CHAPITRE III

OPÉRATIONS QU'ON PRATIQUE SUR L'APPAREIL DE LA GUSTATION ARTICLE PREMIER.

§ 1". — I5ec-de-lièvre.

Le bec-de-lièvre congénital n'existe qu'à la lèvre supérieure ; il consiste dans une division située sur la limite du sillon nasolabial^ à un demi-centimètre de la ligne médiane. Le bec-delièvre non compliqué s'observe le plus souvent d'un seul côté. Quelquefois, pourtant^ la lèvre supérieure est divisée à droite et à gauche du sillon naso-labial : c'est alors le bec-de-lièvre double.

Quand cette division est compliquée de celle de la voûte palatine^ elle porte le nom de gueule-de-loup ou de bec-de-liêvre compliqué.

A. Bec-de-liêvre simple.

Procédé ordinaire. — Comme il s'agit presque toujours d'un enfant très-jeune, on doit le tenir sur les genoux^ pendant qu'un aide lui fixe la tête avec les deux mains et comprime en même temps les artères faciales au devant de l'insertion inférieure des muscles masséters. Le chirurgien, assis en face de l'opéré, saisit l'angle inférieur gauche de la division avec une érigne ou une pince à disséquer^ et^ d'un ou de deux coups de ciseaux^ il enlève dans toute l'étendue de la division, et même un peu au delà, une bandelette qui comprend toute l'épaisseur de la lèvi'e, dont la largeur doit être de plus d'un millimètre.

Au lieu de faire l'avivement avec les ciseaux, je me sers souvent, comme beaucoup de chirurgiens, d'un bistouri droit, mais en le plongeant à la partie supérieure de la lèvre, comme on lé voit dans la figure 19/i, et en coupant de haut en bas la bandelette qui se trouve ainsi ne plus tenir que par son extrémité supérieure, que je détache d'un coup de bistouri avec celle du côté opposé.

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Après avoir avivé le côté droit de la même manière^ il ne reste plus qu'à rapprocher et à maintenir en contact les deux parties avivées.

Ces deux incisions, qui représentent un V renversé^ doivent être faites de telle sorte que la seconde s'élève un peu moins que la première, pour que les bandelettes qu'on se propose d'enlever soient complètement détachées. Je ne m'explique pas par quelle préoccupation d'esprit Yelpeau a pu donner le conseil opposé {Médecine opératoire, t. ÏII).

A. Main d'un aide,

B. Main droite du chirurgien.

La main gauche, qui tient a-vec des pinces le bord de la lèvre, a été supprimée pour qu'on voie mieux l'opération.

G. Bandelette ne tenant plus à la lèvre que dans une étendue de 2 millim.

Lorsque le frein de la lèwe gêne l'avivement des bords du bec-de-lièvre, on doit le diviser d'un coup de ciseaux et achever l'opération comme dans les cas ordinaires.

La bouche et la peau voisine ayant été lavées et débarrassées du sang qui s'y est collé pendant le premier temps de l'opération, le chirurgien, saisissant de la main gauche le bord gauche de la lèvre, y enfonce une première épingle, de la peau, qui est percée à un demi-centimètre en dehors de la division, vers

le bord saignant, qu'elle traverse à F union de ses deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur. Cette épingle traverse ensuite dans le même point le bord droit de la division,, mais de la surface saignante vers la peau.

Ledran a donné le conseil de placer cette première épingle sur le bord muqueux de la lèvrC;, dans le but de prévenir la formation d'une échancrure qui persiste toute la vie, lorsque la suture n'a commencé qu'au niveau de l'arête transversale qui sépare la peau du bord vermeil de la lèvre.

Au lieu de tenir entre les doigts l'épingle dont on se sert pour la suture, il vaut mieux la fixer entre les mors de la pince que nous avons indiquée et représentée page 11, fig. 11.

