Muscle ptérygoïdien adhérent à Los

K. Incision suivant le labial.

sillon naso-

Il ne reste plus qu'à réunir la section de l'apophyse inalaire à la narine par une section horizontale que l'on pratique au moyen d'un sécateur C. Saisissant alors avec un davier l'os maxillaire ainsi circonscrit, le chirurgien l'enlève sans diffi-

culté^ en fracturant la partie inférieure de l'apophyf^e ptérygoïde, qui est toujours arracliée avec les fibres du muscle ptérygoïdien interne (fig. 130) qui s'y insèrent.

J'ai souvent fait répéter cette opération sur le cadavre, et je puis assurer qu'elle est d'une exécution très-facile.

Le résultat obtenu sur le malade que je présentai à la Société de chirurgie était tel, qu'on n'eût jamais soupçonné, à la simple vue, qu Luie pareille opération avait été pratiquée.

Le sang qui s'écoulait fut arrêté par une solution de perchlorure de fer à 35 degrés, dont je barbouillai toute la surface qui donnait lieu à l'écoulement sanguin, et je n'eus besoin de faire aucune ligature, car les petites artères de la lèvre cessèrent de donner du sang dès qu'au moyen de la suture entortillée, j'eus réuni les bords de l'incision (1).

§ ^. — Résection du siiaxillaire inférieur.

Anatomie. — Le maxillaire inférieur n'est recouvert, dans sa partie moyenne, que par la peau, les muscles triangulaire, carré, et par le muscle de la houppe du menton. A deux travers de doigt en dehors de la symphyse, se trouve, de chaque côté, le trou mentonnier avec les branches terminales du nerf dentaire inférieur.

Au niveau de l'angle du maxillaire inférieur^ s'insère le muscle masséter, dont l'insertion supérieure se fait à l'apophyse zygomatique.

A l'apophyse coronoïde s'insère le muscle temporal. Le muscle ptérygoïdien interne a son insertion à la face interne de l'angle interne du maxillaire inférieur, tandis que le ptérygoïdien externe s'insère au col du condyle de cet os.

L'artère maxillaire interne passe derrière le col du condyle, où elle pourrait être blessée dans la désarticulation de la mâchoire.

L'artère faciale croise obliquement le maxillaire inférieur au devant du masséter. Les artères labiale et sous-mentale sont des branches collatérales de ce vaisseau.

Les rameaux du nerf facial croisent à angles variables la branche montante du maxillaire inférieur.

L'articulation temporo-maxillaire a un ligament externe qui

(i) J'ai pratiqué ce procédé plusieurs fois sur le vivant, et je puis affirmer qu'il est d'une exécution facile.

258 DES RÉSECTIONS.

s'étend obliquement du tubercule de l'apophyse zygomatique au col du condyle; un ligament interne qui va de l'e'pine du sphénoïde à l'épine du maxillaire inférieur; un ligament stylomaxillaire allant de la base de l'apophyse styloïde à l'angle de la mâchoire. Un fibro- cartilage sépare les surfaces articulaires.

Le nerf lingual longe la face interne de l'os, et il pourrait être blessé dans la résection^ quoique aucun auteur ne fasse mention du danger auquel ce nerf est exposé.

C'est sur cette face du maxillaire que viennent s'insérer : sur la ligne médiane^ les muscles génio-glosse et génio-hyoïdien ; sur les parties latérales^ le muscle mylo-hyoïdien^ puis plus haut les muscles ptérygoïdiens interne et externe.

Au-dessous, ou plutôt en avant du muscle mylo-hyoïdien, se trouve la glande sous-maxillaire, qui a ainsi des rapports médiats avec la face interne du maxillaire inférieur.

Uésection de la partie médiane du maxillaire inférieur.

Le malade est assis ou couché, suivant son degré d'énergie et de force.

a. Si la partie qu'on doit enlever n'est pas très-grande, une simple incision verticale s' étendant du milieu de la lèvre jusque auprès de l'os hyoïde permet de pratiquer la section de la portion qu'on veut réséquer (procédé de Dupuytren).

b. Dans les cas oii une partie de la peau est malade, on remplace l'incision verticale par une incision en Y, dont les deux branches se joignent près de l'os hyoïde.

c. Si la peau ne participe pas à la maladie, et qu'on veuille faire la résection d'une partie de l'os, on pratique sur le bord inférieur du maxillaire une grande incision horizontale qu'on prolonge au delà du point sur lequel on doit scier l'os; deux autres incisions, dont le milieu coupe perpendiculairement la première à ses extrémités, donnent lieu à deux lambeaux qui, étant écartés, mettent le maxillaire à découvert et rendent sa section très-facile.

La scie à chaîne est l'instrument le plus commode pour couper cet os; on lapasse au moyen d'une grande aiguille qu'on ghsse de haut en bas et de dedans en dehors contre la face postérieure du maxillaire.

Quand l'os est scié, il faut détacher les muscles et la membrane muqueuse qui s'insèrent à sa face postérieure; mais.

auparavant, il est prudent de passer un fil double à travers la partie inférieure de la langue, pour l'empêcher d'être portée convulsivement en arrière sur l'orifice supérieur du larynx, accident qui donnerait lieu à l'asphyxie. Cette projection de la langue en arrière est surtout à craindre pendant l'opération. On l'observe rarement quand le pansement est achevé.

