C. Bec-de-lièvre compliqué

Dans le bec-de-lièvre compliqué, l'os intermaxillaire est séparé du reste de la mâchoire supérieure par un intervalle dont la largeur et la longueur varient. La partie intermédiaire a la forme d'un tubercule qui complique sérieusement l'opération, lorsqu'il forme en avant une saillie qui, en outre de la difformité, empêcherait de réunir les parties molles qui sont situées de chaque côté de lui.

Zt38 OPÉRATIONS SUR L APPAREIL DE LA GUSTATION.

1° Méthode ancienne. — Avec un sécateur ou de forts ciseaux on enlève le tubercule intermédiaire dans sa totalité^ parties molles et osseuses, et l'on procède ensuite à l'avivement des lèvres de la division et à leur suture, comme dans les cas de bec-de-lièvre simple.

2° Méthode moderne. — Aulieu d'enlever le tubercule médian, les chirurgiens ont cherché, depuis Desault, à l'utiliser en le repoussant en arrière. Les moyens auxquels on a eu recours pour atteindre ce but sont : la compression, la fracture de la base sur laquelle repose le tubercule, la résection de la cloison des fosses nasales, eiV excision de la partie qui dépasse le niveau des maxillaires.

a. Compression (Desault). — Une petite compresse pliée en plusieurs doubles ayant été appliquée sur la partie cutanée du tubercule, on la recouvre d'une bande étroite dont les deux chefs sont attachés en arrière, de manière à exercer une compression qu'on augmente de jom^ en jour, jusqu'à ce que l'on obtienne le refoulement en arrière de la partie saillante . Lorsque cette réduction est obtenue, on procède à l'opération comme dans les cas de bec-de-lièvre double non compliqué.

b. Fracture du tubercule. — Cette compression, qui s'exerce sur une peau très-fine, pouvant y produire des excoriations, étant d'ailleurs très-gênante et quelquefois insuffisante, Gensoul a pensé qu'il serait plus sûr de saisir le tubercule avec de fortes pinces, de le fracturer à sa base, et de le repousser ensuite dans la direction qu'il doit avoir naturellement.

c. Résection d'une partie de la cloison des fosses nasales. — Dans un cas où Blandin trouvait une grande résistance de la part du tubercule intermaxillaire, aux efforts qu'il faisait pour le fracture]', il imagina d'emporter un segment triangulaire de la cloison des fosses nasales au moyen de deux coups de ciseaux qui formèrent une section en Y renversé, dont le sommet était, par conséquent, tourné en haut. La figure 196 donnera une idée suffisante de cette opération.

Après cette résection de la cloison, il ne reste plus qu'à repousser le tubercule osseux au niveau du plan antérieur des maxillaires, et à le maintenu' au moyen d'un bandage légèrement compressif.

Cette résection donnant souvent lieu à une hémorrhagie qui est toujours grave à cause de la débilité de l'enfant, le chirurgien doit se munir d'une solution de perchlorure de fer dont il barbouillera la surface saignante jusqu'à ce que l'écoulement ait complètement cessé.

Dans un second cas, Blandin eut le bonheur de voir l'enfant survivre à l'opération, mais l'os intermaxillaire resta mobile sur les deux maxillaires supérieurs entre lesquels il avait été refoulé.

A. Ciseaux.

B et C. Points où les ciseaux coupent la cloison.

FiG. 196.

Procédé de Debrou. — Dans l'espoir d'obtenir la consolidation de l'os intermaxillaire, Debrou, après avoir opéré comme Blandin, aviva les bords de cet os et ceux des maxillaires, et maintenant l'os intermaxillaire au contact des autres os avivés, il eut le bonheur d'obtenir une réunion fibreuse.

En 1868, Broca a communiqué à la Société de chirurgie Tobservation d'un enfant qu'il a opéré d'après le procédé de Debrou, en unissant l'os intermaxillaire avec les maxillaires à l'aide de fils métalliques. Dans ce cas, l'os intermaxillaire s'est soudé au reste de la mâchoire d'une manière solide.

