GÉNOPLASTIE (RESTAURATION DES JOUES

Ce que nous venons de dire de l'autopsie de la lèvre inférieure suffit pour faire comprendre les moyens par lesquels on parvient à restaurer les joues^ quand elles ont subi une perte de substance considérable.

Je ne veux pas décrire, comme quelques auteurs, les applications des méthodes indienne et française qu'on a faites à cette région; car ce qu'on appelle les procédés de tels ou tels chirurgiens, n'est que l'histoire de cas particuliers d'autoplastie, qui offrent sans doute de l'intérêt, mais qu'on ne peut pas faire entrer dans le cadre des opérations réglées.

ANAPLASTIE DE l'oREILLE.

Lorsque le pavillon de l'oreille subit une perte de substance assez considérable pour donner lieu à une difformité, on peut demander à l'anaplastie de remédier à cette mutilation, pourvu que les cartilages qui forment la charpente de cet organe n'aient pas été détruits.

L'opération à laquelle on a recours appartient à la méthode indienne. Un lambeau, dont les dimensions dépassent d'un tiers celui de la perte de substance qu'on veut réparer, ayant été disséqué au voisinage de l'oreille, de manière que son extrémité libre soit plus près de cet organe que son extrémité adhérente, rafraîchissez les bords de la perte de substance et réunissez-les au bord libre du lambeau par une suture à points séparés.

Comme, dans cette anaplastie, le lambeau n'est pas tordu sur lui-même, la partie de sa surface saignante qui n'est pas en rapport avec l'oreille pourrait se recoller au tissu sousjacent; pour prévenir cet accident, on passe au-dessous de cette partie du lambeau une mèche de charpie enduite de cérat.

Au bout de quatre ou cinq jours, si la réunion immédiate s'est opérée, on enlève les fils ou les aiguilles, si l'on a eu recours à la suture entortillée ; enfin, du vingtième au trentième jour, on coupe le pédicule du lambeau, et l'on complète l'oreille en taillant et en régularisant la peau qui dépasse son contour.

Méthode indienne. — Cette métliode, appliquée à la restauration du canal de l'urèthre, a réussi dans quelques cas; mais les insuccès sont assez nombreux pour qu'il ne soit plus permis de tenter la guérison d'une large fistule urinaire par une semblable opération. Si Ton devait y avoir recours^ on emprunterait le lambeau à la peau du périnée^, de la cuisse^ de l'aine ou même du scrotum.

Méthode en tiroir. — On décrit sous ce nom une méthode qui tient tout à la fois de la méthode indienne et de la méthode de Celse. M. Alliot imagina, en 183/t, d'enlever un carré de peau d'un côté de la perte de substance de l'urèthre^ de circonscrire et de disséquer de l'autre côté un lambeau de même forme et de même grandeur avec lequel il recouvrit la fistule^, en réunissant par la suture les bords de ce lambeau aux lèvres de la plaie du côté opposé.

Le malade opéré par M. Alliot guérit. Depuis^ quelques opérations d'uréthroplastie ont été faites à peu près par cette méthode et n'ont point été sans utilité.

M. Arlaud, de Rochefort^ a fait l'année dernière une uréthroplastie par glissement, qui a une grande analogie avec celle de M. Alliot^ et qui ne fut pas moins heureuse (voyez Bulletin de la Société de chirurgie, 1857).

Méthode de Celse. — Quelques chirurgiens se sont contentés d'aviver les bords delaplaie^ de les disséquer en les décollant^ et de les réunir par la suture enchevillée.

Dieffenbach, au lieu de décoller les bords de la fistule, se contentait de les aviver et de les réunir. Seulement, pour éviter le tiraillement des lèvres de la plaie, il débridait en dehors par des incisions faites des deux côtés dans la direction de la longueur du canal de l'urèthre.

ÉLYTROPLASTIE (aNAPLASTIE VAGINALe).

On a recours à l'anaplastie vaginale pour oblitérer les fistules qui font communiquer le vagin avec la vessie ou avec le rectum.