Quand la première épingle est placée, on passe sous sa tête et sa pointe les deux chefs d'un fil ciré, que l'on fait tenir par un aide qui s'en sert pour tendre les deux lèvres de la plaie. Il est alors facile au chirurgien de passer une seconde, puis une troisième épingle, toujours du bord gauche vers le bord droit, mais en les traversant en même temps, et non l'un après l'autre, comme nous l'avons indiqué pour la première.

Toutes les épingles étant en place, le chirurgien les fixe au mo^en de huit de chiftre qu'il décrit autour d'elles et avec un fil dont la première anse correspond à la dernière épingle placée.

Toute cette suture se fait d'ailleurs comme nous l'avons dit à l'article Suture entortillée, pages 10 et 11.

Les épingles doivent rester en place de trois à quatre jours; je crois que celle du bord libre de la lèvre doit être retirée la dernière, quoique des chirurgiens, dont l'opinion est d'un grand poids, prétendent que c'est par celle-là qu'il faut com^ mencer.

11 est bon, avant d'exercer la moindre traction sur elles> de couvrir d'un peu de cérat ou de pommade toute la partie qui doit passer à travers les deux piqûres.

M. Mirault a dernièrement soutenu que la suture à points séparés est préférable à la suture entortillée (voyez Mémoires de la Société de chirurgie). Mais le nombre des faits qu'il invoque en faveur de cette opinion est trop insuffisant pour que j'ose conseiller d'abandonner la méthode généralement employée, dont, jusqu'à ce jour, peu de chirurgiens ont eu à se plaindre.

M. Mirault pense qu'un des grands avantages de la suture à points séparés est de permettre de maintenir longtemps en

contact les lèvres de la plaie^ dans lesquelles les fils peuvent rester sans ulcérer et couper les tissus.

On néglige généralement la précaution sur laquelle quelques chirurgiens insistent pourtant encore. Je veux parler des bandages qui ont pour Lut d'attirer les joues en avant, pour que^ dans l'action de rire ou de crier;, les lèvres de la plaie soient un peu moins tiraillées.

Je crois qu'il est bon d'y avoir recours, lorsque l'enfant est souffrant ou d'un caractère difficile.

Le meilleur de ces bandages consiste à placer de petites compresses graduées sur les joueS;, et à les fixer au moyen d'une bande à deux chefs, dont le plein est fixé sur l'occiput et dont les chefs viennent s'entrecroiser sur la ligne médiane, l'un d'eux passant à travers une fente pratiquée sur l'autre.

Il faut cependant reconnaître que, dans les cas les plus difficiles, on réussit presque toujours avec la suture entortillée toute seule, sans bandelettes agglutinatives ou tout autre bandage unissant.

Modifications de Husson fils. — Husson a proposé d'aviver les lèvres de la division par des incisions légèrement concaves, dans le but de faire saillir en bas leur extrémité inférieure.

Procédé de Clémot et Malgaigne. — C'est, comme Husson, pour s'opposer à l'échancrure du bord de la lèvre qui persiste si souvent après l'opération du bec-de-lièvre, que Clémot et Malgaigne ont imaginé le procédé suivant :

« Tout étant disposé comme pour le procédé ordinaire, on procède à l'avivement de haut en bas, soit avec les ciseaux, soit avec le bistouri, en longeant d'abord exactement les rebords latéraux du bec-de-lièvi-e ; puis, arrivé à l'angle arrondi qui les termine, en suivant la direction de cet angle, de manière que l'incision représente une courbe et aboutisse à 2 ou 3 millimètres du bord naturel de la lèvre, à l'endroit où ce bord reprend la direction horizontale qui lui est naturelle. Ces deux lambeaux ne tiennent plus ainsi qu'à un mince pédicule qui permet de les renverser facilement de haut en bas, de manière qu'ils se regardent par leur surface saignante. On place la première épingle, qui doit être très-solide, au bas de la lèvre, afin d'affronter du premier coup les deux angles rentrants résultant du renversement des lambeaux; puis on en place une ou deux au-dessus de la première. Le corps de la lèvre est ainsi réuni, et il ne reste qu'à donner à son bord libre la forme convenable.

