BANDAGES DES MEMBRES

Bandages dn membre ■npértcar. — Ils sont presque tous Constitués par des tours de bande roulés en spirale ; ils nous offrent le type des bandages roulés oo spiraux; on n'a pas grand avantage à les remplacer par les autres modes de dél^ tion, tels que celui proposé par Mayor, qui est au contraire d'une si grande utiUlr pour les bandages du tronc, et |)our celui de l'épaule décrit avec ces derniers. Aujourd'hui, cependant, on a renoncé ci ces bandages compliqués, tels que le gantelet dont on entourait les doigts et la main et qui ont joui d'une grande faveur aojirès des chirurgiens du commencement de ce siècle; l'utilité que l'on relire de ces

bandages ne vaut pas la peine que l'on se donne pour les appliquer. Nous ne décrirons donc pas le bandage spiral d'un doigl, ni le gantelet ou bandage spiral des doigts et de la main ; ces bandages s'exécutaient avec une bande, large de 2.ceniimètres seulement, et de longueur variable; il suffit de savoir que si l'on a à appliquer ces bandages, il est indispensable, pour éviter l'étranglement des parties molles, de procéder de l'extrémité de la dernière phalange vers la base du doigt, dans l'application des tours de spire; on fixe seulement tout d*abord le chef initial par quelques tours très-obliques et peu serrés allant de la base du doigt vers son extrémité ; c'est en remontant vers la base du doigt qu'on rapproche et qu'on serre au degré voulu les tours de bande; le chef terminal passe sur la face dorsale et se fixe par quelques circulaires autour du poignet.

Bandage ronlé da poignet et de la main. — Le bandage roulé de la Uiaiu,

auquel on a recours pour fixer les pansements, soit sur la ûice dorsale, soit sur la fece palmaire, exige une bande de 1",50 environ, un peu étroite; on commence par quelques circulaires autour de la base des doigts, puis, on les dirige vers le poignet par des tours spiraux qui doivent, autant que cela est possible, laisser libre le pouce; au niveau de la base de celui-ci, il est nécessaire de faire des renversés sur la face dorsale de la main; on termine par quelques circulaires autour du poignet.

Bien souvent au lieu de procéder comme il vient d'être dit, on fixe tout d'abord la bande par quelques circulaires que l'on évite de serrer autour du poignet ; puis on descend obliquement sur la face dorsale vers le bord radial, ou le bord cubital de la main, au niveau de la base des doigts, et l'on décrit une double série d'anses en forme de 8, embrassant alternativement la main et le poignet, et s'entrecroisant sur la face dorsale; quelques circulaires autour de la base des doigts permettent de recouvrir complètement la main. A moins qu'il y ait nécessité de le recouvrir, on laisse le pouce libre.

Bandage de Tavant-bras. — Le bandngc spiral de l'avaut-bras doit être toujours précédé par celui de la main, pour éviter l'œdème et la douleur qui résulteraient de la compression commençant au niveau du (loignet. Après quelques circulaires entourant celui-ci, on fait des tours de bandes obliquement ascendants, se recouvrant plus ou moins les uns lesautres; il faut presque immédiatemeu.t faire un renversé de haut en bas ù chaque tour |)our s'accommodera l'augmentation rapide du volume du membre. Au niveau du coude on cesse les renversés; on peut môme être obligé d'en faire quelques-uns en sens inverse, c'est-à-dire de bas en haut lorsque la diminution de volume du membre est trop brusque au niveau de Tarticulation.

Bandage «plrai da bras. — Le bandage Spiral du bras n'est que la continualion de celui de l'avant-bras, qui doit toujours le précéder, pour les mêmes raisons que celui de la main doit précéder le bandage spiral de l'avant-bras ; on peut quelquefois entourer complètement le bras par des tours en spirale sans faire de renversés; on arrête le l)andage par quelques circulaires au niveau de l'insertion luiinérale du deltoïde.

En dehors des fractures du membre supérieur dans la composition desquelles entre le bandage roulé que nous yeoons de décrire, et des cas où II est simplement destiné à maintenir un pansement, le bandage roolé sert iNresque toiymirs à prévenir ou à modérer l'engorgement du tisse cd iforme qa'ïl exerce lorsqu'il est bien oonyiliqoi. Km %^^9^

598 UURUBGIE CLINIQUE.

membre, le bandage roulé a souvent servi à arrêter des phlegmons difliis à leur début

Parmi les bandages qui sont particuliers au membre supérieur, il reste à décrire les deux bandages de la saignée du bras ; nous renvoyons leur description au chapitre où nous traiterons de cette opération.

Bandasca du membre Inférieur. — Deux bandages seulement oiit assez d*importance pour mériter que nous nous y arrêtions ; ce sont : le bandage croisé do coude-pied et du pied souvent décrit sous le nom dV7ri>r, et le bandage roulé de la jairibe et du pied.

Le bandage récurrent du moignon de la cuisse est presque inusité aujourd'hui; oo le remplace par des moyens de contention beaucoup plus simples, et parmi euxjl faut citer surtout le triangle de iMayor, dont on place la base en arrière et au-dessous du moignon, et dont on ramène les trois angles sur la partie antérieure où on les fixe avec des épingles; le bonnet du moignon ainsi constitué suflit dans la plapart des cas.

Rarement, même aujourd'hui; si ce n'est pour les appareils solidifiés, on fait remonter le bandage roulé au-dessus du genou, à cause de la difficulté qu'il y a à soulever le membre pour l'appliquer plus haut. S'il est nécessaire d'entourer la cuisse d'un bandage, après avoir fait le bandage roulé jusqu'au genou, il est plus commode d'employer pour le reste du membre un appareil de Scultet, à bandelettes séparées ; c'est ce qu'on fait toujours dans les cas de fracture et pour la totalité du membre.

