obliger de passer tout le long du revêtement antiseptique, qui doit dépasser de plusieurs pouces les limites du moignon. La gaze est aussi très- fréquemment employée sous forme de bandages antiseptiques, soit pour s'opposer à la tendance à la rétraction des parties molles d'un moignon, soit pour maintenir et compléter un pansement. S'il est indiqué de réunir la plaie, on peut rendre reroplâtrc adhésif comme un antiseptique, en le plongeant pendant une ou deux secondes dans une solution aqueuse d'acide carbolique; et dans ce cas il est préférable d'employer une solution chaude (soit une partie du liquide au 20% avec 2 parties d'eau bouillante) ; l'emplâtre est alors échauffé par celte immersion. On peut donc l'appliquer avec succès sous l'atmosphère antiseptique, qu'on doit toujours employer lorsqu'on change le pansement d'un moignon, et cela jusqu'à ce que la plaie &oit devenue superficielle. Non-seulement cette atmosphère présente tous les éléments de sécurité contre l'introduction de matières nuisibles, qu'il sérail fort difficile d'éliminer de toute autre façon, mais encore elle possède le grand avantage de permettre d'inspecter et de manœuvrer en toute liberté le moignon de l'amputé.

» Lorsqu'on interrompt le jet de vapeur « ou plutôt de liquide pulvérisé », il faut recouvrir la solution de continuité d'un • protecteur » (guard), formé d'un morceau de vieux linge imbibé de la lotion antiseptique. Les extrémités des bandelettes agglulinatives doivent être recouvertes par la gaze antiseptique, pour empêcher qu'elles ne puissent conduire les agents producteurs de la putréfaction jusciue dans rintérieur de la plaie. Tant que la sécrétion fournie par la solution de coniinuilé est abondante, le pansement doit être renouvelé tous les jours; mais, dès qu'elle devient moins abondante, l'intervalle entre chaque pansement doit être augmenté ; enfin, lorsque la suppuration de vingt*<|uatre heures est très-minime, on laisse la gaze en place pendant une semaine entière. A ces précautions destinées à assurer les propriétés antiseptiques du pansement, il faut ajouter deux autres points essentiels pour mener à bonne fin le traitement, à savoir : ménager une issue facile à la sérosité, et protéger les parties saines de l'influence irritante du sel antiseptique.

') L'écoulement de la sérosité, qui se produit fatalement pendant les premières heures qui suivent une blessure, est plus abondant que normalement lorsque la surface sectionnée a été excitée par un lavage fait avec un liquide irritant; et, si l'on n'a pas eu le soin de faciliter son écoulement, il est assez probable, lors(|u'on a affaire à une plaie aussi profonde et aussi large que celle qui résulte d*uue grande amputation, que ce liquide s'accumulera en assez grande quantité pour produire une inflammation par suite de la tension des parties. Au contraire, une fois que le

.sur ses deux faces de vernis copal, afin de le rendre moins perméable à l'acide vcarbolique, et enfin recouvert de dextrine à l*aide d*une brosse, et dans le but de rendre son humectation plus régulière, quand on le met en contact avec une solution aqueuse. Ce tissu est plongé dans le liquide, juste au moment de l'appliquer 'sur la plaie, afin qu'il ait un très-léger enduit antiseptique lors de son emploi et ^pour être certain qu*il ne transporte dans la solution de continuité aucune parli- ^:nle septique active.

' » La quantité d'acide tout à fait négligeable, ainsi appliquée sur la plaie à chaque ''pansement, est bientôt dissipée, et la véritable fonction du protecteur est mise en 'jeu. C'est alors que, considéré dans son ensemble, le pansement qui d'un côté est antiseptique et empêche la putréfaction, et de l'autre protecteur neutre entravant ^'action de l'antiseptique, remplit très-bien le rôle de la peau intacte dans une ^fracture simple et prévient entièrement l'influence modificatrice des agents exté- ■rieurs. Nous obtenons ainsi, sous un appai*eil humide, un nM)de de guérison ana- ^logue à celui qui est si commun dans les petites plaies recouvertes d'une croûte ; P et, en même temps que les résultats graves de la putréfaction sont évités, la cicatrisation se fait plus rapidement que sous le pansement à l'eau (water dresstng), ^ » Bien que les principes de ce mode de traitement aient nécessité une discussion Passez longue^ on ne peut regarder son application comme difficile ou compliquée, f H ne demande pas une habileté toute spéciale, et les soins qu'il est indispensable "de prendre pour l'appliquer deviennent bientôt naturels et instinctifs; enfin, en somme, il épargne un temps considérable au chirurgien, en même temps qu'il le décharge d'une certaine anxiété. En efl'et, lorsque quelques jours se sont écoulés E sans traces de putréfaction, le pansement peut rester en place pendant plusieurs 1 jours, et pendant ce temps le malade est absolument préservé des risques de la ■ pyhémie, de l'érysipèle, do la gangrène d'hôpital, de la nécrose, de l'ostéo-myéllte, n^ enfin de l'épuisement résultant d'une suppuration profuse. Ce sont certainement g -là des avantages qui méritent bien tous nos efforts ])our les acquérir, i » Malheureusement, il est encore trop de cas demandant l'amputation, et pour jt lesquels ce traitement est inapplicable, vu la présence de fistules dues à des abcès symptomatiques d'ulcérations osseuses, et qui se sont ouverts spontanément, ou su bien qui ont été incisés sans prendre les précautions antiseptiques. Il est évident I qu'il serait inutile alors d'opérer dans une atmosphère antiseptique et d'employer un H pansement antiseptique, si les éléments propres à faire développer la putréfaction exis- ^tentdansun trajet fistuleux laissé dans le moignon. D'un autre côté, il serait souvent ^tout à fait inexcusable d'amputer au delà du trajet fistuleux ou de l'abcès le plus ^ihaut situé. Lorsque l'importance du traitement antiseptique des abcès sera plus ^appréciée des praticiens, les cas de celte nature deviendront moins communs qu'ils ^ ne le sont aujourd'hui. Néanmoins, nous devons agir aussi bien que possible dans ^ces cas malheureux ou mal soignés. Et ici la solution de chlorure de zinc, prccotiisée par M. Campbell de Morgan, possède une très-grande valeur. Mêlé dans une ^sscz large proportion avec de l'eau (/jO grammes pour une once), ce sel jouit de la propriété importante d'agir fortement comme antiseptique à la surface d'une plaie récente; et une simple application suffit pour prévenir la putréfaction pendant plusieurs jours, malgré le voisinage immédiat d'agents septiques aaifs. Ces propriétés sont démontrées de la manière la plus frappante peut-être, lorsqu'on -^n expérimente les effets sur les plaies qui sucàdent à l'enlèvement des tamevrr <^es mâchoires.

9 Dans ces cas, la cavité buccale est i^erpétuellement remplie d'agents septiqjuc

I Pasteur, et rendu en quelque sorte palpable l'existence de ces corpuscules. Telle h est la donnée scientifique qui a ser\'i de point de départ à M. A. Guérin. I Pour réaliser convenablement ce ûltrage de Tair, certaines conditions sont h indispensables, tant dans le choix des moyens que dans l'application du pansement.

Choix de la ouate, — Le colon cardé en feuilles, tel que le fournit le commerce, est employé par M. Guérin; mais il importe que la ouate n'ait jamais servi, qu'elle soit de belle qualité, qu'elle soit complètement vierge; pour plus de sûreté, elle devra être conservée en dehors des salles dans les hôpitaux, et le chirurgien aura soin de faire ouvrir devant lui les paquets d'ouate qui ser- 'viront à chaque pansement. En outre, le pansement ne devra pas être fait dans la salle même, mais dans la pièce où l'opération a été pratiquée, et, s'il était possible de l'appliquer en plein air, les meilleures conditions se trouveraient réalisées.

Application du pansement. — En dehors d'une masse suffisante d'ouate, des bandes de toile solide sont les seuls objets nécessaires pour le pansement.

Qu'il s'agisse d'une plaie d'amputation d'un membre, d'une ablation de tumeur ou d'une plaie compliquée, le premier soin doit être de nettoyer complètement la surface saignante, de la débarrasser de tout corps étranger. Les ligatures, sauf celle de l'artère principale, sont coupées au ras de la plaie. Celle-ci est lavée d'abord h l'eau tiède, puis avec un mélange d'eau et d'eau-de-vie camphrée ou de tout autre liquide désinfectant.

On procède alors à l'application de la ouate. S'il s'agit d'une amputation par la méthode circulaire, de petites masses d'ouate sont déposées, par couches successives, entre les bords de la manchette préalablement tendus, de manière à recouvrir complètement le fond de la plaie jusqu'à affleurer aux bords de la manchette.

Si l'amputation a été faite par la méthode à lambeau, on interpose la ouate par couches, entre les lambeaux, de manière à séparer complètement les surfaces saignantes de ceux-ci.

Dans les résections, on remplit de la même manière les cavités résultant de l'ablation des extrémités osseuses. Sur cette première couche d'ouate, dont l'application demande h être faite avec le plus grand soin, on dépose des lames d'ouate plus étendues que l'on entrecroise de manière à recouvrir complètement le moignon ou les parties voisines de la plaie, et à maintenir la manchette on les lambeaux appliqués sur les portions d'ouate en contact direct avec la plaie. Pardessus ces lames d'ouate, on ajoute des feuilles plus considérables destinées à envelopper tout le membre.

La masse d'ouate qui doit être employée ainsi ne peut être indiquée même d'une façon approximative, mais elle doit être considérable; et, ainsi qu'on l'a dit, il faut en mettre trop pour qu'il y en ait assez. Non-seulement le membre doit être entièrement enveloppé, mais l'ouate doit entourer encore les parties voisines du tronc Ainsi, pour le pansement d'une amputation de cuisse, il faut comprendre tout le bassin ; pour celui d'une amputation du bras, le cou et la partie supérieure de la poitrine devront être entourés d'ouate. Pour les plaies de la jambe ou de l'avant^bras, il suffit de remonter jusqu'à la racine du membre.

Les couches superposées d'ouate doivent donner au membre au moins le triple de son volume. Lorsqu'on s'est assuré que la ouate est d'épaisseur à peu près égale partout, on procède à l'application des bandes. Celle-ci se fait d'après les règles ordinaires; mais les bandes ont besoin d'oiïrir une certaine résistance, car la

[>artoul son office de filtre, el l'air contaminé se trouve en rapport avec les liquides

' de la plaie.

i Si, dans les premiers jours, on constate en un point que la ouate est. traversée par le pus, il suffit généralement d'appliquer de nouvelles couches d*ouale

" sur la partie correspondante, et de les fixer par quelques tours de bande bien

■ serrés.

* Du roste^ tous les deux ou trois jours au moins, il faut s'assurer que la com-

* pression ne se relâche pas. Presque toujours, le lendemain ou le surlendemain de ' l'application de l'appareil, il est nécessaire de remédier au tassement des couches

■ d'ouate, par Taddiiion de nouveaux tours de bande. Cette Oi)ération a besoin

■ d'être renouvelée de temps en temps pour maintenir l'appareil dans un état de P fermeté et de consistance suffisantes. Sous ce rapport, il, faut exercer une sur-

■ Teillance rigoureuse; mais, pour tout le reste, si le malade ne souffre pas et si hi rappareil a été bien appliqué, le chirurgien n'a pas à se préoccuper de l'état de n la plaie.

■ En effet, la fièvre traumalique, qui se montre à l'époque habituelle, est ordib nairemcnt irès-modérée, et souvent peu marquée. Les opérés ne souffrent pas, et I conservent leur appétit. Quelques-uns môme réclament avec instance un régime r substantiel, et sont portés à commettre des imprudences.

Les amputés du membre supérieur sont, au bout d'un petit nombre de jours, en état de se lever et de se promener. En un mot, dans la plupart des cas, après les grandes opérations, les blessés se trouvent dans un état de bien -être que n'ont jamais procuré jusqu'ici les autres modes de pansement

Renouvellement de VappareiL — D'une manière générale, on peut dire que tant que le malade ne souffre pas, tant que le pansement demeure bien fait, on peut le laisser en place.

C'est seulement après trois semaines, rarement plus tôt et souvent plus tard, \ que le bandage a besoin d'être renouvelé.

[ Les mêmes précautions sont à prendre que pour l'application du premier pan- I sèment. C'est en dehors de la salle d'hôpital, et, s'il est possible, en plein air, que Tappareil doit être renouvelé. On s'assurera préalablement des bonnes qualités de la ouate à employer.

Au moment où l'on débarrasse la plaie du pansement, on trouve la masse d'ouate qui la recouvre comme feutrée au contact du pus, et formant un magma avec lui ; I elle adhère, en général, à la surface de la plaie et aux téguments voisins. Ce feu- I trage et cette adhésion aux parties voisines sont d'autant plus prononcés que le pansement a mieux réussi. La quantité de pus est assez minime, et il est habituel- I lement liquide au premier pansement. Plus tard, il devient plus épais, et, enfin, . la sécrétion cesse presque complètement.

^ Les bords de la plaie et les parties voisines ne présentent aucune tuméfaction^ , et ne rappellent en rien l'aspect tuméfié des plaies d'amputation pansées par les [ antres méthodes.

Lorsque l'appareil a été mal appliqué, on trouve quelquefois la peau rouge el excoriée au voisinage de la plaie, mais la rougeur et l'excoriation sont superficielles.

Le pus, lorsqu'il n'a pas traversé en l'imprégnant toute l'épaisseur du pansement,, ne présente pas l'odenr fétide du pus altéré au contact de l'air, mais une odeur rance particulière. L'examen microscopique du pus, dans ces conditions, a iéi ' pratiqué, mais les résultats obtenus ne permettent pas encore une conclusi(»i sorl

4]u*il doit simultanément demander au pansement à la ouate, que de le considérer soit comme un pansement par occlusion, soit comme un pansement rare, et même, nous n*hési(ons pas à le dire, comme doué de la seule propriété de filtrer localement Tair qui arrive au contact de la plaie. Ce n*est d'ailleurs pas le contact de Tairquc Ton doit écarter, mais les organismes atmosphériques, agents de la fermentation putride. Cette seule considération suffit pour bien légitimer la dis- Cinclion à établir entre les occlusions et le pansement à la ouate.

Ce mode de pansement offre encore Tavantage de ne pas faire obstacle à Técou- 4ement des liquides. Il est, en effet, appliqué sans réunion. La plaie est^ il est vrai, garnie d*ouate; mais cette substance y est mollement appliquée, tandis que les couches périphériques qui s'accumulent autour de la plaie et des régions voi'^ sines sont vivement lassées par une compression qui, grâce à l'élasticité de la ouate, ne peut devenir un agent d'étranglement. On doit cependant comprendre que Vécoulement des liquides puisse, dans certaines conditions, être rendu difficile ou impossible par le pansement à la ouate. Si^ dans les amputations, il est toujours possible, et en défînitivc facile de faire converger vers un même point, qui est la surface de section, la pression élastique, il n'en est plus de même dans une fracture compliquée, par exemple. On sait que les décollements de tissu peuvent être étendus et suivent habituellement le côté opposé à celui où s'est fait le déplacement, fait important démontré par Laugier. On pourrait donc accumuler sur ce point une plus grande épaisseur d'ouate. Mais il est bien difficile d'obtenir autre chose qu'une pression uniformément répartie. Cette condition, si précieuse pour une amputation, ne l'est plus au même degré pour une fracture compliquée dont la plaie, toujours petite eu égard au décollement des tissus autour des fragments, est fermée par la ouate^ tandis que le décollement est exactement comprimé. Ces conditions peuvent cependant permettre le succès dans certains cas; le pansement ouaté possède des propriétés antiphlogistiques très-manifestes; mais, si la suppuration se fait, elle sera incarcérée et décollera au loin les tissus.

Ce même accident est encore à craindre dans les amputations qui ouvrent des gaines nombreuses et béantes. Nous l'avons récemment observé dans un cas d'amputation du poignet Nous avions, il est vrai, employé dans ce cas le procédé elliptique qui emprunte son lambeau à la paume de la main. La libre sortie du pus •était par là même entravée, et il y eut vers le huitième jour des symptômes fébriles et douloureux qui nous obligèrent à enlever le pansement ouaté. Nous constatâmes alors un phlegmon profond de l'avant-bras, dû à l'envahissement des gaines, qui nous obligea à ne pas réappliquer le pansement ouaté; et le malade guérit. Nous avons observé le même accident après une résection traumatique de l'articulation libio-tarsienne. Le phlegmon s'abcéda, et s'ouvrit sous la ouate^ sans grande réaction ni douleur suffisante pour nous déterminer à enlever le pansement. L'appareil ouaté fut continué, et le malade guérit avec un excellent membre.

Nous serions donc disposé à poser comme contre- indications principales à remploi du pansement ouaté, les cas où l'on ne peut conduire les liquides vers une seule surface d'écoulement, et à ne l'employer qu'exceptionnellement, dans les fractures compliquées, en limitant son emploi aux cas où le décollement profond esi peu étendu. Dans les résections, son application commande aussi quelques réserves, mais son indication devient presque générale dans les amputations.

C'est dans ces cas que le pansement ouaté nous a paru de nature à rendr 4)lus grands services, et c*est surtout ce qui lui créera les plus grands tilra reconnaissance des praticiens. Toutefois, nous pensons que le choix da pn

Cl'YON. V — ^K

n*est pas indiiïércnt lorsqu'on doit appliquer le pansement oaaté aox ampoth tiens. Celui qui nous parait offrir les garanties les plus grandes est le procédé circulaire. C'est, en effet, celui qui fournit la surface de section la plos favorible nient disposée pour que la convergence des effets compressifs conduise sûreoiev ▼ers elle les liquides sécrétés, fies lambeaux latéraux ou antéro-postérîenrs, qoi$^ superposent, peuvent aussi être considérés comme favorables; mais nous serioih disposé à nous méfier des lambeaux uniques, qui se relèvent oo s'abaissent sorb surface de section.

