ANTHRAX

1° Incision cruciale comprenant la peau (Dupuytren). — L'anthrax donnant lieu à l'étranglement des parties dans lesquelles il se développe, cause des douleurs et la gangrène de ces tissus. Pour faire cesser l'étranglement, et par suite la douleur et la tendance à la mortification, on incise crucialement la peau et le tissu cellulaire sous-jacent, et l'on ne s'arrête que lorsque la sensation d'une résistance vaincue annonce que l'on a dépassé la limite du mal.

C'est une opération douloureuse, laissant une cicatrice plus ou moins désagréable d'aspect, et souvent suivie d'accidents, tels que érysipèle et infection purulente.

A. Centre de l'anthrax. ^

B. Doigt pressant sur le dos du bistouri, à travers la peau.

2° Incision cruciale sous-cutanée (Alphonse Guérin). — A ce procédé j'ai substitué le suivant : Portant la pointe d'un bistouri droit au milieu de la surface de l'anthrax, je traverse la peau, et immédiatement, inclinant le talon de l'instrument, je porte

la pointe horizontalement dans le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'au delà du point malade, puis j'incise de dehors en dedans les tissus indurés^ ne m' arrêtant qu'au moment où j'ai la sensation d'une résistance vaincue (voy. tig. 160).

Je pratique ainsi deux incisions, l'une venant de droite, l'autre de gauche, et se réunissant au centre de la tumeur ; puis une section perpendiculaire à la première est pratiquée de la même manière, avec la précaution de ne pas inciser la peau.

Appréciation. — Bien qu'on ait tenté récemment de rejeter le traitement de l'anthrax par l'incision, les chirurgiens prudents regardent la médication interne comme insuffisante. Quand on sera décidé à recourir à l'incision, on devra préférer la méthode sous-cutanée à celle dans laquelle on incise la peau, tant par crainte des accidents que pour éviter une cicatrice difforme.

Les gens qui n'ont vu que des anthrax peu volumineux disent qu'il n'est pas nécessaire d'inciser pour guérir; ceux qui savent que l'anthrax peut être mortel conseillent d'inciser largement.

Yelpeau croyait qu'aucun traitement n'était préférable aux incisions multiples qu'il pratiquait, et il attachait peu d'importance à la conservation de la peau.

D'autres chirurgiens ont donné le conseil de disséquer les lambeaux qui résultent de l'incision cruciale de la peau. Je crois ce procédé aussi mauvais que la cautérisation, qui a été conseillée, maispeumise en pratique. Je n'ajouterai rien à cette appréciation; il est inutile de plaider quand les faits sont évidents. Dans peu d'années, on incisera tous les grands anthrax, et l'on n'aura recours qu'à l'incision sous-cutanée.

ARTICLE V

TUMEURS ÉREGTILES.

Anatomîe pathologique. — Ces tumeurs ont leur siège dans la peau ou dans le tissu cellulaire sous-cutané; elles sont formées par une trame de ramuscules artériels ou veineux. Les tumeurs artériels constituent la grande majorité des nœvi materni; les tumeurs veineuses sont le plus souvent sous la peau, où elles peuvent acquérir un volume considérable ; elles augmentent encore momentanément sous l'influence d'une gêne apportée à la circulation veineuse par des efforts ou par une position déclive de la partie malade.

Il arrive aussi quelquefois que les tumeurs sont constituées tout à la fois par des artères ou par des veines ; ce sont alors des tumeurs mixtes.

Opération. — Je ne décrirai que les procédés opératoires auxquels on peut avoir recours. L'histoire des opérations qui ont échoué contre cette maladie m'entraînerait trop loin.

§ l^"". — Compression.

Si une tumeur érectile avait son siège dans une région où l'on pût trouver un point d'appui solide^ il n'y aurait pas d'inconvénient à essayer la compression avant de recourir à un autre moyen; on pourrait encore y avoir recours si la tumeur faisait une saillie qui permît de la comprimer sans toucher aux parties voisines, comme cela se voit aux nez et aux oreilles. Mais le nombre des guérisons obtenues par cette méthode, en admettant même celles qu'il serait facile de contester, n'est pas de nature à faire préférer ce moyen à ceux que nous allons décrire. Cette opération, dit Velpeau, ne peut être proposée qu'à défaut de toute autre, ou chez les personnes qui ne veulent entendre parler d'aucune opération réellement efficace,

§ 2. — Cautérisation.