Peu de temps après cette communication de Broca, ayant eu l'occasion d'opérer l'enfant d'un médecin qui avait Fos intermaxillaire proéminent jusqu'au bout du nez, je résolus d'aviver à la manière de Debrou et de réunir les os par la suture métallique; mais j'apportai à cette opération une modification importante. Au lieu d'enlever, comme Blandin, un triangle comprenant le vomer et les membranes muqueuses qui le recouvrent à droite et à gauche, j'incisai la muqueuse sur le bord inférieur de la cloison jusqu'à fos, et, écartant. ensuite le pé-

UkO

OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL BE LA GUSTATION,

rioste et la membrane muqueuse des deux côtés^ je pus enlever une portion du vomer^ en conservant les parties molles qui le recouvrent, et sans avoir à craindre rhémorrhagie, qu'il faut, dans le procédé de Blandin, combattre par des hémostatiques qui sont une complication fâcheuse de cette opération.

Dans l'opération dont je parle et que j'ai pratiquée il y a deux mois (1)^ pas une goutte de sang ne s'est écoulée par l'incision sur le bord inférieur de la cloison^ et l'enfant^ qui n^était âgé que de sept mois, est complètement guéri ; sa lèvre est réparée^ et le tubercule médian^ complètement soudé avec les os maxillaires^ a donné issue à une dent parfaitement solide.

d. Excision de la partie osseuse du tubercule (Dupuytren). — Ce procédé consiste à séparer par la dissection les paii:. molles

A. Doigt d'un aide

B. Pince ayant servi à dis-

séquer la peau qui recouvre la partie osseuse du tubercule.

C, Ciseaux réséquant la

portion du tubercule qui dépasse le niveau du reste du maxillaire.

du tubercule osseux, à exciser avec un sécateur ou de forts ciseaux toute la portion d'os qui déborde le plan antérieur des os maxillaires (fig. 197), et à réunir les parties molles situées des deux côtés de ce tubercule, comme si cette saillie osseuse n'avait pas existé.

(1) 23 août 1868.

MALADIES DES LÈVRES. UUl

La peau qui a été disséquée et séparée du tubercule est utilisée pour former la sous-cloison du nez.

Pensant que la langue de l'enfant^ en se portant instinctivement contre la plaie^ est l'obstacle qui s'oppose au succès de la suture, Goyrand a imaginé un appareil, que je recommande aux chirurgiens qui se trouveront à même d'y avoir recours, mais que je n'ai point employé. Cet appareil consiste en une pièce de tôle disposée en godet, qui s'adapte au menton. Le bord supérieur de cette pièce s'élève au niveau de l'ouverture de la bouche; à ce bord est fixée une lame d'ivoire horizontale, destinée à s'appliquer sur la langue et à l'empêcher de se porter contre les bords de la lèvre. Des bords latéraux du godet se détachent des lanières de peau destinées à fixer l'appareil.

La langue de l'enfant est ainsi maintenue contre le plancher inférieur de la bouche; mais comme cet appareil ne peut manquer d'être très-gênant, Goyrand recommande d'y habituer Tenfant avant de pratiquer l'opération.

Appréciation. — Le procédé de Dupuytren que j'ai décrit le dernier est certainement supérieur à la méthode ancienne, dont il ne diffère qu'en ce qu'il n'enlève que la portion du tubercule qui dépasse le plan antérieur des os maxillaires; mais il a en outre l'avantage de conserver un petit lambeau de peau qui, étant convenablement greffé, constitue une sous-cloison au nez. J'ai vu Blandin appliquer son procédé dans un cas où il réussit à mettre le tubercule au niveau des parties latérales des maxillaires; mais, en consultant mes notes, j'ai vu que l'enfant succomba aux suites d'une fièvre éruptive, avant que le tubercule se fût soudé avec le bord de la cloison contre lequel il avait été repoussé.

La fracture conseillée par Gensoul a bien aussi ses inconvénients ; elle exige qu'une grande violence soit exercée sur un petit être qu'une grande douleur pourrait tuer; mais elle est moins effrayante pour les parents, qui sont toujours vivement impressionnés par le sang et par la vue d'un instrument tranchant.

Quant au procédé de Desault, je le repousse irrévocablement, parce qu'il occasionne de longues douleurs qui nuisent à la santé générale d'un enfant déjà chétif, et aussi parce que son efficacité est loin de compenser cet inconvénient.