Méthode indienne. — Jobert a, pendant plusieurs années, vanté les succès qu'il croyait avoir obtenus par cette méthode dans les cas de fistule vésico-vaginale, succès contestés par une partie de TAcadémie de médecine, et admis, dans un cas, par plusieurs membres très-honorables de cette société.

ÉLYTROPLASTIE. 327

Quoique cette méthode ait été abandonnée par Jobert luimême, nous croyons pourtant devoir la décrire succinctement.

La malade étant couchée sur le dos, son siège dépassant un peu l'extrémité du lit, et ses cuisses, fléchies sur le bassin, étant soutenues par des aides, le chirurgien introduit dans le canal de l'urèthre une sonde métallique qu'il fait passer par l'orifice fistuleux jusque dans le vagin. Cet instrument étant confié à un aide, l'opérateur incise avec un bistouri la moitié antérieure du bord de la fistule, et, retirant la sonde, pour saisir avec une pince à dents de rat le bord postérieur, il résèque cette dernière partie.

Après cet avivement des bords de la fistule, que Jobert ne faisait autrefois qu'après avoir fortement abaissé l'utérus en le saisissant par son col avec deux érignes, on taille, sur la face interne de la cuisse, un lambeau dont la partie adhérente correspond aux grandes lèvres et dont la partie libre est disséquée de bas en haut, c'est-à-dire de la cuisse vers le vagin. Ce lambeau doit avoir une longueur assez grande pour qu'il ne soit pas tiraillé quand on l'a fixé aux bords de la fistule. On l'introduit dans l'orifice fistuleux au moyen d'un fil double dont l'anse est passée dans son milieu et dont les chefs, attachés à une sonde conduite d'abord par la vessie dans le vagin, et ramenée ensuite au dehors de l'urèthre, servent à attirer le lambeau dans la fistule où il est fixé par deux points de suture comprenant les bords de la fistule et les points correspondants du lam» beau.

Èlytroplastie par soulèvement d'une arcade tégumentaire, — Cette opération a été imaginée par Velpeau^ qui la décrit de la manière suivante : « Saisissant avec une érigne à double crochet la paroi postérieure du vagin, vis-à-vis de la fistule, et tirant vers la vulve cette partie que l'indicateur, introduit dans le rectum, pousse et soulève en avant, je donne Térigne à un élève pour avoir la main droite libre. Un bistouri droit, tenu comme une plume, me sert ensuite à inciser en travers la paroi vaginale dans f étendue d'un pouce ou d'un pouce et demi audessus, puis au-dessous du point soulevé par l' érigne, en ayant soin de ne pas pénétrer jusqu'à l'intérieur du rectum. Les limites de r arcade étant ainsi établies, je glisse la pointe du bistouri à plat, de l'incision inférieure vers l'incision supérieure, dans l'épaisseur de la cloison, de manière à détacher le milieu de cette plaque du vagin à droite et à gauche, dans l'étendue d'environ un pouce, sans ouvrir le rectum et sans en

détacher les deux extrémités. La fistule^ préalablement avivée^ est aussitôt traitée par la suture. Chaque fil^ armé de son aiguille courbe^, est d'abord passé d'avant en arrière ou de bas en haut au-dessous du pont vaginal, puis de la vessie dans le vagin à travers la lèvre postérieure de la fistule, et ramené ensuite sous le pont, puis au dehors. Un second temps de l'opération consiste à traverser d'arrière en avant, et de la vessie dans le vagin, la lèvre antérieure du trou avec l'autre extrémité de chaque fil également armée d'aiguille; cherchant à nouer ces fils en dernier lieu, on force l'arcade décollée à remonter dans la fistule, à se placer dans la vessie en même temps que les lèvres de l'ouverture pathologique viennent se mettre en contact au-dessous; le lambeau emprunté ainsi au vagin proémine dans la vessie et se trouve réellement à cheval sur la suture. » (Yelpeau, Médecine oim^atoire.)

