VOIES RESPIRATOIRES

§ l^"". — Bronchotomie.

On donne le nom de bronchotomie à l'incision de la portion cervicale des voies respiratoires. Suivant qu'on pratique cette incision sur la trachée, sur le larynx ou sur Tun et l'autre de ces organes, l'opération prend le nom de trachéotomie, laryngotomie, îaryngo-trachéotomie.

A. Trachéotomie.

Anafomie. — La trachée est cette partie des voies respiratoires qui commence au bord inférieur du larynx et se termine dans le thorax par une bifurcation qui constitue les bronches. Elle est formée de canaux cartilagineux séparés les uns des autres par des intervalles membraneux. Située sur la ligne médiane, elle descend verticalement en s'infléchissant pourtant un peu adroite.

En avant, l'isthme du corps thp'oïde recou\Te son premier et souvent son second anneau; plus bas, la trachée est recouverte par les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens droits et gauches, qui ne sont séparés les uns des autres que par la ligne blanche.

Entre ces muscles et la trachée, se trouvent le plexus veineux thyroïdien et l'artère thyroïdienne de Neubauer, qui, quand elle existe (ce qui heureusement est rare), monte le long de la ligne médiane vers l'isthme du corps thyroïde.

BRONCHOTOMIE. 501

Sur les côtés, la trachée est couverte, dans une grande étendue, par les lobes du corps thyroïde. L'artère carotide primitive et le nerf pneumogastrique longent ses bords; près du thorax à droite elle est un peu débordée en avant par le tronc artériel brachio-céphalique .

FiG. 218.

FiG. 220.

i. Pavillon ailé de la canule externe.

b. Canule interne.

Avant de pratiquer la trachéotomie, il faut disposer sur une table un bistouri droit et un bistouri boutonné, une pince à disséquer, la pince dilatatrice de M. Trousseau (fig. 218), ou le dilatateur de M. Maslieurat (fig. 219), enfin une canule double dont l'interne peut être nettoyée pendant que Fexterne reste en place (fig. 220). La canule externe est prolongée à droite et à gauche par une petite lame à laquelle s'attache un ruban inextensible qui sert à fixer l'instrument.

502 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE COU.

Opération. — Le malade couché sur le dos^ son cou appuyé sur un oreiller plié en deux, sa tête portée dans le sens de l'extension^ mais pas assez renversée en arrière pour augmenter la difficulté de respirer^ le chirurgien se place à la gauche du malade, qui doit tourner le dos à la fenêtre, de manière que la lumière l'éclairé de la tête vers la poitrine. L'opéré étant maintenu dans cette position par trois ou quatre aides, l'opérateur fixe la trachée entre le pouce et Tindicateur de la main gauche, et portant la pointe d'un bistouri légèrement convexe à un travers de doigt du bord supérieur du sternum, il incise de bas en haut jusqu'auprès du cartilage cricoïde. La peau, le tissu cellulaire et le muscle peaucier ayant été divisés, le chirurgien cherche la ligne blanche, et soulevant les muscles sterno-thyroïdiens qui se touchent presque en ce point, il les écarte l'un de l'autre. C'est alors qu'on découvre de nombreux et gros rameaux veineux qui se répandent dans le tissu cellulaire sousjacent aux muscles. S'ils formaient un plexus inextricable, il faudrait, à l'exemple de M. Trousseau, se décider à les diviser; mais comme presque toujours il y a entre eux des intervalles qui s'étendent dans la direction de la trachée, il n'est pas difficile de les éviter ; et cela est plus important que ne le pensent les médecins qui n'ont pratiqué la trachéotomie que sur des enfants, parce que les vaisseaux qui composent le plexus acquièrent avec l'âge un développement qui donne de la gravité à leur lésion.

Les muscles sterno-thyroïdiens ayant été éloignés l'un de l'autre, et les rameaux du plexus veineux écartés, le chirurgien tenant son bistouri comme une plume à écrire, en porte la pointe sur la trachée, dans le point le plus bas de l'incision, et, appuyant la pulpe de l'indicateur gauche sur le dos de l'instrument (fîg. 221), il divise la trachée dans une étendue qui varie suivant la cause pour laquelle on pratique l'opération.

Quand la trachéotomie a pour but d'extraire un corps étranger, l'incision doit comprendre cinq ou six cerceaux, tandis qu'il suffit d'en inciser quatre pour placer une canule qui permette l'entrée d'une assez grande quantité d'air.

