BÉGLES GÉNÉRALES POUR LE CHOIX DES PANSEMENTS

Nous somnies aujourd'hui bien loin du pansement simple, qui, avec les émoiiients, formait, il y a une quinzaine d'années encore, le fond commun de la thérapeutique des plaies. Nous avons vu sous quelles influences s*était accentué, dans notre pays surtout, le mouvement qui nous met en possession de tant de systèmes et d'agents de pansement. Chercher une ligne de conduite et se demander à quelle méthode il est préférable de se rallier est certainement nécessaire.

Il n'est malheureusement pas facile de donner ni même d'indiquer une règle définie. Chaque méthode^ chaque agent de pansement a, nous l'avons vu, fourni des succcès, et cependant aucun de ces agents, aucune de ces mélhoiles ne |)eui être considérée comme fournissant la solution du problème. Lister en généralisant son pansement antiseptique, ou plutôt sa méthode antiseptique, car ropéralion elle-même est antiseptique, est celui qui a créé la méthode qui, en théorie, est la plus susceptible de généralisation. Cependant, il est certaines régions, coaiime les cavités naturelles, où les barrières antiseptiques ne peuvent être ajipliquées. U complexité des moyens, la minutie excessive de leur application, nous |)araisseot a priori les objections pratiques les plus sérieuses à faire h cette méthode. Noos devrons donc nous contenter d'indications et de règles qui n'auront rien d'absolu ; il faut reconnaître que c'est plus la difficulté du sujet que l'embarras de nos richesses qui nous empêche d'arriver à une précision plus grande ; noos rappellerons par exemple que la discussion sur le meilleur mode de traitement des amputations commencée il y a plus de cent années dure encore aujourd'hui. Elle a commencé avec les essais de réunion immédiate, généralisés par les uns-, rejelés par les autres, appliqués partiellement par la plupart.

Nous chercherons à nous guider dans le choix des pansements^ en tenant compte de la nature des plaies et de la nature des tis^sus divisés, de la période, de l'état et de la marche des plaies. Les discussions auxquelles nous nous sommes livrés co étudiant chaque système et chaque agent de pansement, en particulier, vont nous permettre de traiter brièvenjcnt cette dernière partie de notre élude sur les pansements. C'est à la partie de notre travail que nous venons de rapppeler, que noos renvoyons pour l'étude plus approfondie des indications.

Indications foornics par la nature des plai€^■ et des tissus dllvlaés. — *

Deux grandes diiïérences doivent d'abord être établies : 1° la plaie peut ne pas suppurer; T la |)laiedoit suppurer.

i* La plaie peut ne pas suppurer, — Ce sont les plaies par instruments piquants, et les plaies simples par instruments tranchants, qui appartiennent à celte catégorie. Nous ne nous occuperons pas des premières qui guérissent sous uo aggluiinalif. Nous ne dirons rien non plus des très-petites plaies par instrument tranchant, qui guérissent de la même nianière. Les plaies qui offrent pour la réooioa complète les meilleures conditions, sont celles qui ne comprennent que TéfNiisseir des téguments dans une moyenne étendue et sans décollement du tissa cdlnlake. Le seul rôle qu'ait à remplir le pansement, lorsqu'une plaie semblable a élé par la suture, ou par les mo^en^ q^w^yiqxx^^^qhs d^à décrits, dans des.

TRAITEMENT LOCAL* 6ll

telles qu*on peut espérer la voir se réunir primilivement« est un rôlepresqn'cxclusivement contentif et protecteur. Le pansement simple au cérat ou à la glycérine ' remplira ces conditions. Le wate^^ dressing des Anglais peut également être utilisé. On |>eul animer l'eau du pansement avec un peu d*alcool, et nous savons quec^est * le pansement qui est le plus ordinairement employé après les auloplasties.