Procédé de Leroy [d'EtioUes). — Pour oblitérer une fistule vésico-vaginale qui avait son siège au fond du vagin, Leroy (d'Etiolles) aviva la surface antérieure du col et les bords de la fistule qu'il maintint en contact dans l'espoir d'en obtenir la réunion. Mais il échoua comme Horner, qui tenta la même opération deux ans plus tard.

Méthode française. — Procédé de Jobert. — La malade étant couchée sur le dos, comme nous l'avons indiqué au commencement de ce paragraphe, le chirurgien saisit le col de l'utérus avec une érigne, et, par des tractions lentes, il rapproche de la vulve le fond du vagin qu'il incise transversalement à son insertion sur le col de l' utérus, jusqu'à ce que ces deux parties soient séparées dans toute la largeur de la face antérieure du vagin. Alors, avivant les bords de la fistule, il les réunit par une suture à points séparés.

De cette manière, les bords avivés restent accolés l'un à l'autre, sans être solKcités en sens inverse, comme ils le seraient si la paroi antérieure du vagin, n'ayant pas été détachée en arrière, formait une membrane tendue entre deux points fixes.

Il est inutile de revenir sur la manière dont on pratique l'avivement des bords de la fistule. J'en ai dit assez en décrivant la méthode indienne.

Appréciation. — Il est inutile de discuter la valeur du procédé que Jobert a vanté pendant dix ans, sans avoir obtenu plus d'un cas de guérison bien constatée. Large plaie de la cuisse; lambeau énorme pour fermer une fistule, ordinairement petite ;

SYNDACTYLIE. 329

suppuration abondante ; cicatrice difforme ajoutée à l'infirmité à laquelle on a voulu remédier; enfin insuccès presque constants : voilà des inconvénients qui suffisent pour faire rejeter Tapplication de la méthode indienne à l'anaplastie du vagin.

La méthode française, au contraire, semble avoir répondu aux espérances que les journaux nous ont tant de fois données. 11 est incontestable que plusieurs guérisons de fistule vésicovaginale ont été obtenues par le procédé de Jobert, qui n'est d'ailleurs qu'une application au vagin de la méthode des incisions recommandée par Dieffenbach pour fanaplastie en général.

Yoilà ce que je disais il y a dix ans ; mais nous savons aujourd'hui que la tension des parois ne joue pas le rôle important qu'on lui avait attribué.

Jobert avait dit, d'une manière très-explicite, qu'il fallait aviver sur de grandes surfaces. Les médecins américains, s'emparant de cette idée, l'ont, depuis, mise en pratique, et, y ajoutant remploi de fils métalliques pour la suture, ils ont les premiers démontré qu'une fistule vésico-vaginale est toujours susceptible de guérison.

Depuis les travaux des chirurgiens américains, les plus modestes chirurgiens français ont pratiqué avec succès, non l'anaplastie vaginale, car ce n'est pas une opération anaplastique, mais la suture des bords de la fistule vaginale.

ANAPLASTIE POUR SÉPARER DES DOIGTS RÉUNIS CONGÉNITALEMENT ou ACCIDENTELLEMENT.

Les procédés autoplastiques compléteront ce que nous avons dit (p. 304 et suivantes)^ des moyens employés pour remédier à la syndactylie.

Procédé de Zeller. — J'emprunte à M. Chelius la description de ce procédé :

« Lorsque la peau qui recouvre la face dorsale des doigts réunis est saine et normale, on fait une incision en Y, dont la pointe s'étend sur la membrane intermédiaire jusqu'à la hauteur de la deuxième phalange, et dont la base regarde F articulation métacarpo-phalangienne. Le lambeau est disséqué, renversé en arrière; la section de fadhérence est achevée; le lambeau est ensuite rabattu entre les doigts et appliqué à la face

palmaire de la main^ où il est fixé par une bandelette de diachylon. »

La figure suivante, représentée dans l'excellent article de M. Verneuil [Journal des conn. înéd.-chirurg.y 1856), donne une idée suffisante de l'opération.

AE. Section sur le milieu de la moitié inférieure de la palmature.

CD. Incision en V de la moitié supérieure de la palmature.