Bandage croisé da coude-pied et dn pied. — AveC une bandc de 2 mètrCS,

pas trop large, on commence ordinairement par quelques circulaires en arrière de la base des orteils, puis, après quelques tours obliques qui nécessitent souvent des renversés, lorsque la bande est parvenue sur le coude-pied, on jette au -dessous des malléoles, autour de la partie inférieure de la jambe, une première anse; la bande ramenée sur la face dorsale du pied croise en X sa direction primitive, passe sons la face plantaire, remonte sur la face dorsale et décrit ainsi une série de 8 embrassant le pied et la partie inférieure de la jambe et s'entrecroisant au-devant de l'articuU^ tion tibio-tarsienne. Pour recouvrir le talon, on éprouve quelques difficultés; celuici n'a, du reste, besoin d'être exactement recouvert que si le bandage doit être solidifié. On a décrit plusieurs procédés pour envelopper le talon ; leur dcscriptioo est assez minutieuse; il nous suffira de dire qu'avec une bande souple, quelques toui's conduits obliquement du coude-pied sur la partie culminante du talon, aidés de quelques renversés, on arrive toujours en tâtonnant un peu à recouvrir suffisamment le talon. — Le bandage du pied se termine par quelques circulaires andessous des malléoles.

Bandage roaié de la Jambe. — Pour appliquer le bandage roulé de la jambe on continue, après les derniers tours circulaires du pied, par des tours obliquement ascendants; dès que la bande arrive au niveau de la partie inférieure dn mollet, il faut faire des renversés de haut en bas, avant ou sur un des côtés; au-dessus do mollet on reprend les tours spiraux ; quelquefois il faut quelques renversés de br< en haut pour recouvrir les tubérosités du tibia. Au niveau même de Tarticulatioo. sur la rotule, il est bon de décrire quelques anses obliques alternativement ascendantes et descendantes. Le bandage s'arrête circulairement an-dessus do genon- , S'il devait être continué jusqu'à la racine du membre, on procéderait d'aoe fiif** âoalogue, suivant la forme de la cuisse.

idage roulé au luembte inV^ràvw Vra^v.\^ vcv^vl\^\U^ c^u'au meinlire sopé*

TRÂITEUENT LOCAL. 599

rieur; et plus souvent encore que pour ce dernier, il est employé ù prévenir Finfil? tration du tissu cellulaire et les effets de la déclivité. Après les fractures de la jambe, lorsque les malades commencent à marcher, le bandage roulé est indispensable pour empêcher rcedème qui se produit avec une grande facilité; seulement comme il sç dérange assez vite, à moins d*ôtre solidifié, il faut le réappliquer tous les jours.

Lorsqu'on pratique la saignée de la saphène, on fait usage d*un bandage analogue à celui que nous avons décrit. Il en a déjà été question.

RÉGL£S OÊXÉRALES POUR L'APPLICATION DES PANSEMENTS.

Les pansements, en général, et surtout les pansements des plaies, exigent de la part du chirurgien ou de Télève qui les pratiquent un ensemble de qualités que Ton ne trouve pas toujours réunies, au même degré, chez ceux qui se destinent à l'exercice de la médecine. Nous ne faisons que rappeler le ciVo, tuto etjucundèy formule si souvent citée, applicable aux pansements comme aux opérations, et qui résume en quelques mots les qualités les plus essentielles du chirurgien. Une certaine dextérité, une grande propreté et beaucoup de douceur, sont aussi nécessaires pour Texécutiou des pansements que le saug-froid pour celle des grandes opérations.

L'habileté manuelle que réclament les pansements permet d'arriver à les exécuter avec une certaine rapidité, rapidité qu'il ne faut ps confondre avec la préci* pitation et qui épargne au blessé des souffrances prolongées inutilement, autant qu'elle sert à la réputation du chirurgien.

11 ne faut pas oublier, non plus, que la douceur est obligatoire jusque dans l'exécution des plus petits détails, et que, seule, elle permet de faire accepter aux malades les souffrances que leur imi)oscnt souvent le renouvellement des pansements.

Pour ce qui est de la propreté, elle constitue, à nos yeux, la vertu capitale dans le pansement des plaies; elle répond pour nous au tutoàw précepte latin, bien plus que cette dextérité de main que les chirurgiens du couimencemenl de ce siècle s'appliquaient à acquérir, au pri:pde tant de travail, dans l'application des bandages. Un bandage bien fait flatte plus les yeux et Tamour-proprc du chirurgien, mais un pansement propre répond mieux à la principale indication dans le traitement d'une plaie, i\\x\ est de mettre cette plaie dans les conditions les plus favorables à la guérison, et d'écarter d'elle toutes les causes qui pourraient lui nuire.

Le chirurgien, bien pénétré de l'influence des pansements sur la marche des plaies, s'imposera l'obligation de pratiquer lui-même tous les pansements importants et de souvent surveiller ceux qu'il confie aux élèves. Les suites de roi)ération, l'apparition des complications des plaies dépendent souvent de la manière dont sont exécutés les pansements. Il n'est pas de chirurgien expérimenté qui ne soit animé de celte conviction.

a. moyens d*aMiarer la propreté des plaies. — Le chirurgien ue doit pas seulement avoir pour but de donner aux plaies les apparences de la propreté, il doit s'attacher à éloigner pendant le pansement tous les contacts mal propres ou malsains qui peuvent provenir du milieu dans lequel il fait le pansement, des pièces de linges dont il va se servir» des instruments, des ustensiles dont il doit faire usage, des médicaments qu'il vi employer, et enfio de loi-mâm* «>« ^ m^ iMcs. Il a donc le devoir de s'sssorer et dTçsiger que m t^>ff!c^^-

600 CHIRURGIE CUNIQUE.

chablcinciu propre ; il doit toujours veiller à ne pas passer immédiatement de cer tains opérés offrant des complications transmissibles à d'autres blessOs. Se laver soigneusement les mains est dans semblable circonstance nécessairement commandé, mais il est préférable de s'imposer celte obligation après chaque pansement, et cda plus encore dans l'intérêt du malade que dans celui du chirurgien. Cette précaution devrait toujours être prise par tous les élèves dans les services de chirurgie; aucun d'eux ne devrait quitter l'hôpital sans avoir soigneusement lavé ses instruments à l'eau chaude et à l'alcool, et ne devrait jamais passer du pansement d'une plaie à celui d'une autre plaie sans prendre cette mesure.

levage des plaies. — On a discuté sur la question du lavage des plaies; b crainte de les amollir lorsque les lavages sont émollients, de les irriter lorsqu'ib ont des qualités contraires, la préoccupation d'enlever avec le pus les matériaoi plastiques destinés à la réparation ou de désagréger une pellicule cicatricielle récente, telles sont les objections les plus importantes présentées par les chirurgiens qui ne sont pas partisans du lavage des plaies. Le déplacement de la partie blessée, la crainte de mouiller la literie peuvent aussi être ajoutés à ces objections.