Il est cependant possible de tenter la réunion immédiate sous Touate. Nœ l'avons fait dans deux amputations du sein et dans une amputation de la jambe Moins que jamais, nous ne voudrions conseiller une réunion immédiate totale. li faut ne pas vouloir trop obtenir, pour être sûr que la porte laissée libre poor l'écoulement des liquides sera de dimensions suflisantes. Il est, en tous cas» remarquable de retrouver, par exemple; au bout de vingt-cinq jours, comme dans notre cas d'amputation, les parties cicatrisées, et de constater que les tisstb ont parfaitcnient supporté les fils d'argent.

f^es plaies contuses offrent encore au pansement à la ouate un vaste champ d'application ; il faudra sans doute tenir compte des conditions que nous énoncions tout à l'heure à propos de la position des surfaces de section^ considérées par rapport à l'issue des liquides, et se rappeler les précieux résultats que peat fournir l'alcool ; mais nous devons déclarer qu'aucun pansement ne nous paraît supérieur au pansement à la ouate pour les plaies compliquées des doigts.

Alors môme que les délabrements sont étendus, les plaies confuses et romp/iqiiées des doigts guérissent sous la ouate avec une grande simplicité. Les malade^ bénéficient plus que |X)ur tout autre tranmatisme de l'absence de douleur et de réaction générale. Ils peuvent se lever presque aussitôt, et dans les cas peu complexes, ne pas entrer à l'hôpital, ou continuer leurs occupations si elles n'eiigem pas l'usage de la main blessée.

Il y a, par contre, certaines régions tout à fait défavorables à l'emploi du p^nse ment à la ouate : le cou, le sein, peuvent être cités comme exemples. Au cou, ks conditions nécessaires pour obtenir le succès sont impossibles à remplir; an sein, on ne les remplit qu'imparfaitement. Quelles que soient les précautions prises, nous avons toujours vu se développer dans ces cas une odeur excessive dont le foyer principal, placé sous le nez de la malade, constituait pour elle une véritable torture, l'empêchait de s'alimenter et même de dormir.

La mauvaise odeur {i), que l'on a reprochée aux pansements à la ouate, ne dépend en effet que de leur application vicieuse, c'est-à-dire de toute application qui permet à l'air de parvenir au contact du pus sécrété sans se tamiser. C'est o: qui se produit infailliblement pour le sein; il se fait bientôt des espaces vides vers Taisselle et le long du cou. C'est ce qui arrive lorsqu'on ne protège pas par à nouvelles couches d'ouate les parties imprégnées du pansement, ou lorsque du pus filtre entre le pansement et le membre pour s'écouler à sa racine.

Nous ne saurions trop insbter sur la nécessité absolue d'appliquer fvgulièi^ ment et méthodiquement le pansement ouaté et de le stirveiller rigoureusement Nous n'hésitons pas à penser, d'après les observations nombreuses que nous avon>

(1) On peut, en faisant le pansement, interposer entre les couclies d'ouate de la poud'^ <l*amidon pbéniqué à 1 gramme pour 100, et plus tard arroser le pansement avec du vioa-^rr u de l'alcool phéniqué dans les mêmes proportions.

TRAITEIIEAT LOCAL. 531

faites depuis deux années que nous employons ce pansement» que les insuccès sont souvent dus à la manière dont on l'applique ou dont on le surveille.

La surveillance do\i porter sur le pansement et sur V opéré. Nous avons déjà insisté sur ce qui doit être surveillé dans le pansement; pour l'opéré, l'élude de laiièvre, principalement avec le thermomètre, l'étude de la douleur spontanée ou provoquée, l'examen des régions voisines, doivent être faits chaque jour.

Le pansement ouaté doit ne pas être douloureux ou l'être très-peu; la réaction générale doit être minime ; les régions voisines doivent être normales lorsque tout va bien (1).

£n résumé, ce mode de pansement offre, pour les amputés en particulier, un bon moyen de plus, et Tun des plus sûrs, à ajouter à ceux qui les placent dans les conditions favorables à la guérison. Il convient surtout dans la pratique des hôpitaux, et nous paraît destiné à rendre de grands services dans les blessures de guerre, à la condition de le réserver pour certains cas» comme premier appareil, comme appareil de protection et de transport^ comme appareil provisoire dans les blessures graves des membres, par exemple.

Dans ces cas, il ne faut pas oublier que des bémorrhagies peuvent se faire sous la ouate, et commencer par bien faire l'hémostase. L'emploi de l'appareil ouaté exige en effet, dans le pansement des plaies et des amputations, que l'hémostase soit parfaitement assurée. Il concourt alors par sa protection à mettre à l'abri des bémorrhagies secondaires, mais ne saurait donner contre elles des assurances que seuls peuvent fournir les soins pris par le chirurgien pour la recherche des artères et des artérioles, et leur ligature immédiate.

Les modifications proposées au pausement à la ouate, par M. Ollier, changent complètement, à notre avis^ le caractère du pansement de M. A. Guérin, et nous ne croyons pas qu'elles le changent avantageusement La pratique de ce chiriurgien a été exposée par M. Viennois, dans la Gazette hebdomadaire (décembre 1871 et mars 1872), M, Ollier, pour mieux assurer l'immobilisation, recouvre l'appareil ouaté d'une bande silicatée : c'est ce qu'il a appelé le pansement ouato-silicaté^ avec lequel il veut réaliser Vocclusion inamovible. Ce que nous venons de dire à propos des conditions que doit offrir un pansement ouaté bien fait, suflSt pour montrer que le pansement de M. Ollier ne les remplit pas. Le tassement de la ouate permettra bientôt l'écoulement du pus le long du membre, l'arrivée directe de l'air au contact de ce liquide, et bientôt au foyer de la plaie. Nous avons, depuis plusieurs années, employé ce pansement pour les ulcères de la jambe; il nous donne, dans ce cas, de très-bons résultats, mais nous savons qu'il devient bientôt trop lâche et très-odorant. D'ailleurs, l'immobilisation est parfaitement assurée, quand on met assez d'ouate et qu'on la tasse bien, et l'occlusion est à coup sûr plus certaine lorsqu'on peut resserrer et réparer le pansement, ce que la couche silicatée empêche absolument de faire. La statistique récemment communiquée par M. Poncet, à la Société des sciences médicales de Lyon, et reproduite dans le numéro du 30 août 1872, de la Gazette hebdo/naduire de Paris, n'est pas faite pour plaider en faveur du pansement ouato-silicaté; elle est, en effet, inférieure dans ses résultats à celle de M. Guérin, telle que l'a établie M. liervey.

(1) Nous avons aussi appliqué le pansement ouaté dans touto sa rigueur à un certain nombre de brûlures, et nous en avons obtenu d'excellents résultats dans les brûlures des membres. Dans tous les cas où la brûlure s'étendait aux doigts^ nous avons pris soin de les envelopper soigneusement de bandelettes enduites de cérat ou de Uniment oléo-calcaire, pour éviter leur accotement cicatriciel.

Ce sont les effets sédatiCs et anliphlogistiqaes qac le chirurgien cherche à produire lorsqu'il a recours au froid comme nioyeo de pansement.

L'abaissement de température d'une partie vivante peut ^tre obtenu de plusieurs façons : 1° par la production artificielle d'un courant d'air; 2° par l'application continue d'un liquide froid, tel que l'eau; 3° par l'évaporalion d'un liquide volatil sur la surface malade; 4** par le contact d'un corps solide, comme la glace, ou d'un mélange réfrigérant.

De ces différents moyens^ le premier, ou la ventilation artificielle des plaies, agit d'une façon trop complexe pour que nous en traitions ici ; sans doute, lorsqu^on produit artificiellement un courant d'air à la surface d'une plaie, l'abaissement de température joue un certain rôle, mais ce rôle n'est pas le principal; en effet, l'évaporalion des liquides versés à la surface de la plaie rendue Irès-active par le renouvellement incessant de l'air, a bientôt amené la formation d'une croûte protectrice au-dessous de la(iuella la cicatrisation se fait. C'est là ce qui nous a déterminé à l'étudier avec les occlusions; car, dans ce mode de guérison des plaies, la réfrigération n'a qu'une bien faible part Les autres ont bien pour action principale l'abaissement de la température locale, mais c'est principalement dans l'emploi de l'eau que l'on peut trouver d'utiles moyens de pansement.

AppiieatioB de l'eau froide. — De tous les moyens réfrigérants. Veau froide est certainement celui qui dut se présenter le plus naturellement à l'esprit des premiers médecins. Nous voyons, en effets Uippocrate la préconiser sous forme d'affusions dans bon nombre d'affections chirurgicales; Celse, Galien et Aétius en firent également usage^ mais l'école d'Alexandrie en rejeta à peu près complètement l'emploi; et, pendant le moyen âge, Rhazès et Avicenne sont les seuls auteurs qui aient eu recours à l'eau froide comme topique dans certains cas déterminés.

Ambroise Paré fit souvent usage de l'eau froide, particulièrement en arrosement sous forme de pluie, et chercha à déterminer son mode d'action. Plus près de nous, Lamorier, au siècle dernier, Smiih, Tlieden, en firent un mode de pansement presque général des plaies, et l'Académie de chirurgie couronna le travail de Guyot, qui regarde l'eau froide comme « le premier, le plus puissant et le plus universel émollieut ».

Mais c'est à l'époque des grandes guerres qui marquèrent la fin du xviir siècle et le commencement du xix*^ que l'eau froide fut largement utilisée dans le pansement des blessés; Lombard, Larrey, Percy surtout, l'employèrent souvent à Texclusion de tout autre topique. C'est principalement depuis le travail de Josse (d'Amiens), en 1830, que les allusions froides et l'irrigation continue entrèrent dans la pratique des chirurgiens de Paris. Les publications de A. Bérard (183^), de J. Cloquei, de Lacorbière, de Mayor, de MLalgaigne (18^2), les travaux de Fleury,et enfin, la thèse d'Amussatfils (1850), renferment une étude approfondie de la question, et nous ont bien fait connaître les diverses applications de l'eau froide en chirurgie.

M ode (T emploi. — Nous nous servons de l'expression à' eau froide pour désigner l'eau à la température ordinaire, de 15 à 20 degrés, dont on se sert le plus souvent. On fait beaucoup plus rarement usage à' eau refroidie à 10 degrés ou même à 5 degrés.

L'eau froide est journellement employée en chirurgie sous forme de loi d'injections, d'applications locales, de bains, de douches, et enfin d'irrigadi linue.

15 d^rés; mab le mode d*appijcalion adopté modlûe bientôt la condition de mmpérature.

Le pansement anglais, en effet, se compose d'une pièce de lint ou tissu-cfaarpie, qui doit être bien imbibée de liquide, et qui déborde plus ou moins la plaie, selon les chirurgiens. Une étoffe imperméable recouvre le tout. Ce tissu peut être de taffetas gommé, de gutta-|)ercha. Ou emploie aussi une compresse ordinaire imprégnée d'huile bouillie, et, enfin, le papier verni du docteur Mac Ghie (de Glascow).

Ce pansement sert à traiter les plaies récentes ou anciennes. Pour satisfaire à la <x)udition de réfrigération dans les plaies récentes, par exemple, s'il y a hypérémie intense, on refroidit un peu Teau du pansement, et on l'imbibe plus souvent. Si les phénomènes ne s'amendent pas, on pratique l'irrigation continue ; un vase plein d'eau froide alimente l'extrémité d'une mèche de coton dont l'autre bout est en contact avec le lïnt. Enfin, dans d'autres circonstances, on se sert d'une vessie pleine de glace pilée que l'on suspend près de la plaie ou que l'on applique directement à la surface du lint. Ce dernier moyen exige, on le comprend, une grande surveillance.

Abandonné à lui-même^ le pansement anglais agit comme émoUient par suite du tiédissement de l'eau au contact des tissus ; l'eau est d'ailleurs employée tiède dans certains cas, et l'on conçoit qu'elle puisse devenir le véhicule de médicaments variés. Ce pansement^ comme tous les pansements humides, donne lieu, autour de la plaie, à une éruption pustuleuse fort désagréable et quelquefois pénible. On peut obvier à cet inconvénient en taillant \v lint et le taffetas selon la forme de la plaie, qui seule est recouverte.

Pansement évaporant. — Sous cette forme, le pansement à l'eau aurait l'avantage de maintenir la partie malade à une basse température. Il s'obtient dans sa forme la plus simple en plaçant sur la plaie un morceau de lint plié en double, et en le faisant humecter très-fréquemment par le malade lui-même ou l'infirmier, au moyen d'eau ou d'une lotion évaporante. Pour rendre des services, la surface antérieure du lint doit être exposée librement à l'action de l'air, condition que l'on néglige souvent en recouvrant le pansement avec les draps du lit. On doit veiller à ce que la literie et le corps du malade soient protégés contre l'humidité au moyen de l'emploi de tissus imperméables. (Healh, /. c, p. 135.)

Le watet* dressing est d'ailleurs modifié dans ses applications selon les cas. Après les amputations, quelques praticiens se contentent de recouvrir le moignon d'une large pièce de lint imbibée d'eau, par-dessus laquelle on applique un taffetas gommé^ et l'infirmier est chargé d'humecter le pansement de temps en temps. D'autres préfèrent appliquer le lint en bandelettes, de manière à soutenir les parties molles; par-dessus le lint, ils appliquent un taffetas gommé et un bandage. A cet effet, les bandelettes de lint doivent avoir une largeur de deux pouces et une longueur suffisante pour remonter de chaque côté du membre à une hauteur de six pouces. D'une main, le chirurgien place une bandelette sous le moignon et l'y retient, tandis que l'autre extrémité est ramenée par -dessus l'extrémité du moignon pour être appliquée à la face antérieure du membre. Grâce à l'humidité, la baudeletie se colle au membre de manière à rester en place^ pendant qu'une deuxième bandelette est appliquée près de la première en recouvrant légèrement celle-ci, puis une troisième est appliquée de la même façon. Lorsque le moignon est suffisamment recouvert, une large bandelette circulaire sert à maintfliu bandelettes longitudinales. (Heath, p. 125.)

Vimmei*sion locale dans Veau froide des parties malades a été préconii

à la surface de la plaie, et de là s*écouIc par la rigole que forme la toile cirée dans un seau Tidc placé sur les parties latérales du lit Une fois l'appareil installé, il suflBt d'ajouter de temps en temps de l'eau dans le seau suspendu.

La température de celle-ci est variable suivant les cas. Souvent on commence par employer de l'eau tiède, puis on abaisse progressivement la température jusà qu'à ce qu'elle soit égale à celle de l'air ambiant. On a proposé de mélanger à l'eau diverses substances médicamenteuses. L'eau blanche durcit les linges et ne saurait être employée; l'acide phénique, dans la proportion de 1 à 2 nnilièmes, peut être utile. M. Marc Sée a employé avec avantage l'eau alcoolisée en irrigations continues dans le traitement des fractures des membres compliquées de plaies avec large foyer de suppuration. L'alcool doit entrer pour la proportion d'un tiers dans cette irrigation, dont l'écoulement n'a pas besoin d'être aussi abondant que celui d'eau simple agissant seulement par sa température.

Il est nécessaire de surveiller attentivement l'appareil pour que l'écoulement d'eau se maintienne continu, et que le liquide n'aille jamais mouiller la racine du membre ou le tronc^ et à plus forte raison le lit du malade.

Lorsqu'on peut remplacer le seau supérieur par une de ces fontaines à robinet que l'on trouve dans presque tous les ménages, et qne Ton suspend de même au ciel du lit, l'appareil se trouve avantageusement simplifié, et il est facile de régler l'écoulement au moyen du robinet.

Action physiologique de teau froide, — L'eau froide, suivant qu'elle est employée d'une façon continue ou intermittente, exerce sur les tissus deux actions opposées : dans le premier cas, elle est sédative; dans le second, stimulante. Nous aurons surtout en vue, dans ce qui va suivre, l'emploi continu de l'eau soit en applications topi(|ues, soit en irrigations, et par conséquent nous étudierons surtout les effets sédatiCs de l'eau.

Lorsqu*une partie vivante est soumise à l'application continue de l'eau froide^ elle éprouve tout d'abord une sorte de saisissement, quelquefois une douleur passagère, à laquelle succède un état d'engourdissement marqué; en même temps, la partie ainsi exposée devient pâle, la température s'abaisse, l'épiderme se plisse, et semble se soulever, par suite de son imbibition ; il devient blanc et opaque.

Trois phénomènes sont surtout à remarquer dans celte action de l'eau froide : la diminution de la chaleur, les modifications de la circulation, l'émoussement de la sensibilité.

L'abaissement de la tetiipérature est le plus important et le plus facile à constater; il résulte évidemment des modifications dans la circulation capillaire, et les expériences dé M. Marey nous ont appris que le froid est un des agents qui font le plus énergiquement contracter les petits vaisseaux.

