C. Aiguille à crochet

D. Fils dont l'anse repose

sur une partie mobile.

E. Dé mobile sur lequel

repose l'anse du fil.

FlG. 207.

L'aiguille a repoussé la partie mobile E, et l'anse du fil se trouve derrière le crochet de l'aiaruille.

FlG. 208.

L'aiguille est retirée avec la canule, et elle entraîne l'anse du fiL

la pointe de raiguille. Cette partie fixe est creuse, mais un peu au delà se trouve un petit dé mobile qui peut faire corps

472 OPÉRATIONS SUR L APPAREIL DE LA GUSTATION

avec elle (fig. 206)^, mais qui s'en éloignera dès que la pointe de l'aiguille viendra le repousser (fig. 207). L'anse d'un cordonnet ciré est placée sur le point où le petit dé mobile se séparera de la partie fixe avec laquelle il fait momentanément corps. Dès que cette séparation se produira^ le cordonnet^, tombant en arrière du crochet de l'aiguille, sera entraîné par cette partie de l'instrument qu'un ressort ramènera vers le manche (fig. 208).

Cet instrument étant bien compris^ l'opération devient trèssimple. Le petit dé étant rapproché de la partie fixe (fig. 206), l'anse du cordonnet est placée sur lui, au point où ces deux parties laisseront plus tard un intervalle, et elle y est fortement appliquée à l'aide de ses chefs, sur lesquels une légère traction est exercée par les doigts de la main qui tient l'instrument. La canule étant éloignée de l'extrémité fixe de l'instrument, on introduit l'une des lèvres du voile du palais dans l'espace qui les sépare. Alors, au mo^en d'un ressort, on pousse la canule comme si l'on voulait qu'elle traversât le voile du palais. Le ressort sur lequel on presse fait avancer l'aiguille avec la canule, et lorsque celle-ci est arrêtée par la partie fixe, l'aiguille, continuant sa marche, traverse le voile du palais, et venant presser contre le fond du petit dé, elle l'éloigné, de manière que l'anse du cordonnet qui reposait sur lui tombe en arrière du crochet de l'aiguille.

Lorsque la ligature est ainsi saisie, on retire la canule, et l'aiguille, qui suit le mouvement, traverse d'arrière en avant la lèvre du voile du palais, entraînant avec elle l'anse du cordonnet que l'on dégage. L'un des chefs de la ligature est ramené en avant du voile, tandis que l'autre passe derrière. Le premier est confié à un aide, et chargeant le second sur le porte-aiguille, on répète sur l'autre lèvre de la division l'opération que nous venons de décrire, en veillant à ce que les deux piqûres soient précisément à la même hauteur et à 5 ou 6 millimètres du bord de la solution de continuité.

On a ainsi passé à travers les deux bords du voile divisé un cordonnet dont l'anse se voit en arrière, tandis que les deux chefs sortent par la bouche.

C'est le fil le plus éloigné de la luette qui doit être placé le premier. On en place ensuite un second, puis un troisième ; et quand le malade s'est débarrassé du sang qui s'écoule ou qui s'est figé au fond de la bouche, il ne reste plus qu'à nouer ensemble les deux chefs de chacune des ligatures.

Pour ce temps de l'opération, c'est par la ligature inférieure

OPÉRATIONS SUR LE PALAIS. Zl73

que l'on commence^ parce que c'est dans ce point qu'il est le plus facilade mettre en contact les bords de la plaie.

Un premier nœud ayant été fait comme s'il s'agissait d'une suture entrecoupée simple^ un aide le saisit avec une pince et rempêche de se relâcher; il est tenu ainsi jusqu'à ce qu'un second nœud vienne l'arrêter définitivement.

M. Galli (de Lucques) a imaginé de remplacer les nœuds de la suture par de petits tubes de plomb, longs d'un demi-centimètre^ que l'on emploie de la manière suivante. Les deux chefs d'un fil étant rapprochés l'un de l'autre^ on les passe ensemble dans l'un de ces tubes, que l'on pousse vers les lèvres de la division, de manière à les mettre en contact; à, l'aide d'une pince^ on écrase alors le petit tube de plomb^ dont les parois rapprochées fixent les fils plus sûrement que les deux nœuds dont le premier peut facilement se relâcher pendant que le chirurgien fait le second.