Des lavages exagérés, trop répétés, des courants d'eau lancés sans ménagement ou trop fréquents, peuvent sans doute nuire, mais il est facile de prouver que des lavages convenablement pratiqués sont utiles. C'est d'ailleurs ainsi que nous avons eo l'occasion de le montrer plusieurs fois en parlant des modificateurs, un bon moyen de mettre momentanément en coniaci la plaie avec des agents médicamenteux qoe Ton ne juge pas utile de laisser ii letat d'application permanente. I^es lavages peuvent en eiïct être simplement délayants, ou de propreté, ou médicameoieux. Le plus habituellement, aujourd'hui, on a recours aux lavages médicamenteux : l'eau-de-vic camphrée, l'alcool, l'acide phénique sont les substances qui sont le plus souvent incorporées à l'eau de lavage.

La fâcheuse influence des détritus cpii se rencontrent à la surface des plaies même saines, des particides moriifiées dues aux globules sanguins, aux parcelles de tissus qui ue peuvent reprendre leur vitalité ou qui succombent sous l'étreinie de la ligature, celle du pus normal lui-même (1) sont trop bien démontrées anjourd'hui pour que, à côté des agents qui dans l'intervalle du pansement préservent de l'absorption de substances nuisibles ou les empêchent de se produire, se placf pendant le pansement celui qui va par un nettoyage exact débarrasser la plaie des produits qui pourraient être absorbés si on laissait se prolonger leur contact.

Les lavages s'exécutent presque toujours à l'aide d'épongés; celles-ci, trempées dans l'eau, sont tantôt exprimées au-dessus de la plaic^ tantôt promenées doucement 5 sa surface. Dans le premier cas, qui représente le moyen auquel on a encore le plus souvent recours, l'eau (|ui s'écoule de l'éponge produit sur la plaie, si celle-ci est récente et si l'eau est froide, une certaine astriction qui agît comiDf hémostatique léger et peut arrêter l'écoulement du sang fourni par les petits vaisseaux; elle entrahie, en outre, mécaniquement les corps étrangers qui eibteoti la surface de la solution de continuité. Pour favoriser cette action, il faut placer b plaie da:is une situation telle, que l'eau s'écoule naturellement des parties Iespl8> élevées vers les parties déclives et soit reçue ensuite dans un bassin disposé i cet ciïet, pour éviter que le lit du malade soit mouillé.

Si l'on met ré|)onge en contact immédiat avec la plaie, il faut exprimer pria- Inblement la plus grande partie de l'eau qu'elle retenait et agir non pas en irai-

Ulroth, Éléments de pothologie cKirurgic^ik générale A^^.^«*n^»^ p. 108.

nanl ré|H)nge à la surface de la plaie, mais plutôt en rappliquant doucement sur les points où celle-ci est souillée de pus ou de sang et la retirant aussitôt; ce n*cst que dans le cas où il s'agit d'enlever un caillot desséché ou un corps étranger un peu adhérent qu'on est autorisé à exercer avec l'éponge un frottement, et encore risque-t-on toujours de produire une douleur que Ton aurait pu éviter, et, ce qui est plus grave, de faire saigner la plaie^ ce qu'il faut toujours s'attacher n éviter avec le plus grand soin, ou de détruire les couches les plus superiicielles qui sont en train de s'organiser, lorsque la couche des bourgeons charnus existe déjà. C'est plutôt \ l'aide d*un filet d'injection doucement poussé que l'on pourra débarrasser la plaie dans ce cas.

Mais^ disons- le tout de suite, l'emploi des éponges dans ces différents cas, et surtout dat)s le dernier, n'est pas exempt d'inconvénients ; on a môme été jusqu'à attribuer à leur emploi la plupart des accidents qui viennent compromettre la guérison des plaies et la réussite des amputations. Nous ne parlons pas ici de l'inconvénient qu'il y a à entraîner, par des lavages trop abondants, ou par un contaa trop rude de l'éponge, la mince couche qui existe à la surface des plaies récentes, au moment du travail d*exsudation. 11 y a un danger bien autrement sérieux dans l'introduction de particules organiques ou animales, que l'eau ou l'éponge peuvent renfermer et qui, restant fixées à la surface de la plaie, sont capable d'y jouer le rôle de ferments et d'être le point de départ des accidents les plus redoutables. L'attention des chirurgiens a été appelée sur ce point dans ces dernières années, et ce n'est pas sans raison. Sans doute il est facile de ne se servir, pour ces lavages, que d'eau parfaitement pmpre, et l'addition d'un des désinfectants dont nous avons parlé plus haut est une sûreté de plus, parce que ces diverses substances agissent d'abord sur les matières organiques que l'eau pourrait renfermer et les détruisent. 11 n'en est plus tout à fait de môme pour les éponges ; lorsque celles-ci ont été en contact avec une plaie suppurante, elles retiennent presque nécessairement une certaine quantité de matières putrescibles, et pour les en débarrasser, il faudrait des lavages abondants qu'on n'exécute pas toujours. Dans les hôpitaux surtout, où les mêmes éponges servent aux pansements de plusieurs malades, et où il est presque impossible de s'assurer si elles sont toujours consciencieusement lavées, elles peuvent facilement devenir, pour les plaies, un moyen de transport de particules nuisibles d'un blessé à un autre.

Aussi quelques chirurgiens ont-ils renoncé complètement à l'usage des éponges pour le lavage des plaies, et proposent de substituer dans tous les cjis l'emploi de l'irrigateur avec lequel on projette un courant d'eau qui entrahie les liquides et les corps dont on veut débarasser les plaies. Ce moyen ex|)ose en effet moins que tout autre au transport des agents infectieux, lorsqu'on s'est assuré de la qualité de l'eau employée. Dans certains cas, ce mode de lavage peut avoir l'inconvénient d'exercer une percussion trop vive à la surface de la plaie, mais il est en somme facile de toujours pro|)ortionner l'écoulement du liquide ù l'effet que l'on veut produire.