Dans tous les cas de bec-de-lièvre double, compliqué de division de la voûte palatine, il est difficile de réunir les parties molles sans qu'elles soient soumises à un tiraillement qui expose

hhl

OPÉRATIONS SUR L APPAREIL DE LA GUSTATION

à des déchirures; c'est pour cela que quelques chirurgiens ont cherché à rapprocher les os séparés^ en exerçant une compression sur les joues. Le procédé de M. Phillips remplit parfaitement le même but et d'une manière plus facile. Il consiste à placer sur les narines une plaque de carton qu'on traverse, ainsi que le nez, avec une longue et grosse épingle qui doit être enfoncée au niveau du sillon qui sépare les ailes du nez du reste de cet organe. Un huit de chiffre, fait avec un fil ciré passé autour des extrémités de l'épingle, sert à maintenir les choses en place, et à rapprocher les bords écartés de la lèvre ainsi que les os maxillaires (fig. 198).

Pour éviter la confusion on n'a pas représent les fils de la suture.

A. Bec-de-lièvre double dont les lèvres sont traversées par les épingles qui servent à la suture.

B. Plaques de liège traversées parune épingle.

FlG. 198.

Ce procédé est excellent, mais le huit de chiffre a l'inconvénient d'ajouter à la gêne de la respiration. Pour moi, au lieu d'une épingle, je passe avec une aiguille un fil d'argent dont je tords les bouts ensemble sur la hgne médiane. J'arrive ainsi au même résultat que M. Phillips, sans couvrir l'ouverture des narines de plusieurs fils qui les bouchent en partie.

M. Guersant opère le rapprochement des deux ailes du nez à l'aide d'une forte serre-fine à griffe unique. Cette griffe est limitée en dehors par une rondelle métallique qui presse sur les narines à la manière des plaques de liège de M. Phillips.

M. Dubois a conseillé de changer tous les jours les fils de la suture, modification aujourd'hui généralement adoptée, bien qu'elle ait été depuis abandonnée par son inventeur.

En terminant cet article déjà bien long, je dois dire quelques mots de l'époque à laquelle il convient d'opérer. Longtemps on a cru que la vie de l'enfant affecté de bec-de-lièvre compliqué

est mise en danger par la difficulté de l'alimentation^ et^ dans cette idée^ on opérait peu de jours après la naissance; mais cette assertion n'est pas exacte^ et l'observation a démontré que ces enfants succombent parce qu'ils portent en eux le germe d'une maladie grave; à cause de cela^ il convient d'attendre que le petit malade ait atteint l'âge de dix-huit mois à deux ans, époque à laquelle il est devenu plus fort et résiste mieux à une opération. Quand ^ au contraire, le bec-de-lièvre est simple, l'opération n'ayant aucune gravité, il vaut mieux la pratiquer de bonne heure pour que la cicatrice soit moins apparente.

A cette appréciation qui date d'une époque où l'on ne connaissait pas les tentatives de réunion des os après leur avivement, je dois ajouter que cet avivement est maintenant entré dans la pratique par l'opération de M. Debrou, qui le premier l'a pratiquée, et par celle de M. Broca, qui a obtenu la consolidation du tubercule osseux entre les deux maxillaires.

Jusqu'à l'opération que j'ai pratiquée récemment, on redoutait avec raison les conséquences de la section d'un triangle de la cloison : des enfants étaient morts épuisés par l'hémorrhagie, et pour ceux que Ton avait sauvés, on avait dû recourir à des moyens violents tels que le fer rouge. Broca conseillait même de faire l'opération en deux temps, considérant cette excision de la cloison comme dangereuse et voulant laisser à l'enfant le temps de se remettre de ses conséquences.

Avec la modification que j'ai introduite dans la pratique de cette opération, je peux dire qu'elle en est le temps le plus simple et le moins dangereux,

§ 2. — Bourrelet muqueux de la lèvre.

La lèvre supérieure est souvent doublée d'une membrane muqueuse qui forme un bourrelet transversal que le rire rend saillant au point de constituer une difTormité. Dans ces cas, il faut, pendant qu'un aide tire la lèvre en avant et la renverse en dehors, que le chirurgien, soulevant le bourrelet avec une pince, l'excise avec des ciseaux courbes sur le plat.

Chez un malade qui voulut absolument être débarrassé de cette difformité, je saisis le bourrelet entre les mors d'une longue pince, semblable à celle dont Vidal se sert pour l'opération du phimosis, et, avec un bistouri dont je promenai le tran(.hant

[\Uk - OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

au-dessous de la pince^ je réséquai le bourrelet saillant d'un seul coup et avec une netteté qu'il serait difficile d'obtenir en opérant avec les ciseaux.

