C. Orbite

D. Portion horizontale du palatin et du

maxillaire, G. Portion du muscle plérygoïdien interne arrachée avec la partie inférieure de l'apophyse plérygoïde.

correspondant, un peu au. frontal, à i'unguis et à l'ethmoïde;

2° par Vapophyse malaire, à l'os de la pommette ; 3° par sa portion palatine, à l'os maxillaire du côté opposé (fig. 130, D). En arrière, il est intimement uni à l'os palatin, qui lui-même adhère à l'extrémité inférieure de l'apophyse ptérygoïde.

Le nerf sous-orbitaire est logé dans la gouttière du même nom, qui se dirige, d'arrière en avant, dans la paroi supérieure du sinus maxillaire.

L'artère maxillaire interne arrive dans la fente ptéry go-maxillaire, OLi elle fournit plusieurs branches qui sont déchirées dans la résection du maxillaire supérieur.

Le conduit de Sténon, se terminant en avant du muscle masséter, peut être épargné.

Opération. — 1° Frocéclé de Velpeau. — Le malade étant assis sur une chaise et ayant la tête fixée contre la poitrine d'un aide, faites une incision légèrement convexe en bas et en arrière, qui, partant de la commissure des lèvres, vienne aboutir au milieu de l'os malaire (fig. 131); vous aurez ainsi un lambeau supérieur qui, étant disséqué et relevé, permettra de couper tout de suite le nerf sous-orbitaire, qui donne la sensibihté à une grande partie de la peau de la joue. Détachez la narine de la branche montante du maxillaire; traversez avec un trocart la paroi interne de l'orbite, et une scie à chaîne ayant été passée par cette ouverture, sciez l'apophyse montante; l'œil ayant été écarté avec précaution du plancher inférieur de Forbite, passez au moyen d'une aiguille de Cooper une scie à chaîne par la fente sphéno-maxillaire (fig. 129 et 131), et sciez l'apophyse malaire. L'os ne tient plus alors que par sa partie horizontale, qu'on peut couper dans le sens antéro-postérieur indifféremment avec la scie à chaîne ou avec la pince de Liston, car sa section s'opère trèsfacilement.

Avant de couper l'os, il faut, avec le bistouri, diviser la membrane tibro-muqueuse qui tapisse la face buccale.

Quand le voile du palais n'est pas malade, une incision transversale le sépare du maxillaire supérieur.

Saisissant l'os avec une forte pince, le chirurgien le fait basculer de haut en bas et d'arrière en avant. Dans ce mouvement, le sommet de l'apophyse ptérygoïde qui adhère au maxillaire est fracturé, et rien ne s'oppose plus à l'exth'pation de ce dei- ■ nier os.

Quelques chirurgiens ont donné le conseil de se servir d'un sécateur recourbé pour séparer l'apophyse ptérygoïde de l'os

25 k DES RÉSECTIONS.

maxillaire, mais je préfère la fracture^ qui est toujom's trèsfacile et très-nette.

A, A. Mains du chirurgien sciant le maxillaire supérieur à son union avec l'os malaire.

BB. Scie à chaîne passée à travers l'os nnguis et la narine, pour scier Tapophyse montante.

ce. Scie à chaîne coupant la portion palatine du maxillaire.

D et E. Aides éloignant les lamheaux.

2° Procédé de Gensouî. — Gensoul, qui a contribué^ peut-être autant que Dupuytren, à introduire la résection du maxillaire supérieur dans la chirurgie^ faisait une incision verticale partant de l'angle interne de l'œil, et venant se terminer à la lèvre

ÏIÉSECTION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUIl. 255

supérieure; du milieu de cette incision il en faisait partir une autre^ transversale^ qui se terminait à un centimètre en avant du lobule de l'oreille ; enfiU;, une dernière incision^ commencée auprès de l'angle externe de l'orbite^ tombait verticalement sur la seconde^, de sorte qu'on avait ainsi un lambeau quadrilatère qui^ étant relevé, permettait au chirurgien d'attaquer avec la gouge et le maillet les parties qui unissent le maxillaire au reste de la face.

3° Procédé de M. Fergiissou. — M. Fergusson a pu enlever le maxillaire supérieur par une seule incision verticale divisant la lèvre supérieure au niveau de la narine.

Appi'éciatîon. — Le procédé de Gensoul est généralement abandonné. La cicatrice est plus difforme que celle des autres procédés^ dont le manuel est aussi facile.

Le procédé de M. Fergusson n'est pas très-difficile sur le cadavre; mais je crains que sur le vivant on ait beaucoup de peine à lier les artères divisées^ et même à les apercevoir, pour les toucher avec le cautère actuel.

Le procédé de Velpeau est incontestablement préférable à tous les autres.

Le pansement consiste à arrêter l'hémorrhagie par la ligature des artères et par le cautère actuel^ porté partout où le ténaculum ne peut pas saisir la branche d'où provient le sang^ et à réunir au moyen de serres-fines ou par la suture entortillée. Depuis quelques années^ la cautérisation par le fer rouge a été avantageusement remplacée par la solution de perchlorure de fer à 30 ou 35 degrés, que l'on applique avec un pinceau ou des tampons de charpie sur les points d'où le sang s^écoule.

Hésection du maxillaire su]3érieur au-dessous du plancher inférieur de r orbite.

Dans un cas où la portion palatine du maxillaire supérieur était seule affectée de cancer, j'ai eu recours au procédé suivant :

Pour éviter la difformité après l'opération , le chirurgien fait une incision légèrement convexe en arrière, qui, commençant en dehors de l'aile du nez, vient tomber sur la commissure correspondante de la bouche (fig. 132, K), en suivant le sillon nasolahial. 11 dissèque les deux lèvres qui résultent de cette incision, jusqu'à ce que la narine soit largement découverte, et que l'apophyse malaire soit complètement dénudée.

Puis tenant delà main droite A une petite scie B, il scie de

DES RÉSECTIO.XS.

haut en bas et un peu de dedans en dehors , l'apophyse malade du maxillah-e supérieur^ ce qui est bientôt fait cà cause du prolongement du sinus qui vient jusque-là.

L^ voile du palais ayant été détaché du bord postérieur de ]'os palatin par une incision transversale faite au niveau du bord postérieur de la dernière grosse molaire, et une dent incisive ayant été arrachée, la portion horizontale du maxillaire ^ est coupée d'avant en arrière avec une cisaille de Liston (lig. 132, D), dont une des branches est dans la bouche, tandis que l'autre est dans la narine.

FiG. 132.

A. Main du cliirurgien sciaiil l'apophyse

nialaire du maxillaire supérieur.

B. Lèvre externe de la plaie qu'un aide

écarte.