I..es injections seront le plus habituellement pratiquées à l'aide d'une seringue à anneaux d'une contenance de 150 à 200 grammes. On peut aussi se servir de l'irrigateur Eguisier, de poires en caoutchouc, et l'on a imaginé à cet effet diverses espèces d'irrigateura» Mais aucun n'est plus commode que la seringue à anneaux que l'on peut manier d'one main, dont il est belle de diriger et de modifier le jet à volonté, de manière à le promener avec le d^gré d*inMiit ■^vMiablc tar les différentes parties de b pUcL

On assurera la préservation et la proprelé de la literie en garnissant suffisaiDinent la plaie de charpie et de compresses, et en protégeant les draps avec un cerceau et une alèze au besoin garnie d'une toile cirée. Alors même que le pansemcm ne doit pas être changé, Tatèzc peut être renouvelée, en usant des précaQtioD> convenables pour déplacer la partie nialade ; il est des cas où ce déplacement ne pourra être fait que par le chirurgien ou par ses aides.

ReBonvciiemenc des panscmcBia. — On s*est préoccupé de TînterTalle qQ*il convient de mettre entre les pansements pour opérer leur renouvellement. Il n'existe pas, en eiïet^ un seul pansement qui permette d*éluder cette nécessité, si ce n*est ceux qui s'adressent à des piqûres, telles que celles du trocart ou do ténotome, qui, la plupart du temps, guérissent sous leur premier appareil. Oo s'e:it aussi préoccupé de Tbeure à laquelle il convient de pratiquer les panseiiienL«. Nous croyons devoir laisser de côté ce point de la question ; il est tranché par rhabitude, qui a fait choisir une des premières heures de la matinée. La seule recommandation à indiquer est de séparer le mieux possible les vingc-quatit heures en intervalles égaux lorsque Ton est obligé de faire deux pansements.

Ce qui exige le renouvellement du pansement est bien plutôt l'abondance de:» sécrétions, la crainte de leur décomposition, de l'odeur qu'elles répandent, que le soulagement à procurer au malade. Sans doute la douleur pourra souvent, dans la pratique, devenir l'indication d'un renouvellement de pansement, et le malade, alors même qu'il ne souiïre pas, obtient quelquefois, après le pansement, un soulagement et un bien-être relatif qui le lui fout désirer. Mais, plus souvent encore» il redoute son renouvellement, parce qu*il est douloureux, et le cliinirgicn qui veut, avec la protection donnée à la plaie et son bon état de propreté, lui assurer le repos et même l'immobilité dont il sait les précieux avantages, retarde volontiers le changeement d'un pansement. Cependant il devient bientôt nécessaire de débarrasser la plaie et les régions qui Tavoisinent de la charpie et du linge durcis par les liquides plastiques sécrétés pendant les pi^mières heures, ou souillés par la suppuration lorsque cette sécrétion est établie, il est de plus utile, souvent indispensable, que la surveillance s'exerce directement, que la plaie soit vue et examinée. Le renouvellement du pansement ne peut donc^ malgré le consensus du malade et des chirurgiens, être longtemps retardé.

Sans entrer dans la discussion que l'on a souvent établie à propos de riutervaile le plus convenable à observer entre les pansements, nous devons dire quelques mots des pansements 7*are5, et de ceux que, par opposition, on considère comme fréquents.

Paa«eiiicnis rares (1 ). — Il convient d'abord d'éliminer, au point de vue des remarques que nous avons à faire^ certaines espèces de pansements qui ont poor élément essentiel de leur action la rareté dans l'application. Ainsi les pansemeub par occlusion et celui par la ouate tel que le pratique M. Alpli. Guérin. Ce que nous avons à dire s'applique aux pansements usuels simples ou médicamenteux.

Les anciens chirurgiens ont été, en général, partisans de pansements rréqueiii*i audébut et raresà la fin. Hippocrate, comme A. Paré, reproduisent, à cet égard, \» mêmes idées. Magati avait nettement préconisé les pansements rares dès 1616, mtis cette question ne fut fréquemment discutée que dans le xviii" siècle. Belloste (2}rt Pibrac (3), fournirent à cet égard les idées les plus nouvelles. D'ailleurs les chinir-

(1) Gostelin, Des i^anscments rares, Paris, 1851.

(2) Belloste, U chirurgien d'hôpital, Paris, 1696. '** Pibrac, Mémoire sur Fabu« des wtures.

TRÂITKMENT LOCAL, 603

giens de celle époque irattendaient pas plus lard que le iroisiènie ou quatrième jour, pour renouveler les paosements, et n*out pas fait de la rareté du pansement une règle aussi générale que le voulait Magati. C'est sans doute pour celte raison, ainsi que le remarque M. Gosselin, que leurs préceptes restèrent dans la pratique. Sous rinfluencc de l'Académie de chirurgie, un usage général s'était en effet établi pour le pansement des plaies un peu étendues, et de celles surtout qui provenaient des opérations sanglantes. 11 consistait à lever l'appareil le troisième où le quatrième jour, puis à le changer tous les jours et quelquefois à la fin tous les deux jours. Ainsi que le fait encore remarquer M. Gosselin, auquel sont empruntés ces faits intéressants, l'avènement de la réunion immédiate ne changea pas cette manière de faire, elle changea seulement la raison de la levée tardive du premier appareil. A la suite du pansement sans réunion, on voulait attendre que la suppuration fut établie, et que l'imbibition des pièces du pansement en rendit l'ablation plus facile. A la suite de la réunion, il a paru imporlant de laisser les parties dans un repos absolu, afin de ne pas déranger le travail adhésif. Le pansement an qua- ' trième jour d'abord et ensuite tous les jours, a été adopté sans conteste pendant les vingt premières années de notre siècle.

Larrey ayant indiqué (1) plusieurs exemples remarquables de guérison, chez des blessés et amputés dont les circonstances avaient empêché de renouveler les appareils. Maréchal et Josse, d'Amiens, proposèrent à la suite des réunions immédiates la levée de l'appareil le dixième jour et les pansements subséquents tous les deux ou trois jours seulement. Leurs idées ont été consignées par M. Sazrc (2), par M. Josse fils (3) (1835) et par M. Goldée (/i). Les opinions de ces chirurgiens n'ont eu que peu d'influence sur la pratique générale, et une réaction s'opéra bientôt contre la rareté du pansement après la réunion des plaies, sous l'influence de Lisfranc et Blandin.