2° La plaie doit suppurer, — Dans celle catégorie se rangent : les plaies dont la réunion primitive, d*abord tentée, a échoué, et celles qui, par leur nature^ leur forme ou leur étendue, doivent nécessairement suppurer, qu*elles s'accompagnent ou non de perte de substance. Il faut surtout, dans la pratique, distinguer parmi ces plaies trois cas : celui ou la plaie est peu étendue, peu profonde; celui où il s'agit de ces plaies étendues à la fois en surface et en profondeur et qui présentent des anfractuosités, rx)mme cela a lieu pour la plupart des plaies d*amputalion; enfm, celui ou la plaie est coniuse et profonde.

 la première catégorie de plaies, le pansement simple peut encore convenir; il sera employé surtout si l'on a tenté la réunion, qui, dans ces cas, doit être partielle. Avant la réunion, la plaie aura éié soigneusement lavée à l'eau alcoolisée, préparée avec égales parties d'alcool et d'eau. A ces plaies peuvent d'emblée con* venir, si l'on ne tente pas la réunion, le pansement à Talcool et le pansement à la ouate. Le chirurgien se laissera guider dans sa détermination, non seulement par l'examen de la plaie elle-même, mais par la considération du milieu dans lequel il agit. Ainsi, dans les hôpitaux, le pansement à l'alcool et le pansement à la ouate lui oiïrironl plus de garanties, tout en rendant la guérison moins rapide, que si la réunion partielle et le pansement simple étaient employés.

Si la plaie suppure déjà, comme il arrive lorsque la réunion a complètement échoué, le pansement à adopter variera selon que la plaie sera ou ne sera pas enflammée. Dans le premier cas, les pansements émollients, et en particulier les cataplasmes, sont nécessaires; s'il n'y a pas inflammation, les pansements à l'eau alcoolisée ou avec les diverses solutions antiseptiques ou désinfectantes devront être choisies. Là encore, cependant, selon les circonstances, le pansement simple au cérat ou à la glycérine pourrait être adopté. Le pansement à l'alcool nous a paru moins utile lorsque la suppuration est établie; il pourrait cependant être choisi ainsi que le pansement à la ouate, mais ni l'un ni l'autre de ces pansements ne sau-^ ralt convenir quand la plaie est enflammée.

Dans les plaies de la seconde cat<'>gorie, c'est-à-dii*e qui oITrent les caractères des plaies d'amputation et par conséquent dans les amputations elles-mêmes, la réunion partielle peut le plus souvent être tentée. Une partie de la plaie est donc seulement réservée à hi suppuration et à l'action des topiques. Mais il ne faut pas oublier que cette partie comprend non-seulement l'espace plus ou moins étendu que l'on ménagera entre les lèvres de la plaie; mais une très-grande partie du fond anfractueux de la plaie. Le pansement à Talcool ne peut se combiner avec la réunion partielle, à moins d'être pratiqué comme on l'a fait souvent, extérieurement, à l'aide de charpie imbibée d'eau alcoolisée^ et dans le moignon même à l'aide d'injections; il ne saurait être établi dans toute sa rigueur avec une réunion partielle. Le pansement à l'alcool pur peut certainement convenir pour les amputations. Mais c'est un pansement à plat, remplissant le moignon de charpie, isolant les surfaces, ne fe prêtant pas beaucoup à la confeciion régoiièrc du nioignoD et rendant la guérison longue. Dans certaines con^^ 'H préserva-

trices sont celles qu'il frai a?Mt tool dem Hoix^

il n'y aurait pas à hésiter. Nooil'taoïi i "*

les plus grandes amputations. II s*agU alors de surveiller et de diriger altentivcmeni la reconfection secondaire du moignon. On peut d'ailleurs parfaitement le combiner avec le pansement à attelles de liège du professeur Laugier, que noas ayons décrit à propos de la réunion immédiate pour laquelle il a été imaginé. Il est facile, en effet, en ouvrant les digitations des attelles, d'opérer le pansement dans tonte la profondeur du moignon.

