AUTOPLASTIE DES DOIGTS RÉTRACTÉS

Dans quelques cas de brûlure où du tissu inodulaire s'est formé, ou bien lorsque l'aponévrose, intimement unie à la peau, ne peut pas en être séparée, M. J. Guérin a eu recours à l'opération suivante :

Méthode anaplastique. — Soit un doigt rétracté A (ûg. 155), le chirurgien taille à la face palmaire un lambeau CDB, comprenant toute l'épaisseur de la bride qui s'opposait à l'extension de la seconde et de la troisième phalange; et, pour être bien sûr que les parties ne seront pas sollicitées par une peau trop courte, il réunit les points extrêmes EE du lambeau avec la partie de la peau à laquelle ils correspondent dans une extension forcée.

FiG. 155.

La plaie comprise par la ligne complexe EED se guérit par seconde intention, sans que la cicatrice puisse fléchir d'une manière permanente une phalange sur une autre.

Cette méthode pourrait être employée dans toutes les parties

du corps où l'on aurait à combattre une lésion semblable à celle dont je viens de parler. Il y a longtemps déjà que Jones a eu recours à un procédé analogue pour la blépharoplastie.

Procédé de Bieffenhach. — Ce procédé diffère beaucoup du précédent. Voici en quoi il consiste : Les parties qui forment la cicatrice ayant été excisées dans toute leur épaisseur, le chirurgien prolonge les incisions de manière à avoir un lambeau de peau qu'il dissèque et qu'il attire entre les lèvres de la plaie, auxquelles il le fixe par des points de suture.

Appréciation. — Le procédé anaplastique de M. J. Guérin l'emporte de beaucoup sur celui de Dieffenbach. C'est à lui seul que j'aurais recours dans le cas où la peau aurait subi une rétraction considérable.

CHÉLOÏDES.

La maladie des cicatrices connue sous le nom de chéloïde résiste le plus souvent à toutes les applications émollientes et résolutives. On a conseillé de la combattre par la cautérisation et par Veœcision. Ces deux moyens n'ont pas besoin d'être décrits. J'ai eu recours à tous les caustiques pour détruire des chéloïdes, et j'ai vu le mal se reproduire avec des dimensions plus considérables ; dans quelques cas même, une démangeaison pénible s'est ajoutée à la difformité. Je n'hésite donc point à affirmer que la cautérisation est une méthode inefficace et même nuisible.

Quand, par l'excision, au contraire, on enlève la totalité de la cicatrice, on est en droit d'espérer que le mal ne se reproduira pas; car, quoique l'existence de cette maladie soit liée à un état particulier de la constitution, les chéloïdes ne se propagent que de proche en proche, et on les guérit quand, après une extirpation complète, on peut obtenir une réunion par première intention.

ARTICLE III

La division des abcès en abcès phlegmoneux et abcès imr congestion doit être conservée ici. Nous commencerons par les abcès phlegmoneux. On peut ouvrir ces abcès : 1^ par incision, 2° par ponction, 3° par le séton, 4° au moyen de caustiques.

§ 1^''. — Ouverture ûeë abcès phlegmoneux par incision.

On ouvre les abcès par incisions de dedans en dehors ou de dehors en dedans.

1° Incisions de dedans en dehors. — a. Si l'abcès est recouvert par une couche mince de parties molles^ on peut l'ouvrir en plongeant un bistouri tenu comme un couteau à découper^ le tranchant en haut (fig. 2, p. k). Dans ce cas on incise l'abcès en relevant vivement la pointe de l'instrument^ en la faisant sortir à quelque distance du point par lequel elle est entrée, et en coupant d'un seul coup les parties molles qui recouvrent le bistouri.

h. On peut faire cette ouverture avec un bistouri tenu comme il vient d'être dit^ mais en relevant son talon^, et coupant avec le tranchant^ dans la direction de la ponction.