C'est sans doute aussi à ces modifications de la circulation qu'est dû l'émoussement de la sensibilité, mais ce dernier phénomène a moins d'importance pour le sujet qui nous occupe. Jusqu'à quel point la température des parties soumises i l'irrigation continue peut-elle s'abaisser? Arrive- t-elle à se mettre en équilibre parfait avec la température de l'eau employée? Ce sont là des questions intéressantes et qui ne sont encore qu'imparfaitement résolues. On peut cependant admettre que la température des parties malades arrive à se rapprocher de celle de l'eau employée^ sans cependant l'atteindre jamais. En effet, M. Fleury, dansi» expériences, a vu que la température de la main immergée pendant une den heure dans de l'eau à 15 degrés, descend de 35**,/!, température initiale, à 10*,

:sou8 rinfluence du coaraiu d*cau, le pus semble apparaître plus tardivement à la surface des plaies; mais il faut tenir compte de l*enlrainement mécanique du pus par Teau lorsque celui-ci commence à se former et n'est encore qu'en petite quantité. Plus tard, les plaies soumises à l'irrigation suppurent abondamment, et prennent un aspect grisâtre et parfois blafard qui tient à la coagulation que produit le contact de l'eau sur une partie du pus sécrété.

On a accusé l'irrigation continue de déterminer souvent la mortification de parties qui auraient pu être conservées par l'emploi d'autres moyens. Ce reproche nous paraît peu fondé. Si quelques lambeaux de peau, en partie privés de leurs connexions avec les parties sous-jacentes, ont quelquefois à souffrir de ce mode de pansement, en revanche, des parties beaucoup plus importantes, et souvent des membres entiers, lui doivent leur conservation.

Dans quelques cas, l'emploi de l'irrigaiion continue détermine, cliez le blessé, quelques frissons. Si ces frissons se produisent au début, ils n'ont généralement pas d'importance; plus lard, ils pourraient être le symptôme de début de quelque affection viscérale ou d'une infection purulente dont, par malheur, l'irrigation continue ne préserve pas les blessés. On a avancé aussi, mais sans preuves suffisantes, que l'irrigation continue peut faire naître chez les blessés des inflammations articulaires rhumatismales: Malgaigue a signalé ce fait. Nous croyons que si le traumatisme n'a pas été la cause de ces arthrites, les chirurgiens qui les ont observées ont eu affaire à des blessés particulièrement prédisposée par leur constitution au rhumatisme articulaire. Il faut, bien entendu, faire la part des applications défectueuses qui mouillent les vêtements du malade et ses objets de literie.

On a attribué à l'irrigation continue la production d'un certain nombre de cas de tétanos, et la possibilité de cette complication redoutable suffirait à faire abandonner complètement le pansement qui nous occupe, si nous ne savions que c'est précisément dans les plaies par écrasement des extrémités que le tétanos se développe le plus fréquemment en dehors de l'emploi de tout moyen de réfrigération, d'est cependant là tout au moins une coïncidence qu'il est bon de signaler. Ajoutons que ce qui peut enhardir le chirurgien dans l'emploi de l'irrigation continue, c'est que, souvent, en présence de ces vastes délabrements, de ces écrasements de toute une portion de membre, l'irrigation continue est le seul mode de pansement. C'est, en effet, le pansement dont les éléments se rencontrent le plus facilement. Nous devons dire que nous lui avons souvent comparé le pansement à l'alcool <X)nibiné ou non à la glace, et que nous avons constaté que, lorsque l'alcool est \bien employé, on observe les mêmes phénomènes qu'après l'irrigation, c'est-à-dire le retard dans l'apparition des phénomènes de réaction. La douleur du pansement à l'alcool est, il est vrai, plus vive; mais on a signalé l'apparition de douleurs intolérables chez les blessés soumis à l'irrigation.

Le plus grave reproche que l'on puisse faire à l'irrigation continue, c'est de masquer souvent l'inflammation plutôt que de la prévenir et de l'éteindre. Velpeau et Gerdy ont fait remarquer qu'il se faisait sourdement des suppurations graves, des fusées étendues sous l'irrigation froide, et tous les chiinirgiens ont observé des faits semblables.

L'irrigation continue a cependant donné de bons succès et permis la conservation dans des cas fort graves; elle rend de grands services dans les plaies par armes à feu, et nous l'avons plusieurs fois constaté pendant la %^«tt^\\sai!!ik< en somme, une méthode exceptionnelle spèdakmenv ^\f^\ça^^> wsflÀ«

gîi chevelu préalablement rasé, il est diflScile de maintenir en place une vessie ou le ^ sac ordinaire de caoutchouc, d'autant mieux que les individus soumis à c^ traitement sont presque toujours en état de délire. C*est pour cela que M. Gariel a ^ proposé un bonnet de caoutchouc qui consiste en un double sac se moulant sur ^1 la tête et renfermant la glace dans sa cavité. Deux ouvertures placées à la partie ^ supérieure permettent soit de renouveler la glace, soit de faire passer un courant — d*eau glacée dans Tappareil sans mouiller le malade.

^ L'emploi de la glace à l'extérieur calme ordinairement bien la douleur, prévient ou modère rinOammation; toutefois, il ne laisse pas que d'être assez embarrassant à cause de la surveillance incessante qu'il exige; il faut, en outre, qu'il soit continué pendant assez longtemps une fois qu'on y a eu recours, pour éviter les effets d'une réaction exagérée au moment où on le supprime.

Dans un certain nombre de cas, la glace en morceaux est utile pour arrêter une hémorrliagie. M. Chassa ignac a pu plusieurs fois, en portant avec une pince de Museux un morceau de glace au fond du pharynx, arrêter les hémorrbagies qui succèdent à l'ablation des amygdales. Il est préférable d'envelopper un morceau de glace dans un nouet de linge, et de le fixer solidement au bout d'une baguette. Les griiïes de la pince de Museux font en effet éclater la glace à la manière des épingles que l'on enfonce dans un bloc de glace, et qui le divisent. Dans les métrorrhagies, principalement celles qui surviennent après les opérations prati- 'quées sur le col de l'utérus, on peut aussi obtenir la cessation de l'écoulement sanguin en portant au fond du vagin des morceaux de glace du volume d'un œuf. Les malades peuvent elles-mêmes introduire successivement les morceaux de glace, et éviter ainsi les inconvénients d'un tamponnement. On peut encore .se servir avec avantage de l'eau glacée pour compléter l'hémostase après les opérations.

Dans le traitement des plaies, l'emploi de la glace a donné lieu à plus de déceptions que de succès. Les publications de Baudens {Acad. de méd., août 18^8^ t. XIII, p. 1273) sur l'emploi de la glace dans les blessures par armes à feu n'ont pas fait adopter ce moyen par les chirurgiens militaires. L'action sédative de la glace est immédiate^ rapide et efficace; mais, de même que l'irrigation continue, elle n'empêche pas ultérieurement les inflammations suppuratives de se produire, «t, comme elle, elle ne fait qu'en masquer l'apparition sans en atténuer la gravité. Plus que l'irrigation, la glace expose aux réactions violentes; elle a, d'ailleurs, le gi*ave inconvénient de ne pouvoir être continuellement à la disposition du chirurgien même dans les grands centres. La continuité de son action est, en effet, une condition indispensable pour assurer son efficacité et son innocuité. Il arrive souvent que, par défaut de prévoyance ou toute autre cause, on manque de glace au milieu <lc la nuit.

La glace ne peut donc être qu'un mode de pansement exceptionnel des plaies 4|ui ne convient, de même que l'irrigation, qu'aux plaies des sections inférieures iles membres. Nous en faisons fréquemment usage pour calmer la douleur des grands pansements alcoolisés; mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, nous n'avons pas constaté que la glace augmente la vertu aniiphlogistiquc de l'alcool. Cependant, si l'on ne demande pas à la glace une réfrigération trop considérable, on peut l'utiliser avec avantage et sans inconvénient. Aussi la mauvaise qualité conductrice de la poche de caoutchouc nous paraît plutôt une qualité qu'un défaut, et jamais n ne plaçons ce récipient en contact avec les téguments, mais sur un lit de cha ^he épais de quelques centimètres.

TBAITEMBNT LOCAL. 5/i3

Calortficatîon par le fer rouge ou les corps en ignition. — Il peut être nécessaire de pousser l'emploi de la chaleur jusqu'à la puissance caustique pour modifier certains états des plaies. Nous ne foulons actuellement qu'indiquer l'action modificatrice et non destructrice de la chaleur. Ce mode de traitement des plaies est d'ailleurs à peu près inusité. Il consiste dans l'emploi de la cautérisation objective que l'on peut pratiquer à l'aide d'un fer rouge ou d'un charbon ardent maintenu à distance pendant un temps plus ou moins prolongé. L'effet calorifique a pour but de dessécher la surface de la plaie sans l'irriter. Malgaigne a préconisé cette méthode pour les plaies en voie de cicatrisation ; il conseille de continuer une heure et plus s'il est nécessaire. Il a réussi souTent ainsi à obtenir en une seule séance, pour de petites plaies, une cicatrice complète. Quant aux plaies plus larges, leur cicatrisation est plus activée. Faure, dans son Mémoire sur rusage de la chaleur actuelle dans le traitement des ulcères {Mém, de l'Acad, de chirurgie, t. Y), avait déjà attiré l'attention sur l'emploi de la cautérisation objective dans le traitement des ulcères. Faure préconise la chaleur locale au moyen d'un charbon incandescent qu'on rapproche des parties molles sans les toucher. Il desséchait de cette manière les surfaces ulcérées, qui arrivent, dit-il, à un état de propreté charmante et de siccité telle, qu'il n'a jamais eu a en essuyer ni le fond, ni les bords.

S** Moyens qui agissent par leurs qualités émotlientes. — Les qualités dîtes émollientes attribuées à plusieurs substances ont été souvent contestées. Ces propriétés paraissent cependant dévolues à certaines substances mucilagineuses telles que la graine de lin, la guimauve; mais il est incontestable qua la température tiède joue un rôle considérable et est Fun des principaux, sinon le principal agent de l'action émolliente. Il faut, il est vrai, y joindre la qualité humide, et l'eau tiède réalise le type le plus parfait des émollients.

Les substances dont nous venons de parler favorisent cependant l'action émolliente. Il est d'ailleurs nécessaire que l'eau tiède ait un véhicule approprié, qui permette de l'appliquer à la surface du corps, car elle ne peut toujours être employée en immersions. Les farines mucilagineuses, telles que la farine de graine de lin, offrent au plus haut degré la propriété de s'assimiler la plus grande quantité possible de liquide tiède, et de le maintenir-dans de bonnes conditions pour l'application prolongée. D'autres farines, et en particulier les fécules, jouissent aussi de ces propriétés; il en est de même de la mie de pain, qui se réduit en pâte nK>lle et douce quand on la mélange à l'eau tiède. Le mélange intime de l'eau tiède avec la farine de lin ou les fécules offre l'avantage de contenir une quantité d'eau relativement considérable; et, grâce à l'intime incorporation de l'eau et de la substance qui lui sert de véhicule, le liquide tiède ne s'écoule pas, et ne s'évapore que difficilement.

Il n'en est plus de même lorsqu'on imbibe d'eau tiède du linge ou d'autres substances spongieuses qui ne peuvent contenir qu'une quantité relativement faible de liquide, sous peine de le laisser écouler, et qui laissent facilement évaporer la petite quantité d'eau tiède qu'elles contiennent. D'un autre côté, le linge ou les substances analogues imbibées d'eau tiède, constituent des topiques beaucoup plus légers et d'un emploi souvent plus facile que les mélanges connus sousle nom de cataplasmes.

Il est d'ailleurs possible d'ajouter singulièrement aux propriétés émollientes 4 ces divers topiques en les recouvrant complètement de taiïetas gommé ooi 4>tt

.4iiL

i<Eân jiwniisiiiiH «OuftiiiriK. •>» «c ■niifi'Bufcji lHsqQ*oB se sert de fiip^

m ^swnssoàTSs' smnuDf nsifi^ amtot i

; mus cette pndqKf tactn wc-BAP- iicwi w aie va» agcafipiiiMu. Oo mohiplîe de b w

iliieole, iis iempm^

.- Tiiuc îk. «L -fcL lE» rjoiÂmitt^ ^K 4â««M rèa&MT les lopiqnes émditt vH rj»riir iMons^ tsa^ mt •» -ÂCMnsqvi iBoorporvet el retieDiMi 2llc^ caDÔf onauiH nHKâiit l lu lwk mm ies Meifcms émolllents. Ooofi iTHui focjrf «w =i -^ iwiiçiK» si€£ MO» iiM» ne emcioppe iuiperniéablf f oaiotteic eu: immiact fc «r z«^is?K9r« à ■■ mèoie <le^, leur acliot » MTfeM ai ncLimiiiL

lô^ inmoii^ «-jmiliwBS jim-.9C te» ituiis ^ow h forme d*îrr^tioiis lièè^ iK MK^ ucaLi i-ii»ïniPfs LE T» jBKs. àt Qttyiumcs, de lomenutionsL

1 il> rtiiir il. — -: fs: il Sirro w ûwîw le moi» ractioo émoUîeiieè 'mL iwèL Xi«!- i>viw -X ' loraaHt ôî âirt. <■ parlut ^ rirrigatioD wrtiJ rnwi.iiiï Mt siT<:«xi: ii-c««ir» ùi ^ ^r^jr fntÙÊM^^wam de liquide iMf.^ K 1 smcKT niiî J« i 3i:a n MBuisnce* À^ l-fçmîoo à i» tenipératore imk :v^ .; iiiK! jr^J3iii:ira. ^it>i3;: iiii.:?^^ eus -'«daûnisajatffoo oilerne de l'ei rtiii*: rtt'Dif -vies jinu! ôi ô:iD:^fs :« Àe- a'ôo»^ çêriêrales. Mab ce n'est r^. wM> If -*.*:«^' ii>^ i: nu^^a L sssnrtr vat «cùm êsoUienie rwlie qoi oesedévei/in'« (tjv j«ii' 'ijjiniîï>aia jmitfjjgw : MB» ae deiimis-aoes qu'indiquer ce antài

•»*^ ^•'•••MiHiiiiT II. — L» iamfnîofts de la main, de ranm4w5' L uiif jijr-.ii il :r» iEut> , t^ :xw sLacÎMrwttemeot otilisécs dus la pniiqw i«: rs'jiàf-ji: xv «:i-*u;diif» ?«f:7i>r.s Li#fs of fMauni tetf aosisi DliicBMoi emph\i^ :t. • ..V \:-r;ic?i>^ itiims^ic^ 1-; p»ï-i« j >:^pcnTeat.à laTéffîi^.élrepfon^ ;.M> m JUiii 'iCJi . iwuk Cil» îwflt i» ar:>»c!tances. le changeneni d*attrtoc\ a ..>i I.V «•,-]*; « il 7*-ci; :iif*«sM. fa nesd /nsace dHfirile on impoesible.

: vi.x .•T'.i «c K JKOiô? je ?ii» c.<SLa«MMi« empAovê ei le meilleor.b Av\c..M*> X rxf ix*j v;. ii svrviH. *e rrfc» de lia, d^ pavoc, l'eau de 5^00, <*< * iit . X"-t 30ir«<«ic x: iiîsft-s. « v*>;«à omissiç aTa3U3E& Ces moyens »ni d 'ailbr > 1^^' P*Nr :jr >f riki»i*, <pï ^ a::^-^ too>onrs noe ^nde iiuporttf ce. MHi^ ixjui *.«»i«c tc>^ fc\v:Qr«* >i Ton leac en obtenir no effet noiaiw : J5 jaKrs».-* 4*nfra À aae à à<ci be«rY<. « pMrra Aie renonvelëe deux fois dai> ^* *iiw:î ^^tw:-^ b«for?s. I <m laQ.tk lie aine qne le maîncîen de la tetnpéntnr >de i un ÀTîCTv <vo^£a^t 1^ . i>.>«e !Qd;>peflBahie. Les appiteils les plus c»niDK«.V ji^'AK cvJ\ q:n »vnw«UD* d iiuiiierz^er à ia f>i^ b nuio, ravani-bras et lecoo<V akcs r^T^nie quo u luaiu npuk est iesrt. L n lase long et ctroît« tel qoo ceaï ri sont cvMdnus on cuisine 5ou> lo o->nî de p-is^oonjères, 00 ane cnvetle allongée, r^ beaiK\Hi|% (Vas appr^'finê que les cuvecies ordîuaines.

