APPAREILS INAMOVIBLES

Un grand progrès a été réalisé dans le traitement des fractures le jour oà Tusagc des appareils inamovibles s'est généralisé. Depuis des siècles, sans doate, ces appareils qui se moulent exactement sur le membre fracturé et se soUdifier. en immobilisant les fragments dans la position que leur a donnée le chirur^gici, avaient été employés et décrits par les auteurs. Les Arabes, Razès et Albocasis, ei plus tard Lanfranc et Guy de Chauliac, se servaient du plâtre, de la cliaox, àt 1 albumine et de la gomme, à cet effet. Ambroise Paré employait un mélange àt farine et de blanc d*Œuf, uni à diverses résines et, an dernier siècle, Ledrao y avait ajouté quelques ingrédients plus nouveaux qu'utiles. Mais c'est senlemeiit depuis le commencement de ce siècle que, grâce surtout aux eflbrts de Larrey, les appareils inamovibles sont entrés définitivement dans la pratique chirurgicale et après des perfectionnements successifs, sont arrivés à Tétat où nous les vojoib aujourd'hui.

Ce n'est pas le lieu d'insister ici sur lès avantages qu'ofl're, dans le traitement do fractures, une immobilisation exacte des fragments et une contention rigoureuse di membre. Prévenir les déplacements, abréger, surtout pour la fracture du membrr inférieur, la durée du repos au lit, tels sont les avantages principaux qu'offrent re appareils qui cependant ne sauraient remplacer complètement les autres moyeosde (ontention. Mais leur milité n'est pas bornée «au traitement des fractures seules; ib rendent encore d'éminents services lorqu'on lès emploie dans le traitement des mab- (lies articulaires, ainsi que l'a montré Bonnet; enfin les appareils inamovibb peuvent encore agir comme appareils compressifs et, dans ces dernières année. M. Nèlaton en a obtenu de très-bons résultats dans le traitement des tuineo^ blanches. C'est en effet en assurant l'immobilité parfaite, le repos absolu des articulations préalablement placées dans une bonne position^ que les appareils inamovibles rendent les plus grands services. Ils ont permis de réaliser Vimmoàilùatm méthode modificatrice si précieuse dont les travaux de Bonnet (de Lyoo) oots bien montré l'importance, et qui constitue aujourd'hui l'un des moyens les pis puissants dont le chirurgien puisse faire usage pour arriver à la guérison desni* ladies articulaires et à la conservation des membres. Immobiliser un membre doi Tune des articulations est malade, l'immobiliser dans une bonne |)osition, coostit» la base de la thérapeutique des maladies graves des jointures ; les bandages iumovibles fournissent le moyen de satisfaire d'une façon sûre et simple à cette adication capitale.

Appareils amidoBBés. — La colle d'amidon a été employée par Seutin potf solidifier les bandages dans le traitement des fractures. I^ colle d*amidon oo tir fécule, que l'on |)eut se procurer partout, se prépare en délayant d'abord dansai |)eu d'eau froide la fécule de pomme de terre ou Tamidon préalablement afin d'éviter la formation de grumeaux, et en projetant le mélange dans H iMHiillante; l'ébullition est continuée pendant deux minutes environ. La

tance de la colle augmente par le refroidissement; si elle était trop grande» on ajouterait un peu d'eau chaude avant de s'en servir. £u général, la colle d'amidoû doit être employée froide ; les bandages qu'elle sert à solidifier peuvent être appliqués de dilTérentes façons.

Seutin disposait pour les fractures de jambe trois rangées de bandelettes superposées comme dans l'appareil de Scultet ; la première rangée était appliquée sècbe sur le membre; entre la première et la seconde rangée ou mieux entre la seconde et la troisième, il intercalait en guise d'attelle des plaques de carton mouillées d'avance ou enduites de colle, pour qu'elles pussent se mouler exactement sur le membre. La col!e d'amidon était largement étendue avec la main sur les bandelettes de la seconde et de la troisième rangée, au fur et à mesure de leur application, et |)ar-dessus celle dernière, il mettait en outre une couche bien égale de colle. L'appareil, une fois sec, était fendu ou fenêtre à l'aide d'un sécateur, suivant le besoin.

Aux bandelettes de Scultet on peut substituer une bande roulée, que l'on enduit de colle d'amidon avec la main gauche à chaque nouveau tour de bande. Pour étendre plus facilement la colle, il est bon de se servir d un large pinceau dit queue de morue, mais quoi qu'on fasse, il est rare que la bande soit bien imprégnée d'amidon dans tous ses points. Le membre qui doit être immobilisé a été, bien entendu, préalablement entouré d'un bandage roulé ordinaire. L'interposition d'attelles de carton mouillé entre les tours de bande peut aussi être pratiquée, maiselleoiïrcplusdediflicultésque lorsqu'on emploie la triple rangée de bandelettes de Scultet, comme le faisait Seutin.

Ad. Richard a beaucoup préconisé la colle d'amidon pour la confection des appareils inamovibles; il rendait ces appareils compressils eu même temps que contentifs, en entourant le membre d'une couche très-épaisse d'ouate et en serrant avec force le^premiers tours de bande. Il plaçait aussi des attelles de carton ramolli par la colle sur les parties latérales et les entrecroisait même en X à la partie antérieure pour les fractures de la jambe, de manière à donner une plus grande solidité à I appareil. Il obtenait ainsi une compression égale et puissante, en même temps (|u'une contention exacte.

L'appareil amidonné met quarante-huit heures à sécher ; c'est là un de ses inconvénients ; eu outre, il n'a une solidité suffisante qu'à la condition d'être renforcé par des plaques de carton. Mais une fois sec, il est léger, propre, et peut être facilement transformé en appareil amovo-inamovible. Il est suffisant dans l«i majorité des cas, et, comme on trouve de l'amidon ou de la farine partout, on pourra , surtout à la campagne, lui donner la préférence.

Laugier a cherché à rendre l'appareil amidonné plus économique encore et d'une application plus facile, en substituant aux bandes ordinaires des bandekUes de papier gris d'emballage que l'on taille comme celles d'un appareil de Scultet. On en dispose sur une table deux ou trois rangées successives en les enduisant à mesure, avec un gros pinceau, de colle d'amidon très-épaisse. Il faut agir rapidement pour que le papier n'ait pas le temps de trop se ramollir et ne se déchii-e pas pendant qu'on imbri(|ue les bandeluttes. Le membre à recouvrir^ frotté d'huile, ou mieux entouré d'un bandage roulé ordinaire pour protéger la peau, est couchésur les bandelettes disposées eu rangées superposées, comme dans Tappareil de Scultet, et les bandelettes sont successivement imbriqaées les wêêêl mr Jm cmrfli^ Lorsque l'appareil eH sec, le papier a acquis uoe leurs facile d'ajouter, si Ton veut; une ou dtaxa

CIIYON.

6ik2 CHlAURGie CUNIQOe*

pour renforcer Tapparell lorsqu*il est insafli^ant. Ce bandage inamovible très-focHe à construire partout, est particulièrement applicable aux fractures di'Jà en Toiede consolidai ion. On ne pourait guère leuQploycr h la contention d'une fracture récente qu*en le consolidant avec des attelles provisoiiTs, comuoe l'a fait M. Laugier et, dans ce cas, son application présente quelques difficultés.