Je fixe le fil qui retient la langue à l'une des épingles employées à la suture des parties molles.

Appréciation. — Cette dernière opération a l'avantage de ne point inciser le bord libre de la lèvre, et doit être préférée à celle qu'on pratique au moyen d'une simple incision verticale.

Le procédé de Roux, qui consiste à faire l'opération au moyen d'une incision courbe dont la convexité descend au-dessous du menton et dont les extrémités répondent au niveau de Finsertion de la lèvre sur l'os maxillaire, aurait le même avantage.

Je crois d'ailleurs que toutes les fois qu'il s'agit d'un cancer, il faut enlever largement les parties molles qui recouvrent l'os.

Malgaigne a proposé de détacher la lèvre inférieure de ses insertions à la face antérieure du maxillaire inférieur, et de l'abaisser au-dessous du bord inférieur de la mâchoire pendant qu'on scie cet os.

Ce procédé aurait l'inconvénient de faire un cul-de-sac dans lequel le pus et la salive, en s'accumulant, forceraient bien vite le chirurgien à faire une incision à la partie déclive. Il serait d'une exécution difficile, et ne pourrait servir que pour les cas, fort rares, où le mal ne s'étend pa.s a,ux parties molles,

Résectioii d'une moitié du maxillaire inférieur,

1° Procédé de Velpeau. — Faites le long du bord inférieur du maxillaire inférieur une incision courbe qui, de la symphyse du menton, s'étende jusqu'au niveau de la base de l'apophyse zygomatique. Dans ce premier temps, l'artère faciale coupée doit être liée. Disséquez les deux lèvres de cette plaie, en grattant l'os, et en détachant le muscle masséter qui s'y insère; passez une scie à chaîne au niveau de la symphyse, après avoir extrait la dent qui correspond au trait de la scie; puis, saisissant l'extrémité antérieure du fragment du maxillaire, passez un scalpel sur sa face interne pour détacher les parties molles qui y adhèrent; abaissez cette partie de l'os pour tendre le muscle temporal et rendre l'apophyse coronoïde plus apparente.

260 DES RÉSECTIONS.

et^ après la section du muscle^ coupez le ptérygoïdien externe en rasant l'os pour épargner l'artère maxillaire interne, et enfin désarticulez,

2° Procédé de M. Huguier. — M. Huguier, dans le but d'épargner les bran(3hes du nerf facial qui vont aux paupières^ fait une incision légèrement courbe, qiii, partant de la commissure des lèvres, vient aboutir près de l'apophyse mastoïde. Je l'ai vu pratiquer cette opération, et je dois \lire que le malade, promptement guéri, a conservé le mouvement des paupières. J'ai moi-même pratiqué sur plusieurs malades affectés de nécrose la résection d'une moitié du maxillaire inférieur par une simple incision, commençant à la symphyse du menton, et se terminant au niveau de l'angle de la mâchoire. L'opération est ainsi rendue plus difficile; mais elle met sûrement à l'abri des nerfs qui se rendent aux paupières et même une partie de ceux qui se distribuent aux muscles du nez et de la lèvre supérieure. Je ne puis dire si ce procédé sei-ait appUcable dans les cas où le maxillaire est affecté de cancer, car alors la désarticulation offre plus de difficulté.

3° Procédé de Lisfranc. — Lisfranc ajoutait à l'incision du procédé de Velpeau une autre incision qui tombait verticalement sur l'extrémité antérieure de la première, et comprenant le bord libre de la lèvre .

On avait ainsi un lambeau supérieur qui permettait de découvrir l'os dans une grande étendue, et de le scier sans courir le risque de blesser la peau. Mais, on arrive au même résultat en faisant commencer l'incision verticale au-dessous du bord libre de la lèvre, ce qui rend la cicatrice moins désagréable (fig. 133).

4° Procédés avec lambeaux de forme quadrilatère. — Ces lambeaux se font par deux incisions verticales tombant sur une incision parallèle au bord inférieur de la branche horizontale du maxillaire; mais ils sont si peu satisfaisants, que je me dispenserai de les décrire en détail.

Pansement. — Les artères ayant été liées, le pansement consiste à faire une suture entortillée, ou à réunir par une suture à points sépai'és avec des fils métalliques.

Pendant les trois premiers jours, il faut nourrir le malade avec des liquides et l'empêcher de parler.

Opération d'Esmarch. — On peut rapprocher de la résection du maxillaire inférieur, telle que je viens de la décrire, l'opération qui a été imaginée par M. Esmarch pour les cas d'anky-

lose de la mâchoire. Cette ankylose, qui se produit assez souvent par suite des adliérences et de la rétraction des parties molles qui succèdent à la gangrène des joues ^ empêchant Fécartement des mâchoires, et, par suite, l'ouverture de la bouche, on a cherché le moyen de rendre au maxillaire inférieur un peu de la mobilité qui est indispensable à la mastication et à la phonation.

FiG. 133.

A. Section du maxillaire inférieur,

B. Muscle masséter coupé.