Ces chirurgiens faisaient en effet remarquer que, si le repos de la partie est favorable, l'utilité de visiter la blessure est non moins grande et que seule cette manœuvre pouvait permettre de combattre l'inflammation quand elle se présentait. Il y a en effet grande utilité 5 reconnaître de suite des phénomènes inflammatoires, et la meilleure manière de les combattre, c'est de relâcher ou de supprimer un point de suture, c'est de décoller une partie hâtivement réunie, c'est en un mol de donner écoulement aux liquides retenus et de lever l'étranglement. Aussi, un certain nombre de chirurgiens eu sont-ils arrivés à renouveler dès le lendemain de l'opération le premier pansement.

Le précepte de la rareté du pansement des plaies n'a donc pas prévalu dans la pratique, et si ce n*est dans l'application des n)éthodes particulières que nous signalerons tout à l'heure, nous en sommes revenus aux préceptes des anciens : pansements fréquents au début et rares à la fin, c'est-à-dire lorsque la très-faible sécrétion de la plaie permet de retarder, sans inconvénient, le changement d'appareil.

M. Gosselin se prononce très-nettement en faveur du pansement fréquent pour toutes les plaies récentes, contuses ou non, qui ont une certaine étendue, ainsi que toutes les plaies qui succèdent à de grandes opérations. On peut établir en règle avec ce professeur que dans ces cas, il est préférable de renouveler le pansent) Larrey, Clinique chirurgicale, t. I, p. 56, 1829*

(2) Sazie, Arch. gin, de méd,^ 1833.

(S) Josie iWs, Mélanges de ehirurgfe, •.- *. -- ■ '

(/l) Goldée, Thèse de Paris, 1846, o« 15. nsvi .*

60^ CHIUURGlË CLINIQUE.

inclU exléricur le lendcmaio ou au plus tard le surlendemain. Pour les plaies qui sont arrivées à la période de suppuration, l'indication est encore plus formelle (t demeure tant que la suppuration a quelque abondance.

Il n*y a d'autre inconvénient au renouvellement des panseaients, que le mou\^ ment imprimé, le trouble apporté au repos de la plaie et de l'opéré ; on y a ajouté l'exposition de la plaie au contact de l'air.

Sans doute l'immobililé de la partie opérée est utile et le respect de son repos ne saurait être poussé trop loin. Mais ce respect n'a d*auire but que de lui épargner la douleur, rimmobiliic n'a d'autre objectif que de favoriser la cicatrisation. OrU douleur naîtra bientôt si dans une plaie récente, il se fait de l'inflaiumatiou^ et dans une plaie non réunie si les tissus sont trop longtemps en contact avec de la charpie et .des linges durcis par le sang et les sécrétions plastiques ; la douleur et sa cause productrice nuiront bien plus à la cicatrisation que l'immobilité ne saurait la senir. Quant à l'exposition de la plaie au contact de Tair, il peut sans doute y avoir des inconvénients lorsque l'air n'est pas pur ; mais Tinconvénient du contact existe tout aussi bien, alors même qu'on ne change pas l'appareil à travers lequel Tair s'infiltre toujours, et il devient d'autant plus nuisible, que les produits sécrétés et décomposés sous ce contact demeurent davantage en rapports avec les surfaces absorbantes.

La propreté et l'hygiène réclament d'ailleurs le renouvellement des pansements; il est incontestable que le pus se décompose rapidement dans les pièces d'appareil, que la ainservation de ces pièces salies n'oiïre aucun. avantage ni pour la plaie, ni pour la santé générale du malade, et que leur odeur, si elle n*est pas très-noisible, est au moins fort incommode, surtout lorsque la blessure occupe une région rapprochée des fosses nasales. Ceci devient même une question d'hygiène puUiqoe dans les salles d'hôpitaux; car si vous avez un grand nombre de plaies en suppuration à la fois, les miasmes qui s'exhalent de ces linges impr^nés de matière organiques en putréfaction ne peuvent être que nuisibles pour les autres malades.

Dans les méthodes de pansements, qui poussent le précepte de ia rareté du renouvellement à ses dernières limites, comme on le fait dans le pansement de M. Alph. Guérin, si Ton ne pratique pas le renouvellement de l'appareil, ou prend du moins soin de le maintenir dans un état d*occlusion qui lui conserve ses vertus préservatrices et prévient la mauvaise odeur. C'est d'ailleurs parce qu'elle ne peut être évitée dans certaines régions, que pour notre part, nous avons rcnond^ ï l'appliquer ailleurs que sur les membres, nous avons en eiïet signalé la gêne considérable qu'éprouvent les malades de son odeur^ lorsqu'il est appliqué sur le Iroocet en particulier sur le sein.

Nous n'avons plus à ajouter aux raisons qui nous font conclure en faveur de» |)ansemenis renouvelés^ que celles qui sont relatives à la surveillance des pUîes ci suppuration. Elle est en eiïet aussi utile que celle qui doit s'exercer sur les plaies récentes; c'est en examinant la plaie que souvent on est prévenu de troubles survenus dans Tétat général qui toujours modifient son aspect, et que surtout l'on est à même de diriger sa vitalité et de favoriser la luarche régulière de sa clcairisatioa. Le chirurgien ne pourrait renoncer à ces avantages que devant une méthode de pansement qui mit la plaie et le blessé à l'abri des accidents.

FansniicBia fréquenta. — Ce que nous vcnous de dire à propos des fêUÊtments rares a déjà résolu la question en faveur des pansements fréquents. liae nous reste plus qu'à indiquer quels sont les intervalles qu'il convient d'obetticr entre les pansements. Dans la ma\Qrité des cas, un pansement dans les visgt-qnUrr

heures est suflisant, il peut être souvent nécessaire de le renouveler deux fois. C'est presque toujours la nécessité de changer des pièces d'appareil souillées par les sécrétions de la plaio qui détermine l'opportunité de ces changements. Il est cependant des topiques qui nécessitent un renouvellement fréquent : ainsi les cataplasmes qui doivent être changés au moins deux fois dans les vingt-quatre heures, le pansement ï l'alcool^qui doit être sinon changé deux fois au moins humecté dans ses parties profondes.