Appareils dcxtrioés. — La solution do dextrino préconisée par VelpcM ei journellement employée dans les hôpitaux de Paris, se préparc de la façon soivante : on malaxe dans une cuvette ou un bassin, la quantité jugée nécessaire de dextrine en poudre avec un peu d*alcooI ou d'eau>de-vie camphrée, ju5<[u*à ce qoc le tout forme une masse homogène, sorte de pâte ayant Tapparence du miel et qui colle peu aux doigts lorsque le mélange est bien fait ; sur cette masse pâteuse oi verse peu à peu de Feau tiède, en malaxant toujours, jusqu'à ce que Ton obtieooe un mélange ayant la consistance de la mélasse ou d*un sirop très-épais et ooe certaine transparence. La solution de dextrine est alors prête à employer; od| plonge une bande sèche roulée de façon qu'elle se trouve complètement immergée, puis, prenant le chef libre de cette bande, on commence à le rouler sur lui-œcaïc avec les doigts, comme on forait d'une bande sèche; de cette façon, à mesure qœ la bande se déroule dans la sclntion, elle s'en imprègne sur ses deux faces et Ton a bientôt une bande roulée, com|)Iétement imbibée de dextrine et prête à employer. On prépare ainsi plusieurs bandes s'il est nécessaire avant d'appliquer le bandage Pour dérouler et enrouler de nouveau les bandes dans la dextrine, il est plus commode d'employer un petit appareil inventé par Darcet, qui se manonivre avec oim manivelle et qui permet d'aller plus liie; mai^ comme on n'a pas toujours soos la main cet appareil, on roule le |)lus souvent les bandes dans la dextrine ainsi qoe nous l'avons indiqué.

Le membre ayant été au préalable recouvert d'un bandage roulé ordinaire, ob commence à ap|)liquer les bandes dextrinées comme on le (Sit avec une bande sèche, en donnant au bandage autant de régularité que possible et en soperposaot plusieurs tours de bandes, dans les endroits où l'on veut que le bandage ofiire oar dureté parfaite. Avant de terminer, lorsque les bandes ont été complètement appliquées, on passe avec la main ou avec un gros pinceau, une abondante couche dr dextrine sur tout l'appareil, en l'égalisant autant que possible; cette couche Ibme une sorte de vernis à la surface et est nécessaire pour donner au bandage toute » solidité.

La dextrine met ordinairement une demi-journée et souvent plus, avant dVriver à dessiccation ccmpli^^tc. Une fois sec, si les tours de bandes ont été as» multipliés, l'appareil possède une dureté sufllsanle pour immobiliser un membre; dans quelques cas, lors, par exemple, que l'on veut immobiliser l'articulation de b hanche, il est nécessaire d'ajouter des attelles pour donner plus de réhistance à l'appareil; ces attelles sont en bois ou en fil de fer galvanisé ; on les place entftk bandage roule sec et les tours de bande dextrinées. Pour favoriser la dcssiccatioi d'un appareil de ce genre, il faut toujours le laisser exposé à l'air libre pcndai un certain temps; si c'est au membre inférieur que l'appareil a été appliqué,» s'arrange de f^çon que les draps et les couvertures ne le recouvrent pas, on pefi môme le sus|)endre au moyen de deux ou trois bandes sèches que Ton attache an moulants du lit et dont le plein soutient le membre h une certaine iiauteiir. Si Tu n'use pis de ce mode de suspension, on prévient au moins l'adbérence de T^ pareil au drap sous-jacent en interposant, entre lui et ce drap» on linge larnoe^ enduit de cérat sur la face en contact avec la dextrine.

LesaTanlages de la dextrinc sont incontestables; tous tes praticiens oni putes apprécier; elle donne des appareils d*une très- grande résistance lorsqu'ils sont bien appliqués; elle a, toutefois, Tinconvénicnt d'exiger une préparation un peu longue et toujours désagréable à cause de la ténacité avec laquelle elle colle aux doigts dont elle gône les moufcments; quelquefois aussi on ne réussit pas à obtenir une solution homogène et Ton n'a qu'un liquide granuleux qui, par la dessiccation, donne des appareils cassants; enfin la durée de la dessiccation, de la dextrine c>t assez longue; c'est pour ces raisons que nous préférons aujourd'hui la solution de silicate de potasse qui sèche plus Tile et donne des appareils plus imperméables aux liquides.

Pour le traitement de la coxalgie, M. Yerneuil a perfectionné de la façon sui* vante l'application du bandage ouaté et dextrine.

On revêt les membres et le tronc du malade d'un caleçon en tricot de coton un peu serré; ce caleçon appliqué immédiatement sur la peau doit remonter au •dessus de la ceinture ; du côté sain on le coupe parallèlement au pli de l'aine. On entoure alors le caleçon d'une couche très-épaisse d'ouate que l'on faufile pour plus do sécurité sur les bords. L'appareil une fois solidifié ne devant [las être susceptible de se briser au niveau de l'articulation malade dans les mouvements du tronc et dev*ant maintenir celle-ci dans nue extension fixe, trois attelles en fil de fer sont nécessaires pour assurer sa solidité. De ces trois attelles l'une est en forme de T; sa partie verticale est placée en arrière de la hanche et de la cuisse; ses deux branches horizontales sont courbées et se rejoignent en avant des parois abdominales pour constituer une ceinture solide et complète. On réunit habituellement à Taide de quelques cordons les extrémités de ces branches que l'on a coupées avec des cisailles si elles sont trop longues; on fixe de même à la ceinture l'extrémité supérieure de la seconde attelle qui est placée h la partie externe du bassin et de la cuisse, et celle de la troisième qui forme attelle antérieure. Il faut rembourrer soigneusement les points où ces attelles pourraient comprimer douloureusement les saillies osseuses.

Avec des bandes sèches on recouvre les attelles et la ouate; seulement on a la précaution de rabattre en dehors, par-dessus la couche d'ouale le bord du caleçon au niveau de la ceinture et au-dessous du genou, de façon à former un bourrelet épais et résistant qui protège bien le maladecontre la pression des bords de Pap- |)areil solidifié. Pour passer du bassin à la cuisse, il faut entrecroiser les tours de bande comme dans le spica de l'aine.

L'appareil est solidifie avec des bandes dcxtrinées roulées de la même manière, avec la précaution de ne pas les faire remonter trop baul au niveau du pli génitocrural où elles pourraient blesser.

Cet appareil do:it l'application est un peu laborieuse peut rester appliqué des mois sans se déranger. Il est précieux surtout dans le traitement de la coxalgie des enfants parce qu'il immobilise bien la hanche tout en permettant au malade de marcher avec des béquilles.

Appareils siiieatés. — La solution de silicate de |)otasse^ telle qu'elle est préparée pour les besoins de l'industrie, depuis les travaux de M. Kuhlinano, c'est-à-dire ayant la consistance d'un sirop et marquant 35 degrés à l'aréomètre fiaumé, est un des meilleurs moyens que nous connaissions pour obtenir un appareil inamovible léger, résistant et économique. Nous lui donnons h prèléreiice sur la solution de dextrine, elle est aujourd'hui issex généraleoiCBt eàii!'"^'»» . La solution de silicate de potasse a'a besoin d'aocoaefi

telle que la fournit le commerce et l'on en impr^ne les bandes de la même bçoo qu*avcc la dextrine. Les bandes bien imprégnées sont applicpiées par-dessus ao bandage roulé ordinaire, qui le plus souvent fixe lui-même une couche d'ooale autour du membre. Lorsque les tours de bande sont épuisés, on arrose largeineot la surface de l'appareil avec la solution que Ton étend avec la main ou un pinceau pour former une couche suffisamment épaisse. Puis on laisse -sécher le bandage à l'air libre. Au bout d'une heure ou deux, il est assez sec pour que sa sarbce ne colle plus au doigt, mais il n'acquiert toute sa dureté qu'au bout de vingt -quatre heures. Si le bandage a été bien appliqué et si partout il y a au moins répaisseor de deux tours de bandc^ l'appareil a la dureté du bois. Dans cet étal» il offre à peu près l'aspect de l'appareil amidonné sec, mais il est peu perméable, car la couche de silicate de potasse forme un vernis k peine soluble dans Teau froide, de telle sorte que l'appareil résiste assez bien à l'humidité, avantage que l'on n'a pas avec kl dextrine.

