C. Ophthalmostat qui empêche le

globe oculaire de se porter en dedans. Le dos du couteau devrait être un peu audessus du diamètre transversal de la cornée.

FlG. 189.

quelques années, la plupart des chirurgiens fixent l'œil en saisissant la conjonctive avec une pince à griffes. A l'aideMe^cet instrument, on est plus maître des mouvements de Fœil, et le résultat de l'opération ne peut plus être compromis par l'inintelligence ou la peur de l'opéré.

UQS OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

Dans un second temps^ le chirurgien attire la paupière supérieure doucement en avant^ pour l'abaisser par-dessus le lambeau. Après quelques instants de repos^ le couteau est remplacé par le kystitome ou par une aiguille à cataracte^, instrument dont la pointe sert à inciser crucialement la capsule du cristallin.

Wenzel pratiquait l'incision de la capsule avec la pointe de son kératotome, qu'il dirigeait en arrière quand l'instrument était arrivé au-devant de la pupille. 11 réunissait ainsi les deux premiers temps en un seul.

Dans un troisième temps, le cristallin doit être expulsé à travers la plaie de la cornée : si la capsule cristalline a été bien incisée, et si l'ouverture extérieure est suffisante, il arrive souvent que le cristallin sort de lui-même. Lorsqu'il reste dans l'œil, on peut obtenir sa sortie en faisant exécuter quelques mouvements au globe oculaire ou en pressant doucement sur la paupière inférieure. S'il était retenu dans la plaie de la cornée, on le dégagerait avec la curette. On peut aussi, avec ce dernier instrument, débarrasser la pupille et les chambres de l'œil des débris de la cataracte.

2° Kératotomie inférieure.

La kératotomie inférieure ne diffère de la précédente que par la section du lambeau qui porte sur la demi-circonférence inférieure de la cornée (fig. 189). Dans ce dernier cas, c'est sur la paupière supérieure qu'il faut presser pour expulser le cristallin.

3" Kératotomie oblique.

Dans ce procédé, on incise la cornée à son côté externe, obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Le reste de l'opération se pratique comme dans la kératotomie inférieure.

!i.° Extraclion avec les couteaux-aiguilles.

Petit est le premier qui ait eu l'idée de cet instrument tant de fois modifié depuis. Ce couteau glisse sur l'aiguille au moyen d'un ressort k bascule. La ponction et la contre-ponction sont faites avec l'aiguille qui sert ensuite de conducteur au couteau. Malgré le bien que les inventeuj's de ces instruments ont pu en dire, il est peu de chh-urgiens qui y aient recours.

OPÉRATIONS SUR LES MILIEUX DE l'œIL. Z|09

5° Extraction combinée avecriridotomie.

Depuis quelques anne'es, on a combiné l'extraction de la cataracte avec l'incision de l'iris (iridotomie ou iridectomie) ; on pratique les deux opérations simultanément ou à un intervalle de huit ou quinze jours. Nous ne dirons rien de ce dernier procédé^ l'iridotomie étant décrite dans le chapitre suivant.

Quand l'extraction et l'iridotomie sont simultanées^ l'opération peut être pratiquée par deux procédés : dans l'un (procédé de Jacobson), on attend que le cristallin soit sorti pour inciser l'iris dans toute sa largeur^ oumieux^ pour en exciser une portion; dans l'autre, dès que l'on a taillé le lambeau de la cornée, on en taille un analogue aux dépens 'de l'iris. Ce second étant ensuite écarté, on peut introduire dans la chambre antérieure une petite pince à griffes avec laquelle, saisissant le bord pupillaire de l'iris, on le soulève de manière qu'il soit facile de l'exciser avec des ciseaux courbes sur le plat.

Appréciation. — Le procédé de Jacobson a l'inconvénient de n'être pratiqué qu'au moment où le cristallin est sorti. Il est donc à peu près inutile, puisque, si l'on pratique l'iridotomie, c'est surtout pour faciliter la sortie de la totalité du cristallin.

Le second procédé, donnant souvent lieu à un épanchement de sang (hypohéma) avant la déchirure de la capsule du cristallin, rend souvent difficile la fin de l'opération.

Quand on doit pratiquer l'excision de l'iris, il faut donc avoir le courage d'y recourir huit ou quinze jours avant l'opération de la cataracte.

6° Extraction de la cataracte avec la capsule du cristallin.

Les accidents provenant de la transformation secondaire de la capsule du cristallin ou de la rétention dans l'œil des débris du cristallin, à la suite de l'opération de la cataracte par extraction, ont engagé plusieurs chirurgiens à tenter de pratiquer l'extraction de la cataracte avec la capsule qui enveloppe le cristallin.

Jusqu'ici je ne connais que M. Spirino (de Turin) qui ait retiré des avantages réels de ce mode opératoire.

L'opération ne diffère de l'extraction ordinaire que par le second temps : au lieu de pratiquer la discision de la cristalloïde, on se contente de presser doucement l'œil, soit avec les doigts, soit avec le dos de la curette de Daviel appliquée sur la

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sclérotique^ au point diamétralement opposé à la section de la cornée.

