C. Larymjotomie- thyroïdienne

Procédé de Desault. — Le cartilage thyroïde étant placé superficiellement sous la peaU;, rien n'est plus facile que de le sentir en palpant cette région : de son bord supérieur à l'inférieur^ il n'y a ni vaisseau ni nerf un peu impoilant dont on ait à craindre la lésion. On peut donc inciser le cartilage sur la ligne médiane de bas en haut ou de haut en bas^ comme on voudra; pourvu que l'on reste sur la ligne médiane^ on est sûr d'épargner les cordes vocales et les muscles thyro-aryténoïdiens qui s'insèrent dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde. 11 faut seulement se souvenir que Téchancrure du bord supéiieur de ce cartilage donne insertion en arrière à la pointe de l'épigiotle, pour ne pas prolonger l'incision trop profondément et trop loin de ce côté.

On ne pratique cette opération que pour extraire un corps étranger; les bords du cartilage étant maintenus écartés^ le chirurgien saisira ce corps avec une pince, si de lui-même il no sort violemment par la plaie.

Après ropéralion, il ne reste plus qu'à réunir les lèvres de la division au moyen de bandelettes aggiutinatives.

D. Laryngotomie thyro-hyoïdieime.

Cette opération consiste à inciser largement la membrane qui s'étend de l'os hyoïde au cartilage thyroïde. En allant de la peau vers les parties profondes^ on trouve le tissu cellulaire souscutané^ le muscle peaucier qui, sur la ligne médiane^ est uni à celui du côté opposé par une aponévrose; plus profondément, mais sur les côtés^les muscles thyro-hyoïdiens^ sterno-hyoïdiens et omo-hyoïdiens.

L'artère laryngée supérieure longe le bord supérieur du cartilage thyroïde.

Opération [Procédé de M. Velpecm). — Faites sur la ligne médiane une incision verticale de 6 centimètres; puis élargissant les lèvres de la plaie^ divisez la membrane thyro-hyoïdienne transversalement, et plongeant un bistouri plus profondément^ mais de haut en bas^ faites à la racine de l'épiglotte une incision verticale qui permette d'introduire dans le larynx les mors d'une pince dont vous vous servirez pour extraire le corps étranger qui a nécessité l'opération.

Procédé de W. Malgaigne. — Au Heu d'inciser les parties molles sur la ligne médiane^ M. Malgaigne les divise en travers^ fait à la membrane thyro-hyoïdienne une incision transversale^ entre les lèvres de laquelle on attire l'épiglotte avec une érigne; la pince pénètre dans la cavité du larynx en passant par-dessus l'épiglotte abaissée.

Des diverses opérations de bronchotomie^ c'est la trachéotomie qui est pratiquée le plus souvent. La laryngotomie n'esi guère réservée qu'aux cas de corps étrangers existant dans le larynx.

Appréciation. — Comme je l'ai déjà dit-, lorsqu'on veut placer une canule dans les voies respiratoires pour remédier à la suffocation du croup, la trachéotomie est l'opération qu'il faut préférer : aussi facile au moins que les autres procédés de bronchotomiC;, elle n'expose à léser aucune branche artérielle. Le plexus veineux thyroïdien est trop peu développe chez les enfants pour que l'incision de quelqu'une de ses branches puisse donner lieu à une hémorrhagie, et chez l'adulte il est facile, avec un peu d'habileté, de respecter les grosses veines de ce plexus.

Je préfère le procédé ordinaire à celui de M. Chassaignac, parce que ce dernier doit exposer à la lésion de la branche

CATIIETÉRISME DU LARYiNX. 507

anastomotique qui fait communiquer les deux artères thyroïdiennes supérieures au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïd^ et qu entre des mains moins habiles que celles de l'inventeur^ il pourrait arriver que le bistouri se déviât à droite ou à gauche en coupant tout à la fois la trachée et les parties molles qui la recouvrent. Pour être juste, je dois ajouter que cette critique du procédé de M. Chassaignac ne peut jusqu'à présent s'étayer d'aucun accident survenu dans la pratique de cet habile chirurgien.