Dans la plupart des cas, la réunion partielle, faite de manière à garder une ouverture suffisante, plutôt trop grande que trop petite, bien placée, c'est-à-dire déclive dans la position au repos du moignon, garnie au besoin d'un tube à drainage; des pansements quotidiens et même biquotidiens, accompagnés d'injections alcooliques ou antiseptiques, poussés avec les précautions requises dans la caviré du moignon, à travers le tube à drainage ou par l'ouverture ménagée ; un pansement extérieur, bienfait, — dans lequel on ne craindra pas de faire figurer un linge fenêtre enduit de cérat ou de glycérine, — disposé de façon à être prolecteur et non obturateur, et de manière à favoriser, parla bande appliquée directement au-dessus du moignon, l'expulsion douce et continue des liquides, constituent un ensemble évidemment mixte, mais qui offre les garanties d'une bonne méthode de pansement.

Nous devons cependant déclarer que le pansement à la ouate de M. Alph. Goérin, nous parait devoir profondément modifier la pratique au point de vue du pansement des aiupulations. Nous en avons dit les raisons, et si, comme nous le croyons, ce pansement peut se combiner avec la réunion immédiate |>artielle, M. Alph. Guérin aura peut-être résolu, pour la plupart des amputations, le problème qui consiste à leur appliquer un mode uniforme de pansement qui leur permette de guérir dans les meilleures conditions possibles.

Lorsque la plaie est contme et profonde, la conduite du chirurgien devra Taricr au point de vue du choix du pansement, selon l'étendue et la gravité des désordres et la nature des tissus et régions lésées. On peut dire d'une façon générale que le pansement à l'alcool convient particulièrement à ce genre de plaies. Il ne faut pas oublier, cependant, que l'alcool ne fournit tous les bénéfices que Ton en peut attendre que lorsqu'il peut être mis en contact avec tous les points de la plaie. C'est pour ces cas; d'ailleui-s les plus défavorables et les plus graves parmi ceux qu'oiïre la pratique, que l'on a aussi d'une façon générale proposé l'irrigation continue. On peut enfin poser aussi en principe que les pansements antiseptiques et le pansement à la ouate peuvent être indiqués dans ces circonstances.

Nous avons souvent comparé l'action de l'alcool uni ou non à la glace et celle de l'irrigation continue dans ces circonstances; il nous a le plus habituellement para que l'alcool donnait tout aussi bien et même mieux que l'irrigation la |)ossibiIité de retenir l'explosion des phénomènes de réaction locale, c'est-à-dire Tinflammation. le gonflement phlegmoneux. Cependant, dans 1rs plaies complexes des exirémilés. telles que les fractures de Textrémité inférieure de l'avant-bras par balle, ))a( exemple, l'action de l'irrigation est plus sûre. Ces cas, où de nombreuses gantes tendineuses sont ouvertes, ceux en un mot où le fond de la plaie ne peut tooi entier être mis ci découvert, ou être atteint au moins indirectement |>ar TalaMil dans tous ses points, conviennent mieux à l'irrigation continue. Ces deux mod<9 de pansement, le pansement à l'alatol surtout, peuvent être entièrement curatifs; mais ils ont, comme qualité particulière, celle de permettre de gagner du temps eu suspendant l'apparition des phénomènes consécutifs au traumatisme^ et comme /c sacrifice de tout ou parvk à!wu xw^mbt^ \\eut être nécessaire en seniMable drconstance, la pratique cV\\rut%\cAft vxow^ ^q\\^ ^^vv^ Vxw ^vcv^V^i te moyea *

TRÂ)TEME5T LOCAL. 613

satisfaire aux indications les plus pressantes, dans des cas le plus souvent diflSciles et pour lesquels une action immédiate ne peut toujours être entreprise.