BaiMs tecAMv pm^sBcats l . — Ce inode d'iouncrsion nécessite l'enspi d'appamU sfiêciaux. qui doivent à la fois pennettre de placer les parties bJe*»-

^r MâTor fils, f^ In />-^/i- in- • 'if* ?^ii< ^r *(^ f^pfJi\yttir»f dm front H iU li • M.- i^i ihc^fei yirîifi *iu •:\.r^i hmmttH. L^usaone, IS4i. — Panl Picard, ETpf»*r '^ f'-.îttjttf'if bit;f.if.^:k,G'iz^tie '. -^/.wi'I'/'TiW, n.i?. p. 872). — Luifenbeck« De^ ' ?!«/<•< l<rjn.jnf^tf< Df»<?" A-' A7i . 4, 1^55 . — Puplcr, Du 1 Ir^itnnfni coH<ècuUf $10:- 1 limitations c*'>mint moy^n dTolirifT nn traU^mç-it <{»< q^-^inif^y (•Ari^. Expoté df 1^ ^' ligue de Valelle «de L^oa-. 1tiè« Ae V»f», Wi^.

dans une position convenable, de les surveiller et de les examiner facilement, de I changer le liquide sans déranger le malade, afin de pouvoir aisément maintenir I le bain à une température constante. Ces qualités n*ont été qu'imparfaitement \ réalisées dans les différents appareils imaginés à cet effet. On peut 8*en con- Taincre en lisant l'article consacré à ce sujet, par M. Gaujot, dans VArsencU de la chirurgie contemporaine (t. I, p. 68). Aussi, cette méthode de traitement des plaies, employée par quelques chirurgiens, n'est-elle pas entrée dans la pratique générale. Elle n'a d'ailleurs pas répondu à l'attente de ceux qui l'ont préconisée. La striction opérée par le manchon de certains appareils est douloureuse, et favorise la congestion des plaies. Les opérés sont astreints à une immobilité fatigante, et les mouvements nécessaires à la satisfaction des besoins naturels, en exposant les malades à mouiller leurs vêtements ou leur lit, deviennent difficiles et pénibles. Les chirurgiens qui ont employé les bains locaux permanents ont tous eu le dé&ir de préserver l'opéré de la pyohémie. L'immersion continue met en effet la plaie à l'abri du contact de l'air. Ou pourrait objecter qu'elle ne préserve pas'de celui des organismes atmosphériques. Quoi qu'il en soit, c'est surtout les qualités aotiphlogistiques et sédatives fournies par le contact d'un liquide tiède qui ont été recherchées. Ces propriétés sont, en effet, les moins incontestables. La sédation immédiate est obtenue et se maintient. Cependant, l'immersion prolongée provoque, au bout de quelques jours, un décollement en masse de l'épidermc macéré. Le derme, mis à nu, réagit douloureusement même au contact de l'eau, et les corps gras dont on l'enduit n'atténuent pas toujours sa sensibilité. La propreté de la plaie n'est pas plus assurée que par l'irrigation continue; le pus se concrète à la surface des tissus, reste caché dans leurs interstices, et peut s'y décomposer.' M. Valette (de Lyon), reconnaissant que l'eau simple se décompose facilement, a employé successi cément de l'eau aromatisée au benjoin, de l'eau alunée, créosotée, alcoolisée ou étendue de perchlorure de fer. C'est cette dernière qui lui a donné les meilleurs résultats. Il y a, en effet, dans l'adjonction de substances médicamenteuses à l'eau tiède un but spécial à poursuivre au point de vue de la préservation, et c'est celui que désirait surtout atteindre le chirurgien de Lyon, qui avait cru trouver dans le bain permanent un moyen de soustraire les opérés à l'infeclion purulente ; mais les substances qui colorent l'eau peuvent nuire à la surveillance, et il est probable, d'ailleurs, que l'eau, légèrement alcoolisée et phéniquée, constituerait le meilleur agent de baluéation continue.

C'esi à M. Valette (de Lyon) et à MM*. Laugenbeck et Stromeyer (de Berlin) que sont dus les essais les plus méthodiques et les plus suivis de cette métliodc de traitement des plaies que Mathias Mayor préconisait d'ailleurs dès 1861 .

CatapiasnifM. — Les Cataplasmes sont des topiques mous, formés de pâtes épaisses^ le plus souvent mucilagi lieuses, et que l'on applique sur les parties malades [)our constituer autour d'elles une sorte de bain local.

Nous ne voulons pas passer en revue les substances fort nombreuses qu'on a fait scr\ir à la confection des cataplasmes. Un grand nombre, en effet, n'ont aucune propriété spéciale, et leur mode d'action est presque toujours le mômc. Nous parlerons seulement des cataplasmes émollienis, qui sont les plus employés, et nous ne dirons que quelques mots des cataplasmes calmants, astringents et résolu lifN, dont on fait aussi un assez grand usage.

Sous le rapport de leur constitution, les cataplasmes ont été divisés en cataplasmes simples ti cataplasmes composés. Les pi*emiers sont formés 4*one pftte mucilagineusc et ordinairement émollienle ; les seconds w'^'ek ^x^^^x^'ox ^^^

GUYON, \. — "î»^

TRAITEMENT LOCAL. 5à7

toujours facilement, parce qu'il n*adhère pas aux poils de la peau. Il vaut encore mieux envelopper le cataplasme dans un morceau de tarlatane assez grand pour <|u*en le repliant on renferme sûrement la pâte dans ses plis superposés.

Le cataplasme étant prêt, on le dépose doucement par sa face recouverte de mousseline sur les parties malades. Par-dessus, on dispose un taffetas gommé qui dépasse d'un bon travers de doigt le cataplasme dans tous les sens; on place pardessus le taffetas des compresses, et on fixe le tout avec une bande, un mouchoir, ou un bandage de corps, suivant les cas et les régions. Il est utile, lorsque Ton veut maintenir plus sûrement la chaleur, de placer par-dessus le taffetas une pièce de flanelle ou d*ouate. Un cataplasme émoïlient doit être renouvelé au moins deux fois dans les vingt-quatre heures.

Les cataplasmes émollients agissent comme le ferait un bain local ; ils maintiennent à la surface de la peau une humidité et une température constantes. L'humidité constante de la peau recouverte d*un cataplasme lui donne plus de souplesse et ramollit Tépidcrme. On comprend donc que la tension douloureuse des parties enflammées soit amoindrie et que le malade éprouve du soulagement L'absorption par la peau des principes médicamenteux qui peuvent avoir été mélangés an cataplasme, ou tout simplement de l'eau renfermée dans la pâte, paraît possible dans ces conditions, on sait cependant que c'est là une des questions les plus controversées de la physiologie. En arrosant un cataplasme de laudanum pour l'appliquer sur les parties douloureuses, on agit comme si cette absorption était parfaitement démontrée ; l'action calmante du cataplasme laudanisé n'est en effet pas contestable, bien que l'absorption soit évidemment très-limitée. Chacun sait que l'on peut sans danger libéralement arroser le cataplasme; on se contente habituellement de 30 à 50 gouttes de laudanum de Sydenham ou de laudanum de Rousseau,

La température joue certainement un rôle considérable dans les effets du cataplasme. Cette température ne peut dépasser 50 degrés sans produire une révulsion à la surface de la peau, et sans devenir bientôt insupportable. Sans atteindre ce chiffre, elle dépasse généralement encore, au moment de l'application, la température du tégument externe, avec laquelle elle tend peu à peu à se mettre en équilibre. Mais le refroidissement du cataplasme est toujours assez lent^ et l'élévation de température suffisante pour produire sur la i)eau certains effets dont le plus constant est de dilater le réseau capillaire périphérique, et de faciliter la circulation. Au début d'une inflammation phlegmoneuse , on comprend donc qu'un cataplasme chaud puisse aider à la résolution en activant localement la circulation.

Cependant il ne faut pas s'exagérer cette action. Nous ne pouvons savoir d'une manière précise dans quelle proportion les cataplasmes amènent cet heureux résultat. Ce que nous savons mieux, c'est qu'un cataplasme émoïlient, appliqué un peu <^haud, produit une sensation de soulagement marqué accusé par les malades, au début de toutes les phlegmasies superficielles, qu'il assouplit la peau et diminue la tension et les battements, et que, plus tard, lorsque le pus est formé par le ramollissement de l'épiderme, il paraît facilitet* l'amincissement de la peau et l'ouverture spontanée de l'abcès.

A côté de ces avantages, les cataplasmes de farine de graine de lin offrent quelques inconvénients; la farine rancit assez rapidement, et la pâle aigrit souvent au bout de pen de temps. D'autres fois, sans que ces deux r^ultats se produi» quelques malades trouvent l'odeur de la farine de lin insupportable : c'e* cela qu'à la face on a de préférence recours aux cataplasmes de McAte,

3 us CHIRURGIE CLINIQUE.

cependant le défaul de se dessécher et de se refroidir plus rapidement On évite, il est vrai, par leur emploi, ces éruptions pustuleuses légères qui se produisent sor la peau chez certaines personnes dès le début, et chez d*autres après rapplication prolongée de cataplasmes de farine de lin.

Dans quelques cas, en vue d'une action spéciale, on a recours à Tapplication de cataplasmes froids; mais comme ces cataplasmes s*échau(Tent rapidement au contact du corps, et que dès lors ils cessent d'agir dans le sens voulu, il lant les renouveler très-fréquemment, ce qui constitue un embarras véritable. Il taoi i)eaucoup mieux alors user d'autres moyens pour la réfrigération des parties, et Ton trouve dans les applications de glace ou 1 emploi de l'irrigation continae, un moyen d'action beaucoup plus sûr. Nous avons d'ailleurs indique, en parlant de la réfrigération, l'emploi du cataplasme à la glace que l'on peut simpliûer encore en appliquant par-dessus ce topique une vessie de glace.

FonenuitloiM. — Les fomentations se- font à l'aide de linges ou de morceaux de flanelle que l'on imbibe d'un liquide tiède émollient ou calmant La pièce de linge ou de flanelle est légèrement exprimée, afm d'éviter que les parties voisines ne soient mouillées; elle est alors étalée sur la partie malade, et recouverte de taffetas gommé par-dessus lequel il est utile de placer une pièce d'ouate sèche pour maintenir la température. Les fomentations constituent un topique léger facile à appliquer et à supporter; mais elles se sécheraient et se refroidiraient facilement si l'on n'employait les précautions que nous venons d'indiquer. Le tissu-charpie anglais (Uni) pourrait être avantageusement employé. Les Anglais fabriquent aussi, pour cet usage, un tissu de feutre recouvert, sur l'une de ses faces, d'un enduit imperméable.

indieations des émoiiients. — Les indications des émollients sont uombreuses et leur utilité fort grande. Us conviennent surtout pour modifier les plaies douloureuses ou enflammées, peuvent être utilisés dans toutes leurs périodes, et pour toute espèce de plaies. Us convieiment également pour le traitement des phlegmons, des abcès chauds, des inflammations cutanées et sous-cutanées.

Dans le traitement des plaies, les émollients doivent être réservés pour modifier l'irritation de la surface ou des bords, et surtout pour lutter contre Tinflammatioii phlegmoncuse qui, souvent, complique les grandes plaies. Leur action est beaucoup plus sûre que celle des réfrigérants, bien qu'au premier abord elle semble moins certaine. La réfrigération soustrait rapidement le calorique en excès, et produit par cela même du soulagement; mais il est rare qu'elle résolve franchement une inflammation phlegmoneuse. Sous l'influence des émollients, les phénomènes inflammatoires s'amendent moins rapidement, mais 'ûs sont plus sûrement vaincus.

L'action des émollients est surtout nécessaire lorsque l'inflammation phlegmoneuse est due, comme il arrive souvent, à la rétention de liquides encore mal collectés. Ainsi, après une tentative de réunion, après une occlusion, sous Tinfluence des émollients, l'agglutination imparfaite des bords cède, la plaie s'ouvre, et Jes liquides s'écoulent.

L'établissement de la suppuration, sa continuité et son abondance sont d*ailleui> favorisés par les émoUienis. Celte propriété devient fâcheuse si l'on abuse de ce pansement. On les a accusés avec raison d'exagérer la production du pus, et, |)ar conséquent, de fatiguer le malade lorsque la plaie sécrète largement, de relardev la cicatrisation. Ces reproches sont fondés et sont assez sérieux pour ifu/ioser au chirurgien VobW^aVvou d'(iV\V^tV^\^\y&\<^<&c;^u\\^svAfi,s auquel s*est laissé

entraîner, d'oiie manière assez générale, la pratique chirurgicale, sous Tinfluence des idées qui longtemps n'ont fait admettre comme topiques que les corps gras et les humectants.

L'odeur des cataplasmes et celle de la suppuration ne sont certainement pas une condition favorable à l'hygiène d'une salle lorsque le pansement émollient est à la fois et pour ainsi dire indistinctement employé sur un grand nombre de malades. Néanmoins, les avantages de ces topiques^ et en particulier des cataplasmes dans le traitement des plaies, sont trop grands et trop bien établis pour que la pratique chirurgicale puisse songer à s'en dessaisir; elle ne peut et ne doit qu'en limiter Tusage à des cas déterminés que nous avons cherché à spécifier.

3" Moyens qui agissent par leurs qualités narcotiques, — Les substances narcotiques peuvent être nécessaires dans le pansement des plaies pour combattre la douleur qu'elles provoquent. Ce n'est cependant qu'exceptionnellement qu'on en fait usage dans ces conditions. Les substances narcotiques destinées à l'usage interne sont beaucoup plus utilisées en chirurgie, lorsque leur application peut se faire sur la peau saine. Le remarquable pouvoir absorbant des plaies récentes et anciennes constitue, en effet, un obstacle à leur usage. Néanmoins, ce pouvoir absorbant lui-même devient un utile auxiliaire, et peut permettre d'appliquer directement sur la plaie des substances calmantes, dont il est seulement nécessaire de déterminer les doses.

Les substances calmantes sont habituellement associées aux émollients, et il faut bien dire que ces derniers sont encore le moyen le meilleur que nous possédions pour agir contre l'état douloureux des plaies presque toujours provoqué par leur inflammation. Les narcotiques n'agissent, en effet, que sur l'élément dou- Jcur, et n'influencent que très- indirectement les phénomènes inflammatoires. De plus, en raison même de leur absorption, condition nécessaire de leur action, leurs effets s'adressent beaucoup plus au système nerveux général qu'à l'innervation locale.

Les narcotiques peuvent être associés aux bains locaux, aux cataplasmes, aux fomentations; ils peuvent aussi être employés sous forme de pommades, de teintures ou de poudres, de solutions, de liniments, d'emplâtres, d'onguents.

Les bains locaux d'eau de pavot, de morelle, associés ou non à la guimauve, sont le plus communément employés; c'est aussi avec ces liquides, ou en ajoutant à de l'eau tiède une certaine quantité de laudanum, que sont faites les fomentations calmantes.

Les cataplasmes calmants ou narcotiques, très-souvent employés pour combattre la douleur, quels qu'en soient l'origine et le siège, peuvent être obtenus, comme le prescrit le Codex, en délayant la farine de graine de lin dans une décoction de têtes de pavots et de feuilles de jusquian)e ; mais, le plus souvent, on se contente de répandre à la surface d'un cataplasme ordinaire une certaine quantité de laudanum de Sydenham ou de Rousseau. Les doses à employer, dans ce cas, ne sont pas exactement indiquées par les auteurs. On prescrit souvent par gouttes la quantité de laudanum dont on arrose le cataplasme; mais, journellement, aussi, on voit, dans les hôpitaux, verser sur un cataplasme plusieurs grammes de laudanum sans qu'il en résulte d'inconvénients pour le malade. Cependant, comme on a cité quelques cas dans lesquels il parait y avoir eu des accidents de narcotisme à la suite d'application de cataplasmes un peu fortement laudauî^s, \V ^'&x\»^y^>\'c% ^ix'o^sa surtout chez les femmes et les eufams, de ne pTew:Tvc^c^^xws& ^^"^^^^^p

550 CmBUEGU CLIXIQCE.

début. Ce que nous saions des conditioDs de l'absorptîoD cntaoée ierait bien laie pour nous donner des doutes sur la réalité de la cause des accidents signalés et même sur les propriétés calmantes des cataplasmes laudanisés, qui ne peoTent éYîdemment agir qu'à la condition qu*nne partie du laudanum soit absorbée, si les résultats de b pratique ne prouTaient pas, ainsi que nous l'afoos déjà dit, lei propriétés calmantes de ces topiques. Il n*en serait plus de même si ces cataplasmes étaient appliqués sur des plaies ou sur des parties dépouillées de leur épiderme. Les cataplasmes calmants sont rarement appliqués sur les plaies, le cataplasme émoUient simple leur coniient mieux.

La pommade la plus usuelle est le cérat opiacé; on remploie comme le céràt ordinaire, c'est-à-dire étendue sor un linge fenêtre. On aura soin de n'en mettre qu'une couche mince, et de doser l'extrait d'oplimi que l'on fait incorporer aa oérat de iaçon à ne pas dépasser les limites du degré d'absorption médicamenteuse compatible avec le bot que l'on veut atteindre et l'état du sujet soumis an traitement. Dans les très-petites plaies douloureuses connues sous le nom de fissures, et que l'on observe aux orifices naturels et surtout à l'anus, la pommade belladooée est souvent employée. La dose de l'extrait de belladone peut être, pour ces €», plus considérable que s'il s'agissait d'étendre sor une plaie le topique narcotique. C'est, d'ailleurs, par son action sur la contracture du sphincter, et non par action calmante directe de la plaie, qu'agit alors la belladone.

Les teintures sont peu utilisées dans les pansements; cependant, des plaies douloureuses, telles que celles qui résultent des cancers ulcérés du col de rmérus ou de toute autre région superficielle, peuvent être pansées avec de la charpie imbibée de laudanum.

Les poudres narcotiques sont presque exclusivement représentées par les snk de morphine, et en particulier par le chlorhydrate. C'est, nous l'aTons vu, Tageot le plus utilisé dans la médication endermique. Le chlorhydrate de morphine peut aussi entrer dans la composition de poudres médicamenteuses; mais il est bien rare que l'on ait recours à de semblables moyens pour le pansement des plaies. L'absorption du médicament est d'ailleurs à la fois plus sûre et plus régulière lorsqu'on la confie au tissu cellulaire sous-cutané.

Les solutions narcotiques sont utilisées dans le traitement des plaies pour remplir l'indication que nous venons de signaler. On peut, en effet, calmer la douleur locale en injectant sous la peau, au voisinage même de la plaie, de dix à vingt gouttes d'une solution de chlorhydrate de morphine au 100^ Cette petite opération peut être répétée sans que le pansement soit dérangé ou modifié. Dans le tétanos, ce mode de traitement a été souvent essayé, et l'on a eu recours non-seulement aux injections morphinées à hautes doses, mais aux injections de substances beaucoup plus actives, dont l'action diffère de celles des narcotiques, telles que le curare, par exemple.

