C. Chef de la ligature engagée dans le bout desonde

Lorsque les polypes s'insèrent près de l'orifice postérieur des fosses nasales^ on peut se servir de pinces courbes que l'on introduit par la bouche et le pharynx jusque sur le pédicule des tumeurs^ en les guidant avec le doigt indicateur de la main gauche qui suit le même chemin que l'instrument.

Procédé de Manne. — Ce procédé^, qui^ suivant M. Velpeau^, était connu du temps d'Hippocrate, consiste à inciser le voile du palais de haut en bas et d'avant en arrière^ afin d'arracher plus facilement par la bouche les polypes trop volumineux pour passer sans ce débridement à travers l'isthme du gosier.

Les lèvresdu voile du palais divisé se réunissent quelquefois d'elles-mêmes sans suture, contrairement à ce qu'on observe dans les divisions congénitales.

Procédé de M. Nélaton. — M. Nélaton a eu l'idée d'ajouter au procédé de Manne une large perte de substance de la voûte palatine, qu'il pratique en faisant avec un poinçon dans la portion horizontale du maxillaire supérieur deux trous dans lesquels il introduit la pointe des branches d'un sécateur qui sert à couper la voûte palatine, d'abord transversalement, puis d'avant en arrière aux deux extrémités de cette première section transversale . Il enlève ainsi toute la partie de la voûte palatine qui est comprise entre son bord postérieur et les points perforés.

Par cette large perte de substance on peut voir les parois externe et supérieure des fosses nasales jusque dans le pharynx, et les débarrasser des polypes qui s'y implantent, bien plus sûrement que par l'incision simple du voile du palais.

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Dans ce procédé,, après avoir excisé les polypes^ il est facile d'en détruire les racines par la cautérisation.

B. Excision. — Procédé ordinaire. — Le polype ayant été saisi à l'aide des pinces indiquées plus haut, on l'attire en avant, et dès qu'on aperçoit son pédicule, on le coupe d'un coup de ciseaux ou avec le bistouri, le plus près possible de la muqueuse où il est implanté.

Dans les cas où les polypes se portent en arrière, si l'on voulait recourir à l'excision, il faudrait se servir de ciseaux courbes ; mais il n'est guère possible de pratiquer alors cette opération d'une manière convenable, sans avoir recours à la section de la voûte palatine par le procédé de M. Nélaton.

Procédé de M. Wathely. — M. Wathely, dit M. Velpeau, en est revenu à l'usage du syringotome, c'est-à-dire d'un bistouri prolongé en bec de sonde, concave sur son tranchant, et que renferme une gaine dans laquelle on le fait aisément glisser, soit du côté de la pointe, soit vers son manche.

Je n'ajouterai rien à cette indication succincte, parce que personne n'a eu jusqu'ici l'idée de répéter cette opération,

C. Ligature. — La ligature des polypes des fosses nasales se fait au moyen d'un lien dont les bouts sortent par la narine. Cette méthode comprend des procédés nombreux, mais qui diffèrent peu des principaux que nous allons décrire.

Procédé de Desault. — Le malade étant dans la position indiquée pour l'arrachement, le chirurgien introduit par la narine du côté où siègent les polypes une sonde de gomme qu'il pousse contre la paroi postérieure du pharynx. Lorsque cet instrument est parvenu au niveau de l'isthme du gosier, au moyen d'une pince à pansement introduite par la bouche, on en saisit l'extrémité qu'on amène en avant de manière à pouvoir attacher à ses yeux les deux chefs d'un fil dont la partie moyenne forme une anse. Les deux chefs de la ligature sont ensuite retirés par la narine et dégagés de la sonde ; en les tirant de plus en plus au dehors, on cherche à engager derrière le pédicule du polype l'anse qu'ils forment à leur partie moyenne, et, pour plus de sûreté, on guide ce mouvement avec un doigt jusqu'à l'orifice postériem' des fosses nasales. Quand, en tirant sur les deux chefs de lahgature, on reconnaît que leur anse entoure le polype, il ne reste plus qu'à nouer et à étreindre au moyen d'un serre-nœud (fig. 213, A). Si le milieu de la ligature dépassait le point où siège le polype, il faudrait recommencer Fopération, à moins qu'on n'eût eu soin, comme le conseillait Desàult, d'at-

Zl88 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DE l'oLFACTION.

tacher à l'anse un fil qui^ sortant par la bouche^ permet de la ramener en arrière du polype qu'elle doit accrocher.

Procédé de A. Dubois. — Dubois passait l'un des chefs de la

ligature dans un segment de sonde qui^ étant introduit jusqu'au milieu du fil, servait à maintenir l'anse dans laquelle on doit engager le pédicule du polype (fig. 211 et 212). Ce segment de sonde peut glisser sur la ligature, et comme il ne doit servir que jusqu'au moment où l'anse sera arrêtée par le pédicule du polype, un fil coloré, passé à travers un de ses bords, sert à le faire sortir par la narine, lorsqu'il est devenu inutile.