Précautions h suivre dans l'enlèvemeni des plè<*ea de pansement. —

H faut imprimer à la partie blessée le moins de déplacements possible, et ne les faire exécuter qu'avec les plus grandes précautions. Lorsque le chirurgien panse un malade, il doit avoir pour objectif de ne pas le faire souiïrir, et il peut y arriver s'il sait convenablement s'y prendre. C'est une aiïaire d'adresse et d'attention. Ces soins ne font perdre aucun temps, car rien n'amène plus vite au but que des mouvements bien calculés. Chacune des pièces du pansement devra être déposée dans une cuvette ou dans un bassin vide, et les pièces salies de même que les eaux qui ont servi au lavage immédiatement emportées de la salle ou de la chambre où Ton panse le malade. Dans les hôpitaux, cette précaution ne peut toujours être immédiatement prise pour tous les pansements, mais elle doit être exigée au moins pour ceux dont la suppuration est très-abondante ou odorante. Les élèves doivent s'imposer l'obligation de* ne jamais déposer sur le lit, de ne jamais jeter sur le parquet les pièces sales du pansement. C'est, en défînitive, à eux qu'incombe cette partie de l'hygiène de la salle qui a beaucoup d'importance. Il suffit, en eiïet, de réfléchir un instant aux sources de contamination de l'atmosphère que créent des souillures faites aux literies et aux parquets, et qui peuvent, si l'on n'y prend garde, se renouveler à tous les lits d'imc salle.

Pour enlever une bande, il faut la (lérouler en sens inverse de celui où elle a été appliquée, et tenir réuni dans la main gauche tout le paquet formé par les tours de bande au fur et à mesure qu'on les défait. Ce paquet, successivement pa.^sé de la main droite à la main gauche, et tenu au ras du lourde bande à enlever, permet d'opérer avec rapidité et sans intprimerdes secousses qui ne manqueraient pas de se produire si on laissait traîner un bout de bande assez long pour accrocher.

Les compresses sont facilement enlevées; mais souvent, la charpie adhère; il faut alors la décoller avec un jet d'eau, et prendre d'autant plus de précautions qu'on se rapproche de la plaie. Ainsi que nous l'avons déjà dit, il ne faut pas faire saigner les plaies; cela a le double inconvénient de pouvoir détruire une partie de la cicatrice et de verser sur la surface traumatique un liquide éminemment décomposable. C'est souvent après avoir fait saigner une plaie que l'on voit se développer des érysipèles.

Le linge fenêtre doit être décollé avec soin sur ses bords avant d'être enlevé. Il faut que cet enlèvement se fasse lentement, afin d'éviter qu'un point adhérent ne détermine une déchirure. Le lavage de la plaie est alors opéré, et le renouvellement du pansement a lieu selon les règles ordinaires.

b. Moyens de favoriser la auurehe réf^llère de la plaie. — Ce que nous

avons dit jusqu'à présent en exposant les règles générales relatives à l'application des pansements, s'adresse beaucoup plus au blessé qu'à la plaie. Nous devons actuellement avoir en vue la direction à donner à la plaie elle-même.

Pausseaient pmriaaire. — Dans les pansements des très-grandes et vastes plaies, où de nombreux vaisseaux loni ouverts, on a conseillé, après avoir fait avec soin toutes les ligatures» de bire oa paasemeot pnifinin; el d'angidn piusieora heures

avant de panser définitivement le malade. Le pansement provisoire laisse la )ilaie désunie, et simplement protégée par quelques linges; il a pour bat d'en permeUn la surveillance et de se mettre en garde contre une hémorrhagic due au rétablissement de la perméabilité d'une petite artère qui aurait échappé aux prenûèm recherches. Il permet de remédier simplement et facilement à cel accident sans avoir besoin de soumettre le malade à cette manœuvre, toujours si pénible, qui couaîMà défaire an pansement et même des points de suture quelques heures aprè une opéralioo, de vider la plaie de caillots et de cherclier dans ses anfraciuositè une artérioFe aoufent difficile à trouver. On a aussi attribué au pansemeut proiisoire l'avanlage de favoriser la réunion, en raison même de Tarrét définitif è tout écoulement sanguin. Le pansement provisoire a donc certains avantage, et Ton conçoit qu'il puisse Ctre utilisé dans des circonstances cxceptionndies. Mais, fort heureusemeut, dans la très-grande majorité des cas, on peut, avant \f réveil de l'opéré, s'être bien mis en garde contre les surprises iiémorrhagîques. ft avoir pu procéder au pansement. Il serait, en eiïet, pénible pour les malades d'être ainsi opérés en deux actes, et, nous le répétons, dans l'immense majorité des ce, il est possible de leur assurer un repos immédiat, et de parer aux chances de Thémorrhagie par une hémostase bien faite. Ces conditions peuvent être beaucoup plos difficilement remplies dans les grandes plaies contuses, qui comportent (dus sonvent l'indication du pansement provisoire.

Panacmeiit définitif* — Ce que l'on appelle pansement déflnitif, iiar oppositioi au pansement provisoire, n'est cependant, dans la majorité des cas, qn'un pansement qui va demeurer appliqué pendant vingt-quatre heures. Bien que les règles suivant lesquelles doivent s'appliquer les pansements diiïèrent peu dans les diveise» périodes des plaies, les indications à^ remplir se modifient. Aussi, croyons-noas devoir examiner le pansement de la i>ériode primitive et ceux des périodes secoodaires. La période primitive est celle qui commence immédiatement après ropéntion et se continue jusqu'à l'établissement de la suppuration, les périodes secoodaires sont celles qui s'étendent de l'établissement de la suppuration à la formatioi de la couche des bourgeons charnus, et de l'établissement et de la constitotioo de cette couche à la cicatrisation. Ces dernières périodes peuvent être supprimée* lorsqu'il y a adhésion immédiate^ mais elles ne le sont que bien rarement et janui!^ complètement, si ce n'est dans les très-petites plaies.

Panscmcni de la période primitive. — Les règles de ce pansement pcovoi varier selon le mode choisi par le chirurgien. Tous les renseignements relatifs an pansements à Talcool, à la ouate, etc., ont déjà été donnés avec tous les dénis qu'ils comportent. Nous n'avons à nous occuper ici que du pansement simpk ^ nous supposerons le cas le plus habituel, celui de la réunion partielle appliqoéJ une plaie d'opération.