Pour enlever l'apiiareil, on peut arriver, en procédant avec beaucoup de précautions, à dérouler les bandes après immersion dans l'eau tiède, mais le plus souvent elles se déchirent, dans ces tentatives, non-seulement parce qu'elles sont trèsadhérentes les unes aux autres, mais parce que la solution de silicate» fortement alcaline, les a altérées dans leur texture. On peut fendre l'appareil arec des cisailles ou le mettre à détremper dans un bain d'eau chaude.

En résumé, l'appareil au silicate de potasse nous parait l'emporter sur l'appareil dextrine par les qualités suivantes : l'économie, car le silicate se vend à bas prix; la rapidité dans l'application, puisque la solution est employée telle qnek commerce la fournir; la dessiccation plus rapide ; la propreté extrôme et la légèreté des appareils; enfin la résistance à l'humidité. Du reste, l'appareil silicate n'a pas d'indications spéciales, il s'emploie dans toutes les circonstances où l'appareil dextrine est usité.

ApparcUs pUktréu. — La propriété que possède le plâtre mélangé aYcc l'eau de se solidifier rapidement cl d'acquérir une grande dureté en se moulant exactement sur les parties^ a été utilisée depuis longtemps pour immobiliser les fractores. Les Égyptiens et les Arabes paraissent s'en être servis les premiers; mais ils se contentaient généralement de couler autour du membre frotté d'huile, une masse considérable de plâtre qui l'emprisonnait complètement et constituait on appareil inamovible, sans doute, mais pesant, incommotlc et, de plus, empêchant le cbirorgien de surveiller l'état des parties malades, et ne pouvant êure enlevé qu'avec l'aide du maillet.

Les tentatives que tirent au commencement de ce siècle Hendriksz, Hubentbal et Diciïenbach amenèrent quelques perfectionnements dans la disposition de ces appareils, mais ne remédièrent pas à leurs principaux défauts, aussi ces cliinir giens ne réussirent-ils pas à les faire passer dans la pratique. C'est seulement i partir du jour où l'on eut l'idée d'imprégner, au moment de leur application, des bandes ou des pièces de linge de bouillie plâtrée, que les appareib plâtrés furent généralement acceptés. Nulle autre substance, en effet, ne possède à un aussi baot degré que le plâtre la propriété de se solidifier rapidement et peu donnent au bandage autant de solidité. Les appareils plâtrés constituent donc de très-bons appareils inamovibles, surtout lorsqu'il s'agit d'assurer l'immobilité complète d'oa membre et la réduction exacte d'une fracture. On peut cependant leur faire quelqnes reproches ; il faut en effet une certaine habitude pour rénssir complélemeot dans leur application; un assez grand nombre d'aides est nécessaire parce qu'il est

TBAITEMENT LOCAL. 045

indispensable d'agir rapidement ; enfin le mélange du plâtre et de l'eau constitue une bouillie très-salissante, et bien des chirurgiens reculent devant tous les embarras qui résultent de cette préparation,

Appareils piAtrés proprement dits. — On obtient de bons appareils inamovibles en se serrant du plâtre seul délayé dans l'eau ; cependant la solidification très-rapide du mélange fait préférer, dans bien des cas, les appareils en stuc que nous décrirons plus bas.

1* Pour confectionner un appareil plâtré ordinaire, on verse dans une cuvette ou un bassin un litre d'eau, s'il s'agit par exemple d'appliquer un appareil pour une fracture de l'avant- bras, ^on même de la jambe; on mesure en même temps un volume de plâtre égal à celui de l'eau, et l'on fait tomber peu à peu ce plâtre dans l'eau en l'émiettant, pour ainsi dire, entre les doigts et en agitant continuel* lemcnt l'eau de l'autre main, afin d'éviter les grumeaux. Lorsque tout le plâtre est épuisé et la bouillie claire et bien homogène, on y roule, sans perdre de temps, comme on le fait avec la solution de dextrine, les bandes que l'on veut employer. Aux bandes ordinaires de toile qui s'imprègnent mal de la bouillie de plâtre, on peut substituer, avec avantage, des bandes de tarlatane que l'on découpe d'avance. Les bandes bien imprégnées de bouillie plâtrée sont alors roulées autour du membre préalablement recouvert d'une bande sèche ou mieux entouré d'ouate. Dès que les bandes plâtrées sont appliquées, on étend sur toute la surface de l'appareil, avec la main, le reste de la bouillie plâtrée qui a eu le temps de prendre une certaine consistance et l'on en forme une couche d'une certaine épaisseur, uniforme autant que possible. Si l'on veut obtenir une surface parfaitement unie, au moment où cette couche a acquis une consistance déjà assez grande, on passe doucement la main légèrement mouillée ; au besoin, on achève de donner le dernier poli avec une spatule promenée légèrement. Avec nn peu d'habitude on arrive à confectionner des appareils dont le poli et l'élégance ne laissent rien à désirer. L'essentiel, pour réussir, est d'employer du plâtre finement tamisé et récent, d'en former une bouillie bien homogène et d'agir assez rapidement en enroulant les bandes pour que la solidification du plâtre ne s'effectue qu'après leur application.

A cette manière de procéder généralement suivie, nous préférons celle que nous avons adoptée depuis plusieurs années. La bande destinée à être plâtrée est préparée avec de la tarlatane repliée en quatre^ cette bande a la largeur d'une bande et ne doit pas être trop longue pour pouvoir être facilement maniée. On en prépare un nombre suffisant suivant l'appareil à construire. Un bandage sec bien ouaté ordinaire est préalablement appliqué; ces bandes en tarlatane sont imbibées de plâtre et bien exprimées; il est important qu'elles soient parfaitement imprégnées, mais non surchargées de plâtre; elles sont roulées et présentées au chirurgien qui les applique autour du membre, selon les règles ordinaires. Le bandage est poli avec la main au fur et à mesure de son application ; il est tout à (ait inutile de le recouvrir de bouillie plâtrée, l'épaisseur de la bande de tarbtane imprégnée d'une bouillie bien faite procure une coque d'une solidité parfaite. Le bandage ainsi appliqué est élégant, solide et léger; il peut être très-rapidement confectionné. Aussi grâce à cet artifice, qui consiste à donner de suite à la bande une épaissear suffisante, peut-on recouvrir assez rapidement un membre et avoir terminé 1'**^ pareil avant que h solidification du plâtre soit opérée. Celte man permet de ne pas recourir aux mélanges gélatineux desUnét 1 fication du plâtre.

666 CHIRURGIE CXINIQUE.

2* Malbysen et Van de Loo ont imaginé et minutieusement décrit un système de bandages pUtrés très-ingénieux, qui sont peu usités en France et que noos devons nous contenter d'indiquer, à cause des nombreux détails que comporte leur description complète.