1° La cautérisation avec un fer chauffé à blanc avait été employée (Dupuytren, Maunoir) pour détruire les tumeurs érectiles; mais ce moyen, qui n'offre pas d'avantage marqué sur l'emploi des caustiques, avait été à peu près abandonné, à cause de l'effroi qu'il inspirait aux malades, lorsque M. Middeldorpf imagina récemment de cautériser les tumeurs en les transperçant en manière de séton avec des fils de platine à travers lesquels on fait passer un courant électrique. L'appareil dont il se sert pour cela se compose de quatre couples ou éléments de Grove, hauts de six pouces environ et larges de quatre, qui sont disposés dans une boîte à quatre compartiments : au miheu de la boîte, entre les quatre couples, est situé le commutateur, petit appareil où sont placés les deux pôles, et qui est destiné à combiner les couples de plusieurs manières pour faire varier à volonté la tension et l'intensité de la pile.

Le commutateur se compose d'une cuvette à huit trous et de trois couvercles différents. Les huit trous de la cuvette sont pleins de mercure : ils sont parfaitement isolés de leurs voisins,

et chacun d'eux communique, par un gros conducteur j, avec l'un des zincs ou l'un des platines des couples. Il y a donc quatre trous zinc et quatre trous platine. Chaque couvercle porte huit petites fiches métalliques qui pénètrent dans les huit trous de la cuvette et se mettent en contact avec le mercure; ces fiches enfin sont reliées entre elles deux à deux ou quatre à quatre^ au moyen d'une armature diversement disposée dans les trois couvercles. L'armature du couvercle n° 1 est construite de telle sorte que les zincs et les platines se succèdent et s'entrecroisent un à un. L'appareil forme ainsi une pile à quatre couples dont l'intensité est représentée par la surface de chaque couple considéré isolément^ et dont la tension est représentée par /i, puisque les couples sont au nombre de quatre. Le couvercle n"' 2 combine successivement deux zincs, puis deux platines, puis encore deux zincs, et enfin les deux derniers platines; les quatre couples, par conséquent, n'en forment plus que deux, dont la surface est devenue deux fois plus grande, l'intensité se trouve donc doublée, tandis que la tension est diminuée de moitié. Le couvercle n° 3, enfin, marie tous les zincs ensemble et tous les platines : il ne reste donc, en réalité, qu'un seul couple, dont la surface, c'est-à-dire l'intensité, se trouve représentée par U, et dont la tension se trouve réduite à 1. Un simple changement de couvercle permet de remplir avec autant de facilité que de simplicité toutes les indications de la gakanocaustique.

Deux tiges de cuivre fixées sur le commutateur, l'une au pôle zinc, l'autre au pôle platine, viennent faire saillie à l'extérieur de la boîte. Chacune d'elles donne insertion à un gros conducteur flexible, long de près de 2 mètres, et composé de huit fils de cuivre entourés de toile. L'extrémité libre de chaque conducteur aboutit à une douille de cuivre dans laquelle on fixe, au moyen d'une simple vis de pression, les divers cautères dont on veut se servir. [Bulletin de la Société de chirurgie, 1856.)

Déjà, avant que M. Middeldorpf eût employé la galvanocaustique contre les tumeurs érectiles, M. P. Guersant attaquait ces tumeurs avec succès en les transperçant avec des aiguilles chauffées au feu.

2° Le caustique le plus souvent employé de nos jours contre les tumeurs érectiles, est la pâte devienne (A. Bérard), mélange de chaux vive et de potasse, dont on fait une pâte en y ajoutant quelques gouttes d'alcool.

Lorsqu'on a recours à la pâte de Vienne, on en applique sur la tumeur une couche épaisse de 3 miUimètres environ, qu'on

enlève au bout de huit à dix minutes. Si cette première cautérisation est insuffisante^ on recommence dès que l'eschare s'est détachée. Si la tumeur est très-volamineuse, il vaut même mieux fendre l'eschare au bout de vingt-quatre heures^ l'enlever^ et faire tout de suite une nouvelle application de la pâte, qui doit toujours être préparée au moment où le chirurgien va s'en servir.