§ 3. — Hypertrophie de la lèvre.

La lèvre supérieure est plus souvent hypertrophiée que l'inférieure. J'ai connu une famille dans laquelle la mère avait transmis à ses trois enfants cette difformité dont elle était ellemême affectée.

Quand l'h^'pertrophie est considérable^ elle donne à la bouche la forme d'un museau de cochon.

Il faut prendre garde de la confondre avec les tumeurs érectiles que l'on observe souvent aux lèvres^ parce que le traitement de l'une ne conviendrait point aux autres.

Opération. — En 1826^ M. Paillard imagina contre cette difformité une opération qui^ depuis, a été répétée avec succès.

Yoici en quoi elle consiste :

La tête du malade étant légèrement renversée en arrière et solidement fixée, un aide, saisissant la lèwe près de l'une de ses commissures, la tire en avant et la retourne un peu; pendant qu'avec la main gauche le chirurgien tend la lèvre près de l'autre commissure, il porte un bistouri droit sur son bord libre, et il fait, dans toute son étendue, une incision un peu plus rapprochée de la membrane muqueuse à ses extrémités qu'au milieu. Saisissant alors avec des pinces le lambeau muqueux circonscrit par cette incision, le chirurgien le dissèque de bas en haut et l'enlève d'un coup de bistouri ou de ciseaux.

Après l'opération, on a une plaie saignante d'une grande étendue, mais qui se cicatrise promptement d'elle-même. Si quelques rameaux vasculaires laissaient écouler une trop grande quantité de sang, il suffirait de passer sur la surface qui est le siège de l'hémorrhagie un peu de charpie imbibée de perchlorure de fer.

§ 4. — Agraufliïssenient de l'orifice buccal.

La coarctation de l'orifice buccal, soit qu'elle provienne de cicatrices vicieuses, ou qu'elle soit congénitale, exige l'intervention du chii'urgien. Plusieurs procédés opératoires ont été imaginés pour remédier à cette difformité.

MALADIES DES LÈVRES. Zl45

Procédé de Boyer. — Fendez transversalement les commissures^ en donnant à la bouche une étendue supérieure à celle qu'elle doit conserver, parce que les bords de l'incision tendent toujours à se rétrécir.

On s'oppose à ce que les lèvres des incisions se réunissent, au moyen de lames d'argent recourbées.

Boyer conseille en outre d'éviter de blesser les artères labiales qui passent auprès des commissures, mais il me semble difficile de préciser le point où Ton doit rencontrer ces vaisseaux dans le cas de coarctation de l'orifice buccal.

Procédé de Bieffenhach. — Tendez la lèvre en saisissant sa commissure avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, ou bien avec une érigne double si l'orifice buccal est trop étroit; puis plongez an peu au-dessus de la commissure, entre la muqueuse et le reste de la lèvre, l'une des lames d'une paire de ciseaux que vous retournerez vers la peau quand vous jugerez qu'elle est assez loin pour agrandir suffisamment la bouche, et coupez d'un seul coup tous les tissus qui recouvrent la membrane muqueuse. Faites la même chose un centimètre et demi plus bas, réunissez ces deux incisions en dehors par une petite incision semi-lunaire, et, saisissant avec une pince à disséquer le lambeau ainsi circonscrit, détachez-le en ayant soin de ne pas léser la membrane muqueuse.

Quand cette dissection est achevée, incisez transversalement la membrane muqueuse jusqu'à 6 ou 8 millimètres de la commissure nouvelle, et réunissez par des points de suture isolés les bords de cette membrane avec la peau correspondante des lèvres.

Une opération semblable ayant été pratiquée sur l'autre commissure, vous avez donné à la bouche des dimensions qui ne peuvent pas diminuer, puisque, la réunion se faisant par première intention, il ne se produit point de tissu inodulaire.

Au lieu d'employer les ciseaux, on peut, à l'exemple de M. Campbell, se servir d'un bistouri droit que l'on plonge à plat entre la membrane muqueuse et le reste de la lèvre, et dont on retourne le tranchant pour couper la peau d'un seul coup, dans l'étendue que l'on juge convenable.