L'étendue et la gravité des désordres, la nature des tissus et des régions atteintes, serviront d'ailleurs à déterminer le chirurgien dans le choix du pansement. Nous faisons, bien entendu, abstraction des cas où une opération est rendue nécessaire par le désordre local. Au point de vue du choix du pansement, ces cas rentrent dans la catégorie de ceux dont nous nous occupions tout à Theure. Nous ne pourrons non plus examiner ici tous les côtés de celte questiou de pratique dont la solution appartient à l'étude d'ensemble des fractures compliquées et des plaies articulaires pour ses parties les plus importantes. Nous donnerons seulement les indications les plus générales.

Lorsque les parties conluses appartiennent aux parties molles, le pansement à l'alcool est celui qui convient le mieux ; il donne en particulier des résultats remarquables lorsque les muscles sont largement divisés, que les espaces celluleux qui les séparent sont ouverts et dilacérés. On sait combien^ dans ces cas^ les inflammations phlegmoneuses de tout le membre, le gonflement excessif de tout le fond de la plaie sont à craindre. L'action coagulante et unifiante de l'alcool sur les tissus, qu'il soude pour ainsi dire les uns aux autres, de manière à transformer cette plaie, tout à l'heure si peu homogène, eu un tout presque uniforme d'aspect; son action anliphlogistique et répressive de toute expansion, de tout gonflement exagéré, agit dans ces cas de la manière la plus appropriée et souvent la plus heureuse. Nous n'avons pas expérimenté comparativement la ouate dans ces cas, mais nous doutons qu'elle puisse donner de meilleurs résultats.

Lorsque les parties molles et les os sont à la fois atteints, l'alcool est encore utilisable, et peut rendre de grands services; mais il est difficile, alors même que l'on fait pour cela les débridemcnts nécessaires, de le porter sur toutes les surfaces divisées. Nous avons eu, en pariant de la ouate, l'occasion de nous expliquer sur l'emploi de ce mode de pansement dans les fractures compliquées, et de dire quels étaient les motifs qui nous paraissaient lui constituer une véritable infériorité sur son action dans les amputations. L'irrigation continue n'est pas toujours, tant s*en faut, utilement applicable. Le pansement, dans ces cas, sera toujours difficile h exécuter; ce n'est qu'en combinant attentivement tout ce qui peut assurer l'écou- Icmenr des liquides, tout ce qui peut prévenir et combattre l'inflammation phlegmoiicusc, tout ce qui peut s'opposer à la décomposition des liquides et à leur résorption, et, avant tout, en assurant l'immobilité complète des fragments et le renouvellement des pansements sans secousse et sans douleur, par conséquent, par une combinaison de moyens, et non à l'aide d'un agent ou d'une méthode de pansement dont il aura fait choix, que le chirurgien peut heureusement conduire le traitement des fractures compliquées.

Dans les plaies confuses compliquées à la fois de fractures et d ouverture d'articulations, la conduite du chirurgien est plus difficile encore au point de vue du choix du pansement. Lorsqu'il s'agit d'une articulation ^importante, et l'on peut dire de suite, d'une articulation autre que celle des doigts, il y aura presque toujours à poser la question de l'amputation ou de la résection. Dans ces conditions, la question du pansement serait donc absolument secondaire si toujours il était possible de pratiquer de suite l'opération nécessaire. Lorsqu'il faut attendre, les pansements qui sauvegardent le mieux la situation sont, nous le savons, le pansement à l'alcool pur très-minutieusement fait ou l'irrigation continue ; dans ces cas, il y a grand avantage à combiner la glace à ralcooL lAt«c^^'\V ^'^%\\.\^ \^^\\\v&

61/i CIlJRUnGlE CLINIQUE.

des doigts même extrêmes, la question est très-dilTérente. L*irrigalioii continue, Talcool, h cuirasse de diachylon, ont donné de tr^3-beaux succès. Mais, après les avoir tous employés, nous répéterons ce que déjà nous avons eu l'occasion d'affirmer à propos du pansement à la ouate, c'est qu'il n'en est aucun qui donrae des succès plus certains et place les malades dans de meilleures conditions que le pansement de M. Alpli. Guérin, lorsqu'il est convenablement exécuté, ce qui est le sine qua non de son heureuse action.