Voici en quoi ces appareils difïïîrent des appareils plâtrés ordinaires : an lieu de gâcher le plâtre avec l'eau et d'en imprégner les bandes au moment de leur application, on prépare d*avance un certain nombre de bandes, en les imprégnant de poudre de plâtre bien sec; ces bandes, qu'il vaut mieux prendre en flanelle qo'co toile, sont roulées avec le plâtre qu'elles peuvent retenir et se conservent alors, aussi longtemps qu'il est nécessaire, pourvu qu'on les maintienne à Tabrî de l'humidité. Le plus souvent, pour confectionner l'appareil, on les dispose comme pour le bandage de Scultet et après avoir recouvert le membre d'une première rangée de bandelettes non plâtrées, on humecte avec une éponge les baudelcttes plâtrées, à mesure qu'on les imbrique. Au contact de l'eau, le plâtre se solidiGe rapidement et donne un appai^il suffisamment résistant.

Les inventeurs de ces appareils en ont varié beaucoup les applications ; ils décrivent un appareil à bandes roulées ; un appareil à bandes séparées ; — un appareil bivalve; — un appareil amovo-inamovible ; ils ont en outre un appareil spécial pour immobiliser la hanche et l'épaule. Il suffit d'avoir indiqué d'une manière g|énérale en quoi le mode d'application de ces appareils diiïère des procédés ordinaires pour faire comprendre leurs avantages. Ils seraient surtout utiles dans les ambulances, parce que les bandes plâtrées sèches étant préparées d'avance, Tapplicaiion d'un appareil inamovible peut être faite sans perte de temps, sans embarras et sans exiger le concours d'un grand nombre d'aides.

S* M. Maisonneuve emploie depuis longtemps, pour le traitement des fractures de jambe, un appareil plâtré qui se recommande par sa simplicité et qui a l'avantage de pouvoir être appliqué dans le cas où la fracture est compliquée de plaie et exige une surveillance quotidienne. Avec de longues compresses pliées de façon que leur largeur n'excède pas quatre travers de doigt et trem|>ées dans do plâtre récemment gâché, il forme des attelles qui se moulent parfaitement sor le membre et acquièrent en quelques minutes une solidité suffisante pour mainteoir la réduction. En général, trois compresses plâtrées, une postérieure et deux latérales, suffisent pour une fracture de jambe. Cet appareil peut aussi servir au traitement des fractures du membre supérieur.

Nous décrirons l'appareil tel qu'on l'emploie dans le cas d'une fracture de jambe compliquée de plaie â la partie antérieure.

Au lieu de compresses ordinaires, il vaut mieux se servir de la tarlatane; on ta prend un morceau d'environ 70 centimètres de longueur que l'on replie sur loimCme plusieurs fois, de façon â en fornier une bande large de trois à quatre tr^ vers de doigt ; on pi*épare de la même manière une seconde pièce ayant environ 1 mètre de longueur. On gâche, d'autre part, du plâtre fin avec sen volume d'cao. et l'on y plonge la première pièce de tarlatane de façon â la bien imprégner de bouillie plâtrée; cette pièce est appliquée â la face postérieure du membre dont la réduction est maintenue par des aides, depuis le creux poplité jusqu'au taloo, puis relevée sur la plante du pied où elle constitue une sorte de semelle. Li seconde pièce, c'est-ù-dire la plus longue, trempée de la même manière dans k plâtre, est appliquée immédiatement par une de ses extrémités sur les parties latérales de la jambe, de sorte que sa partie moyenne, faisant étrier, embrasse Uansversalement la plante du pied et maintient lextrémilé de la première pièce pli-

TRAITEIIENT LOCAL. 6^7

tréc qui fait semelle. Le membre se trouve aiusi entouré par une espèce de gouttière dont la partie antérieure laisse à découvert la fracture.

Avant que les attelles plâtrées aient eu le temps de se solidiûer, et pour assurer leur application exacte à la surface du membre, on entoure le pied et la ja.'ube d'un bandage roulé ordinaire, avec une bande sèche. Au bout de (|ue1ques heuccs celte bande est retirée, les attelles plâtrées sont devenues rigides et forment une gouttière exactement moulée sur la jambe. Après avoir nettoyé, s*il y a lieu, les parties découvertes du plâtre qui les salissait, on assure le maintien exact des attelles, à leur partie supérieure çù elles pourraient tendre à s'écarter du membre en appliquant, au-dessus des tubérosités du tibia, une large bande de diachyloii qui fuit deux fois le tour de l'appareil; on peut mettre une seconde bande sem» blable à la partie moyenne de la jambe ou au-dessus des malléoles ; mais elle est moins nécessaire. Ces bandes de diachylon permettront dans le cours du traitement, lorsque la tuméfaction de la jambe aura diminué, de rapprocher les valves de la gouttîtrc de façon qu'elles n'abandonnent pas la surface du membre. Pour prévenir, au moment de l'application, l'adhérence trop intime des poils â la couche de plâtre, il est bon de les r.iser, ou du moins de recouvrir la |)eau d'une couche d'huile; sans cette précaution, l'enlèvement de l'appareil pourrait être, plus tard» très-douloureux pour le blessé.

L'appareil que nous venons de décrire maintient bien la coaptatlon des frag* ments d'une fracture; il permet en outre de faire très-facilement les pansements lorsqu'il existe une plaie à la partie antérieure de la jambe qui est largement découverte; il est léger et économique, mais quelque ben appliqué qu'il soit, nous ne croyons pas prudent de laisser se lever le malade avec cet appareil, avant la consolidation complète. Mais lorsque la plaie est guérie, si le cal n'a pas encore la solidité sufljsanie, lien u'cmpéche de remplacer l'appareil à attelles plâtrées par un appareil â bande roulée, solidifié avec ladcxtrinc, le stuc ou le silicate de potasse.

Nous préparons les attelles plâtrées avec de la tarlatane reployée en seize épaisseurs; ralielle doit être mo:IcIée à la main avant d'être appliquée; pour cela, il faut l'étendre sur une alcze et eu polir les deux faces avec la main. Les attelles pas plus que les bandes plâtrées, plus haut décrites, ne doivent être empalées; il suffit quVIIes soient bien imprégnées. En combinant l'usage des attelles et des bandes plâtrées telles que nous les préparons, on construit très-rapidement des appareils qui, grâce à leur dessiccation prompte et à leur grande solidité, donnent des résultats très-favorables lorsque le chirurgien a besoin d obtenir séance tenante^ la contenticm défmitivc d'un membre. Aussi ne saurions-nous trop recommander ces appareils pour assurer la contention des membres après le redressement brusque, si souvent utile dans les maladies articulaires.

Appareils en sine, eic. — Lcs appareils confectionnés avec le plâtre pur ont deux inconvénients : le mélange se solidiGc souvent trop vite pour que le chi* rurgiea ait le temps de rouler régulièrement ses bandes, et une fois sec, l'appareil quoique très-dur est souvent cassant; c'est pour retarder la solidification da plâtre et pour lui donner plus de cohésion lorsqu'il est durci, que Ton a proposé d'ajouter â IVau dans laquelle on le délaie certaines substances, telles que la dextrine (Pélikan), l'amidon (Lafargue), la gomme (Sarazin), la gélatine (Richet).