La suture à points séparés pouvant être avantageusement remplacée par les serres-fines, il n'y a plus lieu de s'arrêter au procédé de Yelpeau, qui consistait à placer les fils avant de diviser la membrane muqueuse.

4^6 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL DE LA GUSTATION.

Procédé de M. Serre ^ de Montpellier. — Au lieu d'enlever un lambeau de peau^ M. Serre se contente de prolonger les commissures par de simples incisions comprenant toute l'épaisseur des lèvres^ puis il réunit la peau et la membrane muqueuse par une suture à points séparés.

Appréciation. — Le procédé de Dieffenbach est assurément très-ingénieux; il donne des résultats que je suis loin de vouloir contester, mais son exécution est longue et douloureuse. Pour cette raison, je donne la préférence au procédé de M. Serre, de Montpellier, qui s'exécute avec facilité et promptitude, surtout lorsqu'au lieu de pratiquer une suture, on réunit au moyen des serres-fmes.

§ 5. — Cancer des lèvres.

Le cancer des lèvres, quand il n'est pas volumineux, peut toujours être enlevé par une incision en V, dont on réunit les bords par une suture entortillée. C'est le procédé ordinaire.

Richerand enlevait le cancer des lèvres par une incision en demi-lune qu'il pansait à plat. Ce procédé, qui peut être exécuté avec le bistouri et les ciseaux, ne convient que dans les cas où l'affection cancéreuse est bornée au bord muqueux de la lèvi^e.

Lorsque le cancer a envahi une grande étendue, le chirurgien doit recourir à la chiloplastie (voy. page 320).

§ 6. — Tumeurs des lèvres.

Je ne décrirai point ici les procédés auxquels on peut avoir recours pour les diverses variétés de tumeurs dont les lèvres sont le siège. On retrouvera, aux pages 342 et suivantes, tout ce qui est relatif à l'extirpation des kystes, tumeurs érectiles, etc.

ARTICLE II

§1^'". — Fistules salivnîres.

Pour éviter les difficultés d'application, au lieu de parler d'une manière générale des opérations qu'on pratique pour guérir

MALADIES DES GLANDES SALIVAIRES. [^[l^

les fistules salivaires^ je ferai un paragraphe spécial pour chacune de ces fistules, imitant d'ailleurs en cela la grande majorité des auteurs.

A. Fistules de la glande parotide.

Les vésicatoires, la cautérisation, la compression et les injections irritantes ont été préconisés contre les fistules dépendantes d'une lésion d'un ou de plusieurs des lobules de la parotide. Tous ces moyens peuvent réussir, et il est bon de les employer tour à tour, quand les premiers auxquels on a eu recours sont restés inefficaces.

B. Fistules du conduit de Sténo?i.

Anatomie. — Le conduit de Sténon, canal excréteur de la parotide, se dirige d'arrière en avant, en croisant la direction du muscle masséter, au-devant duquel il s'enfonce de dehors en dedans pour s'ouvrir sur la membrane muqueuse de la bouche, au niveau de la première ou de la deuxième grosse molaire.

Le conduit de Sténon se trouve près d'un centimètre au-dessous d'une ligne qui passerait horizontalement au-dessous de l'os de la pommette; sa direction n'est pas tout à fait horizontale, elle est un peu oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Il est côtoyé par des branches du nerf facial qui seraient infailliblement coupées dans une incision verticale et profonde de cette région de la face.

L'artère transversale de la face est située quelques millimètres au-dessus de ce conduit.

Opération. — Les nombreuses opérations imaginées pour remédier aux fistules du conduit de Sténon peuvent se ranger en quatre classes, suivant qu'elles ont pour but de guérir : 1° par la compression; 2" l'oblitération de l'orifice extérieur de la fistule; 3° la désobstruction du conduit normal; k° l'établissement d'un orifice buccal autre que celui qui existe normalement.

1° Compression. — Procédé de Desault. — Ce procédé consiste à comprimer la parotide au moyen de compresses graduées fixées par des tours de bande, ou avec des appareils mécaniques. Desault pensait que, par la compression, il est possible d'obtenir l'atrophie de la parotide; mais il est bien difficile d'admettre cette opinion, quand on se rappelle la disposition anaiomique

448 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

de cette glande^ dont la plus grande partie est abritée dans une cavité profonde que protège la branche verticale du maxillaire inférieur. Il est bien plus probable que c'est en comprimant le conduit de Sténon à sa sortie de la glande qu on obtient la guérison de ces fistules. Dans Tobservation de Desault^ la parotide fut comprimée pendant un mois.