Les liniments^ les onguents, les emplâtres^ ne peuvent être employés que sur la peau saine; nous n'avons donc pas à nous en occuper pour le traitement de> plaies.

W* Moyens qui agissent par leurs propriétés astringentes. — On comprend

sous le nom d* astringents toutes les substances qui ont la propriété de produire no

resserrement dans nos tissus. C'est en particulier sur le système capillaire que se

produit la striction qui arrive ^ eC^cet \^c;siy'àE^v^^<^^v\v%\3.iBseaux. Aussi, l'em-

î des aslringents eonue \e» \iëiitf>itV\îi%\«& caiv^^^^'^^ ^QWb>C\v\ifc\-^ >swi ^^Vs^

plus Utiles applications dans le traitement des plaies. Le flux sanguin n'est pas seul influencé par les astringenls. Les sécrétions des plaies, qu'elles soient séreuses ou purulentes, peuvent également être modifiées par ces topiques. Rappelons enfin que les sécrétions des surfaces muqueuses peuvent être diminuées ou modifiées par l'application topique des astringents. Nous n'avons pas, pour le moment, à nous occuper de ce mode d'emploi.

Lécoulement sanguin capillaire peut être primitif ou consécutif; il peut, dans ce dernier cas, être spontané ou provoqué. Il y à, en effet, des plaies saignantes pour lesquelles le moindre contact, le plus léger froissement, devient l'occasion d'une exhalation sanguine; d'autres, sans aucune provocation directe, permettent la production d'hémorrhagies.

Déjà, en nous occupant de ce qui se passe pendant les opérations (p. 229), nous avons eu l'occasion d'indiquer une partie des substances qui peuvent être utilisées contre l'écoulement en nappe fourni par les petits vaisseaux. Les hémostatiques dont nous avons parlé n'agissent pas seulement par leurs propriétés astringentes. Ainsi, le perchlorure de fer, même dilué, a une action coagulante qui vient en aide à son action astringente ; il en est de même de l'eau de Pagliari, dans laquelle entre en assez grande proportion une substance balsamique et résineuse, le ben« join. Mais il est un certain nombre de substances qui n'agissent que par leurs propriétés astringentes, et peuvent être employées contre l'écoulement de sang primitif fourni par de très-petits vaisseaux.

Rappelons d'abord l'action de l'eau froide et de l'eau refroidie, qui fournit le type physiologique des astringents, carelle agit très-directement sur la contraclilité des petits vaisseaux. L'eau froide est d'ailleurs le véhicule le mieux approprié pour l'emploi des substances astringentes dans le cas d'hémorrhagies primitives en surface. C'est à ce véhicule, par exemple, qu'il convient de mélanger le perchlorure de fer qui constitue l'hémostatique le plus sûr, le plus facile à se procurer et à employer. Mais, alors même qu'il est très-étendu d'eau, — ce qu'il faut toujours faire dans les cas dont il s'agit, — le perchlorure ne peut convenir dans tous les cas. Ainsi, dans les écoulements de sang de la cavité buccale ou de ses dépendances, l'emploi du perchlorure est désagréable. L'eau de Pagliari, l'eau vinaigrée froide ou glacée, conviennent beaucoup mieux. C'est encore dans ces cas que l'application directe de la glace peut être utilisée.

Les solutions fortement aJunées peuvent aussi convenir dans ces cas, et sont journellement utilisées en injeaions vaginales dans les cas de métrorrhagies.

L^^ astringents peuvent aussi être employés dans ces cas sous forme de poudre; ils sont alors combinés au tamponnement, c'est-à-dire à la charpie qui sert à remplir la plaie ou la cavité naturelle qu'il s'agit de tamponner. Les poudres dont on se sert dans ces cas sont résineuses, et, par conséquent, coagulantes, on, si je puis m'exprimer ainsi, amalgamantes, ou simplement astringentes. La poudre de colophane est la substance résineuse le plus ordinairement employée. La pondre de tan, la poudre de tannin sont des astringents purs.

Contre l'écoulement de sang consécutif ou secondaire, les astringents peuvent encore être utilement employés soit temporairement, soit d'une façon permanente.

L'application temporaire des astringents se fait à l'aide des lavages ou par l'intermédiaire d'attouchements pratiqués sur une partie ou sur toute l'étendue de >> surface d'une plaie. Les lavages astringents se font en général avec de& di^MSi d'astringents végétaux tels que l'écovce de ehèue qw Y^^wca^^^ ^wtfjçài

552 CBiBCBGIE CU91QCC.

cmnknmtni lanyÊt b pbie eic sûçuace. et ptadt coaiK préveatifi qoe comoie contîk. Ccst i»cnre dan co cas q«e faiiiMdinMflt 4e b plaie avec ooe 9ofai- IMM afiriagnte teik q«e le percUorare de ier trn itiaf, «w cao béuMKUtiqiie comne Tcaa de Paf^fon, pest être otSsé. Cette préparatioa a, sor le pcrcfalorore de fer, l'avaou^e de s'être pas dosioarenKL

L'appikalm pennaoeote peat se fûre à Faide de sohitioas dans l*eaa oa ia ghrcérme, doot ob imbibe des boordooncts de cbarpîe. oe i 1 aide de poodres. Le pyuuenieot sec est soof ent prélérabie aa paasenieat bomide, et si l*oo fût usage de eebri-d da» ce cas, D œ fmt pas le recoof rir de dsso imperméable.

D est cependant cenaines drcoostaiiccs oà l*mflammatioo de la pbie et des ti»oi qui PeDiooreMcoiDpliqiie sa dispoatîoa anx saignements et où Foo peut employer avec aiamaçe des caiapbsmes astrio^enls Os catapbsrocs sont faits avec de b brine de Im dSayée dûs des décoctions de un, de raUnbia oo de roses de Proffins; mais 9 est pins simple, et en somme pins efficace, de saopondrer le caupbsme arec des pondres astrii^enlesL Ce pansement convient, par exemple, poar les plaies qui soccèdent anx escbares dn sacmm ; mab il ne but remf4oTer qoe lorsque b tendance bémorrfaagiqne est très-bd>le.

Le pamemtiU jer se bit avec de b charpie imprégnée de pondre de quinquina on de tan ; il but tout d'abord encadrer les bords de la plaie avec des bandcicues de linge graissé, saupoudrer brgeoienl sa surface, et appliquer b charpie. Les bandelettes périphériques protègent b cicatrice marginale, et permettent d*enlerfr plus bdlemenl le pansement Cette opération peut d'ailleurs être bf orisée par l'humectaiion de b charpie, à l'aide d'une décoction astringente.

La sécrétion purulente est peu modifiable par les astrii^nts; cependant leor application temporaire sons forme de la? âges peut être faite sur les plaies qui suppurent trop abondamment ou dont b suppuration n'est pas de bonne nature. L*applicalion permanente peut être tentée dans quelques cas, mais elle a l'incooTénient de bâlir b plaie lorsqu'elle est bite sous forme de poudre, de b durcir, et de contrarier la cicatrisation. Les pommades astringentes ou les glycérolés, dans lesquels entrerait une certaine quantité d'extrait de rauuhb, 2 grammes par exemple, pour 30 grammes de cérat, d'axon^e ou de glycérolé d'amidon, seraient plus utilisables n l'on ne pooTait trouver dans l'empbi d'autres modificateors l'effet que l'on demande aux astringents.

Les sécrétions séreuses^ séro-sanguines ou séro-purulentes^ fournies avec oœ grande abondance par les plaies de mauvaise nature, et en particulier par les pbies cancéreuses, peuvent être avantageusement modifiées par les astringents qui, dans ces cas, seront employés en lavages et en applications permanentes sous la forme de pansements secs et absorbants. Dans ces cas si réfractaires, même au traitement palliatif, les désiofecunts seront le plus souvent nécessaires, et pourront être combinés avec les astringents.

Dans l'emploi des astringents comme dans celui des narcotiques, il faut tenir compte des phénomènes d'absorption. C'est pour cette raison qoe nous conseillons de s*abstenir du cérat saturné dans le traitement des plaies. Ce topique, qui a joui d'une certaine vogue, a été en particulier conseillé dans le traitement des brûlures superficielles, des eczémas. Il peut être employé avec quelques avantages contre ces affection;, et en particulier contre les eczémas; mais il peut aussi être trèsavantageusement suppléé dans le traitement des brûlures par divers modes de panêtmeiHe. L'absorption du sel plombique a, en effet, trop d'inconvénients pour

qu'on ne s'abstienne pas de Tusage d*une substance qui peut être aisément remplacée.

Nous en dirions autant de Temploi de compresses imbibées d*eau blanche^ si ce topique n*était ordinairement réservé au traitement des contusions sans plaie. Il ne saurait, en eiïet, convenir dans le traitement des plaies. Nous déclarons d'ailleurs que son emploi, cependant si habituel comme résolutif, dans les cas de contusions avec épanchement de sang, ou dans les inflammations superficielles, nous a toujours paru fort problématique. L'eau blanche durcit les compresses et les bandes, rend leur contact pénible lorsqu'elles se dessèchent, imprt'gne la peau d'un enduit blanc, difficile )i enlever et nuisible à ses fonctions. Aussi u'employonsnous que très-exceptionnellement ce topique astringent |)0ur des applications permanentes, n convient surtout pour faire des lavages, faire des injections ou donner des bains locaux dans les cas d'irritation des muqueuses^ et en particulier des muqueuses génitales.

5® Moyens qui agissent par leurs propriétés i/Titantes^ excitantes ou stimulantes. — Le groupe de topiques que nous avons maintenant à étudier réunit an grand nombre d'agents de diverse nature. Il n'offre, en définitive, rien d'homogène, et les divers moyens que nous rangeons dans la catégorie des irritants, excitants ou stimulants, ne se rapprochent que par le but poursuivi : modifier les plaies en déterminant une augmentation dans leurs phénomènes vitaux, par conséquent, en réveillant ou en stimulant leur vitalité. C'est surtout par une action irritante que l'on arrive à l'excitation ou à la stimulation, mais nous reconnaissons à l'avance qu'il ne serait pas toujours possible de démontrer l'action irritante des substances qui cependant déterminent la stimulation. Nous voyons chaque jour, en effet, des ulcères de la jambe pansés avec des cataplasmes^ changer complètement d'asi)ect, prendre tous les caractères qui désignent une plaie dont la vitalité est normale et régulière, alors qu'ils offraient avant leur usage un aspect tout différent. Cela prouve bien que le rétablissement de la vitalité des plaies n'est pas seulement dévolu aux substances dites stimulantes, et permet de prévoir que la stimulation ou l'excitation n'est peut-être pas le secret de l'action de tous les topiques que nous considérons comme susceptibles de produire ces effets. Toujours est-il que ces substances peuvent offrir au praticien des moyens de traitement pour les plaies atoniques dont les bourgeons ne sont pas bien développés, dont la suppuration n'est pas régulière, dont la cicatrisation est lente, ou (tour certains états morbides des solutions de continuité. On réservait autrefois le nom de maiuratifs à une certaine classe de stimulants qui hâtent la formation du pus dans les tumeurs phlegmoneuses ou provoquent cette sécrétion dans les solutions de continuité. Nous pourrions, en effet, retrouver dans ce groupe d'agents modificateurs, un certain nombre de ceux auxquels les anciens attribuaient des vertus spécifiques. Mais ce sont précisément les vertus spécifiques qui manquent à ces divers topiques. Ainsi l'action des maturatifs, par exemple, est très-contestable, et l'usage des cataplasmes et des emplâtres maturatifs destinés à hâter la formation du pus dans les tumeurs phlegmoneuses, se retrouve bien plus dans la médecine domestique que dans la pratique des chirui^îens.

Nous passerons en revue Tapplication des topiques irritants, excitants ou stimulants sous forme de gaz, de poudres, de pommades, d'onguents, d'emplâtres, de teintures, de sucs acides, de solutions médicamenteuses, de bains locaux ou généraux.

55^ CHIRUBGIE CLINIQUE.

Topi^vcs employés il i*ét«t gaxcswE. — Parmi les topiqaes gazeax ayac une action chimique sur les tissus vivants, l'acide carbonique et 1 oxygène oi été seuls l'objet d'essais suivis. Leur application nécessite l'usage d*appareils spéciaux destinés d*abord à produire le gaz, puis à le maintenir en contact avec b parties que l'on veut soumettre à son action.

Baim d'acide carbonique, — U acide carbonique a été essayé par MM. D^ marquay et Leconte (1859); il a paru à ces expérimentateurs avoir une heureo» influence sur la cicatrisation des plaies. Ils l'ont employé dans le traitement d'iricères gangreneux, de plaies de mauvaise nature, telles que les plaies diphtbéritiques, et ils pensent que dans ces cas il agit autrement que par ses effets ao»thésiques, quelquefois utilisés pour le traitement de certaines aOéctions, et que l'action de ce gaz est, dans cette circonstance, stimulante et modificatrice sans effet anesthésique.

Pour soumettre un membre à un bain d'acide carbonique, ou fait usage d'on manchon en caoutchouc qui s'applique exactement à la racine du membre; ao membre inférieur, ' ce manchon a la forme d'une botte. Le gaz est fourni par : l'appareil de Mondollot^ de Fordos, ou par tout autre pouvant donner un dégagement suffisant ; il est amené à l'intérieur du manchon par un tube de caoatchouc, que l'on ferme en le nouant simplement lorsque l'appareil est disteodo par l'acide carbonique. Le membre reste ainsi entouré d*une atmosphère gazeuse pendant un temps qui peut être de quatre à six heures, et même plus.

Baim d'oxygène. — Voxygène a été proposé par le professeur Lau^er pour le traitement de la gangrène spontanée des orteils. L'usage de cette méthode de traitement est la conséquence de la théorie de la gangrène proposée par M. Maorice Raynaud, dans son travail sur l'asphyxie locale et la gangrène s)'métriqoe des extrémités (1862). Le mode d'application est le même que pour l'acîdc carbonique.

L'oxygène est dégagé dans une cornue par la décomposition du chlorate de potasse ; le gaz arrive dans le manchon de caoutchouc et l'on en continue le dégagement pendant un certain temps. Lorsque Ton ferme l'appareil et que l'oxygène cesse d'être renouvelé, il ne tarde pas être remplacé, en partie du n)oins, par de l'acide carbonique, au contact des tissus.

Quelques applications heureuses de ce traitement ont été faites par Debooges (de Rollo), par Kuhn et par divers observateurs. Ces faits, étudiés en 1806, daD^ la thèse de M. Foucras, sont de nature à encourager ces ingénieuses tentatiTes. Des observations contradictoires ont cependant été faites, et des observateurs expérimentés disent n'en avoir retiré aucun bénéGce; mais M. Laugier lui-même avait eu soin de faire remarquer que les bains d'oxygène ne semblent utiles que lorsqae les artères principales du membre sont encore perméables, et cette condition nt parait pas avoir toujours été remplie dans les observations qui ont été publiées.

Topiques employés il i*état paivémient. — Cette forme médicamenteuse, que nous avons déjà vu utilisée pour l'emploi des absorbants et des astringenb, peut encore être mise à proGt pour l'usage des excitants.

La poudre de quinquina jouit à la fois de propriétés astringentes et toniques.

Les premières sont les plus utilisées, car les propriétés astringentes se retrouveoi

à un bien plus haut degré dans la poudre de tan, le ratanhia, le tannin» etc. U

quinquina rouge est sou\ev\lemv\o'^%^\\V\^d'^!&uia^cnt, mais les diverses es))ècei

de quinquina peuvenl èlve uVvW^fe^^^ \Xvc^ ô^a vwvx^^ ^^x^^onk. ^%^\v\ V(s^5&^<^ çu!-

'érulent. Nous ne reviendrons pas sar le mode d'emploi que nous avons indiqué I propos des astringents (p. 550). Le pansement à la poudre de quinquina, rarenent employé, peut cependant rendre des services, et nous l'avons quelquefois imployé avec avantage pour le traitement de plaies à bourgeonnement plat et pâle, I surface sèche ; il ne saurait, bien entendu, convenir dans le pansement des plaies écentes.

La poudre de camphre^ très-préconisée par M. Netter« qui en a fait un freinent usage chez les b!es$és de la dernière guerre, conviendrait surtout, d'après ^t observateur, dans le pansement de la pourriture d'hôpital. Le camphre aurait me action toute spéciale sur les productions pseudo-membraneuses, dont il déterninerait la désagrégation et en quelque sorte la dissolution. La plaie serait très- *apidement et très-heureusement modifiée. Nous avons essayé ce topique sans 'ésultats bien probants; cependant les faits nombreux publiés par M, Netter mènent d'attirer l'attention. Le mode d'emploi est d'ailleurs des plus simples; il suffit le saupoudrer largement les surfaces malades avec la poudre de camphre.

lodoiorme. — Viodoforme, que sa composition chimique place à côté du chloroforme, a été découvert par Sérullas ; c'est un corps solide, d'une couleur jaune citrine très-prononcée, qui se présente sous la forme de lamelles cristallines assez pesantes. Son odeur est très-pénétrante et rappelle un peu celle de l'iode; ja saveur est douce; il est Insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool, et se volatilise i 1 00 degrés. Il renferme les 9 dixièmes de son poids d'iode.

Étudié d'abord par M. Bouchardat, qui avait indiqué la plupart de ces propriéés, et par M. Morétin, qui, en 1853, publia un mémoire sur ce médicament nouveau, Tiodoforme avait été à peu près délaissé, en France du moins. Cependant, kran l'avait prescrit à l'intérieur contre les manifestations de la syphilis, et avait :onstaté qu'il agissait k peu près comme les autres préparations d'iode. £n Ailenagne et en Angleterre, quelques médecins prescrivaient aussi l'iodoforme tant à 'intérieur qu'à l'extérieur.