)) Pour y parvenir^ on accole le pédicule des deux lambeaux. Quelquefois l'incision n'est pas descendue assez bas; les lambeaux renversés ne se soutiennent pas horizontalement avec le reste du bord labial ,• il faut prolonger l'incision en bas et de côté jusqu'à ce que cette continuité horizontale soit obtenue. PuiS;, avec des ciseaux, on retranche toute la longueur excédante des lambeaux, en conservant ce qui est nécessaire pour n'avoir aucune mâchure; il est bon, à cause de la rétraction de la cicatrice, d'en garder un millimètre de plus. On les réunit enfin soit avec de fines épingles à insectes, soit avec des points de suture entrecoupée. » {Médecine opératoire, page 110.)

J'ai fait représenter, figure 19/;, ce procédé pratiqué non avec des ciseaux, mais avec le bistouri, suivant la manière de faire que j'ai conseillée plus haut.

Procédé de Mirault. — M. Mirault a proposé un procédé qui ne dilTère du précédent que par un point : les lambeaux ayant été détachés de haut en bas, on en résèque un obliquement de haut en bas et de la ligne médiane vers la commissure correspondante, et l'on applique le second lambeau sur la surface saignante qui résulte de cette excision.

Procédé de Langenbeck. — L'angle obtus qui résulte de la rencontre de l'un des bords du bec-de -lièvre avec le bord libre de la lèvre ayant été enlevé obliquement d'un coup de ciseaux, on avive de ce côté de bas en haut; puis sur l'angle opposé du bec-de-lièvre, on fait, avec les ciseaux, une entaille légèrement" oblique en haut et en dehors, et qui intéresse toute l'épaisseur de la lèvre. L'avivement de ce bord du bec-de-lièvre ayant été pratiqué de bas en haut, il ne reste plus qu'à rapprocher les bords avivés, en faisant pénétrer dans l'encochure la partie opposée de la lèvre que l'on a incisée en sens inverse.

Appréciation. — Le procédé ordinaire est le plus simple, c'est celui qu'on exécute le plus facilement : je sais bien qu'il a l'inconvénient de donner souvent lieu à une échancrure du bord libre de la lèvre; mais quand l'accolement des parties avivées est fait avec soin, quand l'épingle inférieure est appliquée au milieu du bord muqueux, le plus ordinairement on évite cette difformité.

On l'évite surtout si, au lieu de se servir des ciseaux, on avive les bords delà division, comme je l'ai indiqué, avec le bistouri plongé dans la partie supérieure de ces bords, parce qu'en (ioupant alors de haut en bas, il est très-facile, avec de l'habitude, de faire en sens inverse deux biseaux qui, s'appli-

OPERATIONS SUR L APPAREIL DE LA GUSTATION

quant l'un sur l'autre^ s'unissent d'une manière plus exacte et plus intime.

Quant aux procédés de MM. Malgaigne et Mirault, ils sont extrêmement ingénieux, mais je n'ai pas vu de résultats qui m'autorisent à dire qu'ils doivent être préférés au procédé ordinaire.

B. Bec-de-Iièvre double.

Dans les cas de bec-de-lièvre double, où le tubercule intermédiaire aux deux divisions est très-mince, tous les chirurgiens sont d'accord pour donner le conseil de l'exciser. Quand, au contraire, il a une largeur suffisante pour qu'il en reste encore une assez grande portion après l'avivement de ses bords, on doit alors pratiquer cet avivement ainsi que celui des bords externes des divisions, et réunir les deux côtés droit et gauche du tubercule aux bords correspondants de la lèvre.

A. Lambeau résultant de l'avivement du bord gauche de la lèvre.

B. Lambeau (résultant de l'avivement du bord droit) appliqué sous le précédent.