Procédé de Maisonneuve. — Avant que Desault eût comprimé la parotide^ Maisonneuve avait eu recours à la compression du conduit de Sténon^ dans le but de suspendre le cours de la salive et de donner à la plaie extérieure le temps de se cicatriser. C'est^ par conséquent^ entre Forifice fistuleux et la parotide qu'il faut exercer la compression. On y eut recours pendant vingt jours dans le cas de Maisonneuve. Un gonflement considérable de la glande, par l'accumulation de la salive dans ses conduits sécréteurs^ fut combattu par des cataplasmes émollients, et le malade guérit.

Procédé de Wiborg. — Ce procédé peut être rapproché des précédents, puisque, comme eux, il a pour but d'empêcher la salive d'arriver au niveau de la fistule. Il consiste à lier le conduit de Sténon entre l'orifice fistuleux et la glande, au moyen d'une incision verticale. D'après ce que j'ai dit des rapports de ce conduit avec les branches du nerf facial, je préférerais inciser la joue transversalement, dans la direction d'une ligne qui irait du tragus vers la commissure des lèwes. Une fois la peau et le tissu cellulaire incisés, on chercherait le conduit de Sténon, et l'ayant éloigné avec soin des rameaux nerveux qui l'avoisinent, il serait facile d'en faire la ligature.

2° Oblitération de F orifice extérieur de la fistule. — Deux moyens ont été conseillés pour obtenir l'oblitération de l'orifice extérieur de la fistule; ce sont: la cautérisation eilsi suture des bords de la plaie.

a. Cautérisation, — Si l'orifice de la fistule est étroit, la cautérisation avec le nitrate d'argent ou tout autre caustique peut être suffisante; dans le cas contraire, on cautériserait avec le fer rouge, La petite eschare qui résulte de l'application du caustique ou du cautère, oblitérant l'orifice extérieur de la fistule, tend à forcer la sahve à couler vers la cavité buccale.

b. Suture.— Si foblitération momentanée de Torifice externe de la fistule peut rétablir le cours naturel de la salive, il semble bien plus rationnel de tenter cette oblitération par la suture des bords de la plaie que par la cautérisation. La suture enchevillée

est celle à laquelle on a eu le plus souvent recours. Elle réussit surtout lorsqu'on la pratique pour une fistule produite par une plaie récente. Si les bords de l'orifice fistuleux s'étaient déjà cicatrisés isolément, il faudrait nécessairement les aviver avant d'en tenter la réunion.

3° Désobstruction du conduit normal. — Lorsqu'une fistule salivaire est liée à l'obstruction du conduit de Sténon^ il est possible d'en obtenir la guérison au moyen du séton employé dans ce but, à la même époque^ par Louis et par Morand.

Pour bien faire comprendre le mode opératoire^ je reproduirai la description claire que Boyer en donne dans le tome lY de son Traité des maladies chirurgicales :

« Lorsque le diamètre du canal permet encore d'y introduire facilement un stylet par l'orifice buccal, on renverse un peu la joue en dehors; on porte dans le conduit de Sténon un stylet d'Anel, qu'on tâche de faire sortir par Couverture fistuleuse ; lorsqu'il paraît au dehors, on le saisit et on l'entraîne^ ainsi que le fil qu'on y a préalablement attaché; on noue les deux bouts de ce fil sur la joue. Le lendemain^ on fixe à l'extrémité du fil qui correspond à l'orifice accidentel^ un petit séton composé de deux brins de soie seulement^ et on l'entraîne dans le conduit en tirant l'autre extrémité du fil. Chaque jour on renouvelle le séton et l'on augmente sa grosseur^ afin de dilater par degrés le canal rétréci. On en continue l'usage jusqu'à ce qu'on ait obtenu l'effet désiré. On pourrait, comme Louis le conseillCj, conserver le séton jusqu'au moment où la cicatrice est parvenue près de la mèche. Alors, après l'avoir coupé au niveau de la joue, on [tirerait de quelques lignes seulement le bout qui est dans la bouche. En conservant la mèche dans le canal, on assurerait la filtration de la salive, pendant que l'ulcère extérieur achèverait de se consolider.