Au lieu de se servir de fils de lin on de soie, on se sert maintenant de fils d'argent que l'on tord sur eux-mêmes et qui, par cette torsion, mettent les bords du voile du palais en contact, sans qu'il y ait besoin de faire un nœud. Cette ligature a encore l'avantage de rester plus longtemps en place, sans que l'on ait à redouter la section des parties qu'elle réunit.

La même chose ayant été faite pour les trois ligatures, le malade est couché, et on lui recommande un silence absolu; il doit écrire pour demander les choses dont il a besoin et ne pas gesticuler, parce que les organes de la phonation entrent facilement en contraction chez un individu qui, pour la première fois, exprime sa pensée par des gestes.

Pendant cinq ou six jours, le malade se nourrira avec du lait et du bouillon.

Je crois qu'il est indispensable qu'on ne cherche pas à s^assurer de l'état du voile du palais pendant les premiers jours. On ne doit examiner le fond de la bouche du malade que le quatrième jour, pour enlever une des ligatures. C'est une des deux supérieures qu'on retire d'abord ; celle qui avoisine le bord libre est généralement laissée en place un ou deux jours de plus, parce que les parties rapprochées, étant moins tiraillées qu'en haut, sont moins exposées à être coupées par la ligature.

Pour retirer les fils, il faut plus de soins qu'on ne le supposerait avant d'avoir fait cette opération. Le malade ouvrant la bouche, le chirurgien tâche, sans presser sur la langue, de

Ultl OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

saisir avec une pince le nœud de la ligature supérieure, de couper le fil à côté et de le retirer doucement.

Procédé de Roux. — Dans ce procédé, on place les ligatures à l'aide de petites aiguilles courbes montées sur un porte-aiguille; le voile du palais étant tendu au moyen d'une pince qui le saisit par l'extrémité interne de son bord inférieur, on porte une des aiguilles courbes dans le pharynx, et appliquant sa pointe sur la face postérieure du voile du palais, à 8 millimètres de la division, on la fait pénétrer d'arrière en avant. Quand sa pointe apparaît, on la saisit avec une pince et on l'attire hors de la bouche, après avoir fait lâcher prise au porte-aiguille. Avec elle, passe au travers du voile du palais une ligature, dont elle est enfilée, et qui est composée de cinq ou six fils cirés. Une seconde aiguille entraîne l'autre extrémité de cette ligature à travers la lèvre opposée de la division, et les nœuds sont serrés comme il a été dit pour le procédé de M. Depierris.

Roux faisait l'avivement des bords après avoir passé les ligatures qu'il serrait tout de suite après, et, pour empêcher les parties réunies d'être déchirées par les fils cirés, il faisait, à l'union du voile du palais avec l'os palatin, une incision transversale dont les deux extrémités étaient à 1 centimètre 1/2 de la ligne médiane. Il s'opposait ainsi à ce que le voile du palais fût distendu dans le sens de sa hauteur. Mais les incisions conseillées par Dieffenbach sont plus rationnelles : ces incisions sont longitudinales, par conséquent parallèles à la fente du voile du palais, dont elles sont distantes de 1 centimètre environ.

Procédé de A. Bérard. — Ce procédé diffère des autres : 1" par Fintroduction des ligatures à travers les bords de la division; 2° par la manière dont on fait l'avivement.

Uintroduction des ligatures se fait au moyen de petites aiguilles courbes, longues de 1 centimètre 1/2, ayant un chas où l'on passe un cordonnet plat. Saisissant ces aiguilles avec une pince à pansement, on en pousse la pointe sur la face antérieure d'une des lèvres de la division. Dès que l'aiguille a traversé le voile du palais, on aperçoit sa pointe dans l'intervalle des deux bords de la division, où on la saisit avec la pince qui a servi jusque-là à tendre le voile du palais. L'aiguille ayant été retirée de la bouche, l'un des côtés du voile se trouve traversé par le cordonnet.