Sous cette pression, le cristallin bascule, passe dans la chambre antérieure avec sa capsule, puis s'engage dans la plaie^ et sort tout entier.

7° Extraction linéaire.

Les instruments dont on se sert pour cette opération sont : un couteau lancéolaiie,, un kystitome et une curette. Il faut aussi avoir une pince à grifFes pour fixer le globe oculaire.

L'opération comprend trois temps : l'incision de la cornée; l'incision de la capsule; la sortie du cristallin.

Les paupières étant écartées comuie il a été dit pour l'extraction par formation d'un lambeau à la cornée^ la pupille ayant été préalablement dilatée^ on fixe le globe de l'œil en saisissant la conjonctive près de l'extrémité inférieure du diamètre vertical de la cornée^ avec la pince à griffes que l'opérateur tient de la main gauche. De la main droite tenant le couteau lancéolaire à peu près comme une plume à écrire^ le chirurgien l'enfonce à 1 ou 2 millimètres de l'union de la cornée avec la sclérotique, en ayant soin de ponctionner la cornée perpendiculairement à la tangente qui passerait en ce point, mais en portant le plat du couteau parallèlement au plan de l'iris.

Quand la plaie de la cornée est de 6 à 7 millimètres,, on retire l'instrument avec précaution, en s'attachant à ne pas blesser l'iris.

Il faut que cette plaie ait ses bords parallèles^ c'est-à-dire que sa partie profonde soit égale à l'incision delà lame externe de la cornée, pour que la cataracte n'ait pas de difficultés à s'y introduire.

Après ce premier temps de l'opération^, les paupières sont abandonnées à elles-mêmes et fermées, la pince à griffes ayant été retirée; puis, après un repos d'une minute ou deux, un aide relevant la paupière supérieure, et le chirurgien abaissant l'inférieure, celui-ci passe le kystitome à travers la plaie, en repoussant en avant la lèvre antérieure avec le dos de l'instrument. Quand la pointe du kystitome est arrivée sur la cristalloïde, on s'en sert pour inciser cette membrane crucialement, après quoi l'instrument est retiré avec précaution.

Après un nouveau repos, les paupières ayant été écartées,

OPÉRATIONS SUR LES MILIEUX DE l'œIL. Zill

l'opérateur presse l'œil avec la curette, de manière à pousser la cataracte vers la plaie de la cornée.

Si des débris restent dans la plaie ou dans la chambre antérieure^ on en facilite la sortie en les retirant avec la curette introduite derrière eux.

Appréciation. — Gette méthode^ qui avait déjà été pratiquée autrefois par Saint- Yves et Pourfour du Petit, a récemment été instituée par Edouard et Frédéric Jœger; mais elle était abandonnée, lorsque de Graefe et Bowman, en la modifiant^ la firent adopter^ et cherchèrent à prouver qu'elle est préférable aux autres procédés d'extraction.

Jusqu'ici je reconnais qu'elle est applicable aux cataractes molles; mais je ne vais pas plus lohi^ et je continue à pratiquer le lambeau cornéal pour les cataractes dures.

8° Extraction sous-conjonetivale.

M. Desmarres a décrit une petite modification de la kératotomie à laquelle il a donné le nom de iwocédé sous-conjonctival. J'emprunte à cet auteur la description qu'il en a donnée :

« Dans le premier temps de l'opération, lorsque la ponction et la contre-ponction sont faites et qu'il n'y a plus qu'une bride kératique large d'environ U millimètres à diviser, le chirurgien, après un temps d'arrêt de quelques secondes, incline le tranchant de l'instrument en arrière, en surveillant avec une grande attention la marche de l'incision et de façon à la pousser sous la limite de la cornée.

» En manœuvrant ainsi et en pesant un peu sur l'instrument, on sent tout à coup une petite secousse qui indique que la cornée est complètement incisée et que le couteau se trouve dès ce moment sous la conjonctive bulbaire; on continue de maintenir l'œil en bas avec la pique de Pamard; on pousse énergiquement le couteau vers le grand angle, de manière à diviser la conjonctive dans la plus grande étendue possible; puis on le ramène à soi, en cachant la pointe sous ce pli conjonctival que l'on agrandit, s'il se peut, dans l'étendue d'un centimètre.

)) Le lambeau étant achevé, on peut inciser la capsule au moyen du kératotome. Avant de retirer l'instrument de la plaie, on en redescend la pointe dans la pupille et on la plonge dans la capsule; il vaut mieux, toutefois, pratiquer la déchirure de la capsule à l'aide d'un kystitome. »

On voit que M. Desmarres, en n'achevant pas la section du

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lambeau conjonctival^ espère rendre plus sûre la réunion par première intention du lambeau de la cornée.

Peut-être est-ce ajouter une difficulté de plus à l'opération^ sans bénéfice bien réel.

B. SCLÉROTICOTOMIE.

Cette opération^ proposée par B. Bell, pratiquée sur le vivant par CarlC;, a été abandonnée à cause de la gravité des accidents auxquels elle expose.