Je préfère bien le premier procédé, qui est extrêmement expéditif et qui ne permet plus au malade de se soustraire à l'opération, dès que la pointe du bistouri a traversé les parois de l'abcès, ce qui doit être fait en un clin d'œil.

c. Au lieu d'ouvrir un abcès devant soi, on peut en faire l'ouverture en sens inverse, c'est-à-dire contre soi. Pour cela, avec un bistouri tenu comme une plume., la pointe en arrière^ le tranchant en haut (fig. 5, p. 5), le chirurgien pénètre dans la partie ramollie de l'abcès qui est le plus éloignée de lui, et redressant subitement le bistouri, il incise contre soi, d'un seul coup, dans toute l'étendue qu'il a fixée d'avance.

Appréciation. — En ouvrant les abcès de dedans en dehors, on peut se dispenser de tendre les parties molles qui les recouvrent, et comme cette tension est toujours très-douloureuse, c'est rendre un véritable service aux malades que de la leur épargner. Cette manière d'ouvrir les abcès convient toutes les fois qu'on n'a pas à craindre le voisinage d'un vaisseau ou d'un nerf dont la blessure serait un accident. On ne doit y avoir recours que dans les cas oii l'on n'a pas à traverser une couche épaisse de parties molles. Dans le cas contraire, c'est de dehors en dedans qu'on doit faire l'incision pour donner issue au pus.

2° Incisions de dehors en dedans. — a. Si l'on craint de blesser une artère ou un nerf, d'ouvrir une membrane synoviale, ou de pénétrer dans une cavité splanchnique, il faut inciser couche par couche les parties molles qui recouvrent l'abcès qu'on veut

ouvrir. Pour cela, le chirurgien les tend avec la main gauche et les incise avec un bistouri tenu comme un archet (fig. 6, p. 6), dont il applique en plein le tranchant sur la peau^ comme s'il voulait pratiquer de profondes scarifications. En reportant plusieurs fois l'instrument dans la plaie et en le traînant rapidement du talon à la pointe, on pénètre dans la cavité de l'abcès.

b. Quand l'abcès est situé profondément, sans qu'on ait à craindre de blesser un organe important, on peut l'ouvrir en plongeant perpendiculairement dans sa partie la plus ramollie un bistouri tenu comme un couteau à découper (fig. 1, p. 3), et dont on abaisse le talon en le tirant à soi.

Dans quelques cas, après avoir fait une première incision à la peau, on se sert d'une sonde cannelée pour écarter ou pour déchirer les tissus, et l'on arrive dans la cavité de l'abcès avec la pointe mousse de cet instrument qui produit plus de douleur que le bistouri, mais qui expose moins l'opérateur à ouvrir un vaisseau important.

Appréciation. — J'ai dit dans quels cas on doit avoir recours aux incisions de dehors en dedans; j'ajouterai qu'elles ont l'inconvénient de provoquer une grande douleur par la pression lente du bistouri, de permettre au pus de s'écouler dès qu'il trouve une issue, et d'affaisser ainsi les parois de l'abcès, au point de gêner le chirurgien pour en faire l'ouverture d'un seul coup.

3° Ouvertures par incisions multiples. — Quand les parois de l'abcès sont assez amincies pour qu'on craigne qu'elles ne puissent pas se recoller ; s'il y a un cul-de-sac profond, ou si déjà le pus s'est fait jour au dehors par plusieurs pertuis fistuleux, le chirurgien doit souvent faire tomber une incision sur lapremière, de manière à figurer unT, une L, ou bien inciser crucialement.

Pour terminer ce qui est relatif à l'incision des abcès, nous rappellerons quelques préceptes généraux professés par la plupart des praticiens.

1° Si l'on peut supposer qu'un corps étranger a précédé la formation de l'abcès, on le recherche avec le doigt introduit dans le foyer et on l'extrait dès qu'on en a constaté la présence.