Lorsqu'on veut extraire un corps étranger introduit dans les voies respiratoires^ c'est encore la trachéotomie qu'il faut préférer, si le corps étranger a dépassé le larynx; et alors même qu'il est engagé dans la glotte^, il serait facile de le repousser vers la bouche en le pressant de bas en haut avec une sonde introduite dans une ouverture faite à la trachée. Pour ce dernier cas^ il est pourtant préférable d'avoir recours à la laryngotomie thyroïdienne, lorsque le malade sent que le corps étranger est immobile dans la glotte et ne chemine pas sous Fimpulsion du souffle de la respiration. Mais il faut se défier des sensations des malades qui accusent parfois de la douleur dans le larynx^ lorsqu'un corps dur ne fait que froisser cet organe en passant dans l'œsophage. Des chirurgiens ont eu à regretter d'avoir pratiqué la trachéotomie dans des cas semblables. Quelques personnes ont pensé qu'il fallait ranger dans cette catégorie de faits le malade opéré par M. Jobert^ et dont l'observation a été rapportée d'une manière inexacte par plusieurs journaux politiques : cette opinion est fondée sur ce que l'opéré rendit^ plus tard, par la bouche, le pruneau que le chirurgien avait espéré extraire par une ouverture faite à la trachée ; mais il est probable que ce corps étranger était engagé dans les voies respiratoires, et non dans celles de la digestion, parce que, dans ce dernier cas, rien ne se serait opposé à ce qu'il suivît le même chemin que les autres aliments.

§ 2, ~ Caillé térisuie du larynx.

On pratique le cathétérisme du larynx : 1° pour insuffler de l'air dans les poumons des nouveau-nés, ou des personnes qui^ comme eux, sont menacées d'asphyxie par privation d'air; 2° pour cautériser les voies aériennes au-dessous de l'orifice supérieur du larynx.

Desault a décrit un procédé qui consiste à introduire la sonde

508 OPÉRATlOiNS QU ON PRATIQUE SUR LE COU.

par l'une des narines^ et à la faire pénétrer dans le larynx, de la même manière qu'il est dit plus loin (page 511) pour le cathétérisme de l'œsophage, avec cette dilTérence, toutefois, qu'au lieu de pousser le bec de la sonde contre îa colonne vertëbi'ale, on le porte en avant pour l'engager dans l'orifice supérieur du larynx. Mais il est beaucoup plus facile de pratiquer cette opération en introduisant la sonde par la bouche.

L'instrument dont on se sert généralement pour le cathétérisme porte le nom de tuhe laryngien ou sonde de Chaussier. 11 consiste en un tube d'argent long de 20 centimètres environ, légèrement recourbé près de celle de ses extrémités qui doit entrer dans le larynx. Au niveau de cette courbure, il existe une virole percée de plusieurs trous, qui sert à fixer en ce point un morceau d'agaric ou tout autre corps propre à fermer l'orifice du larynx.

L'introduction de cet instrument est plus facile chez l'enfant nouveau-né que chez l'adulte, à cause de l'absence de dents aux deux mâchoires. Après avoir enlevé, avec le doigt, les mucosités qui obstruent l'arrière -bouche, le chirurgien glisse la sonde à la base de la langue, puis, lorsqu'on est parvenu au niveau de l'orifice supérieur du larynx, le chirurgien s'efforce d'en introduire Fextrémité au-de?sous de répiglotte; après quoi, il relève l'extrémité externe de la sonde pour faire pénétrer l'extrémité laryngienne jusqu'à ce que la plaque d'agaric mette obstacle à cette introduction, en s' appliquant contre les ligaments aryténo-épiglottiques. (Voy. Journal de chirurgie, i^k^.]

Pour pratiquer le cathétérisme du larynx chez l'adulte, M. Loiseau s'est servi, avec grand avantage, d'un large anneau métallique dont il se garnit l'index de la main gauche. Avec le doigt il abaisse la base de la langue, et il s'en sert pour guider l'instrument qu'il tient de la main droite.

S'il s'agit d'insuffler de l'air, on adapte ses lèvres à l'ouverture de la sonde, pour aspirer d'abord les mucosités, puis on insuffle à plusieurs reprises pendant cinq à dix minutes.

Quand on veut cautériser le larynx ou la trachée, on emploie une sonde sans virole et sans agaric, dans laquelle on peut insuffler des poudres ou injecter un liquide caustique. M. Loiseau se sert aussi de pinces semblables à celle que M. Trousseau a imaginée pour tenir écartées les lèvres de la trachée pendant l'opération de la trachéotomie. Au moyen de ces pinces, il va chercher jusque dans le larynx les fausses membranes qui l'obstruent.