En 1867, M. Demarquay publia quelques observations pour faire connaître les >ons effets qu'il en avait obtenus, à l'extérieur, contre le cancer, soit à l'état pulvérulent, soit en l'incorporant au beurre de cacao. M. Lailler paraît être le crémier qui ait étendu l'emploi de l'iodoforme au traitement des plaies de mauaise nature, des ulcères lents à se cicatriser, et en particulier des ulcérations yphilitiques. Les résultats heureux qu'il en obtint comme topique engagèrent ^IM. Besnier et Féréol à l'essayer à leur tour; et, depuis la publication de leurs aémoires, la plupart des médecins et des chirurgiens l'ont expérimenté dans les lôpitaux.

Généralement les effets obtenus de la poudre d'iodoforme comme topique ont té satisfaisants. Il paraît avantageux toutes les fois qu'il s'agit de hâter la cicatri* ation d'une plaie languissante ou de mauvaise nature, d'un ulcère qui ne guérit >as, et surtout des ulcérations syphilitiques. Pour ces dernières, il agit quelquefois vecune remarquable rapidité, et, notamment, dans les cas de phagédénisme; il mène souvent en quelques jours la cicatrisation de plaques muqueuses ou de hagades interdigitales; les ulcérations du rupia syphiliiiquo sont aussi heureuselent modifiées par son emploi. Les ulcères variqueux des jambes se trouvent bien, ans la plupart des cas, du pansement à l'iodoforme. EnGn, M. Féréol, dans un as, a obtenu, avec ce médicament, la guérison d'une fissure à l'anus pour laquelle n avait été sur le point de pratiquer la dilatation du sphincter.

Nous ne dirons rien de l'iodcforme employé \i Yv\\Vfev\çA\v\ xwkv^ wv ^ ç«'c»s^^^î^

qu*appljqué à la surface des plaies, il était rapidement absorbé, comme le proiR la présence de Tiode dans les urines et dans plusieurs sécrélîons pea de teinp après le pansement. Son action parait cependant surtout locale; il agît 9i la fai comme excitant et comme anesthésique. L'effet excitant sérail même dû, d'apiè M. Féréol, à ce que les petits cristaux d*iodoformc en poudre ont des angles trèsaigus; ils exerceraient une action mécanique sur la couche des bourgeons charon ce que démontre la facilité avec laquelle la surface des plaies saigne après qodques jours du pansement par Tiodcforme. Lorsqu'on incorpore riodoforme a l'axonge ou à la glycérine, cet effet ne se produit plus.

L'action anesthésique de l'iodotorme semble non moins évidente ; les plaie douloureuses cessent rapidement de faire souffrir les malades au contact de l'iodoforme ; quelquefois cependant des plaies indolentes deviennent un peu doukw- I reuses au débuts ce qui doit tenir à Taction mécanique exercée par la poudre. I

C'est sous la forme de poudre répandue en petite quantité à la surface de la I plaie ou de l'ulcère qu'il convient, dans presque tous les cas, d'employer l'iodotorme. ! Par-dessus cette poudre, on peut faire un pansement simple au cérat ou à la gKcérine, mais il vaut mieux, pour bien juger des effets produits par l'iodofomie, recouvrir la plaie soit avec un morceau de baudruche que l'on colle sur ses bords, soit avec des bandelettes de diachylon imbriquées comme dans le pansement par occlusion.

L'odeur de l'iodoforme est excessivement pénétrante; pour la plopart des malades, elle n'est pas désagréable ; quelques-uns cependant en sont incommodés, c'est alors surtout qu'il con\ient de recourir au pansement par ocduâon de la plaie, pour atténuer autant que possible l'odeur de l'iodoforme. Le prix encore élevé de ce médicament doit aussi être pris en considération par le médecin ; il en vrai que la quantité employée à chaque pansement est toujours fort minime.

En somme, malgré les bons effets obtenus par la plupart des chirurgiens qui l'ont employé pour hâter la cicatrisation des plaies, l'iodoforme est un médicament trof nouveau encore dans la thérapeutique pour qu'il soit possible de se pronooctr définitivement sur sa valeur ; mais il faut le connaître pour en user au besoin.

L'emploi topique de l'iodoforme a été bien étudié dans la thèse de M. PetiteaQ. (Thèse de Paris, 1871.)

Oognents. — Les onguents diffèrent des pommades en ce qu^ils renferment toujours des corps résineux unis à un corps gras. Peu employés aujourd'hui, les onguents peuvent cependant rendre des services dans le pansement des plaies languissantes, lorsque la suppuration devient sanieuse ou se tarit avant l'accomplisse ment de la cicatrisation. Ils n'ont été si rigoureusement proscrits que parce qne leurs vertus hypothétiques n'étaient en aucune façon justiûées; mais ils peuvent avantageusement modiûer les plaies bourgeonnantes, et empruntent aux corps résineux qui entrent dans leur composition des qualités excitantes. Ils peuvent éirr employés purs ou mélangés avec du cérat.

V onguent styrax est le plus employé; il se compose : d'huile de noii, 350 grammes; de styrax pur (produit du Itquidambar styraciflua)^ 225 grammes; de colophane pure, 620 grammes; de résine élémi pure, de cire jaune : de chaque. 192 grammes. On fait fondre le styrax dans l'huile, à une douce chaleur ; on laisse reposer; on passe et on ajoute les autres substances ; on fait fondre le tout à un fieti modéré, et l'on passe à travers un linge.

Vonguent d'Arcœus se compose de suif de mouton, de térébenthine, de résio^ élémi et d'axonge.

Vonguent basilicum de poix noire, de colophane, de cire jaune et d*haile d*oiive.

Votiguent nervin ou nerval^ dans lequel entrent Thuile essentielle de romarin, de girofle, du camphre et le baume du Pérou^ convient beaucoup mieux aux frictions sur la peau saine qu'au pansement des plaies.

L*onguent styrax est d'ailleurs celui qui peut le mieux être utilisé, et qui s'emploie avec de véritables avantages. Nous ne parlerons donc pas des digestifs^ dans lesquels la térébenthine ou quelque résine jouent le principal rôle, ni des onguents dans lesquels entre un composé métallique et dont les recettes si vantées constituent un objet de spéculation. Ces préparations sont d'ailleurs à la limite qui sépare les onguents des emplâtres, dont il nous reste à parler.

Emplâtres. — Les emplâtres se distinguent des onguents par leur consistance plus ou moins grande et surtout parce qu'ils renferment des oxydes métalliques. On les emploie étalés sur une peau ou sur une étoffe; ainsi préparés, ils adhèrent à la peau et peuvent être laissés en place pendant plusieurs jours. Les emplâtres peuvent être appliqués sur la peau saine ou sur des plaies que l'on veut réunir ou cicatriser. Appliqués sur la peau, ils peuvent remplir plusieurs indications qui sont satisfaites par l'incorporation, \ la substance emplastique, de médicaments appropriés. Ainsi, les emplâtres peuvent être fondants, calmants, irritants, épispatiques selon les substances qu'on y incorpore. Mais dans le traitement des plaies, les emplâtres sont surtout employés comme adhésifs pour les plaies récentes que Ton veut réunir, ou comme modificateurs excitants dans les plaies dont la suppuration ou la cicatrisation s'accomplit difficilement.

De tous les emplâtres, le plus utile est certainement l'emplâtre diachylon; on utilise chaque jour les propriétés agglutinatives de cette préparation pour la réunion des plaies. Nous avons vu que les bandelettes de diachylon étaient employées pour le traitement par occlusion, d'après la méthode de M. Chassaignac; et le traitement des plaies bourgeonnantes et suppurantes par l'emplâtre diachylon a trop d'importance pour que nous n'y revenions pas ici. C'est un utile modificateur dont l'action, doucement excitante, peut eflScacement s'unira des effets protecteurs et compressifs qui résultent de son mode d'emploi. L'emplâtre de Vigo et celui qui est connu sous le nom d'emplâtre brun ou onguent de la mère, sont aussi assez utilisés pour que nous en parlions.

Emplâtre de Vigo. — Cet emplâtre est composé de mercure métallique^ de térébenthine fine, de styrax et d'huile volatile de lavande. Le mercure n'y entre que dans la proportion d'un huitième. L'emplâtre de Vigo est surtout employé conmie résolutif et comme tel, il est appliqué sur les parties engorgées et eu particulier sur les engorgements.scrofuleux et syphilitiques, il agit alors à travers la peau saine. Il est très-employé pour satisfaire à cette indication, et malgré le peu d'efficacité de sou action, que partagent d'ailleurs la plupart des topiques fondants, son usage est général. Dans le traitement des plaies, l'emplâtre de Vigo a été conseillé soit pour des ulcères atoniques à bords durs et épais, soit dans le traitement des ulcérations spécifiques. Il est alors employé comme l'emplâtre diachylon; on le coupe en bandelettes ou l'on taille une pièce un peu plus grande que la surface à recouvrir, dont on Incise les bords ou les angles pour régulariser l'application.

Emplâtre noir ou onguent de la mère, — Cette préparation jouit d'une grande vogue dans la médecine populaire, elle peut sans inconvénients, mais sans grands avantages, être utilisée par le chirurgien. L'onguent de la mère se compose

«6t possible de ne Tenlever qu*aprës quatre à cinq jours, mais il est indispensable dans bien des cas de le nettoyer tous les jours, c'est-à-dire de changer le bandage roulé et les linges et de laver la surface de la cuirasse avec de Teau simple ou additionnée d'alcool camphré ou d*acide phénique.

Ce pansement a, en eiïet, Tinconvénicnt de laisser développer une mauvaise odeur lorsqu'il n'est pas bien entretenu ; il est facile d'y obvier. Il est plus difficïie de le faire supporter dans certains cas où il est douloureux et dans ceux où se développe à son contact une irritation eczémateuse qui envahit la peau saine recouverte par les bandelettes et quelquefois la peau voisine.

Les malades peuvent ne pas garder le repos; Ph. Boyer voulait même qu'ils ne le gardent jamais; il est cependant des cas où le repos est indispensable, même avec ce pansement. Il est vrai que ce repos n'est que temporaire et que bien avant la cicatrisation le malade n'y sera plus astreint. Ce mode de pansement constitue donc, malgré quelques inconvénients et les contre-indications qui se tirent de rétat douloureux, du gonflement, de l'inflammation trop grande des surfaces ulcérées et des parties voisines, un traitement fort utile et qui a rendu de véritables services.

Foiiiniade«. — Des SU bsta 11 ces excitantes peuvent être incorporées à de l'axonge et constituer des pommades au cérat ou au glycérolé d'amidon. Ces substances peuvent être variées. Les essences aromatiques, le soufre, le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre, Je sulfate de zinc, l'oxyde rouge de mercure, le calomel, le précipité blanc, etc. , peuvent entrer dans leur composition. Mais ce sont là des moyens fort peu employés dans le traitement des plaies. Nous verrons, en effet, que les substances caustiques ou cathérétiques peuvent être plus utilement utilisées sous d'autres formes. Les pommades médicamenteuses sont beaucoup plutôt i-éservées aux frictions ou au traitement des lésions des surfaces cutanées ou muqueuses, qui n'ont, en somme, rien de commun avec les plaies, ou pour répondre à de certaines indications; c'est ainsi que le chirurgien peut souvent être appelé à formuler des pommades calmantes, irritantes, fondantes pour le traitement d'états douloureux, de lésions chroniques des muqueuses ou de la peau, d'engorgements ganglionnaires. Mais ce ne sont pas là des applications qui conviennent au traitement des plaies.

La pommade camphrée est cependant mise en usage dans bien des circonstances et nous la voyons chaque jour appliquée sur des plaies de toute nature. Ce topique n'est pas employé en chirurgie pour le pansement des plaies, mais il jouit de la plus grande vogue dans la médecine populaire.

Sues acides. — Le SUC de Citron est souvent utilisé dans le traitement des plaies, il a surtout pour objectif la modification des surfaces grisâtres des solutions ic continuité. Ces exsudations se rencontrent assez fréquemment dans la pratique liospitalière et sont une manifestation ébauchée de la forme pulpeuse de la pourriture d'hôpital. Le sucdc citron a d'ailleurs été recommandé contre celte maladie des slaies. Il la modifie assez rapidement lorsqu'elle est à un faible degré et réussit nicux encore lorsque l'on a seulement affaire aux surfaces grisâtres des plaies atoliques. Il peut être employé en aspersions, sous forme de pulpe ou pour imbiber les plumasseaux de charpie. La pulpe est la forme la plus convenable, il faut l'écraser en bouillie, enlever les pépins et la déposer avec une spatule sur les points malades de la plaie, cela vaut mieux que d'y déposer simplement des tranches qui n'abandonnent qu'une très-minime proportion de leur suc.

La pulpe d* oseille a été conseillée dans les mêmes cas; on peut en former des

TBAITEMENT LOCAL- 561

b ' 00 watei' dressing; Tadjonction de Teau-de-Yie camphrée pcul en effei avoir son

utilité, mais ne modiûe pas le waler dressing de manière à en faire un mode et

encore moins une méthode parilcoJière de pansement des plaies.

Le vin aromatique peut aussi être*employé en lavages : on le mélange alors de moitié d'eau; mais il doit être employé pur pour les pansements. Ce topique donne aux plaies de la tonicité, et favorise^ le bourgeonnement; mais il offre plusieurs inconvénients. C'est un 'pansement malpropre; le vin imbibe et salit les pièces d'appareil, et donne à la charpie appliquée sur la plaie une couleur et un aspect désagréables. Ce pansement ne préserve pas d'ailleurs de la mauvaise odeur. Les plaies pansées au vin aromatique ont même une odeur particulièrement désagréable constituée par le mélange des émanations de la plaie et de celles du topique aromatique. Aussi croyons-nous devoir réserver le vin aromatique au iavage des plaies atoniques. Pour cet usage^ il constitue un très-bon topique.

Teinture (Tiode, — Parmi les médicaments le plus employés à l'intérieur, on peut assurément compter l'iode, dont le chirurgien comme le médecin font un usage journalier. Nous n'avons à nous occuper ici que de son action locale, et c'est sous la forme de teinture qu'il sert le plus habituellement pour modifier les plaies.

L'iode cristallisé est très-soluble dans l'alcool. Pour préparer la teinture d'iode, on lait dissoudre 1 partie d'iode cristallisé dans 12 parties d'alcool à 34 degrés. Ces donc (ine solution à 1/13 que l'on obtient. Cette solution est un liquide d'un brun rougeâtre, dont l'odeur est à la fois celle de l'alcool et celle de l'iode qu'il tient en dissolution. Elle est légèrement]caustique et tache fortement les doigts et les objets qu'elle touche. Ces taches disparaissent lentement par évaporation, ou immédiatement par l'emploi d'une solution ammoniacale.

Appliquée en badigeonnage sur la peau recouverte de sou épiderme, la teinture d'iode produit d'abord la rubéfaction ; puis, si les applications en sont répétées, la vésicalion ; le plus habituellement l'épidermc s'écaille et se soulève sans qu'il y ait production de phlyctèncs et sans que le derme se dénude. Souvent il arrive que des gerçures assez profondes se produisent et déterminent une douleur prononcétî. Il faut répéter les applications de la teinture ou en passer plusieurs couches pour que l'effet révulsif se prononce d'une façon active. La douleur peut prendre une grande intensité, mais elle est toujours d'assez courte durée. Les badigeonnages de teinture d'iode sont fréquemment prescrits pour obtenir la résolution des. engorgements ganglionnaires chroniques, dans le traitement des tumeurs blanches, des hydarthroses, et d'une manière générale à litre révulsif. Lorsque des applications répétées de teinture d'iode ont déterminé le soulèvement de l'épiderme, il faut les suspendre pendant quelques jours, pour les reprendre ensuite si on le juge nécessaire.

i>L le docteur Méhu, pharmacien de l'hôpital Neckcr, a préparé sous le nom de coton iode, un topique nouveau. L'iode, à Tétat métallique, est parfaitement incorporé à l'ouate, qui l'abandonne peu à peu par évaporation. L'application prolongée de ce topique n'amène pas habituellement la vésication ; on peut d'ailleurs graduer la puissance du topique en mettant une couche plus ou moins épaisse de coton iodé. L'action combinée de la chaleur^ de l'iode et de la compression, dans certaines régions, donne à ce topique une action très-avantageuse. Nous l'avons employé avec de bons résultats dans les engorgements ganglionnaires ; mais son emploi à la surface des plaies ne nous a pas donné de résultats favorables.

Depuis trente ans, on a fait un grand usage de la teinture d'iode en injections^

Velpeau l'a préconisée d'abord après la ponction de l'l\^d\Q^^V^^ ^\i\ ^^\.^\\!sî\\!<rx

cvroN, \, — "îk^

TBAITEMENT LOCAL. 56S

kysics ou des cavités closes naturelles, se retrouve tout entière lorsque ce mode de traitement est appliqué aux cavités suppurantes. Aussi faut-il s'imposer comme règle pour les cavités kystiques, de même que pour les cavités purulentes, de vider avec soin et de laver au besoin les parois de la cavité pour assurer Taction modificatrice de riode.

Au fur et à mesure que ta cavité se rétrécit et qu'elle diminue, on augmente la quantité de teinture d'iode que l'on porte successivement à la moitié, au deux tiers, aux trois quarts, et que l'on emploie pure pour les dernières injections. On peut, en procédant ainsi, arriver à obtenir la cicatrisation définitive de vastes cavités suppurantes, sans passer par l'obligation de débridements étendus et de pansement s à plat. Une compression intelligente, la position, le repos de la partie, sont des adjuvants souvent nécessaires de l'action irritative et modificatrice de l'iode.