L'addition de gélatine au plâtre donne do très-bons résultats. D'ailleurs uue très-petite quantité de subsunce retarde beaucoup la solidification du pUtre et lui assure une grande cohésion. Quelques mots suflDjent pour iodlquer la attoièn dt confectionner ces appareils dits a/}/M>retb fn 1^. ■.*-.,.. ;<. : {

Deux grammes de gélatine dissous d*avance dans un litre d*eau serveni le plib ordinairement à préparer la bouillie plâtrée, en procédant comme nous l*avons<IK plus liaut pour obtenir un mélange liomogène ; la quantité de plâtre employée doit 9tre égale en volume à colle de Teau. Le mélange ne se solidifie qu*aa bout de vingt -cinq à trente minutes^ ce qui est toujours suffisant pour appliquer un appareil. Avec 5 grammes de gélatine par litre; la solidification ne se ferait qo'ao i^ut de trois h cinq heures.

Les bandes de tarlatane sont toujours préférées par M. Richet aux bandes ordinaires; on les roule dans le mélange dès qu'il est préparé et on les applique immédiatement autour du membre, avec cette seule différence que Ton peut procéder plus lentement ; si par hasard la solidification du plâtre se faisait un peu trop rapidement et avant la complète ap|)lication de Tappareil, en passant la main humedéf d'eau sur les derniers tours de bande, on les ramollirait assez pour permctuv leur exact enroulement. Avec la main et une spatule on polit la couclie encore humide dont on recouvre en dernier lieu l'appareil ; cette couciie n*â pas bemio d'être- très-épaisse, et elle est susceptible de prendre beaucoup de poli.

Dans quelques cas, au lieu de rouler autour du membre les bandes plâtrées, oa coupe des bandes de tarlatane sèche et on les dispose comme pour un appareil de Scultet. Far-dessuson met une rangée de bandelettes ordinaires que l'on imbriqae k leur tour. Ce dernier mode d'application est quelquefois commandé par Télat do membre que l'on veut immobiliser, mais il est moins commode que le premier, à cause de la difficulté d'étendre uniformément le plâtre sur les bandelettes de tarlatane.

Quel que soit le mode d'application, il est toujours prudent d*entourer le membre que l'on emprisonne dans un appareil plâtré, d'une couche d'ouate i laquelle on donne plus ou moins d'épaisseur suivant que l'appareil doit être cornpressif ou simplement contentif.

Appareils mooiés. — Certaines matières^ comme le carton, la gutta-perda, convenablement ramollies, sont susceptibles de se mouler exactement sur on membre et une fois solidifiées, constituent pour celui-ci un appareil inamovible léger et d'une grande solidité.

Appareil en earion. — Carret (de Chambér}') a le premier employé le carton à la confection d'un de ces appareils moulés, qui peuvent rendre des scnriccsdaos certains cas. Le carton gris est choisi d'une dimension suffisante pour enioorrr complètement le membre; on le ramollit en le trempant dans Teau pendant quelques minutes; on place alors la feuille ramollie au-dessous du membre qu'il s'agit d'immobiliser et l'on ramène l'une vers l'autre les deux moitiés de la feuille pour l'entourer complètement; ses deux l)ords doivent se croiser un peu i la partie intérieure. Four leur donner la conformation nécessaire, au lieu de les couper avec des ciseaux, on en enlève les parties inutiles en les déchirant^ ce qui est facile et donne moins d'épaisseur aux bords. Pour envelopper le talon et le pied, dansb cas de fracture du membre inférieur^ on éprouve toujours quelques difficultés, mais avec un peu d*habitude, ou déchirant à propos le carton en certains poiali, il est |)0ssible d'arriver à recouvrir toutes les parties du membre. Au moyen d'une bande roulée sèche, on maintient le carton exactement appliqué sur les saillies et les dépressions et on le laisse sécher dans cet état S'il était nécessaire de vMierk niembre, il suffirait d'écarter les deux bords au point où ils se rejoignent ; on le n^ppliquerait ensuite après les avoir ramollis avec un peu d'eau; ces appiraib ^nt aussi, au besoin, lvan^tomvë& qw i^^^vc^^^^ vRtf3\QÂvA:c^^\\blca^ et s*il

TRAITBIIENT LOCAL. SW

une plaie exigeant un pansement quotidien, on pourrait pratiquer une fenêtre au niveau de cette plaie.-

Appareils modelés. — M. Merchie ( 1 ) a décrit en 1 858, sous le nom d'appareils modelés, une série d'appareils en carton, moulés d'avance sur des membres sains, de façon que les valves solidifiées et conservées sont employées en cas de besoin, pour la contention d'un membre fracturé.

La préparation de ces moules en carton demande beaucoup de soins et une babitude assez grande, nous ne la décrirons pas ; ces appareils, fort utiles dans les ambulances, ne sont guère employés, en effet, dans la pratique civile. Pour répondre k tous les cas, il est nécessaire d'avoir un grand nombre de ces moules de diflérentes dimensions, préparés d'avance; il est vrai qu'on |>eut les employer immédiatement, dans un cas de fracture, avec la seule précaution d'en garnir l'intérieur d'une couche d'ouate; le plus souvent deux valves constituent l'appareil complet; on les maintient en place avec une bande niulée dont les tours n'ont pas besoin de se recouvrir les uns les autres.

Appareils en soMa-pcreha. — La gutta-percha a été proposée par M. Uytierboven pour la confection d'appareils inamovibles. Cette substance que Ton trouve dans le commerce en plaques d'épaisseur variable est d'un prix assez élevé; il faut la cboisir de bonne qualité, élastique et non cassante. On la ramollit en la plongeant dans l'eau très-chaude; elle devient alors malléable et peut quelquefois être immédiatement appliquée sur le membre qu'on entoure complètement ou auquel on forme simplement une gouttière. Pour la manier dans cet état, il faut avoir toujours les mains mouillées d'eau froide. On entoure la gutta-percha d'une bande roulée qui s'applique exactement sur toutes les saillies et les dépressions du membre. Lorsfjue la feuille de gulta-percba n'est pas d'épaisseur convenable ou a été trop ramollie dans l'eau, il faut en faire, en la malaxant, une masse homogène que l'on pose sur une table de marbre mouillé et que l'on étale en plaque d'épaisseur convenable au moyen d'un rouleau mouille ou simplement d'une bouteille de verre.

La peau du membre sur lequel on applique la gutta*percha doit toujours être enduite d'huile ou d'un corps gras pour prévenir l'adhérence.

La gutta-percha durcit assez rapidement par le refroidissement. Pour faciliter le durcissement, on recouvre l'appareil que l'on vient de poser de compresses trempées dans l'eau froide ou bien on le soumet à un courant d'eau qui amène sa solidification en quelques instants. La gutta percha donne des appareils solides et légers ; elle est surtout utile pour confectionner des gouttières qui n'emprisonnent qu'une moitié du membre. Mais le maniement de la gutta-percha ramollie demande une certaine habitude, et son prix élevé empôchira toujours de l'employer couramment à la confection des grands appareils inamovibles, quoiqu'elle puisse être utilisée en quelque sorte indéfiniment, puisqu'on peut toujours ramollir dans l'eau chaude les débris d'un appareil et les transformer au moyen du rouleau en une feuille prête à servir pour la confection d*un autre appareil. Elle n'est guère usitée aujoucd'hui que dans quelques cas sfiéciaux; Murel-Lavallée en a tiré un parti trèsavantageux pour les appareils de fractures du maxillaire inférieur ; et M. U. Trélat s'en est servi pour appliquer la griffe de Malgaigne dans les fractures de la rotule sans être obligé d'enfoncer les pointes dans l'os lui-même.