L'azotate d'argent a servi dans quelques cas de nœm materni (Guthrie)^ mais son action n'est pas assez énergique pour qu'on puisse compter sur cet agent.

Au moyen de la potasse (pierre à cautère)^ on parviendrait à détruire une tumeur érectile, mais ce caustique a l'inconvénient de produire une eschare d'une étendue trois fois plus grande que celle du morceau de potasse employé. Wardrop s'en servait;, non pour attaquer la tumeur dans toute son épaisseur^ mais pour déterminer à sa surface une inflammation ulcérative sous l'influence de laquelle les éléments du tissu érectile finissaient par disparaître.

On s'est encore servi de potasse caustique d'une autre manière : appliquant plusieurs grains de potasse à une certaine distance les uns des autres, on crible en quelque sorte la tumeur de petits cautères qui détruisent jusqu'au tissu érectile intermédiaire.

§ 3. — Taccination.

On a réussi à faire disparaître par plusieurs piqûres de vaccine des nœm materni très-petits et très-superficiels. Les pustules^ qui sont la conséquence de la vaccination^ produisent alors l'oblitération des vaisseaux qui constituaient la tumeur; mais, je le répète, ce moyen ne peut avoir d'action que dans les cas où les nœvimaterni n'ont qu'un très-petit développement.

§ /t. ~ !§éton.

Passez un ou plusieurs sétons de coton ou de fils à travers la tumeur, au miheu de laquelle vous les laisserez jusqu'à ce qu'une inflammation ulcérative se produise. Sous l'influence de ce travail d'ulcération, les vaisseaux s'oblitérant, la tumeur s'affaissera et finira par disparaître.

Ce moyen auquel ont eu recours MM. Tarral, Lawrence, Macilwain, etc., est loin de donner des résultats toujours satis-

faisants. La suppuration persista plus de deux ans chez un malade ope'ré par M. Macilwain. Dans un cas^ M. Lawrence fut obligé de tremper le séton dans une solution concentrée de nitrate d'argent^ et il fallut encore cautériser la tumeur extérieurement pour en obtenir la disparition complète.

M. Velpeau conseille de traverser la tumeur dans toutes les directions d'un grand nombre de fils, dont les bouts sont liés de manière à faire autant de cercles auxquels on imprime des mouyements de va-et-yient qui finissent pas transformer en tissu compacte tous les points qui sont en contact avec les fils.

§ 5. — îifgatiare de la tumeur.

1° Ligature périphérique. -— Quand la tumeur est pédiculée^ on peut en provoquer la mortification et la chute au moyen d'un fil ciré passé autour de son pédicule; mais c'est le seul cas dans lequel une ligature simple^ étreignant la peau avec la tumeur^ puisse être d'une véritable utilité.

2° Ligature composée. — Si je voulais décrire tous les procédés de ligature qui ont été imaginés pour combattre les tumeurs érectileSj je dépasserais les proportions que je veux donner à ce livre.

A. Un fil double ayant été passé au milieu de la tumeur^ chacun des deux fils sert à étrangler la partie qui lui correspond (Bell, Lawrence, White, Brodie, etc.)

B. Deux épingles en croix traversant la base de la tumeur, le chirurgien passe un fil ciré au-dessous d'elles, et étrangle ainsi les tissus sous-jacents.

0° Le procédé de M. Manec est un peu plus compliqué; j'emprunte sa description à l'ouvrage de M; Sédillot.

Le chirurgien se sert de deux aiguilles : l'une femelle, dont le centre est percé d'un chas; l'autre, mâle, porte le chas à l'une de ses extrémités pour recevoir un fil double. On transperce la tumeur en bas avec la première aiguille, au travers de laquelle on fait passer de droite à gauche, ou vice versa, la seconde aiguille qui perce également la tumeur de part en part (fig. 161).

On retire l'aiguille mâle h, et on laisse le fil double ce engagé dans le chas de l'aiguille a.