Avant de procéder au rapprochement des parties, et alors que Thémostae a été bien assurée par les précautions et les procédés déjà indiqués, le cUrrgicn procède à un nouveau lavage de la plaie, qu'on a pris l'habitude de îàn le plus souvent avec un mélange d'eau et d'alcool, par parties égaies, on d'en phéniquée à 5 pour 1000, par exemple. (Je lavage est fait de préférence 2i la loapérature tiède. Les téguments voisins sont bien essuyés, et tonte souîllore enleiét I^s fils à ligature sont alors soigneusement réunis autant que possible en m ml faisceau; on les dirige vers l'angle déclive de la plaie qui doit rester ouvert; ai retourne alors le faisceau ainsi formé, et on le fixe sur la peau voisine à rMet^t bandelette de diachylon. Il est bon d'avoir au préalable pris la prteaaliondeiei

unir en les enveloppant dans la bandclelle. On est ainsi plus sûr qu'aucun d*eux ne s*écliappera du faisceau. Il faut avoir soin de disposer les ligatures, de façon qu'aucun tiraillement ne puisse «ître exercé sur aucune d'elle.

On procède alors au rapprochement des parties, qni est toojoors effecCné de telle sorte que l'angle déclive de la plaie reste largement ouvert. Si le chirurgien choisît la suture, il l'applique sekm (es règles que nous avons étudiées; s'il donne la préférence aux agglutînatifs, c'est en général aux bandelettes de diachylon qu'il aura recours. — Les régies générales pour l'application de ces bandelettes ont déjà été données. Nous avons cependant encore à examiner quelques détails. Il faut éviter l'application de bandelettes circulaires; le gonflement inévitable des tissus pourrait, en effet, déterminer leur striction dans l'anneau de la bandelette, et en amener l'étranglement. Dans une amputation, les bandelettes décriront un U, dont l'une des branches sera appliquée sur la face inférieure, l'autre sur la face postérieure, et le plein au niveau de la plaie. Après l'ablation des tumeurs, elles prendront point d'appui à une distance aossi grande qu'il iicra nécessaire pour assurer leur action, et leur plein répondra encore à la plaie, t^l. Rarbosa (de Lisbonne) a proposé (1) d'appliquer sur la partie du moignon la plus rapprochée du tronc un l)andage circulaire assez fortement serré qui descend vers la plaie. Ce bandage, qui n'est autre que celui qui est classiquement employé à la suite des amputations, et dont les avantages sont réels malgré les critiques dont il a été l'objet de la part de Mnigaigne, sert à fixer les bandelettes de diachylon. Le chirurgien portugais place, en effet, ces bandelettes sur le bandage, et les y fait adhérer. Cette manière de faire offre l'avantage de les mettre aussi peu que possible en contact avec la peau, et d'éviter l'irritation que souvent elles déterminent; cela leur donne aussi une plus grande solidité quand le bandage est bien fait. Cette manière de placer les bandelettes sur les moignons est précisément celle que Denonvilliers avait dès longtemps adoptée, et qu'il employait après ses amputations. •

Ix; rapprochement des parties o^éré |>ar les bandelettes ne s'exerce guère que sur les téguments, il en est d'ailleurs de même de celui qu'opèrent la plupart des sutures. I/)rsque Ton applique les bandelettes, il faut assurer l'affrontement exact en pinçant entre les doigts les deux bords à réunir et en les tenant ajustés au moment où le plein de la bandelette vient s'appliquer et adhérer pour assurer leur union. Le rapprochement opéré, la plaie est recouverte d'un linge fenêtre enduit de cérat ou trempé à l'avance dans la glycérine; puis, selon le topique employé, de Li charpie sèche ou enduite de glycérine dans ses premières couches est appliquée sur le linge fenêtre ; ce linge doit être assez grand pour largement dépasser toute la surface de la plaie, il doit en particulier bien recouvrir le faisceau des ligatures. Il est nécessaire d'appliquer une assez grande quantité de charpie dans ce premier pansement ; une grande quantité de sérosité séro-sanguine est en effet exhalée dans les premières vingt-quatre heures et doit être absorbée. La charpie n'est pas préparée en plumasseaux, mais il. faut exiger qu'elle soit bien séparée, bien légère et forme un feutrage qui maintienne ses filaments les uns aux autres. Cela est obtenu très-simplement en déposant les brins de charpie dans une corbeille sans les tasser, ils se disposent alors tout naturellement de la façon la plus convenable. Il n'est pas indifférent de placer la charpie sans méthode. Il faut qu'elle soit disposée de manière à ne pas foire bonchon an niveaa de la partie de la plaie qai a été laissée

(1) Barbota^ Congre* méditai McmaAMo/ de ^^

608 GHIRURGIJQ CLINIQUE.

ouverte; die doit plutôt être disposée autour de ce poiot que sur ce point qoVlk recouvre nénnmoins en se rabattant sur lui.

Des compresses sont alors disposées : s'il s'agit d'une amputation, on se sert dt compresses longuettes qui sont disposées en U comme les bandelettes, mais selun h quatre faces du moignon, de manière qu'elles s'entrecroisent ti angle droit psr leurs pleins au niveau de l'extrémité du nnoigiion ; on les met en nombre suflLsaai pour bien l'envelopper et on les maintient par une compresse circulaire que loi fixe de suite avec une épingle. S'il s'agit d'une plaie siégeant sur la continuité di corps ou des membres, les compresses sont disposées soit circulairement soit i plat, selon la forme de la région. Le chirurgien doit observer dans la disposiiittEi des compresses des règles un peu futiles de coquetterie qui cependant sont booD^ à suivre; il disposera par exemple les Imrds des compresses de façon à ce qoh soient cachés et que la partie repliée, toujours plus propre, soit celle qui se voit sur les bords. Ces petits soins n'allongent en rien le pansement et le rendent plit agréable pour les assistants et même pour le malade, lorsqu'il peut y porter attention.

Ijd mode de déligation nécessaire pour maintenir ces didérentes pièces devn être le plus simple possible, il faut surtout avoir en vue les pansements futaie et faire en sorte de les rendre aussi simples que possible. A cet égard le triangle de Mayor pour les inoignons, le bandage de corps pour le tronc, les bandelettes à b Scultet pour le plein des membres, constituent les meilleurs modes de déligalioiL On peut à l'avance préparer sur .un triangle toutes les pièces du pansement et n'avoir qu'à le glisser sous le moignon dès qu'il a été lavé; on peut égalemeni préparer sur un drap fanon les bandelettes à la Scultet et n'avoir à soulerer l' membre que pour passer ce petit appareil et nullement pour rappliquer. Il e> cependant certaines circonstances où l'on trouvera nécessaire d'appliquer qw bande roulée, celle application devra toujours être aussi simple que possible; j bande sera peu scrrée^urlout au niveau de la plaie, mais on peut profiter de Ij facilité qu'elle donne pour varier les pressions afin de les faire un peu plussentr au pourtour de la plaie ou sur le plein du moignon, de façon à diriger vers la fi» les liquides et à rapprocher les surfaces profondément divisées.