Cette introduction des doigts peut encore servir à explorer la profondeur du décollement, àrecherchers'ily a des clapiers, etc.

2° Mais il faut bien se garder d'introduire les doigts dans l'intérieur d'un abcès pour détruire les brides qui le traversent, parce que ces brides ne sont que des vaisseaux ou des nerfs.

3° Après l'ouverture d'un abcès phlegmoneux^ il n'est pas

utile d'exprimer jusqu'à l^i dernière goutte de pus^ et la compression qu'on exerce dans ce but produit une douleur plus intolérable que celle de l'incision. Il faut donc se contenter de faire une ouverture assez large pour que le pus s'écoule facilement.

U^ Lorsqu'un abcès phlegmoneux est resserré par une aponé- ATOsCj, ou bien lorsqu^on craint de le voir fuser dans les gaines des tendons ou le long des vaisseaux ou des cordons nerveux, on doit s'empresser d'ouvrir une issue au pus. Il en est de même lorsqu'on craint de le voir s'ouvrir dans une articulation,, dans la cavité du péritoine^ etc.

5° Dans le cas contraire, il faut attendre que le pus se soit formé en collection, ou, comme on le dit vulgairement, que l'abcès soit arrivé à maturité. Ce précepte est surtout important pour les abcès des ganglions. En ouvi^ant ces sortes de tumeurs prématurément, dit Boyer, on arrête les progrès de la suppuration qui doit fondre toutes les duretés qui environnent le foyer de l'abcès, et il en résulte un ulcère calleux, très-difficile à guérir.

Pansement. — Si l'abcès ouvert est superficiel, on le panse en le recouvrant d'un gâteau ou d'un plumasseau de charpie sèche. Au bout de quelques jours, quand la quantité de pus diminuant, on craint l'agglutination des brins de charpie aux lèA'res de la plaie, on recouvre le plumasseau d'une couche de cérat.

Quand Fabcès est profond, si Ton craint que la plaie extérieure ne se referme avant que le fond soit cicatrisé, on y introduit une mèche de charpie. Mais il faut être très-sobre de ce moyen dont on abuse souvent, et bien se garder d'introduire une mèche assez grosse pour mettre obstacle à la sortie du pus.

Dans tous les cas, tant que la base de la tumeur sera rouge et enflammée, on larecouviira d'un cataplasme. J'ai môme l'habitude de ne me servir de charpie que lorsque, toute trace d'inflammation ayant disparu, les applications émoUientes sont devenues superflues.

§ 2. — Ouverture par ponction.

On ouvre par une simple ponction les abcès qui n'ont pas une grande étendue. Cette petite opération se fait avec une lancette ou avec un bistouri droit que l'on plonge perpendiculairement au centre de la partie la plus molle de la tumeur.

Ponctions multiples. Quelques chirurgiens ouvrent les abcès superficiels par plusieurs pondions simultanées qui laissent écou-

1er le pus aussi facilement qu'une grande incision^ et qui ne donnent pas lieu à une cicatrice aussi visible. Yidal (de Cassis) ouvre les bubons en faisant une ponction aux deux extrémités de leur grand diamètre, et le plus souvent cette petite opération ne laisse aucune trace après elle.

On a encore conseillé les ponctions multiples^ mais faites à des intervalles variés. Ces ponctions successives ont été surtout pratiquées dans le but de prévenir l'introduction de l'air dans de vastes foyers.

En appliquant de larges vésicatoires sur des bubons ramollis et suppures, j'ai souvent vu ces abcès se vider par une infinité de pertuis qui laissaient le pus sourdre à travers la peau.

Ponction et injection. — M. Chassaignac injecte de l'eau tiède dans la cavité des vastes abcès qu'il a vidés par la ponction, et après avoir ainsi enlevé jusqu'à la dernière goutte de pus, il s'efforce d'obtenir le recollement des parois par une compression modérée.