)) Si l'introduction du stylet par l'orifice naturel du conduit de Sténon présentait beaucoup de difficultés, il faudrait tenter de le faire passer par l'ouverture fistuleuse, qui pourrait être agrandie, s'il était nécessaire. Le coude que fait le conduit salivaire, à l'endroit où il traverse le muscle buccinateur pour s'ouvrir dans la bouche, arrête, à la vérité, la pointe mousse du stylet, mais on parvient aisément à faire disparaître ce coude, en portant, à l'exemple de Louis, le doigt indicateur et celui du milieu dans la bouche, et en soulevant la joue sur les côtés de l'extrémité du stylet, de manière à donner aux parties une direction plus favorable. Une autre précaution est nécessaire

Z|.50 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

lorsqu'on veut introduire un séton un peu gros dans le conduit salivaire. Ce conduit présente^, dans l'état naturel^ une laxité que rendent nécessaire les mouvements et l'extensibilité des joues; cette laxité permet aux parois du canal de se replier sur elles-mêmes lorsqu'on exerce sur elles une traction un peu forte avec le sétoD. Louis, ayant introduit une partie de la mèche dans le canal, trouva de la résistance, en discerna tout de suite la cause, et y remédia en plaçant deux doigts sur la joue, dans la direction du canal, l'un en dessus, l'autre en dessous, afin de l'étendre en tirant sur la joue, de la commissure des lèvres vers l'oreille. »

4° Établissement d'un nouvel orifice buccal. — Pour rétablir l'écoulement de la salive dans la cavité buccale, il y a deux procédés. L'un, qui consiste à percer la joue de part en part au niveau de l'orifice fistuleux, soit avec un fer rouge (de Roy), soit avec un bistouri (Duphœnix), un trocart ou tout autre instrument, de manière à établir une communication entre le conduit de Sténon et la cavité buccale. Les bords de la plaie extérieure sont ensuite avivés et réunis par une suture entortillée. Dans le second procédé, ce n'est plus par un seul conduit que l'on amène la salive dans la bouche; la face interne de la joue est percée en deux points où l'on cherche à établir des orifices de décharge pour le fluide salivaire. Voici du reste en quoi consiste le mode opératoire :

Déguise, qui le premier pratiqua cette opération, enfonça au fond de la plaie un petit trocart qu'il dirigea d'abord d'avant en arrière à travers la joue que ses doigts indicateur et médius soutenaient en dedans. La canule du trocart servit à passer dans la bouche un fil de plomb que le pouce et l'indicateur de la main gauche du chirurgien saisirent. La canule ayant été retirée, la pointe du trocart fut reportée au fond de la plaie, mais dirigée, cette fois, d'arrière en avant. Un fil ciré, introduit dans la bouche par la canule du trocart, servit à y amener l'extrémité du fil de plomb restée au dehors.

Les bords de l'orifice de la fistule ayant été avivés et réunis par une suture entortillée, l'anse du fil de plomb correspondant au fond de la plaie, et ses chefs ayant été fixés l'un à l'autre par enroulement, la salive devait infailliblement suivre la voie qui lui était ouverte par le fil de plomb.

Quand l'orifice extérieur est oblitéré, le chirurgien retire par la bouche le fil de plomb dont il coupe le chef postérieur près

MALADIES DES GLANDES SALTVAIRES. tl5i

de la membrane muqueuse, pour éprouver moins de résistance quand il tire sur le chef antérieur.

Si la résistance était trop grande, il faudrait se résigner à attendre que le fil tombât de lui-même après avoir coupé les tissus qui séparent ses deux chefs.

On a modifié le procédé de Déguise en substituant un fil de soie au fil de plomb et en soutenant la joue avec une plaque de liège, au moment où le trocart la traverse.

Appréciation. — Lorsque la fistule reconnaît pour cause Tobstruction du conduit de Sténon, Tintroduction d'un séton est le moyen le plus rationnel.

Dans les cas de fistule produite par une plaie extérieure, il est toujours bon d'essayer la compression, à laquelle les malades se prêtent d'autant plus volontiers, qu'ils savent que, si elle échoue, il faudra recourir à un moyen plus douloureux et plus effrayant.

Quand la compression n'a pas réussi, le rétablissement du cours de la salive par le procédé de Déguise doit être tenté. Ce n'est pas une opération difficile, et elle compte un grand nombre de succès.