Les injections d'iode, lorsqu'elles sont diluées, peuvent ôlrc faites chaque jour et même deux fois par jour; lorsqu'on les fait pures et que la suppuration de la plaie diminue, on ne doit les renouveler qu'à quelques jours d'intervalle. Employée ainsi^ la teintuie d'iode peut d'ailleurs déterminer une réaction assez vive qui commande et fixe les intervalles de repos.

Dans les trajets fistuleux, dans les clapiers, les injections iodées peuvent être faites avec avantage. C'est un bon moyen d'aider au recollement des parties profondes d'une plaie anfractueuse; elles y aident très-efficacement lorsque le décollement n'est pas symptoma tique; c'est même un moyen de guérison pour les petites fisttiles à l'anus. Cependant, lorsqu'on a affaire à un degré d'oiganisation aussi avancé que celui que présentent ces trajets fistuleux, on ne peut compter sur le succès que pour de bien petites fistules, et surtout dans le cas de fistules borgnes, c'est-à-dire non communicantes. M. Boiuet a cependant insisté sur les avantages de ce traitement et montré que^ lors même qu'il n'y a pas de surface bourgeonnante, la cicatrisation peut se produire : c'est ce qui a été oliservé pour les fistules congénitales du cou désignées sous le nom de laryngées externes.

V attouchement de la surface des plaies à l'aide d*un pinceau t)*empé dans la teinture d'iode peut être journellement utilisé. Il modifie heureusement les plaies scrofuleuses, et peut servir à exciter les plaies d'opération ou autres solutions de <x)niinuité qui suppurent et offrent un mauvais .aspect ; on peut, en touchant leur surface à chaque pansement avec un pinceau imbibé de teinure d'iode, heureusement modifier la plaie et sa sécrétion qui change d'aspect et perd sa fétidité. La teinture d'iode a été rangée au nombre des désinfectants ; die jouit en effet de la propriété de modifier l'odeur des plaies, mais modifie surtout leur surface, et par l'intermédiaire de cette modification le liquide sécrété. De même que dans les cavités, c'est avec les tissus et non avec les liquides, que l'iode doit être mis eu contact. L'attouchement partiel ou général delà plaie peut être répété chaque jour; il sera fait avec plus ou moins d'intensité selon le degré de modiGcation nécessaire et sera continué jusqu'à ce que la modification ait été obtenue. C'est de la même manière qu'il convient d'agir dans les plaies à détritus gangreneux tel que celui de l'anthrax, des phlegmons diffus. Mais, dans ces cas, l'iode, suilout en contact avec les tissus morts ou les séciétions de la plaie, n'offre pas d'avantages aussi marqués que les substances telles que l'acide phénique, qui modifient, directement et d'une façon plus durable, les produits de sécrétion.

L'attouchement de la surface d'une plaie avec la teinture d'iode détermine une certaine douleur surtout dans les plaies peu anciennes; cette douleur est le rè&\siia!^ du contact de l'alcool et de l'action causlique àe V\\iC^e\ <i>\^ ^^\.^j^^\\V5.\'^^\s\'«3X^

I <)*acide azotique pour un demi-litre d*eau. Cette faible proportion paraissait suffisante pour obtenir Teflet désiré ; il est d*ailleurs facile de graduer les doses de ces solutions selon TclTet à obtenir; c*est à TobsérYation de chacun d*opérer les solutions les plus appropriées.

L'acide carboiique ou phénique en solution est aussi fort employé par nos voisins, c'est même celui dont ils font aujourd'hui le plus fréquent usage. Dans les hôpitaux de Londres, les solutions phéniquées pour pansements sont de titres plus élevés que celles dont nous faisons usage. Burdon-Sandcrson affirme que la solution doit être au moins au centième, pour détruire les organismes inférieurs. Les solutions les plus employées sont au cinquantième ou au quarantième ; on arrive jusqu'au vingtième lorsqu'on veut obtenir une action stimulante sur les plaies; en nous occupant de l'emploi topique de l'acide phénique, nous avons attiré l'attention sur les dangers que peut faire naître l'usage des solutions fortes, et nous avons fait remarquer que ces accidents avaient été surtout observés en Angleterre et en Amérique.

Chlorate de potasse. — Les solutions de chlorate de potasse sont assez souvent employées dans le traitement des plaies ; on leur a même attribué une action spédûque contre les cancroîdes. L'attention a surtout été attirée sur l'action topique du chlorate de potasse, depuis le mémoire dont M. Bergeron a donné lecture i l'Académie de médecine en 1863 {ffulL, t. XXIX, p. 273). Déjâi recommandé par Swédiaur contre les ulcères indolents, employé par Tedeschl en 18/i5 contre un ulcère cancéreux; en i8/i7, par Hunt, contre la gangrène de la bouche, contre certains ulcères atoniques, les ulcérations de la bouche et la gingivite scorbutique, par M. Lasègue^ ce médicament avait été cependant à peu près délaissé comme topique. On sait qu'il a pris grande faveur dans l'usage externe contre les affections pseudo-membraneuses; la thèse de M. Isambert donne à cet égard tous les renseignements désirables. Avec les tendances actuelles, le chlorate de potasse devait être à nouveau employé comme topique. Le mémoire de Al. Bergeron a surtout pour but d'attirer l'attention sur les propriétés particulières et sur l'efficacité du chlorate dans le traitement des ulcérntions cancroldales. Ce médecin distingué rappelle le fait favorable du docteur Miion (1858), la première guérison obtenue, par lui-même, en 1863, sur l'homme, l'observation postérieure et favorable du docteur Blondeau. Sur les animaux, les expériences de MM. Bergeron et Leblanc paraissaient également favorables. Depuis cette époque, le chlorate de potasse a été employé soit 5 l'intérieur, soit à Textéricur, et souvent simultanément, contre le cancroide et même contre le cancer ; mais rien ne prouve encore qu'il . ait tenu ses promesses.

M. Emile Tillot {Buli. de thérap. 1866, t. LXX, p. 2^5) a signalé ses bons effets contre le phagédénisme ; dans le même recueil (t. LXXII, p. 62), la pratique de notre regretté collègue Foucber, qui employait le chlorate de potasse dans le traitement des plaies ordinaires, est signalée comme favorable.

Le chlorate de potasse peut être employé en poudre, en pommade, sous forme de glycérolé, mais il a surtout été mis en usage sous forme de solutions. M. Bergeron a employé la solution au vingt-cinquième et se contentait de passer matin et soir, sur les cancroîdes, un pinceau trempé dans cette solution. M. Blondeau a préconisé les applications permanentes et une solution concentrée. Il n'y a, en effet, aucune action toxique à redouter dans l'emploi topique du chlorate de potasse, il faut seulement tenir compte de son action douloureuse quelquefois très-prononcée. Fouche traitait les plaies avec la solution suivante :

orce et n*est pas douloureux lorsqu'on s'en sert pour les plaies bourgeonnantes. Il est rare qu'il y ait indication d'en faire usage pour les plaies vives ; on a conseillé de loucher avec le nitrate d'argent les bords d'une incision dont ou désire empêcher le recollement^ après l'ouverture d'un abcès par exemple. Cette pratique elle-même n'est pas, ou n'est que peu douloureuse ; elle est du reste peu efficace, et c'est en définitive pendant la période de bourgeonnement que le nitrate d'argent rend les plus grands services.

Ce caustique, quelque légère que soit son action, est, en effet, un agent fort utile. Ou se sert, en général, du crayon de nitrate d'argent fondu monté sur un porte-pierre. 11 faut avoir soin de ne pas toucher la zone cicatricielle de la plaie que le contact du caustique pourrait détruire. 11 est cependant nécessaire de porter le caustique au voisinage de cette zone, car les bourgeons charnus sont souvent exubérants sur les bords de la plaie. Mais rien n'est plus feciie que de limiter l'action du caustique. On peur, s'il est nécessaire, eu faire usage à chaque pansement.

I^ solution de nitrate d'argent a été préconisée par M. Chassaignac. C'est à h solution de nitrate d'argent (5 grammes de nitrate d'argent pour 30 gramnies d'eau distillée) que ce chirurgien donne la préférence pour exciter légèrement les plaies qui suppurent. Il en touche chaque jour la surface avec un pinceau, ou plus simplement avec un tampon d'ouate fixé à l'extrémité d'une baguette. Cette solution exerce sur les plaies une action stimulante et légèrement caustique; elle empoche la décomposition du pus et favorise la cicatrisation. Lorsqu'on l'emploie d'une façon suivie, la couche de bourgeons charnus ne devient jamais exubérante, et conserve un aspect rosé. La solution de nitrate d'argent ne noircit que sur les bords de la plaie. Son seul inconvénient est de tacller d'une façon à peu près indélébile les différentes pièces de pansement.

Nous sortirions de notre cadre si nous voulions indiquer les nombreux usages du nitrate d'argent. Nous devons cependant dire qu'en dehors du traitement des plaies, le nitrate d'argent est un des topiques qui rend le plus de services au praticien pour le traitement des inflammations ou des ulcérations des muqueuses.

Fer rouge. — Chlorure de zinc, — Des caustiques beaucoup plus énergiques peuvent être indiqués. Le fer rouge a été employé par Bonnet (de Lyon) (t8/»3); ce chirurgien avait conçu l'espoir d'arrêter l'infection du sang par des moyens locaux ènergiquement employés. Le célèbre chirurgien de Lyon a proposé de cautériser toute la surface pyogénique et de la transformer en eschare sèche. Dans ce but, il avait recours au fer rouge, et le promenait dans la plaie jusqu'à ce qu'elle fût complètement desséchée.

Follin a soumis à l'expérience et à la critique les essais de Bonnet. Ce judicieux et habile chirurgien, tout en élaguant dans les observations de Bonnet celles qui ne pouvaient rigoureusement faire preuve, cite comme très-remarquable l'un de ces faits, et en donne un non moins important tiré de sa pratique. La pâte au chlorure de zinc avait été employée dans ce cas.

Cette méthode hardie n'a cependant pas pris place dans la pratique générale; il est, en effet, difficile de l'appliquer au moment opportun, faute de pouvoir saisir le début de l'infection purulente. On conçoit, cependant, qu'on puisse tenter d'user de cette ressource, puisqu'on sait combien est impuissant le traitement général, et lorsqu'on se rappelle les beaux résultats que donne la cautérisation dans l'intoxication provoquée par la pustule maligne, alors inêiwe v^^ V». ^«^^^'ôss^tion est pratiquée apvès l'apparition des symptômes dL\wl^O\Q»tk %toKX^^

un plumasseau de charpie que Ton applique immédiatement à la surface de la plaie, ou mieux sur un linge criblé de trous dit linge fenêtre. C'est h ce dernier mode d'application que i*on a aujourd'hui recours. On peut plus facilement et plus rapidement étendre le cérat sur un linge, et l'on peut surtout l'étaler en couche plus mince que sur le plumasseau. Cela a l'avantage d'atténuer un des inconvénients du cérat, dont la cire forme croûte sur le bord des plaies, les salît et les irrite.

Les dimensions du linge fenêtre doivent dépasser notablement celles de la plaie; on le taille suivant^ qu'il est nécessaire, en forme de carré, de croix de Malte, etc. Il est appliqué sur la plaie, le côté enduit de cérat, en contact imtnédiat avec sa surface. Par-dessus ce linge, on dispose une couche plus ou moins épaisse de charpie que l'on recouvre de quelques compresses, et que l'on maintient avec des tours de bande ou un bandage plein. Pour enlever ce pansement, il suffit, en général, de soulever par un de ses bords le linge cératé qui se détache facilemerK, entraînant avec lui la charpie qui le recouvre. Les trous dont il est criblé sont destinés à permettre au pus d'être absorbé par la charpie. Le cérat dont il est enduit sert à prévenir l'adhérence du linge aux bords de la plaie.

Tel est le pansement au cérat, dit pansement simple des plaies; il est peu dispendieux, d'une application facile; et, pour les plaies qui ne suppurent pas beaucoup, il peut n'être renouvelé qu'une fois en vingt-quatre heures. Mais il présente plusieurs inconvénients qui l'ont fait abandonner par un certain nombre de chirurgiens ; il favorise la suppuration des plaies, ce qui lui a valu l'épithète un peu dure de médicament pourrissant; et, lorsque la suppuration est abondante, malgré les trous dont le linge est criblé, la charpie n'en absorbe qu'une partie, et le reste stagne et peut se décomposer à la surface de la plaie. En outre, le cérat, en été surtout, rancit facilement, et devient irritant pour les plaies ; il se concrète sur les bords de la plaie, et, au bout de quelque temps^ laisse une couche de cire dure et épaisse que les lavages ne peuvent enlever et dont il faut débarrasser le malade en raclant avec une spatule. Cette couche irrite les bords de la plaie, et peut devenir le point de départ d'érysipèles ; mais ce serait exagérer que d'admettre que le simple contact du cérat suffit pour prédisposer les plaies à cet accident.

Si, pour ces raisons, le pansement au cérat doit être, dans bien des cas, remplacé par d'autres moyens qui offrent plus de sécurité lorsqu'on a affaire à des plaies étendues, comme celles qui résultent des amputations ou de grands trauniatismes, il faut reconnaître que, pour les plaies petites, superGcielles^ il est commode, peu douloureux, et suffisant, en somme, pour assurer la cicatrisation, lorsqu'il est fait avec soin. Le plus grand défaut du cérat est, en effet, de n'être doué d'aucune qualité modificatrice, ni préservatrice. Il n'est donc indiqué que lorsque la marche des plaies peut être abandonnée à elle-même. Dans ces conditions, le cérat peut être employé sans hésitation et sans inconvénient; mais on pourra, A on le croit préférable, utiliser la glycérine ou les glycérolés, qui en constituent un bon succédané.

Glycérine (1). — La glycérine fut découverte en 1779, dans les eaux-mères provenant de la préparation de l'onguent sim{^le, par Scheele, qui la désigne sous |a dénomination de principe doux des huiles. Cette substance n'attira que peu l'attention des chimistes, jusqu'à i^L Chevreul, qui lui donna, en raison de sa saveur douce, le nom de glycérine (yXuxuç, doux, sucré).

(i) Demarquajy De h giycérine et de ses applications ^ la cMrurgift^ ^* ^^."^«tia^SA^A

Le pansement à la glycérine se fait comme le pansement simple, à Taide de ^^inge fenêtre, de charpie, de compresses et de bandes. Le linge fenêtre doit avoir Mtfrempé quelque temps à Tavance dans la glycérine. An moment de s'en servir, on ^fcje retire du liquide où il baignait ; ou le laisse égoutter sans Texprimer, et on ^^'étend sur la plaie qu'il doit recouvrir entièrement. Dans les plaies récentes, il est ppOtile de doubler le linge fenêtre, et d'imprégner de glycérine la face profonde du

gSteau de charpie. Le pansement est continué comme d'ordinaire, sans qu'il soit

^^écessaire de le recouvrir d'un taffetas gommé. On a cependant reproché au pan-

pgsement ainsi constitué de se dessécher et de coller aux lèvres de la plaie. Cet

^inconvénient est surtout à redouter lorsque les plaies sont récentes et ne suppurent

^^pas, de là la nécessité de mettre nne plus grande quantité de glycérine. C'est, en

effet, le reproche que nous faisons au pansement à la glycérine ; il faut, pour ^l'empêcher de coller, prendre de très-grandes précautions, le changer deux fois

par vingt-quatre heures; on le recouvre de taffetas gommé si l'on n'est pas assuré

qac tontes les précautions voulues pour s'opposer à sa dessiccation seront bien

prises.

^ Les plaies pansées à la glycérine sont dans un remarquable état de propreté ; p car on évite, avec ce topique, les ci*oûtes que forme le pansement au cérat.

M. Demarquay pose même en règle que, quelle que soit l'étendue des plaies pan-

* sées par la glycérine et la durée de la cicatrisation, elles n'ont pas besoin d'être lavées. Sans doute, le lavage des plaies est simpliQé, mais il peut cependant être nécessaire, même avec le pansement à la glycérine. Les bourgeons charnus sont habituellement d'une teinte vermeille et dans un bon état de vitalité.

La glycérine pure a été également préconisée contre diverses maladies des plaies, ' et en particulier contre la pourriture d'iiôpital. Elle peut, en effet, modifier des plaies grisâtres et mal pansées, mais ne nous paraît pas avoir une suffisante effica* cité pour lutter contre la pourriture d'hôpital.

Les glycérolés peuvent aussi être utilisés pour le pansement protecteur des plaies. M. Désormeaux a préconisé le glycérolé d'amidon comme pouvant être avantageusement substitué au cérat. Ce topique, qui offre bien des avantages comme excipient, se dessèche avec encore plus de rapidité que la glycérine pure, qui est d'un emploi plus commode; mais, il a, comme la glycérine, la précieuse propriété d'être facilement délayé par l'eau à laquelle il est aisément miscible. I Nous prescrivons souvent comme enduit protecteur, dans certaines plaies ulcéreuses à bords irrités ou eczémateux, un mélange de glycérolé, d'amidon, de sousnitrate de bismuth et d'oxyde de zinc. Ces substances entrent dans le glycérolé dans la proportion d'un cinquième, et doivent y être soigneusement incorporées. Elles forment une crème onctueuse qui adhère et se maintient aux tissus, et qui peut facilement en être détachée par un lavage.