Indications fournies par Fétat des plaies. — Ce SOnt celles qu'il sen

toujours le plus facile de saisir, et pour lesquelles s'offrent le plus grand nombre de moyens. Ilsont éié en particulier étudiés dans le groupe des pansements modificateurs, et nous avons cherché à les classer de manière à préciser autant que possible leur mode d'action et d'emploi. L'inflammation des plaies et leur état douloureux, lié à l'inflammation, appelle le choix à^i^ émollients^ et c*i particulier des cataplasmes ; i 'odeur du pus, celui des désinfectants ; l'atonie des boui^eoos charnus et le peu d'abondance de la suppuration, celui des excitants; Tétat fongueux et saignant, celui des astringents. Certaines maladies locales graves, telles que la pourriture d'hôpital, nécessitent l'emploi de modificateurs de diflTérentes natures, tels que les acides végétaux, le perchlorurc de fer; mais le plus souvent lorsque la maladie a quelque gravité, les caustiques et en particulier le fer rouge; il en est de même du phagôdénisme.

Indications lonrnlcs par la période des plales« — Ces indications sont

fort importantes ; il nous paraît même nécessaire d'y insister, non pas parce que on ne l'a pas fait avant nous, mais en raison des moyens nouveaux proposés et que Ton n'a pas encore suffisamment étudiés, au point de vue de leur utilisation, dans les différentes périodes du traitement des plaies.

La période la plus dangereuse, celle pendant laquelle naissent les accidents les plus graves, et en particulier ceux de pyohémie, est certainement celle qui s'étend du moment où a été faite la soluiion de continuité jusqu'à celui où la couche granuleuse est déflnitivement constituée. Les bourgeons charnus peuvent absorber, cela est démontré, et tout danger n'a pas cessé, tant s'en faut, parce qu'ils sont constitués, mais du moins les vaisseaux sanguins et lymphatiques divisés jiendant l'action iraumatique sont fermés, et une première ligne de défense est organisée. Cette ligne provisoire va conduire la plaie à l'éiahlisscment définitif de la barrière, f|ui, désormais, protégera les tissus qui avaient été mis à nu : à la cicatrice.

Le choix du pansement doit certainement être influencé par la période de la plaie; il sera approprié nu but à atteindre avec un soin d'autant plus scrupuleux, que Ton est plus rapproché du moment où la plaie a été faite. Les modes de pansement qui ont le mieux fait leurs preuves, tels que le pansement à Talcool, voire même le pansement au perchiorure de fer, le pansement à la ouate, les pansements antiseptiques, l'irrigation continue, sont ceux qui conviennent surtout aux premières périodes de la plaie. L'irrigation continue, limitée d'ailleurs h certains cas que nous avons défmis, ne peut convenir que les premiers jours; elle ne saurait être employée lors(]ue rinflammalion s'est prononcée. L'alcool, la ouate, les pansements aoiiseptiques, peuvent être employés pendant toute la durée du traitement des plaies, mais ils ne conviendraient plus s'il y avait inflammation. Leur grande puissance d'action, les grands services qu'ils peuvent rendre, s'appliquent surtout à la période qui sépare la création de la plaie de la constitution définitive de la couche des bourgeons charnus. Nous avons cherché à démontrer que l'alcool pur reurde la réparation de la plaie, qualité précieuse pour les premières phases de son évoln-

lion, mais évidemment regrettable plus tard. Aussi faut-il diminuer la quantité d'alcool, ou employer un nouveau pansement pour que la couche des bourgeons charnus déjà constituée prenne son essor régulier. Il nous a paru que le pansenient à la ouate peut être supprimé avec avantage lorsque Tos est bien recouvert et la ca-* vite du moignon complètement bourgeonnante et rétrécie; il est des cas ou la guérison a été hâtée par le changement de pansement; il eu est d'autres, il est vrai, ou elle a pu s'opérer complètement sous l^ouate.