L'aiguille femelle, poussée de haut en bas (fig. 162), entraîne les quatre fils ce, formant deux anses hors de la tumeur;

TUMEURS ÉRECTILES. 3Zl7

une de ces anses est divisée, et deux fils sont ainsi dégagés du chas de l'aiguille a.

FiG. 161.

FiG, 162.

On repousse alors cette même aiguille de bas en haut (fig. 163), et le fil 66 est entraîné avec elle et coupé pour permettre la sortie complète de l'aiguille.

La tumeur se trouve ainsi partagée entre quatre segments,, par les quatre anses de fil a6c, clef, ghi^ jlk, dont les extrémités

Fig. 163.

Fig. 16/1.

rapprochées sont réunies et passées dans quatre serre-nœuds à chapelet qui en opèrent la striction (fig. 16Zi).

3/i8 OPÉRATIONS SUR LA PEAU ET SUR LE TISSU CELLULAIRE.

k° Le procédé de M. Rigal sera facilement compris par les gravures que je reproduis avec le texte explicatif.

FiG. 165.

La figure 165 représente la tumeur après le placement des

fils et des épingles ; il reste à couper le plein du fil noir pour avoir deux liens de la même couleur.

Les deux chefs n° 1 sont engagés dans l'épingle A^ et noués par un double nœud au sommet E de la tumeur.

Les deux chefs n« k sont engagés sous l'épuigie C, et noués de la même manière à l'autre extrémité F de la tumeur.

Les deux chefs n°^ 2 et 3 sont noués ensemble de façon à former une anse surmontée de fils assez longs (25 à 30 centimètres).

Cela fait^ on engage l'anse sous l'épingle B^ et l'on noue pour étrangler la partie moyenne.

Alors les fils étant séparés de nouveau, on noue de proche en proche le fil n» 1 avec le n° 2, le fil n° 3 avec le n° 1 ; puis^ en remontant, le n° k avec le n° 3, et le n''2 avec le n° \, arrêtant toujours les nœuds qui forment la seconde enceinte au milieu de l'espace qui se trouve entre les nœuds de la première série.

La figure 166 montre les nœuds avant qu'ils soient serrés et de manière à faire bien saisir leur disposition.

Je n'ai fait voir qu'un seul nœud pour plus de clarté dans le dessin.

La seconde série est commencée par la moitié supérieure de la tumeur. (Yoyez Mémoires de la Société de chirurgie.)

§ 6. — ■ Acupuncture.

Prenez de longues et fortes épingles à insectes, passez-les successivement à travers la tumeur, jusqu'à ce que celle-ci en soit lardée. Lallemand, qui a vanté ce moyen, en a employé plus d'une centaine pour une seule tumeur érectile. Laissez-les en place huit à dix jours, temps après lequel la suppuration est parfaitement établie.

Ce moyen ressemble beaucoup au précédent. Il n'en diffère que par la nature des corps qui servent à déterminer la suppuration au centre du tissu érectile.

On a, dans quelques cas, laissé les épingles en place pendant plusieurs semaines. Un malade traité ainsi par MM. Velpeau et Manec a complètement guéri.

§ 7. — Bvoieiuent.

Marshall-Hall ayant eu l'idée de broyer des tumeurs érectiles en plongeant dans leur intérieur une aiguille à cataracte,

M. Hening eut le premier recours à ce moyen pour une tumeur dont le diamètre était de plus d'un centimètre et demi. Il fallut six mois pour obtenir la guérison. Quelques faits plus heureux ont été publiés depuis ; mais cette méthode est inférieure à la plupart des autres moyens que nous avons indiqués.

§ 8. — incisïîoiig.

La méthode des incisions consiste à fendre la tumeur dans toute rétendue de son plus grand diamètre^ à en exprimer le sang et à remplir la plaie avec du linge qui sert à y exercer une compression sur les vaisseaux qui pourraient donner lieu à une hémorrhagie.

On a publié quelques succès obtenus par ce moyen ; mais il suffit que^ dans un cas^ une hémorrhagie ait causé la mort du malade^ pour qu'un chirurgien prudent ne puisse pas y avoir recours.

§ 9. — , In j estions.

Procédé de M. Lloyd. — Un liquide contenant de trois à six gouttes d'acide azotique pour k grammes d'eau, est injecté dans la tumeur au moyen d'une seringue d'Anel^ pendant qu'un aide comprime les parties voisines pour empêcher la matière de l'injection d'y pénétrer.