On fait la même opération du côté opposé et à la même hauteur, mais avec un fil double dont l'anse est entraînée en arrière

du voile du palais^ et dans laquelle on passe le chef postérieur du cordonnet. Tirant alors à soi les deux chefs du fil, on entraîne dans l'anse qu'ils forment le chef du cordonnet qui y est engagé. On a^ de cette manière, traversé les deux lèvres de la division avec un cordonnet dont l'anse est en arrière du ^^oile, et dont les deux bouts seront noués en avant.

Voici comment, dans le procédé de A. Bérard, on pratique l'avivement. Quand les ligatures sont placées, le voile du palais étant tendu à l'aide d'une pince à dents de souris qui en saisit le bord inférieur par son angle interne, on y plonge un bistouri pointu, dont le tranchant est tourné en bas et dont la pointe pénètre 2 ou 3 millimètres au-dessus de l'angle de la division à laquelle on veut remédier. Le bistouri, en sciant de haut en bas, détache une bandelette de 2 millimètres d'épaisseur.

La même chose ayant été faite du côté opposé, le chirurgien saisit avec une pince les deux lambeaux qui résultent de ces incisions, et il les détache d'un coup de bistouri.

On a imaginé des porte-aiguilles pour passer les ligatures d'avant en arrière. Les plus ingénieux sont ceux de Foraytier et de M. Bourgougnon. Je dois une mention toute spéciale à un instrument de M. Leroy (d'EtioUes), avec lequel l'avivement et l'introduction des trois fils s'opèrent en un seul temps.

Procédé de M. Sédillot. — M. Sédillot s'est proposé, par des incisions profondes, analogues à celles que faisait Dieffenbach, de couper les muscles qui se répandent dans le voile du palais, et de soustraire ainsi les bords de la division, réunis par la suture, aux contractions musculaires qui tendent aies désunir.

Lorsque M. Sédillot publia les résultats heureux de ses premières opérations, j'avais, depuis plus d'un an, dans mes cartons, une ébauche de mémoire où je cherchais à prouver que les muscles sont la véritable cause des insuccès fréquents de la staphyloraphie. Ma conclusion était qu'il fallait les couper; mais pour ne pas inciser trop largement le voile du palais, je proposais d'en faire la section sous-cutanée. J'ai souvent pratiqué cette section sur le cadavre, mais je n'avais pas osé y avoir recours, dans un cas où j'avais dû pratiquer la staphyloraphie. Depuis la publication de M, Sédillot, si mon opération n'avait pas réussi, j'aurais vivement regretté ma timidité. Voici le mode opératoire que j'ai adopté :

Le malade étant dans la position indiquée pour la staphyloraphie, je fais, avec un ténotome pointu, une ponction au haut de la ligne qui sépare le voile du palais de la dernière molaire

â76 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL DE LA GUSTATION.

de la mâchoire supérieure^, et introduisant un ténotome mousse par cette ouverture, je le glisse à plat jusqu'au bord postérieur du voile du palais. Tournant alors le tranchant de rinstrument en haut et en dehors, j'incise en sciant tout ce qui se trouve au-dessous de la membrane fibro-muqueuse inférieure; pour que le ténotome opère plus facilement cette section, je tends le voile du palais en le saisissant près de la ligne médiane avec des pinces à dents de souris.

On divise ainsi les muscles glosso- et pharyngo-staphylins, qui, recouverts par la membrane muqueuse de la bouche, constituent les piliers du voile du palais.

Portant ensuite l'indicateur sur l'aileron interne de l'apophyse ptérygoïde, que l'on peut sentir avec le doigt à travers les parties molles qui le recouvrent, on plonge son ténotome un peu en dedans de ce point, et le faisant glisser immédiatement audessus de la membrane muqueuse, on peut, en tournant son tranchant en haut, diviser les muscles péristaphylins interne et externe.

Appréciation. — Quel que soit le procédé qu'on adopte, on ne tarde pas à le pratiquer sans peine, lorsqu'on l'a souvent répété, parce que la staphyloraphie n'est une opération difficile qu'à cause du lieu où il faut porter la ligature. Sur le cada^Te, ce n'est réellement qu'un jeu; mais sur le vivant, c'est bien une autre affaire : le sang qui s'écoule et qui suffoque l'opéré, le besoin de cracher que le malade veut satisfaire, la fatigue, les plaintes, les pleurs, quand il s'agit d'un enfant, obligent sans cesse le chirurgien à suspendre l'opération.