I/abondance, puis la diminution de la suppuration, détermineront des modifications de pansement moins importantes que celles sur lesquelles nous venons d*insistcr. La conduite régulière de la cicatrisation, pour aboutir à la meiU Icure forme possible dans la disposition ou dans la constitution du moignon, exigera d'ailleurs souvent des modifications de pansement; ces modifications qui amèneront ti se servir de bandages unpeu plus artistiques, tels que ceux que Ton peut construire à l'aide des bandelettes de diachylon, seront d'autant plus nécessaires que Ton aura plus sacrifié dans les premières périodes aux nécessités de la préservation.

Indlcnitloas foornicii par la marche des plaies» — Déjà, en parlant des

règles générales applicables au pansement des plaies, nous avons dû parler de celte catégorie d'indications que fournit la marche des plaies. Elles appartiennent, en cITet, au modus faciendi du pansement, de même qu'elles regardent aussi le choix (lu pansement. C'est ainsi que nous avons insisté sur la manière dont doit être conduite la cicatrisation d'une plaie pansée à plat et dont la réparation ne doit se faire que du fond à la surface. C'est encore l'étal exubérant des -bourgeons charnus qui nécessite les attouchements répétés avec le crayon de nitrate d'argent, l'état languissant de cette même couche, sou dessèchement, son arrêt de développement qui appellent l'emploi de l'onguent styrax ou d'une autre substance analo* gue, tel que le fameux onguent de la mère parexetnpie. Il est un écueil que le chirurgien doit savoir éviter dans ces circonstances. Une plaie réduite au minimum que l'étendue de la zone cicatricielle qui l'enserre, que la disposition de la région, qi:e l'état du sujet empêchent de franchir la dernière étape qui la sépare de la cicatrisation, ne doit pas être soumise à une irritation locale trop prononcée ou trop répétée. On expose souvent, en agissant ainsi, le blessé à prendre un érysipèle qui peut être aussi étendu, aussi pénible que celui qu'il contracte dans les premières ])ériodes de la plaie; ces érysipèles n'entraînent pas ordinairement de dangers, mais ils paraissent d'autant plus pénibles (pie l'on se sentait plus près de la guérison. Il faut d'ailleurs observer que dans certains cas, ils activent la. cicatrisation plutôt qu'ils ne la retardent, ou la détruisent comme il arrive dans d'autres périodes. Souvent on se trouvera bien, en pareil cas, de chercher à obtenir la cicatrisation souscrustacée, soit en respectant la croûte lorsqu'elle se forme, soit en utilisant la ventilation, selon l'ingénieuse méthode du professeur Bouisson, et en provoquant ainsi la formation d'une croûte sèche et adhérente.

Cependant, il ne faudrait pas inférer de ce que nous venons d'écrire^ que les plaies arrivées à cette période ne doivent pas être modifiées localement avec l'énergie nécessaire, lorsque l'indication est nettement accusée. Ainsi, lorsque certains recoins d'une plaie, lorsque des décollements tardent à se cicatriser, l'emplui d'irritants énergiques, tels que la teinture d'iode, l'etnploi répété du nitrate d'argent et mênïe l'attouchement au chlorure de zinc, ou au caustique Filhos, peuvent être utilisés en même temps qu'un pansement coinpressif bien fait et bien dirigé est mis en œuvre.

Nous ne pouvons insister davantage sur ce point de notre travail ; en dow^^^^

616 CHIRURGIE GUNIQUE.

sommairement les règles générales qui doivent guider dans le choix des pansemenls, nous avons eu bien plutôt l'intention de résumer ce que nous avions dit à propos de Télude particulière des pansements, que d'entrer à nouveau dans la discussion complète de leurs indications.