Quelques chirurgiens remplacent le bistouri pointu par un bistouri boutonné, ou se servent de ciseaux, dès que le premier instrument a fait une ouverture à la trachée; mais cette précaution est inutile, lorsqu'on opère comme je viens de le dire; la main droite modère, en effet, l'impulsion qui est imprimée à l'instrument par l'indicateur de la main gauche, et, dans au-

BRONCHOTOMIË.

cun cas, ce mode opératoire ne peut donner lieu à des échappées qui inciseraient au delà de ce qui est utile.

FiG. 221.

La trachée ayant été incisée^, et les deux lèvres de cette incision étant écartées à Taide d'une pince dont les deux mors coudés^ introduits de haut en bas, dans le bout inférieur de la trachée^ s'éloignent l'un de l'autre (Ti'ousseau)^ on glisse la canule dans leur intervalle^ et pendant que le chirurgien la tient appliquée, un aide noue derrière le cou du malade les deux liens qui sont attachés aux petites plaques de l'instrument qu'ils doivent fixer assez solidement pour que la canule reste dans la trachée, malgré l'impulsion qui lui est communiquée par une toux convulsive.

Avec une plume ou un petit écouvillon monté sur une baleine flexible, on enlève les fausses membranes qui ont déjà envahi la partie inférieure de la trachée.

50/t " OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE COU.

Quelques médecins^ MM. Trousseau et Bretonneau^ conseillent de faire tomber sur la muqueuse trachéale quelques gouttes d'une solution de nitrate d'argent pour modifier sa vitalité (30 centigrammes pour 30 grammes d'eau).

Après l'opération, il faut passer autour du cou une petite cravate de mousseline qui tamise l'air et l'échauffé un peu avant son entrée dans les voies respiratoires.

Procédé de M. Ghassaignac. — Ce procédé a pour but d'inciser la trachée en même temps que les parties molles qui la recouvrent. 11 y a longtemps que des chirurgiens ont pensé à opérer ainsi (Velpeau, Médecine opératoire) ; mais parmi les procédés qui ont été imaginés dans cet ordre d'idées, il n'en est aucun qui soit supérieur à celui de M. Chassaignac.

Opération. — Fixant avec l'indicateur de la main gauche le bord inférieur du cartilage cricoïde, le chirurgien passe, audessous de ce cartilage, la pointe d'un ténaculum dont la convexité, alors tournée vers le sternum, est creusée d'une cannelure. La main gauche saisissant cet instrument et le fixant d'une manière solide, l'opérateur plonge dans la cannelure un bistouri droit avec lequel il pénètre dans la trachée et divise quatre anneaux de cet organe.

La canule est ensuite introduite et fixée comme nous l'avons dit plus haut.

Chez les enfants, après avoir fait une ponction de la trachée avec le bistouri droit, le chirurgien se sert d'un bistouri boutonné pour achever son incision.

Appréciation. — Dans un cas imminent de suffocation, le procédé de M. Chassaignac pourrait être préférable au procédé ordinaire; mais j'aime mieux le dernier, parce que avec lui on voit mieux ce qu'on fait, on sait mieux ce qu'on coupe, et s'il est moins expéditif, il est pourtant plus satisfaisant pour l'esprit du chirurgien.

On ne saurait trop recommander d'apporter toute son attention pour introduire la canule, parce qu'il est arrivé à des chirurgiens de la pousser entre la trachée et les muscles sternothyroïdiens. Cette faute provient de ce que, au moment de l'introduction, un des côtés de la trachée, cédant sous la pression de l'instrument, s'est, en vertu de son élasticité, rapproché de l'autre côté, et a fermé la cavité dans laquelle on veut mettre la canule. Avec un dilatateur, cet accident est moins à craindre que lorsqu'on fait tenir une des lèvres de la plaie par une pince confiée à un aide inexpérimenté.

BRONCiiUlUMlE. 505

Je donne;, contrairement à des chirurgiens qui font autorite, et à la tète desquels il faut nommer M. Velpeau, le conseil d'inciser de bas en haat^ alin qu'on ne soit pas exposé^, en faisant une échappée^ à blesser le tronc brachio-céphalique qui croise un peu en avant le bas de la portion cervicale de la trachée. Je reconnais pourtant que^ par ce mode opëratoii'e, la main de l'opérateur peut être gênée par le menton du malade.

B . Larywjo-trachéotomic.

Au lieu de n'inciser qu'à 1 centimètre au-dessous du cartilage cricoïde, commencez Tincision au-dessus de ce cartilage, sur la membrane crico-thyroïdienne^ et prolongez-la dans une étendue de 3 centimètres environ.

En divisant la membrane crico-thyroïdienne^ il faut tâcher d'éviter l'artériole qui la croise horizontalement. Si l'on aperçoit cette artériole^ on la repoussera en haut et l'on incisera au-dessous.