Si nous comparons entre eux les divers procédés par lesquels on passe les ligatures, nous ne tarderons pas à reconnaître qu'en les introduisant, à la manière de Roux, d'arrière en avant, il est bien difficile de les placer à la même hauteur à gauche et à droite, parce qu'on ne voit pas le point où la pointe de l'aiguille perfore le voile du palais. Le procédé de A. Bérard est ingénieux, mais il est difficile de retirer l'aiguille dont la pointe, qui se trouve en arrière du voile, échappe à la pince qui veut la saisir.

L'instrument de M. Depierris me paraît préférable à tous ceux qui ont été employés jusqu'ici; il est compliqué à première vue, mais il fonctionne d'une manière simple et précise. J'ai évité de parler de beaucoup d'instruments, dont la description eût fatigué le lecteur. Jusqu'à présent, je pense que les incisions latérales de Dieffenbach, poussées assez loin et assez profondément pour

OPÉRATIONS SUR LE PALAIS. Ull

couper les muscles moteurs du voile du palais, sont un complément indispensable de la staphyloraphie : elles sont incontestablement supérieures à celles du procédé de Roux.

Cautérisation. — On a depuis longtemps pratiqué la cautérisation des lèvres de la division du voile du palais; c'est même à cette opération seule qu'on avait recours^ avant que Roux eût imaginé la staphyloraphie. Mais il faut avouer que cette méthode n'inspirait plus de confiance à personne^ lorsque M. Cloquet a soutenu tout récemment qu'on obtient la guérison des divisions du voile du palais en portant un fer rouge uniquement à l'angle de la division^ et en évitant de cautériser ses bords. Pour ne pas effrayer les malades, M. Cloquet porte un fil de platine sur le point qu'il veut cautériser^ et il le rougit en le faisant traverser par un courant électrique.

M. Cloquet, en faisant une cautérisation bornée à l'angle de la division, a obtenu quelques guérisons aussi complètes que celles qui sont la conséquence de la staphyloraphie. Ce chirurgien recommande de faire les cautérisations à de longs intervalles, de mois en mois, par exemple. Ce mode de cautérisation constitue presque une méthode nouvelle.

§ 2. — Autoplastie du palais (uranoplastie).

Staphyloplastie. — Procédé de M. Bonfils. — Ce procédé a pour but d'adapter un lambeau à la perte de substance du voile du palais. Le lambeau est taillé sur la voûte palatine, de manière que son pédicule soit voisin de la partie que l'on veut restaurer; quand il a été disséqué, renversé d'avant en arrière et tordu sur son pédicule, on unit ses bords aux lèvres avivées du voile du palais.

Tout le monde comprend cette opération, mais il ne faut pas se laisser séduire par sa simplicité apparente, car elle est bien autrement difficile et plus incertaine que la staphyloraphie.

Palatoplastie. — Procédé de Roux. — Saisissant avec une pince à griffes la membrane fibro-muqueuse de la voûte palatine au niveau de la division, détachez-la des os qu'elle recouvre en la disséquant, et quand la dissection est suffisante pour que les bords opposés soient mis en contact, faites-en l'avivement et réunissez-les par un point de suture.

Roux se servait de couteaux courbes sur le plat pour disséquer la membrane muqueuse, et il en avait un pour chaque côté.

UIS OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL BE LA GUSTATION.

Décollement de la membrane fibro-muqueuse du palais et incisions latérales (Langenbeck^ Baizeau). — Au décollement du tégument de la voûte palatine^ pratiqué par Roux, MM. Baizeau et Langenbeck ont ajouté des incisions latérales, de manière à faire des lambeaux qui n'adhèrent plus aux os que par leurs extrémités. Voici en quoi consiste cette opération :

Avivement. — Le premier temps consiste à aviver les bords de la solution de continuité. Pour cela^ on en détache une bandelette large de 1 à 2 millimètres^ en plongeant un fort scalpel jusqu'à l'os et en incisant dans toute Fétendue de la solution de continuité. La bandelette ayant été ainsi limitée, on détache les extrémités d'un coup de ciseaux.