^•liseiiieat protecteur il la oaate combliiée «vee le linlmeiit oléo -calcaire. — C'est le pansement le plus habituel des brûlures, qui consiste à enduire largement les surfaces brûlées avec le Uniment oléo-calcaire (eau de chaux et huile) , et à les recouvrir d'ouate. Nous avons eu l'occasion de dire, en parlant du pansement

* de M. A. Guérin, qu'il nous avait donné de très-bons résultats dans les brûlures des membres. Lorsc|u'on ne peut appliquer ce pansement dans toute sa rigueur, il faut cependant recouvrir les surfaces brûlées de plusieurs épaisseurs d'ouate aussi bien fixée que possible par des bandages appropriés, afin d'utiliser au mieux ses propriétés protectrices.

9mnmemenim protfeetfenrs Inamoirlblca. — T^O\\S b\^\V& \y^*^<;^> ^^^\i\s V(^>^

La première condkioo à remplir pour le chirurgien ou Télève qui veut faire un pansement, c'est d'être muni d'un certain nombre d'instruments qu'il doit avoir toujours sous la main. Ces instruments sont contenus dans un portefeuille qui constitue la trotisse du chirurgien. La trousse est plus ou moins complète suivant le nombre et le choix des instruments qu'elle renferme. Des pinces à anneaux, des ciseaux, une spatule, un porte-mèche, des stylets aiguillés et cannelés, une sonde cannelée, des pinces à disséquer, un porte-nitrate et un rasoir, tels sont les instruments les plus indispensables. Les bistouris, les lancettes, les pinces 5 artères, les sondes pour le cathétérisme, font partie des trousses plus complètes avec lesquelles on peut pratiquer un certain nombre d'opérations. Nous ne voulons pas décrire ici les instruments ni insister sur les différentes modiûcatlons que leur ont fait subir les fabricants; il suffit d'avoir fait connaître ceux qui servent le plus communément.

Les élèves tiendront à la disposition du chirurgien les instruments nécessaires qu'ils ont eu soin de retirer à l'avance de leurs trousses ; ils doivent aussi être munis de pelottes garnies d'épingles de bonne qualité et d'une longueur moyenne. Ils devront enûn s'assurer que l'on a préparé l'eau chaude et l'eau froide nécessaires aux lavages, les médicaments qui peuvent être utilisés comme topiques ou pour ajouter à l'eau de lavage et un nombre suffisant de bassins ou de cuvettes.

Ces derniers objets doivent être rangés au voisinage de V appareil de pansement qui, indépendamment des instruments, doit contenir les divers objets que nous allons passer en revue et auxquels il convient de joindre tout ce qui est nécessaire à l'hémostase que le chirurgien est quelquefois inopinément appelé à faire au milieu d'un pansement Dans les hôpitaux, dès que la visite et les pansements sont terminés, l'appareil à pansement doit être conduit hors de la salle, autant que possible dans une pièce qui ne communique pas avec elle. Dans la pratique privée, il y a aussi avantage à ne pas laisser séjourner dans la chambre du blessé les pièces d'appareils capables d'absorber, tels que le linge et la charpie.

Compresses. — Les compresses sont des pièces de linge de forme variable, ordinairement pliées en plusieurs doubles et qui servent à recouvrir les pansements, à maintenir des liquides résolutifs appliqués sur les parties malades ou même, dans quelques cas, à exercer une compression modérée des tissus.

Les compresses sont faites de toile; elles doivent être autant que possible unes et souples, exemptes de coutures et d'ourlets; on ne fait usage de compresses de coton que lorsque la toile vient à manquer, parce que ces compresses sont moins souples que celles de toile et absorbent plus difficilement les liquides. On n'a presque jamais recours à des compresses d'une autre étoffe; cependant les compresses de flanelle sont recommandées lorsqu'il s'agit de préserver du froid les parties malades.

Dans les hôpitaux, les compresses sont préparées et pliées à l'avance ; dans la pratique civile, il faut souvent faire usage de compresses improvisées; presque toujours un simple mouchoir peut en tenir lieu, du moins pour le premier pansement.

D'anciennes appellations ont été conservées pour désigner les différentes formes de compresses dont on se sert encore, sans attacher la même im(>ortance qu'autrefois à telle ou telle forme déterminée. La compresse longuette^ qui peut répondre à peu près à tous les besoins, n'est autre chose qu'un rectangle allongé de toile, plié dans le sens de sa plus grande longueur. £lle est généralement assez longue pour faire le tour d'un membre ou pour embrasser l'extrémité d'un moignon ; dans l'appareil de Scultet, on dispose ordinairement plusieurs cc^vsv^x^:^^ V^w^^^vxfô^ ^^^^ dessus Ja rangée de bandelettes; dans le pamemenl à<î& wsv^\iu>àû\î&^ ww wS^^s^-Nr.

S7S OCSIVÛIL

Ib? Ktfzçv»>é^ joBTVfttf pe« ^IR fàê« ëe I^H à iiwmcM b ctHw/)rcsi?i é'-»' »iô«':>. iri«t ktf^^'i »'ki é? iiuviiii ib ^ima de charpie qieiei bt ii&iiS? ij:S:W3r ««siaoce «asrê^târ ;ia» caHipiteBaM. Si b |iLiiesii|ipiftl r:«^ « fi > ;iUB!em»A s'-sc ri»c«i«iè ^'«ae feii cb liit^l-^pntfe beom,i sncT'f ':«fc»«M» ôiclî» «cftETicBêe» scal preaqoe tPMJOMi Déccsaire jh>^i«wr '^ mfrt* « •'.xïm'.«r« ci hwMbpe.

fJm ii.n ^«o:r« ?«nif les cooft^ess^ k«çwl!(s k b r^raciioo des ckni i^M. ioxnr.iCMtf a tSf:«KflK m j'<« «cie T»; â bot alors c^MMsir aiec giaii éi* occ TnK^<» à :ife« jCL.i3e <t résiliât; p«ir avôr ooe ctfmpresse fméwtii c&^ff. <• :<«:*^ iMi;*'! >'■«. c^ r<« décrire, «vjol le pli médbii, one • !irT<^'^ ^r?2u rf j^çv'à KKtôr 6t sa loanrv: poor obtenir la •'^•v- s^ .- --. . f ->« :^i iMtCfisûrt àst^ V^ »Dp«taiioasde b jambe ou de ïvnÊk\ tt o fie oe («>>: c-icx ûé-.Limr» MvJùhïe» ei paraflcies, de nsénie loogneK

L» c.<r?np«<^ <9 «Tï^-r a^ .Vi f* ce sont pins soère employées atjoorfu «rf ptcr!-^ pt£C3<ir<flli£€»dc<'sts: eiV*s jenaiffiCaolreÉiîs à recooTrir lesi a; p> I<5 iiB^ota'ipOb»; i* «cfit ce cocnaiini' leur fbnne poor les tailler, an se iT'iBe^t d^ k5 enflover : oo incfie les qoatre angles d'one compresse i €0 <« nrfwtc^jaat fin» on n»ins do cectre seloo rêpaissenr de b prtie h V.rç».r. Le cUrrrçicn. en tlku àM savoir approprier b forme des compresv^^ c^'M «>> f^n^s «ur Vr^qoeîSe» Q vent les appliquer, et, poor ceb, il nV asortt! qa'i n*G C«r il n^^ÂChie dc&t co k$ plie; c-n peot plier one compresse IO190K de cÎLq eu >i\ f^çc'UsdilliL'rFLUs qoe fosase seol pent apprendre.

En >ajvr; osant do certaio Domhre de compresses plîées en piosieurs doobksi U^ n aT.ursn: par de*» lotrs de bande, plus oo moins serrés, on pent armri €-\CTcer ccv c*.*îrpree5JcD a<$(z kirte sor une partie limitée dn tronc d'ofl max^ ru Kiine >rr !e trajet li'une aitênr. Mab poor cet nsai^ on préparc gibénr* nier.t. srns le i:cm de o:mirtf<€s^njfiuêe*^ des compresses plîées régutièrcns^ to cer*ain ncmbre de fois, de façon que les plis s*ttagent comme les mardies^i t<c:Iier dcbbleeldont IVri^iniblercpri score la foraied*on prisme Uiangolaire:'' pl:s M nt fiits 1rs urs aoT autres par quelques |)oiots de contnre. Ces conpRS^ sraduéf s «errent le plus «nuicnt. dans les fractores de i*aTaot-bra5« ànuio'tf écar'.i-s les deux os, mats il ne faut pas sViagérer leur efficacité (bas ce ca&

Lioge iM^ré. — Le finge fenêtre ou trôné est formé de compresses 00 ô morct-aux do ioi!e un peu fine que l'in crible de lit>us assez rapprochés et qiei^t* emploie, principalement dûns le paibcmeut au cérat, en rinterposaot eniR' cbaipie et b suiface de la pbie pour faciliier la K-véo dn pansement, sans w^ récouleineiit du pus. Le linge fenêtre est enduit de cérat snr une de ses f<MTS<' ses dimensions doivent toujours excéder celles de la plaie sur laquelle on Taf^i^P Il prévient l'adhérence de la charpie aux bords de la plaie, sans empêcher iep^ d'être absorbé, gtàce aux trous nombreux dont il est perforé. Avec le linge (eir!^ le ri'i:ou\ellcnieiii du pansement e^t toujours (acile et la plaie reste proprr. bi^ que !c | us ne soii jamais aussi complètement absorbé par la chaq^ie que lo^p celle-ci est appliquée directcinent à la surface de la plaie. Cependant lonqs^ interpose, dans le pansement à la glycérine, à Talcool ou à l'acide phéoiqoe* ' linge fenêtre trempe dans ces liquides, entre la plaie et la charpie, il u'etâp^^ pas ral)sorpru)i\ couv\AèVc du ^^'ft.

Dan s les \\6p\Uu\« on \\Nte \ft \vtt^ Vc^fevc^ ^ ^^^tw^ \ ^^^\K»^9b^Yet2L^ ce ((*'

1^ donne une grande régularité aux trous dont il est criblé. En dehors des hôpitaux,

^ on est souvent obhgé de faire ces trous, à la main, avec des ciseaux, ce qui est toujours long et donne un résultat moins régulier. Habituellement, pour faire ces trous on replie^ plusieurs fois, bien exactement une compresse, suivant sa longueur et sur le pli lui-même, on fait avec des ciseaux une série d*échancrurcs demi-ovales que Ton espace régulièrement et qui, une fois la compresse dépliée, donnent des trous ovales et bien alignés ; il faut recommencer à plier la compresse pour obtenir «ne seconde rangée de trous, et ainsi de suilc.

Charpie. — La charpie est constituée par un assemblage de ûlaments retirés du Unge effilé, ou par une sorte de duvet que Ton obtient en raclant des morceaux de toile usée avec un couteau à tranchant émoussé. Dans le premier cas, on a la charpie

. àrute^ charpie ordinaire, d'un usage journalier en chirurgie, qui nous a été léguée par les anciens et que rien encore, malgré de nombreux essais, n'a pu remplacer; dans le second, on obtient la charpie râpée à* un usage beaucoup plus restreint et

' même à peine employée de nos jours.

Pour obtenir la charpie^ on se sert toujours de toile de chanvre ; la toile de coton,

^ plus économique, ne donne pas une charpie aussi propre aux usages chirurgicaux.

^ Ainsi préparée, la charpie a l'inconvénient d'être d'un prix assez élevé, aussi a-t-on

^ cherché à la remplacer par d'autres corps plus économiques.

^ Lorsqu'on se sert de la charpie comme moyen de remplissage, on peut lui sub-

^ stituer, à la rigueur, l'étoupe de ûlasse et surtout le coton cardé ou ouate. Mayor

f est le chirurgien qui a le plus vanté, pour cet usage, le coton qu'Anderson avait

* essayé avant lui. L'agaric, le typha et même le foin et les feuilles sèches ont pu, ^ dans quelques cas, être utilisés à la place de la charpie; mais lorsqu'il s'agit de i mettre en contact avec une surface suppurante un cor|)s à la fois moelleux et sus- ( ceptible d'absorber les produits sécrétés, la charpie a, sur toutes les autres mat tières essayées, un immense avantage. Le coton, en particulier, qui exerce une I pression fort douce tout d'abord, n'absorbe pas ou absorbe très-mal les liquides; le I typha est dans le même cas et est plus irritant que le colon que l'on emploie cependant encore comme lui dans le pansement des brûlures étendues.

Les Anglais font usage d'un tissu-charpie d'une application commode qui a quelques-unes des qualités de la charpie véritable, mais qui est plus dur et moins perméable aux liquides; ce tissu-charpie a été essayé de temps en temps parles chirurgiens français qui ne l'ont jamais adopté complètement.

Plus récemment on a proposé, sous le nom de charpie vierge, une matière pro-

I venant des racines de lin et d'ortie, dont le prix de revient est moins élevé que

I celui de la charpie ordinaire, et qui paraît en avoir à peu près toutes les qualités.

I La charpie brute, retirée des tissus de chanvre, la seule en somme dont l'usage

soit général, forme, lorsqu'elle est bien préparée, une masse blanche, légère,

• soyeuse et douce au toucher; lorsque les brins qui la composent sont de bonne longueur et bien feutrés ensemble, elle ne se sépare pas, lorsqu'on la prend entre lesdoigts, en petites masses dureset compactes, mais elle reste homogène. Lorsque la charpie que Ton emploie a été lavée après avoir servi une première fois, elle ne présente pas la légèreté et Thomogénéilé de la charpie récemment préparée; il est vrai qu'on peut lui rendre à peu près ses qualités extérieures en effilant de nouveau avec les doigts les brins qui la composent; mais la charpie lavée oiïre un inconvénient beaucoup plus grave^ c'est qu'elle peut retenir des matières nuisibles, des traces de pus provenant des pansements précédents et, a^)çU<Vi4.^sw\ ^^^^s^^v^^ récentes, devenir ainsi un agent d'iufeclioa. Ce àî^n^ex ^v^^x^v/^ ^'Sv.nx^^^kc^.

qu'elle ne soit constituée que par le redoublemeul de la mèche. Les brins de charpie sont, en ciïct, liés en faisceau <i leur partie moyenne et repliés sur euxmêmes pour faire la mèche, que Ton doit peigner et régulariser avant de s'en servir. Pour l'introduire on se sert du porte-mèche, sorle de stylet terminé à Tune de ses extrémités par une bifurcation; la mèclic est .placée achevai par sa partie moyenne sur cette extrémité; elle prend point d*appui sur le lien, les deux chefs sont ramenés parallèlement à la tige et maintenus solidement entre l'index cl le médius de la main droite, pendant que le pouce appuie sur l'autre extrémité du porte-mèche terminé par une sorte de bouton. Une certaine habitude est nécessaire pour bien assujettir la mèche sur le porte-mèche; lorsqu'elle y est bien maintenue, on l'enduit de cérat pour lui permettre de glisser facilement ; quelquefois on remplace le cérat simple par un cérat composé, une pommade ou un ouguenL La mèche une fois introduite dans, le trajet, ses deux extrémités libres sont écartées et renversées en dehors, puis on retire le porte-mèche en maintenant avec précaution la mèche en place avec un ou deux doigts de la main gauche. On a fait à l'emploi de la mèche certains reproches, comme de retenir la suppuration dans les parties profondes, de s'opposer à l'écoulement des liquides; ces reproches sont en partie fondés, mais ce n'est pas le lieu de nous en occuper ici.

Les tentes de charpie sont à peu près abandonnées aujourd'hui ; quant à la confection des tampons, des boulettes, elle ne présente aucune règle générale; le chirurgien obéit aux indications particulières qu'il a à remplir pour la forme et les dimensions qu'il doit leur donner.

La charpie rapée^ sorte de duvet floconneux, obtenu par le raclage du vieux linge à laide d'un couteau à tranchant émoussé, était employée autrefois pour exciter certaines plaies languissantes et hâter la cicatrisation ; elle est abandonnée aujourd'hui, parce qu'elle a l'inconvénient dé se dessécher et d'adhérer fortement à la surface de la plaie dont on ne peut la détacher que brin à brin; elle peut cependant servir à certains petits pansements, teb que celui des chancres, de l'ongle incarné.

Oaate. — Le coton cardé ou ouate tend de jour en jour à prendre une place importante dans la thérapeutique chirurgicale. Son prix peu élevé permet de l'employer largement en beaucoup de circonstances. Le commerce le fournit en feuilles plus ou moins épaisses dont les faces ont été gommées. Généralement cette couche de gomme est plus nuisible qu'utile; cependant elle permet de manier plus facilement le coton et de le découper plus régulièrement, selon le besoin ; d'ailleurs il est très-facile de faire disparaître la ] mince pellicule gommée si elle devient gênante.

Le coton cardé sert quelquefois tout simplement à entourer un membre pour le réchauiïer; c'est ce qui arrive souvent dans les fractures du membre inférieur, où les couvertures doivent être maintenues par des cerceaux à une certaine distance afm de ne pas faire dévier l'axe du pied en s'appuyant sur lui ; dans ces cas, on se trouve bien d'entourer la jambe et les orteils d'une couche épaisse d'ouate.

Le plus souvent le coton est employé simplement comme garniture ou moyen de remplissage. Il constitue un matelas indispensable et très-moelleux au fond des gouttières en fil de fer dans lesquelles on dépose les membres fracturés. Du reste, dans tous les appareils de fractures, partout oùjil y a un vide à combler, une partie à préserver de la pression trop directe d'une attelle ow d'\SLU^ ^v5,ça\v;^\^>\^ ^^i^rurgien se sert ayec avantage du coton.