C. Extirpation de la parotide
Anatomie. — La parotide est située dans une excavation ayant la forme d'une pyramide, dont le sommet répond à la paroi latérale du pharynx et dont la base est limitée en amint par la branche de la mâchoire inférieure, sur laquelle elle se recourbe en avant pour recouvrir une partie du muscle masséter, en arrière par l'apophyse mastoïde et le bord antérieur du sterno-mastoïdien, en haut par l'arcade zygomatique, et en bas par l'angle de la mâchoire.
Peu d'organes offrent des rapports plus importants que la parotide, au poinl de vue de la chirurgie opératoire.
1° Le tronc du nerf facial traverse cette glande et s'y divise en trois branches qui se subdivisent elles-mêmes en rameaux qui se répandent sur la région de la joue en forme d'éventail. Plusieurs rameaux du nerf maxillaire inférieur sont situés sous la partie supérieure de la parotide.
2'^ L'artère carotide externe passe au travers de cette glande, à peu de distance de son extrémité interne.
3° Les artères temporale superficielle, transversale de la face et auriculaire antérieure, les veines satellites de ces branches
U52 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL DE LA GUSTATION.
artérielles^ et le tronc de communication entre les jugulaires interne et externe, sont logés dans une partie de leur trajet au milieu de la parotide.
La parotide se moule sur les divers éléments qui la bornent, et les prolongements qu'elle envoie dans leurs interstices sont si nombreux, quil est difficile, même sur le cadavre, de l'enlever en totalité.
Opération. — L'extirpation de la parotide est une opération qui consiste à disséquer cette glande avec soin, à la séparer des parties voisines que l'on s'efforce d'épargner, et à l'enlever comme on ferait pour toute tumeur. Mais cette dissection est extrêmement délicate, et si l'on oubliait la disposition des vaisseaux, on exposerait le malade à mourir d'hémorrhagie.
La plupart des chirurgiens sont aujourd'hui d'avis qu'il est presque impossible d'enlever la parotide en totalité. Pour moi, je crois que lorsqu'un cancer a envahi les parties profondes de cet organe, c'est faire courir au malade des chances de mort qui ne peuvent pas être compensées par le résultat de l'opération; car si les affections cancéreuses sont susceptibles d'être guéries par l'extirpation de la partie malade, ce ne peut être que dans les cas où la totalité du mal est enlevée ; et pour qui connaît bien les prolongements naturels que la parotide envoie au milieu des muscles qui la circonscrivent, il est bien difficile d'attendre beaucoup de l'extirpation de cette glande.
Comme la parotide a son plus grand diamètre dirigé de haut en bas, on a donné le conseil de l'enlever au moyen d'une incision verticale. J'approuve cette manière de faire, maisje crois qu'une incision cruciale est indispensable pour pratiquer cette extirpation, afin de ménager le plus grand nombre possible de nerfs et de vaisseaux. Avec une incision cruciale il est possible d'extirper une grande partie de la parotide sans diviser les branches principales du nerf facial, si l'on veut morceler la tumeur et l'enlever partiellement.
S'il fallait extirper la totalité de la parotide, il serait utile de commencer par faire la ligature de la carotide primitive; mais, pour exprimer en peu de mots mon opinion sur cette extirpation, je dirai que si elle peut constituer un tour d'adresse, il n'existe pas un seul cas dans lequel il soit utile d'y avoir recours.
Tous les cas de guérison sont relatifs à des ganglions lymphatiques indurés siégeant à la surface ou au milieu de la parotide.
§ 2. — Opérations qu'on pratique sur la glande sons-maxillaire.
A. Fistules de la glande sous-maxillaire.
Tous les moyens indiqués pour les fistules de la parotide doivent être essayés pour celles de la glande sous-maxillaire. Quelques chirurgiens^, Rossi^ Amussat, etc.^ ont de plus conseillé d'extirper la glande dans les cas où les autres moyens seraient restés inefficaces.
B. Extirpation de la glande sous-maxillaire.
Quand on connaît la disposition anatomique de cette glande^ il n'est pas difficile de l'enlever; je pense donc qu'il suffira de rappeler son siège et ses rapports pour que tout chirurgien un peu habile soit à même d'en pratiquer l'extirpation.
Située dans la région sus-hyoïdienne^ la glande sous-maxillaire est en partie cachée par le corps de la mâchoire inférieure ; elle répond en haut et en arrière au muscle mylo-hyoïdien^, au-dessus duquel elle envoie un prolongement; en bas elle est circonscrite par le muscle digastrique. Elle est séparée de la peau par du tissu cellulaire, par le muscle peaucier et par l'aponévrose qui l'enveloppe. C'est sur sa face externe et près de son bord postérieur qu'on rencontre l'artère faciale^ qui quelquefois s'y creuse un sillon.
Au-dessous d'elle se trouve l'artère linguale dont elle est séparée par le muscle hyogiosse.
Il résulte de cette disposition anatomique qu'on sera toujours sûr d'arriver sur la glande sous-maxillaire en pratiquant au niveau de l'os hyoïde une incision convexe en bas^ qui suive la direction du muscle digastrique.