A la gutta-percha ordinaire, à laquelle il reproche de se ranudiir trop lentement

(i) Merchie, Appareils modelés ou nouveau système de diliffoiùm pour lesflractures des membres, Bruxelles, 1858, in-8. — Nerdiie. Mamuêi' piroA^ é»» Mmm^tmOs modelis. Bnnellef^ 1872.

650 CfllRURGIE CLINIQUE.

dans Tcaii bouillante et de meure trop de temps à se redarclr ^ la lempératot ordinaire, M. Paqaet a substitué la gutta-percha mélangée d'an tiers de son poiè de peroxyde de 1er, qu'un y incorpore après Tavoir ramollie dans Tcfta chaude et en la laminant ensuite. D'après M. Paquet, ceiie gutia-percha ferrée eAjitm malléable, plus élastique, cl durdt mieux que la gutta-percha ordinaire ; elleseA spécialement à faire des appareils immobilisateurs et compressifs pour les Uimeus blanches.

Appareils amovo-tnamovibies. — Après avoir passé en revue les difKrcBtt moyens le plus souvent employés pour obtenir un appareil inamovible et ud bandage solidifié, il reste h faire connaître la manière de rendre ces appareils anmbies^ de joindre, en un mot, aux avantages d*unc immobilisation complète cen d'une surveillance attentive du membre emprisonné.

Dans quelques cas, lorsqu'on applique certains appareils tel que l'appareil pUué de M. Maisonneuve, ou lorsqu'on se sert de gutta-percha pour construire ooegpaltière, on laisse à découvert la partie antérieure du membre et s'il existe une plaie à ce niveau, rien n'empêche, malgré Timmobili^ation du membre, d'appliquer sur cette plaie tel pansement qu'on voudra. Mais si tout le membre a été emprisonaé dans un bandage solidifié, il sera nécessaire de pratiquer une ouverture ao oiveu de la plaie, ou, comme on le dit communément^ de faire une fenêtre à TappareL

Pour ménager une ouverture en un |>oint déterminé, on peut quelquefois, es roulant ti^ès-obliquement la bande au-dessus et au-dessous, s'arranger de manière à ne pas recouvrir la plaie au moment de l'application du bandage; mais il esta craindre, par ce moyen, de ne pouvoir donner à la fenêtre les dimensions qo'oa désire, ou d'affaiblir trop l'appareil en ce point; il vaut mieux» comme on le fût habituellement, appliquer d'abord l'appareil sans se préoccuper de la plaie, pois lorsqu'il est solidifié, tracer avec un crayon ou un corps mousse les contours de l'ouverture que l'on veut pratiquer. On entame ensuite avec un couteau ou m canif le bandage en un point du tracé, puis avec de fortes cisailles dont on introduit l'extrémité mousse par l'ouverture pratiquée, on coupe assez facilement la coque solide. Il est bon de se servir pour cet usage, de cisailles coudées etde glisser l'extrémité mousse entre la partie solide du bandage et la bande sèche qui rccoom d'ordinaire le membre pour ne pas blesser le malade; si le membre a étéentooré d'une couche d ouate, on n'a rien à craindre.

Après avoir complètement détaché la rondelle circonscrite par TincisioD, oa coupe avec des ciseaux ordinaires la bande sèclie pour découvrir la plaie. Plnsieon fenêtres peuvent ainsi être pratiquées h un même appareil sans Taflaiblir ootafal^ ment, si elles ne sont pas trop rapprochées, ni de trop grandes dimensions. Souvent on réàpplique au niveau de la fenêtre le morceau enlevé et on y £iit une charnière avec un morceau de diachylon, de sorte qu'il n'y a qu'ai le soulever par un de sei bords pour découvrir la plaie.

Lorsqu'il s'agit d'un appareil plâtré, il est quelquefois difficile de couper avec les cisailles la couche plâtrée. Si elle a une certaine épaisseur, il peut même être tout à fait impossible d'y arriver ; il faut alors, à l'aide d'un fort couteau pointai» d'un autre instrument^ donner une profondeur assez grande au sillon qui ciitonscrit la fenêtre à pratiquer, puis attaquer l'îlot que Ton a ainsi isolé et le détraiic par fragments sur une certaine épaisseur ; les cisailles peuvent alors le détacher complètement.

En dehors do cas où une plaie nécessite l'établissement d'une fenêtre, ledilririicn peut désirer dècou^rà \^ mft\»bt^ ^\it \)lw^ ^\V)k\VL^ ^v^wvVufi ou sealcneftC fth

TBAITEMEirr LOCAU 651

'* varier pendant le cours du traitement la pression exercée par Tappareil. 11 suffit ^ alors, comme Ta fait Scuiin et comme Tont fait depuis la pinpart des chirurgiens, ^ de pratiquer une incision longitudinale sur toute la lougueurde Tappareil ; les deux ^ bords de l'incision sont ensuite écartés ou rapprochés suivant les Ixîsoins. Pour les ^ rapprocher, on se sert soit de courroies bouclées, soit de larges bandelettes de dîa- ^ chylon entourant circulairement Tappareil en deux ou trois points. Grâce à ce moyen, il n'y a plus à craindre que Tapparcil devienne au bout de quelque temps hi trop large pour le membre qu'il entoure par suite de la diminution du gonflen^eut ti de celui-ci ; il suffit de resserrer un peu les courroies ou de réappliquer les bané delettes de diachylon pour assurer l'exacte contention du membre, f MM. King et Crislophen ont proposé de réunir à l'aide de bandes de caoutchouc les valves de l'appareil. C'est un moyen bon à connaître et susceptible d'être utilisé. Appareils modelés en toile métallique. — M. Clu Sarazin a récemment proposé des appareils en toile métallique qu'il a eu l'occasion d'appliquer avec succès pendant la dernière guerre. Ces appareils, qui rentrent dans la caté^^oriedes appareils ainovo-inamoviblcs, se recommandent par leur légèreté, leur prix modique, la facilité de l'application et du transport et leur inaltérabilité. Ils peuvddl être |u*éparés d'avance par les fabricants, mais ils ont sur beaucoup d'autres l'avantage de pouvoir être construits par le chirurgien lui-même, suivant les besoins et les dimensions du membre auquel ils doivent s'adapter.

Ces appareils sont applicables aux fractures des membres supérieur et inférieur, surtout lorsqu'elles sont compliqu(^ de plaie, et à leur contention lorsque les résections ont été pratiquées. Ils permettent, en temps de guerre, de transporter facilement les blessés immédiatement après l'application de l'appareil.

Une toile métallique à la fois malléable et suffisamment rigide, des attelles de bois ordinaires et des courroies a boucle, tels sont les élément nécessaires à la construction de ces appareils. Ils sont en outre garnis à l'intérieur d'une couche épaisse d'ouate pour garantir le membre de toute compression douloureuse, et par-dessus celle-ci, on dispose une toile de taffetas gommé ou caoutchouqué, destiné à être en contact immédiat avec le pansement.

La toile métallique dont se sert M. Sarazin se trouve dans le commerce; elle est constituée par un treillage dont les mnillos ont deux tiers de centimètre. Le ûl de fer est galvanisé avant la confection de h toile et présente un diamètre de sept à huit dixièmes de millimètre. Une toile dont les mailles auraient un centimètre et le fd de fer un millimètre de diamètre pourrait la remplacer.