Pour que les bords qui devront être rapprochés soient plus sûrement mis en contact, on les avive en biseau, de bas en haut et de dehors en dedans; on obtient facilement ce résultat par l'obliquité que l'on donne à la lame du scalpel avec lequel on opère l'avivement.

Incisions latérales. — M. Langenbeck pratique des incisions longitudinales dans la direction d'une ligne allant de l'intervalle qui existe entre la canine et la première molaire, jusqu'auprès de l'apophyse ptérygoïde.

Décollement du tégument palatin. — Le bord avivé étant saisi avec une pince, on passe entre le périoste et les os un fort scalpel ou une rugine dont on se sert pour opérer le décollement des parties comprises entre une incision latérale et la solution de continuité.

M. Langenbeck opère différemment, suivant que la solution de continuité est simple ou double; quand elle est simple, il décolle le lambeau qui correspond à la division, en l'attaquant de dehors en dedans, c'est-à-dire de l'incision latérale vers la ligne médiane, tandis qu'il décolle de dedans en dehors le lambeau du côté opposé. Quand la division est double, il fait le décollement de dehors en dedans, à droite et à gauche.

Suture. — Les lambeaux ayant été ainsi décollés, ne tiennent plus à la voûte palatine que par leurs extrémités ; ils sont trèsmobiles et peuvent facilement être réunis sur la ligne médiane par des points de suture. Pour cela, on se sert de fils de lin ou mieux de fils d'argent.

Procédé de Kramer. — Deux lambeaux ayant été taillés et disséqués sur la membrane muqueuse palatine, Tun à droite de la division, l'autre à gauche, on les renverse sur eux-mêmes et l'on réunit leurs bords libres sur la ligne médiane.

Appréciation. — Le procédé de Roux peut être très-utile, lorsque la solution de continuité de la voûte palatine est peu considérable. Mais il est insuffisant dans le cas contraire. Je ne connais pas d'observations qui permettent de prononcer sur la valeur du procédé de Kramer. Il n'en est pas de même de l'opération qui consiste à tracer deux bandelettes latérales en y comprenant le périoste et à les réunir sur la ligne médiane. Ce procédé, que revendiquent MM. Langenbeck et Blaireau, a déjà donné des résultats très-satisfaisants.

En transplantant sur la division de la voûte palatine des parties recouvertes de leur périoste, on obtient une oblitération d'autant plus complète que des lamelles osseuses de nouvelle formation donnent à la partie restaurée une résistance trèsgrande.

§ 3. — Excision de la luette.

L'extrémité libre de la luette étant saisie avec une longue pince à griffes, on excise d'un coup de ciseaux courbes l'étendue suffisante pour lui donner des dimensions normales.

§ 4. — Excision des amygdales.

Anatomie. — Les amygdales sont de petites glandes qui existent de chaque côté dans l'intervalle des piliers antérieur et postérieur du voile du palais, où elles sont en grande partie cachées à l'état normal. Elles sont susceptibles d'acquérir un développement tel, qu'elles peuvent venir toucher la luette et obstruer l'isthme du gosier.

Leur face externe est recouverte par l'aponévrose pharyngienne qui empêche le développement de se faire de ce côté. Plus en dehors, on trouve la carotide interne, qu'un chirurgien inhabile pourrait blesser s'il portait le bistouri au delà de l'aponévrose qui limite les amygdales en dehors.

Un grand nombre de ramuscules artériels et de branches veineuses se distribuent dans ces glandes, qui pourtant ne laissent écouler qu'une médiocre quantité de sang, quand elles ont depuis longtemps acquis un développement considérable.

Opération. — L'excision des amygdales se fait avec le bistouri ou avec un amygdalotome.Nous décrirons d'abord l'opération par le bistouri.

480 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL DE LA GUSTATION.