Ce fil est attaché, comme les deux chefs de la ligature, aux veux

de la sonde, par laquelle ces trois bouts de fil sont ramenés de la bouche dans les fosses nasales. Le reste de l'opération est comme dans le procédé de Desault.

Fig. 213. Procédé de Levret. — Un fil

d'argent plié en deux et fermant une anse est introduit dans un tube métaUique que le chirurgien conduit, par la narine et la fosse nasale, au delà de l'insertion du polype. Poussant alors les deux extrémités du fil, on agrandit l'anse formée au delà du tube, et l'on tâche d'y engager le polype. Lorsqu'on a réussi, on retire le tube métallique simple et on le remplace par une canule double dont chacune des tubulures reçoit un des chefs de la ligature (fig. 213). Les bouts du fil d'argent ayant été fixés aux anneaux de l'instrument, on étreint de plus en plus le polype à mesure qu'on tourne la canule sur son axe.

Procédé de Brasdor. —Au lieu d'engager le polype dans l'anse comme Levret, Brasdor opère comme Desault ; mais, au lieu d'une ligature de chanvre, il se sert d'un fil d'argent.

Procédé de M. Félix Eatin. — Dans ce procédé, on porte la ligature par la bouche derrière le voile du palais, à l'aide d'un

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instrument courbe qu'une vis peut élargir lorsqu'il est parvenu près du polype. Une longue tige, qui parcourt l'instrument dans toute sa longueur, fait saillir au delà de son extrémité recourbée deux petits crochets qu'elle relire en deçà de cette extrémité par un mouvement inverse (fig. 214). Ces crochets fixent

A. Tigce de l'instrument.

B,B. Branches dans lesquelles passent deux petites tiges qu'on peut faire saillir en avant du fil engagé dans la gouttière D, en pressant sur un curseur situé sur un manche.

G, C. Fil engagé dans l'anneau en gouttière qui termine l'instrument.

FiG. 21d

solidement une anse de fil qu'on y engage, lorsque la tige qui les supporte les abaisse, tandis qu1ls la laissent libre de s'échapper, quand ils dépassent Fextrémité de l'instrument.

Voici d'ailleurs comment on opère par ce procédé. Une anse de fil ayant été introduite dans la bouche au moven d'une sonde,

Zl90 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DE l'oLFACTION.

comme nous l'avons indiqué pour le procédé de Desault, on rengage dans les crochets saillants de l'instrument, et on l'y fixe en abaissant ces crochets.

L'instrument est alors introduit derrière le voile du palais sur la paroi supérieure du pharynx, près de l'orifice postérieur des fosses nasales. Pour être bien sûr que l'anse sera assez large pour embrasser le polype, on l'agrandit en élargissant la partie de l'instrument sur laquelle elle repose, effet que l'on produit à volonté à l'aide de la vis dont nous avons déjà parlé.

Poussant ensuite les crochets au delà de l'extrémité de l'instrument, on dégage la Ugature en tirant sur ses deux chefs qui sortent par la narine. Il ne reste plus, après cela, qu^à étreindre le polype au moyen d'un serre-nœud ordinaire.

Cet instrument est très-commode pour Her les polypes implantés sur la partie postérieure de la paroi supérieure des fosses nasales ; mais pour ceux qui ont leurs racines dans la paroi externe, il faut que l'extrémité de l'instrument soit courbée de manière que ses deux crochets se trouvent sur une même ligne verticale, l'un étant supérieur et l'autre inférieur.

Procédé de M. Rigaud.^M. Rigaud a inventé un instrument qu'il a appelé polypodome, et qui consiste en trois tiges d'acier, courbées à leur terminaison, qu'une canule, dans laquelle elles glissent, peut rapprocher ou éloigner. Toutes les trois elles sont percées, près de leur extrémité, d'un trou qui se continue avec une fente dont les deux parties, en s' écartant, permettent de retirer un fil engagé dans le trou. 1

Ce procédé ne diffère du précédent que par l'instrument. L'opération s'exécute avec le polypodome de M. Rigaud comme avec la porte-ligature de M. Hatin.

M. Leroy (d'Etiolles) a, lui aussi, imaginé un instrument ingénieux qui remplit les mêmes indications que ceux dont je viens ^ de donner la description. Pour ne pas fatiguer l'esprit dui lecteur, je me contenterai de le représenter par une figure

(fig- 215).

D. Cautérisation . — Beaucoup de caustiques ont ete employés pour détruire les polypes. Je ne pense pas qu'il soit utile de les énumérer et de décrire leur mode d'application.

La cautérisation se pratique dans les fosses nasales comme partout ailleurs. Le chirurgien devant s'efforcer de borner l'apphcation des agents caustiques aux parties qu'il veut détruire, ceux qui produiront leur effet le plus promptement sont nécessairement ceux qui méritent la préférence.