Cotte toile se moule avec facilité à la main et conserve la forme qu'on lui donne. On la coupe avec des cisailles, en ayant soin de replier ou de tordre avec une pince l'extrémité coupét; de chacun des fds pour qu'elle ne Messe pas. En bordant avec du cuir les côtés des valves on donne de l'élégance à l'appareil.

Les valves ne présentent pas, généralement, par elles-mêmes, une rigidité suffisante, il faut les clouer sur des attelles de bols.

Ces attelles sont droites, rigides, comme celles des appareils ordinaires. Pour les lésions du coude, M. Sarazin emploie deux attelles articulées an niveau de 1 jointure pour permettre les mouvements de flexion. Pour le genou, les deux attelles sont réunies de manière à permettre d'allonger ou de raccourcir l'appareil

La toile métallique est clouée sur les attelles ^ Taide de diNU de tapnaier, Lee attelles peuvent être articulées simplement avec dos dons ofl U k doabld pointe formant charnières* . . m j

Les courroies à Taide desquelles oo aawfjettit 1*1

Striction nécessaire sont larges de 3 à i!i centimètres, en toile forte, munie d*m boucle solide et clouées sur TalteUe de manière à se boucler commodément àh partie antérieure de l'appareil.

Lorsqu'il existe des plaies dont le pansement doit être souvent répété, il est fMàk de pratiquer des fenêtres dans la toile métallique, à leur niveau. Mais en de la grande facilité avec laquelle les valves s*écarlent et se réappliqoent lorsqu'on a débondé les courroies, les pansements peuvent presque toujonnân exécutés sans cette addition.

M. Cb. Sarazin a donné pour chacun de ses appareils dos Cgures ou patrons^ permettent à tous les chirurgiens de les confectionner facilement. Los dimeoM indiquées sont celles qni conviennent pour les appareils destinés aux individus è taille moyenne; elles sont susceptibles d'èirc modifiées.

Nous nous contenterons d'indiquer ici brièvomenl les conditions que doit im plir chaque appareil suivant le segment de membre auquel il s'applique.

Pour la jambe, l'appareil doit maintenir le pied et dépasser le genou. H oonprend nne valve antérieure, une valve postérieure et une pièce repliée en bottint L'attelle est à la partie interne.

Il faut avoir soin de bien modeler la valve postérieure sur les contours du membrr et éviter surtout de comprimer le talon.

L'appareil pour la cuisse fixe le bassin à l'aide d'un spica en toile métalfiqoe, bien rembourrée, et permet de faire l'extension et la contre-extension i l'aide d'aï mécanisme très-simple, qui réunit les deux attelles au niveau du genou.

Les fractures du bras nécessitent un appareil à deux valves avec atldle postérieure. La valve exlenie enveloppe le moignon de l'épaule par sa partie sopérieore. L'attelle monte en arrière jusqu'au niveau de l'angle postérieur de racromioi. Inférieurement les deux valves entourent la moitié supérieure de ravant-brasci maintenant le coude dans la demi-flexion. Uneécharpe de Mayor sert à souteoirle membre lorsque le blessé se lève.

Pour les résections du coude ou les fractures voisines de rartictilation, rappardi embrasse le bras, l'avant-bras et le coude; les deux attelles brachiale et antAn* cbiale sont à la partie interne et articulées à l'aide d'une charnière et d'une vis è pression qui permet de faire varier la flexion du membre.

Une seule valve enveloppant l'avant-bras et la main suffit pour les fractures è l'avant-bras, et présente généralement une rigidité suffisante pour que l'on sa^ prime l'attelle. Si celle-ci est nécessaire, on la glisse entre la toile métallique et b courroies.

Appareils à atteUes d« Bine. — M. le docteur Champenois a fait conaaiut en 1871, à la Société de chirurgie, un appareil destiné au traitement dos fractom de l'humérus et du coude, produites par les pmjeciiles de gueri*c. Cet appaivi danslequell'iminobilisation est obtenue- à l'aide d'attelles ou de gouttières en m que le chirurgien façonne lui-même, est susceptible d'être appliqué sur le cliaaf de bataille après extraction des esquilles mobiles; le membre est ensuite bén tronc de manière à permettre une évacuation facile des blessés.

Ces appareils se recommandent par leur légèreté. La feuille de zinc dans laqndk sont taillées les attelles est désignée dans le commerce sous le n** 10. On pnd d'abord la longueur du membre de la base du cou à Tépicondyle, puis de œ de^ nier point au poignet, la main devant rester libre. Ces doux longueurs aoni reportés sur la feuille de zinc et donnent les dimensions des deux brandies de ratieOeeii

Mi

FiG. 61. — Atlelle de l'appareil de Champenoif .

■ qae l'on taille à Taide de simples ciseaaz de trousse. lA largeur des deux brancim A doit être de 15 à 18 centimètres.

La figure 61 montre la forme que prend Tattelle une fois taillée pour s*ap- U piîquer à la face externe du membre suli périeur gauche. La partie sui)6rieure plus Ifi étroite et fendu<*, embrasse le moignon de r^ l'épaule sur lequel on la moule facilement

avec les doigts. La partie moyenne rendue

concave sur la face qui répond au bras entoure

celui-ci en dehors, en arrière et en avant. La partie inférieure à angle droit avec la

première se recourbe en dedans et au-dessous

de Tavant-bras, de manière à former une

gouttière. Les échancrures figurées permettent

d'adapter la feuille de zinc à la forme du

membre ; s'il est nécessaire de laisser certains

points découverts pour le pansement, on fait

des échancrures semblables à l'endroit voulu. Le membre a été préalablement entouré

d'une couche d'ouate maintenue par un bandage spiral qui comprend la main. Aux points

qui correspondent à des plaies on a ménagé

des cratères pour permettre Técoulement du

pus.

Par-dessus ce bandage on appliqué la gout- J^ tière de zinc garnie d'ouate et on la fixe à l'aide d'une bande de toile dont les £0 tours n'ont pas besoin de se recouvrir.

e^ Le membre devenu rigide par l'adaptation exacte de la gouttière est, en outre, immobilisé à l'aide d'un bandage analogue à celui de Desault qui le fixe au thorax. ÉF On solidifie par ladextrine on le silicate ce bandage, et l'immobilisation du membre W est alors complète. Les blessés peuvent se promener sans ressentir de douleurs et it sont souvent capables de renouveler eux-mêmes le pansement de leurs plaies lorsque la situation de celles-ci le permet.

ill Appareils compresslia. — Lcs bandes Ordinaires, quelque régulièrement pi qu'elles soient appliquées autour du membre, n'exercent presque jamais une com- 4 pression uniforme et se relâchent d'ailleurs trop vite ; les bandes de flanelle, plus élastiques, exercent une compression plus égale, mais sont encore insuffisantes il lorsqu'on veut obtenir une compression énergique et longtemps soutenue. Avec W des bandelettes de diachylon un peu larges et régulièrement imbriquées autour 9li d'une articulation, ou d'un oi-gane isolé comme le sein ou le testicule, on peut, IP sans doute^ obtenir de bons efl'ets compressifs ; cependant ces bandelettes se relâf I cbent encore assez vite et ont, en outre, l'inconvénleat de ne pas suivre le retrait ^ des tissus sous-jacents .

Les bandes de caoutchouc, dont M. Laugier s'est servi, sont difliclles à manier; ^ souvent, en effet, les malades ne peuvent supporter longtemps b compression éner- I giqne et incessante qu'elles exercent ; dans quelques cas» cependant, on rtussil par ai leur emploi à amener b résorption du Uqoide de l'ii|dar< lut reconnaître qu'elles coostltoeot un des pins puif

65/i CHIRURGIE CLIMQUB.

que nous possédions. M. Maisonncuvc les a utilisées pour réduire des henia inguinales qui avaient résisté au taxis.