A. Avec le bistouri. — Le malade étant assis sur une chaise, sa tête étant fixée contre la poitrine d'un aide, il ouvre la bouche et un autre aide abaisse sa langue avec une cuiller. Aussitôt le chirurgien saisit l'amygdale avec une pince de Museux, et glissant un bistouri boutonné au-dessous d'elle, il l'incise de bas en haut, en suivant le contour des piliers du voile du palais, dont il éloigne pourtant un peu le tranchant du bistouri.

Comme le malade ne peut pas supporter longtemps le contact d'un corps étranger au fond de la bouche, il importe ici, plus que dans toute autre circonstance, d'inciser en sciant, et de se rappeler qu'un instrument tranchant coupe d'autant mieux qu'on le fait aller plus vite.

Si l'on craint que 1er malade ne ferme la bouche sur le bistourij on entourera la lame de l'instrument d'une bandelette de toile ou de sparadrap, jusqu'à 5 centimètres de son extrémité. 11 y a depuis longtemps déjà des bistouris dont la lame, arrondie et mousse près du manche, n'est tranchante que dans cette étendue. On peut s'en servir avantageusement pour cette opération.

Au lieu des pinces de Museux, quelques chirurgiens se servent d'une érigne double qui occupe moins de place dans la bouche. Pour moi, je préfère les pinces de Museux, qui saisissent sûrement l'amygdale, la soutiennent mieux que tout autre instrument et la déchirent rarement.

J'ai dit que le bistouri devait couper de bas en haut, et je ne crois pas qu'en agissant ainsi on s'expose beaucoup à blesser le voile du palais. En incisant de haut en bas, on pourrait aussi bien toucher la langue, et si l'on était forcé de suspendre l'opération, l'amygdale, aux trois quarts coupée, pourrait pendre sur l'ouverture supérieure du larynx, causer des accidents de suffocation, et se soustraire à la vue du chirurgien qui voudrait , la saisir pour en achever l'excision.

On peut souvent faire l'opération sans que la langue soit abaissée, parce que instinctivement l'opéré l'abaisse dès que i' érigne saisit l'amygdale.

B. Avec Vamygdalotome. — C'est l'instrument de Fahncstock, plus ou moins modifié, dont on se sert le plus souvent pour exciser les amygdales. Il est composé de deux anneaux tranchants par leur concavité, dont fun peut glisser sur l'autre de manière à presser et à couper un corps introduit dans l'espace circulaire qu'entourent les deux lames quand elles sont réunies. Une es-

USi

pèce de lance mobile sert à fixer l'amygdale et à en engager une plus grande partie dans l'anneau de l'instrument. On ne doit pas oublier qu'il faut toujours tourner l'amygdalotome de telle sorte que sa lance embroche la partie de l'amygdale qui doit être enlevée.

FiG. 209.

La figure 209 fera suffisamment comprendre comment on coupe avec cet instrument. En rapprochant de la tige de l'amygdalotome l'anneau qui termine la lance en arrière, on fait basculer son extrémité opposée, que l'on porte ainsi en dehors, sens vers lequel elle attire l'amygdale dans laquelle on a fait préalablement pénétrer sa pointe.

L'amygdale ayant été entraînée au milieu de l'anneau de l'amygdalotome, on tire d'une main sur le manche de cet instrument qui fait glisser un anneau, pendant que de l'autre on maintient immobile la partie qui soutient Fautre anneau.

On a d'ailleurs imaginé, dans ces derniers temps, des amygdalotomes que l'on fait fonctionner avec une seule main.

La figure 210, qui représente un de ces instruments, en donnera une idée suffisante. Tous ont l'inconvénient de ne pas en-

OPÉRATIONS SUR L APPAREIL DE LA GUSTATION

gager l'amygdale assez profondément sur le tranchant du couteau annulaire.

Partie de l'instrument sur laquelle on presse pour pousser la fourche vers l'amygdale.

Point sur lequel la fourche est soutenue.

Canule dans laquelle glisse l'une des tiges qui portent circulaires tranchantes.

Incision des amygdales. — Pour ouvrir un abcès des amygdaleS;, ou seulement pour dégorger ces glandes, on y fait souvent des incisions. Pour cela, il suffit d'abaisser la langue du malade et de porter sur l'amygdale un bistouri qu'on retire à plat dès que l'incision est terminée.

POLYPES DES FOSSES NASALES. /t83