Nous parlerons des injections médicamenteuses au paragraphe des abcès froids et par congestion.

11 suffit de rappeler la méthode de Petit (de Lyon), qui consistait à ponctionner Fabcès avec un bistouri chauffé à blanc, et à le vider ensuite au moyen d'une ventouse. Personne ne sera tenté d'imiter cette pratique, et personne surtout n'aura le désir de s'y soumettre.

§ 3. — Ouverture des abcès phlegmoneux par le séton.

Une ponction ayant été faite dans deux points plus ou moins éloignés d'un abcès, passez au moyen d'un stylet aiguillé une mèche de fil ou de coton que vous retirez lorsque le pus devient moins abondant.

C'est une méthode qui n'est propre qu'à entretenir la suppuration et à empêcher le recollement des parois de l'abcès. Elle est généralement abandonnée.

Drainage. — M. Chassaignac remplace le séton ordinaire par un tube de caoutchouc percé à ses deux extrémités, qui restent au dehors, et en plusieurs points de la portion qui baigne dans l'abcès. L'auteur se loue beaucoup de ce procédé qu'il compare au drainage. J'y ai eu recours souvent, et je reconnais que c'est une excellente pratique, dans les cas d'abcès étendus.

§ a. — Ouverture par les caustiques.

A l'époque où ranatomie n'était pas suffisamment connue des chirurgiens, redoutant l'action du bistouri sur les gros vaisseaux, on avait volontiers recours aux caustiques pour ouvrir les abcès, de quelque nature qu'ils fussent. Aujourd'hui c'est à peine si quelques praticiens s'en servent pour ouvrir des abcès froids.

C'est la potasse caustique qu'on emploie le plus ordinairement. On s'en sert de la manière suivante :

Prenez un morceau de potasse de la grosseur d'un grain de chènevis, appliquez-le sur l'ouverture faite au centre d'un carré de sparadrap, appliqué lui-même sur le centre de l'abcès ; maintenez le tout au moyen d'un morceau de sparadrap plusgrand, et laissez le caustique agk pendant deux heures. Au bout de ce temps, il y aura une eschare que vous inciserez crucialement pour l'enlever, ou que vous laisserez tomber d'elle-même.

§ 5. — Ouverture des abcès froids et par congestion.

Procédé de Boyer. — La peau qui recouvre la plaie étant fortement tendue, plongez obliquement, dans la partie la plus déclive de la tumeur, la lame d'un bistouri étroit, et faites-la pénétrer jusque dans le foyer. Le pus s' étant écoulé par cette ouverture en suffisante quantité, rapprochez les bords de la plaie et maintenez-les en contact au moyen de bandelettes de sparadrap. La peau ayant été tendue avant la ponction de la tumeur, quand on la laissera revenir sur elle-même, son ouverture ne sera plus parallèle à celle de l'abcès, l'écoulement du pus sera facilement suspendu, et l'introduction de l'air dans le foyer sera même plus difficile. Cinq ou six jours après, faites une seconde ponction, et continuez ainsi jusqu'à ce que, le pus étant tari, les parois de l'abcès puissent se recoller.

Fonction sous-cutanée. — M. Jules Guérin a imaginé, pour pratiquer cette opération, tout un appareil instrumental qui se compose : 1° d'un trocart aplati dont la canule est munie d'un robinet C, qui interrompt la communication d'une des extrémités de la canule à l'autre, quand il est tourné transversalement (fig. 156) : cette canule porte à l'une de ses extrémités une virole destinée à se visser sur l'embout d'une seringue

(lettre D^ même figure) ; 2° d'une seringue à hydrocèle (fig. 157)^ avec un ajutage qui a deux ouvertures, dont l'une^ B (fig. 158)? s'adapte à la virole de la canule^ et dont l'autre^ C^ se continue

Fig. 156,

FiG. 157.

avec un tube latéral perpendiculaire à la direction du corps de pompe (fig. 1 59), et destiné à conduire dans un vase le liquide que l'on chasse de la seringue .Près de ces deux ouvertures^ il existe un robinet D^ qui^ quand il est tourné de droite à gauche^, fait communiquer le corps de pompe avec la canule d'un trocart, etqui^ tourné en sens inverse^ intercepte cette communication, de telle sorte qu'en repoussant le piston de la seringue pour la vider^ on fait sortir le liquide par le tube perpendiculaire au corps de pompe.