MM. Lloyd et Bell ont réussi par ce moyen^ qui a depuis échoué entre les mains de plusieurs autres chirurgiens.

Procédé de Velpeau. — Velpeau conseille de ponctionner la tumeur avec une aiguille à cataracte, pour y introduire la canule d'une seringue plus grosse que celle d'Anel^ et y injecter de la teinture d'iode.

La meilleure injection est celle qu'on fait avec quelques gouttes de solution de perchlorure de fer au 30^ Elle réussit presque toujours dans les cas de tumeurs érectiles veineuses. (Yoyez^ pour le mode opératoire^ page 26.)

§ 10. — Extiritatiou.

Lorsque la tumeur est peu volumineuse/ on peut l'extirpei^ surtout s'il est possible de réunir les bords de la plaie par première intention. Quoi qu'ait pu dire Lallemand pour nous ras-

surer sur le danger des hémorrhagies qui peuvent être la conséquence d'une semblable opération, je n'en persiste pas moins à croire qu'il ne faut pratiquer l'extirpation que dans le cas où les incisions ne doivent porter qu'en dehors des points où le tissu érectile s'est développé.

§ 11. — liigatîsre rtes artères.

Quelques chirurgiens ont lié toutes les branches artérielles qui vont se rendre à la tumeur; d'autres ont fait une ligature du tronc d'où naissent ces branches. De là deux procédés.

1° Ligature des petites artères. — Il faut avoir fait bien peu d'injections artérielles sur le cadavre^ pour penser que toutes les petites branches qui donnent du sang à une tumeur érectile peuvent être liées. Aussi ce procédé est-il considéré généralement comme trop incertain pour qu'on soit autorisé à le préférer aux nombreuses méthodes dont nous avons parlé précédemment. A l'incertitude de la guérison^ il faut encore ajouter le danger de l'opération, puisque plusieurs malades, dont un opéré par Dupuytren, ont succombé aux suites de cette ligature.

2" Ligature de V artère d'où naissent les branches qui se répandent dans la tumeur. — Pour juger ce procédé, il faut faire une distinction : quand on a pratiqué cette ligature pour les tumeurs érectiles de l'orbite, on a généralement réussi, tandis qu'on a souvent échoué pour celles qui ont leur siège aux tempes, sur la région du crâne, aux lèvres et au menton.

Quand on rapproche tous les faits dans lesquels la ligature d'un tronc artériel a été pratiquée pour obtenir la guérison d'une tumeur érectile, on est effrayé des nombreuses morts qui ont été la conséquence de cette opération. Aussi ne saurais-je la conseiller pour des cas autres que ceux où tous les autres moyens ont déjà échoué.

Appréciation. — En indiquant les méthodes auxquelles on a recours pour guérir les tumeurs érectiles, nous avons déjà donné notre opinion sur l'utilité de jjlusieurs d'entre elles. Nous ne dirons donc ici que quelques mots sur les moyens qui nous semblent devoir être préférés.

Quand une tumeur érectile est pédiculée, elle ne peut être enlevée que par l'excision ou la ligature de son pédicule. Si, au contraire, elle a une base large, la cautérisation avec le fer

rouge ou avec la pâte de Vienne est le moyen le plus sur et le moins dangereux. La ligature de la tumeur par les divers procédés que nous avons rappelés occasionne une grande douleur que tous les malades ne peuvent pas supporter. La ligature des artères est utile pour les tumeurs de l'orbite et pour quelques tumeurs situées trop profondément pour qu'elles soient accessibles aux cautères actuels ou potentiels. Mais il ne faut pas oublier que c'est une des méthodes qui exposent aux plus grands dangers.

Pour résumer mon opinion, je dirai que^ dans le plus grand nombre des cas^ la cautérisation par la pâte de Yienne est le moyen le moins dangereux et le plus efficace. Je dois ajouter, cependant, que je préfère l'injection avec une solution de perclilorure de fer, quand la tumeur érectile a son siège dans une région où la cicatrice résultant de la cautérisation peut donner lieu à une difformité.

ARTICLE YI.