Pansement des péri€»des ■e<H»ndairefl. — Le pansement que nous H^Mf*

de décrire est applicable aux périodes secondaires et peut être fait selon les r^ indiquées dans la période de suppuration et de granulation. Cependant, eo admet tant même que les conditions dans lesquelles s'établira la suppuration n'obligefi pas à modifier les topiques, à passer par exemple à l'emploi des cataplasao émollients si la plaie s'enflamme, ou à mettre en usage les topiques désiofectac/ ou modificateurs, si la nature des produits de la plaie et si la plaie elle-iDêar l'exige, il est des modifications de la manœuvre du pansement lui-mâme, de i> mécanique, si je puis dire ainsi, de sa direction, qui influent sur la marche^ la plaie.

Le chirurgien a pour objectif, dans ces périodes secondaires de la plaie, ^ favoriser et de régulariser le cours de la cicatrisation. L'enlèvement d'un ^ de suture ou d'une bandelette pratiqué à pro))os, un changement de position à celle-ci, une compression un peu plus prononcée dans un certain point, ohit^^. en y accumulant un peu plus de charpie, en serrant un peu davantage une ^ compresses,, ou quelques tours de bande, aideront plus qu'on ne le soppos' '^ régularité de la cicatrisation. De même, lorsque la rétraction de la ooodi^^ bourgeons charnus commence, il dépend de la direction donnée m

d*avoir une cicatrice régulière, de voir s'établir des clapiers, de voir se constituer des fistules. Ainsi, dans une plaie anfractucuse et profonde, il faut souvent dans la seconde période, alors même qu'on ne l'aurait pas jugé nécessaire dans la première, se décider à panser à plat.

Le pansement à plat b pour but de porter, dans toute l'étendue de la plaie, des boulettes ou des bourdonnels decbarpic qui en maintiennent toutes les parties étalées. Ce pansement est dirigé de telle sorte, que la cicatrisation ne puisse se faire dans les parties superficielles avant de s'être complètement opérée dans les parties profondes. Au fur et à mesure que le fond monte et bourgeonne, on diminue le nombre de^ boulettes de charpie. Ces boulettes peuvent être employées sèches, imbibées de divers liquides ou même imprégnées de poudres ou recouvertes de pommades. La charpie sèche agit dans bien des cas très -favorablement. C'est de la même manière, mais dans des conditions diiïéreutes, qu'est conduite la cicatrisation après l'opération de la fistule à Tanns. La mèche interposée entre les lèvres de a plaie empêche que ses bords ne se recollent pour reproduire la fistule.

Enfin, il est certaines régions où la position et l'immobilité font pour ainsi dire partie du pansement. Ainsi lorsqu'une plaie de l'aisselle bourgeonne activement, ce n'est qu'en plaçant le bras le long du tronc et en l'immobilisant, que l'on obtiendra le recollement ; dans une plaie de la marge de l'anus telle que celles qui succèdent à une fistule, le malade doit garder le lit.

Alors même que des manœuvres et des précautions toutes spéciales ne sont pas nécessaires, la manière dont on disposera les pièces d'appareil hâtera la cicatrisation et contribuera à la régulariser. On peut secondairement façonner un moignon et arriver à lui donner une forme irréprochable. Souvent alors l'emploi des agglutinatifs devient nécessaire, et la bonne utilisation des bandelettes de diachylon bien maniées peut hâter la cicatrisation secondaire.

Chotc des ilgatorcs. — Dans les périodes secondaires des plaies, on a nécessairement à se préoccuper de la chute des fils à ligature. Le chirurgien doit avoir pour but de laisser les fils à ligature se détacher d'eux-mêmes. Il faut pnr conséquent que dans les renouvellements de pansement, et surtout au moment ou il enlève lesdernières pièces d'appareil, il ait toujours présentes à l'esprit les précautions nécessaires pour ne pas exercer de tiraillements intempestifs sur les fils. C'est pour cela et aussi pour qu'ils servent de conducteurs au pus, qu'il est préférable de réunir les fils à ligature en un seul faisceau et de le placer dans un point toujours bien déteriuiné, c'est-h-dire dans l'angle déclive de la plaie. Les fils commencent à se détacher spontanément à partir du septième ou huitième jour environ. A dater de ce moment, le chirurgien doit s'assurer que quelque ligature n'a pas abandonné le bout artériel. Pour cela il exerce sur les fils de très-légers tiraillements. Il y a en effet avantage à débarrasser la plaie de ces corps étrangers qui entretiennent la suppuration dans ses parties les plus profondes. Les fils tombent ainsi successivement, et du dixième au quinzième jour la plaie en est débarrassée. Il est cependant desc^s où ils tiennent beaucoup plus longtemps ; il se peut cependant que les fils aient abandonné l'artère, mais l'anse et le nœud qui constituaient la ligature sont encastrés dans les bourgeons charnus et y restent enfermés malgré les petites tractions quotidiennement exercées par le chirurgien. Faut*il dans ces cas user de force pour extraire les fils? Cela a été conseillé et en réalité après une quinzaine de jours, il y a tout lieu de présumer que l'artère est bien définitivement sectionnée, et que ce n'est pas sur elle que s'exerceraîMit lên tiraillements. Cependant, nous ne voudrions pis enecF -^^«t^vEo^

GUTOlf.

610 GËIRURGIË CLUNIQUlc.

peut exercer des Iract ions plus soutenues, plusrcpélées, mais il ne faut pas vouloir, en quelque sorte, arracher le fil. Son ébranlement graduel en amènera certainement le détachement, et Ton aura eu tout au moins Tavanlage de ne pas faire saigner la plaie dans sa profondeur, ce qui n'amènerait à d'autre résultat que de substituer uo corps ét(;anger putrescible à un autre.