Voici comment on se sert de ces instruments : Un aide faisant à la peau voisine du point où Ton veut ponctionner l'abcès un pli dont il saisit l'une des extrémités, tandis que l'aatre est fixée par le chirurgien, celui-ci, armé dutrocart aplati, limite avec son doigt indicateur étendu sur la canule la partie qui doit pénétrer dans la tumeur, puis, glissant la pointe de l'instrument dans la base du pli fait à la peau, il l'introduit obliquement jusqu'au point où il veut le faire pénétrer dans la cavité de l'abcès. Retirant ensuite le trocart de sa gaine, il

3ZlO OPÉRATIONS SUR LA PEAU ET SUR LE TISSU CELLULAIRE.

tourne le robinet transversalement pour empêcher l'air de communiquer avec le foyer ; puis, adaptant la virole à l'extrémité de la seringue, il tourne le premier robinet dans l'axe de la seringue, et le robinet de la seringue perpendiculairement. Alors, attirant à lui le piston de l'instrument, il aspire le pus, el tournant les deux robinets, celui du trocart perpendiculairement à la direction de cet instrument, celui de la seringue dans une direction opposée, il expulse, en repoussant le piston, le liquide aspiré, qui ne trouve plus d'issue que par le tube latéral.

Quand on a fait sortir la totalité du pus, le chirurgien retire la canule du trocart, en ayant la précaution de presser avec un doigt au niveau de l'ouverture faite à l'abcès, pour que du sang ou quelques gouttes du pus qui pourraient rester dans le foyer ne viennent pas à se répandre dans le trajet de la plaie souscutanée et s'opposer de celte manière au recollement de ses parois.

Le pansement consiste dans une application de compresses graduées sur l'intervalle qui existe entre la piqûre de la peau et celle de l'abcès, pour exercer une compression douce qui facilite le recollement des parois du trajet du trocart, tout en s' opposant à l'introduction de l'air extérieur et à la sortie du pus qui, en général, ne tarde pas à se reformer.

Appréciation. — La ponction faite avec le bistouri à la manière de Boyer ne donne pas au pus une issue suffisamment large; d'un autre côté, elle ne s'oppose pas à l'introduction de l'air, contre laquelle elle a été imaginée. Le procédé de M. Jules Guérin est bien préférable, surtout quand les parois de l'abcès sont assez épaisses pour qu'elles ne viennent pas s'accoler l'une à l'autre. Quand ces parois sont minces, il peut arriver qu'elles soient attirées vers l'ouverture du trocart qu'elles bouchent. Des grumeaux peuvent encore s'opposer à l'aspiration du pus par la seringue, en oblitérant la canule. Dans ce cas, on suspend son opération et l'on recommence quelques jours après avec un trocart cylindrique que l'on introduit de la même manière, mais sans chercher à l'adapter à la seringue.

Le drainage, dont j'ai déjà parlé à propos de Fouverture des abcès phlegmoneux, est particulièrement utile dans le traitement des abcès froids et des abcès par congestion; mieux que toute autre pratique, il s'oppose aux accidents d'hifection putride, si redoutables et si fréquents après l'ouverture des abcès traités par une autre méthode.

Je n'hésite pas à dire que M. Chassaignac a fait une révolu-

ANTHRAX. 3Z|.l

tion dans le traitement des abcès, en imaginant d'y plonger les tubes percés de caoutchouc qu'il a appelés drains.

ARTICLE IV