La rétraction quYprotive le collodion en se desséchant, ne peat 6trc mise ï pni: que pour de petites surfaces, pour les doigts par exemple, et encore c'est un n»ya d*une application difficile et qui expose à des accidents.

C'est généralement en entourant le membre que Ton Tout comprimer d*ott couche de substance à la fois élastique et douce, et en Gzant cette couche paru bandage solidifié, que les chirurgiens sont arrivés à obtenir les meilleurs râsnllib dans la thérapeutique des maladies articulafres.

Le coton cardé, ou ouate, estù peu près exclusivement emploj'é en France, àoî effet; cependant il ne jouit pas d'une trôs-grande élasticité et n'absorbe pas b produits de la transpiration. Sous ce rapport, le crin et la laine seraient ccrtaill^ ment supérieurs, mais sans doute leur contact serait plus difficilement soppod^ que celui de lat)uate qui est fort doux. £n somme, l'introduction de la ouate d» la confection des appareils compressifs a été une heureuse innovation que les àt lurgiens mettent tous les jours à proOL Les Américains se serrent souvent, pov exercer la compression autour d'une articulation, de couches d'épongc préparée qu'ils fixent avec des bandes et qu'ils mouillent ensuite. La compression cbtcooe ainsi doit être fort énergique ; c'est un moyen qui peut être expérimenté, mais qd nous paraît cependant de tous points inférieur à la compression ouatée.

Appareils ouatés compressifs. — Burggraeve cst un dcs premiers qoi ai employé la ouate à la confection d'appareils compressifs, destinés au traitementde fractures et des maladies articulaires ; ces appareils peuvent rendre de granè services, surtout lorsqu'on les modifie, comme le font aujourd'hui la plupart des chirurgiens. Burggraeve entourait le membre d'une feuille d*oQale de trob i quatre travers de doigt d'épaisseur ; par-dessus il plaçait des attelles ou valves a carton mouillé, trois pour la jambe, une postérieure et deux antérieures, qal maintenait provisoirement au moyen de courroies bouclées ; puis il solidifiait l'appareil en l'entourant d'une bande roulée et amidonnée qu'il serrait »b fortement. Quand l'appareil était solidifié, on pouvait Tinciser à la partie amènent . puis avec des courroies bouclées exercer une compression plus ou moins forte et rapprochant plus ou moins les valves, ou soumettre le membre à l'extension a»- , tinue en se servant d'attelles spéciales. j

M. Nélalon a rendu cet appareil d'une application plus simple et d'une dBcKtt plus grande en supprimant les valves de carton, en augmentant lY-paîsseor deb couche d'ouate et en remplaçant la colle d'amidon par la dextrinc. Depub dixiB il a fait un grand usage de ce bandage compressif dans le traitement des tuiDeu? blanches et dans quelques autres cas.

Le membre qu'il veut immobiliser et soumettre à la compression est entonii^ plusieurs feuilles d'ouate formant une couche très-épaisse; on n*en saurait jaunis employer une trop grande quantité, et suivant l'expression de M. Nùlatmi,|nv qu'il y en ait assez, il faut en mettre trop. Avec un bandage roulé sec on fixecefk ouate en exerçmt une constriction énergique qui la tasse fortement : if faut Vf0 appliqué souvent ces appareils pour se rendre compte de la force qu'on peutd^ ployer sans inconvénients, dans l'application de celte bande.

Une fois que le premier bandage est posé, on solidifie Tappareil au morendW bande dexlrinée et roulée, puis le membre est maintenu dans l'immobilîté JMi) complète dessiccation. Il est rare que les malades ne puissent supporter h. sîon énergique, mais uniforme, exercée par ce bandage lorsque la

TRAITEIIENT LOCAL. 655

une épaisseur suOisantc, mais comme à la longue celle-ci se lasse, la compression devient insuffisante et il faut réappliquer un nouvel appareil, ce que Ton fait généralement au bout de quinze jours ou trois semaines. Du reste, s*il existe des fistules ou si Ton a appliqué des cautères autour de Farliculalion, on pratique aprl's coup des ouvertures dans Tappareil, aux points correspondants et Ton peut y faire passer des tubes à drainage ou y renouveler cliaque jour tout autre pansement.

il y aurait certainement quelque avantage à substituer aujourd'hui le silicate de potasse à la dexlrine dans la confection de ce|bandage, Tappllcation et la solidification en seraient ainsi rendues plus rapides.

Voici toutefois un appareil compressif amovo-inamovible que nous avons imaginé et que nous employons depuis, quelquefois de préférence au précédent, parce qu*il permet de surveiller mieux Tarliculation malade et de graduer aisément la compression ; il a, en outre, Tavanlage d*étre économique. Après avoir frotté d*huilc l'articulation et le membre malades, nous appliquons immédiatement sur la peau l'appareil en papier 5 bandelettes séparées que M. Laugier a proposé pour le traitement des fractures; il suffit d'appliquer deux rangées de bandelettes collées avec la colle d*amidon. Lorsque le bandage est sec, nous l'incisons sur ses parties latérales, dans toute sa longueur, de manière à le transformer en deux valves séparées, Tune antérieure, l'autre postérieure, qui représentent le moule exact du membre.

Sur la surface extérieure de ces valves détachées du membre, nous faisons coller plusieurs rangées de ces mêmes bandelettes en papier de façon à augmenter beaucoup leur épaisseur, puis lorsqu'elles sont sèches, nous régularisons avec des cisailles la section des bords de ces valves qui ont acquis la dureté du bois, et consené néanmoins la forme exacte du membre.

Pour appliquer rappareil,[[nous enveloppons d'une épaisse couche d'ouate Farticulation malade, et par dessus cette couche nous plaçons dans leur position respective les deux valves ; celles-ci sont alors rapprochées fortement l'une de l'autre au moyen de lacs que Ton noue sur la valve antérieure, ou mieux de courroies bouclées avec leyquelles il est plus facile d*exercer la constriction. La couche d'ouate se tasse fortement sous la pression des valves qui gardent la forme du membre, en cédant toutefois un peu, et Tarticulation se trouve soumise à une pression très-égale et aussi énergique qu*on le désire. L'énergie de celte compression est d'ailleurs en rapport avec l'épaisseur de la couche d'ouate dont on a entouré Tarticulation et la force que l'on déploie pour serrer les courroies. Il est toujours possible de Taugmcntcr ou de la diminuer; on peut en outre constater, aussi souvent que Ton veut, l'état de Tarticulatiou en enlevant la valve et la couche d'ouate à la partie antérieure.

Un perfectionnement que Ton peut introduire dans la construction de l'appareil consiste à intercaler le plein des courroies entre deux des rangées de bandelettes que Ton colle en dernier lieu sur la valve postérieure. Les extrémités libres viennent se croiser par dessus la partie moyenne de la valve antérieure, comme à Tordinaire, mais leur glissement est empêché par l'emprisonnement du plein de la courroie dans l'épaisseur de la valve postérieure.

Il est possible aussi de rendre imperméables ces appareils en recouvrant les valves d'une couche de silicate de potasse ou mieux de vernis ordinaire à Tessence. Mais sans cette précaution ils peuvent durer longtemps et leur renouvellement n*est jamais dispendieux.

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656 CHiaUHGlË CLINIQUE.