VOIES ALIMENTAIRES

§ 1. — Cathétéi'isme de l'oesophage.

Anatoniie. — L' œsophage commence au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, et descend à peu près verticalement pour se terminer à la partie de l'estomac à laquelle il donne son nom.

En haut, il est situé entre le rachis et la trachée qu'il déborde un peu à gauche ; dans la poitrine, il est logé dans le médiastin posténeur, en avant de l'aorte descendante qui le sépare de la colonne vertébrale.

Opération — On sonde par le nez et par la bouche.

Far le nez. — Procédé de Besault. — Le malade étant assis, ayant la tête légèrement renversée et soutenue par un aide, le chirurgien prend une sonde œsophagienne (dont la grosseur est à peu près celle du petit doigt, et qui est longue de 80 centimètres environ), et la tenant comme une plume à écrire, il l'introduit par l'une des narines, en ayant soin de la pousser contre la colonne vertébrale, afin de l'éloigner le plus possible de l'orifice supérieur du larynx.

Si le malade n'est pas un aliéné, on lui recommande d'ouvrir la bouche, pour que la vue guide l'instrument au niveau du pharynx.

Desault introduisait dans la sonde un mandrin recourbé, dont la concavité était tournée en bas; lorsque la sonde était parvenue vers la partie moyenne du pharynx, le chirurgien con-

OPKRATIOXS qu'on PRATIQUE SUR LE COU

tinuait à la pousser de la main gauche^ pendant que de la main droite il retirait le mandiin : mais comme il est difficile de retirer le fii de fer à cause de la fixité de sa courbure^ mon ami ie docteur Em. Blanche a imaginé un m.andrin articulé qui soutient la sonde^ r empêche de se recourber trop facilement;, et qui, en raison du grand nombre de pièces dont il est composé, peut traverser les fosses nasales et se prêter à la forme des voies parcourues.

Cet instrmnent est infiniment supérieur à la sonde de Desault.

M. Baiilarger se sert d'une sonde de gomme munie d'un fil de fer et d'un mandrin de baleine (fig. 223). Le fil de fer est courbé pour qu'après avoir franchi les fosses nasales^ il dirige la sonde vers l'œsophage ; la baleine, tendant toujours à se redresser^, empêche ie bec de la sonde de se porter trop avant.

Dans le cathétérisme de l'œsophage, la sonde est souvent arrêtée au niveau du cartilage cricoïde; il faut bien se tenir en garde contre les indications qu'on pourrait tirer de cette résistance et ne pas conclure à l'existence d'un corps étranger, parce que Fon éprouve quelque difficulté à introduire la sonde au delà de ce point.

Par la bouche. — Le malade ouvrant largement la bouche, le chirurgien abaisse la langue avec l'indicateur de la main gauche, sur lequel il se guide pour porter le bout de la sonde contre la paroi postérieure du pharynx. Si l'instrument dont on se sert est muni d'un mandrin articulé, on le pousse jusque dans l'estomac; si le mandrin a une courbure fixe, comme celui dont se servait Desault, on le relire dès que la '•onde a dépassé le piveçiu du cartilage cricoïde.

RÉTRÉCISSEMENT DE l'œSOPHAGE. 513

Comme il est difficile de conserver longtemps dans la bouche l'extrémité d'mie sonde œsophagienne dont le vokmie est généralement considérable^ Boyer a imaginé de la ramener par le nez en l'attachant à une sonde de Bellocq introduite dans la bouche par les fosses nasales. Pour pratiquer ce temps de l'opération^ dès que la sonde œsophagienne est liée à la sonde par une forte ligature, il faut la pousser vers l'estomac pour que son pavillon arrive dans le pharynx, derrière le voile du palais, contre lequel elle arc-bouterait, sans cette précaution.

appréciation. — M. Malgaigne s'est exagéré la difficulté du cathétérisme par le nez, qui n'est jamais, comme il le croit, une opération impossible. Tous les médecins qui donnent des soins aux aliénés ont sans cesse recours à ce cathétérisme, qu'ils trouvent beaucoup plus facile que celui qu'il faudrait pratiquer par la bouche, en maintenant les mâchoires écartées à l'aide d'un coin .

Le cathétérisme par la bouche étant plus facile que l'autre chez un malade qui s'y prête, on y a recours dans les cas de rétrécissement de l'œsophage, ou lorsqu'il faut alimenter un individu afTecté de quelque tumeur qui gêne l'ingestion naturelle des aliments.

Il est inutile d'ajouter un mandrin à la sonde de gomme qu'il est facile d'introduire, soit parle nez, soit par la bouche, et qui ne rencontre pas ordinairement une résistance assez grande pour qu'il faille recourir à un instrument rigide dans le but d'en triompher.

§ 2. — Rétrécissement de Tœsophage.

Les rétrécissements de l'œsophage ont été comparés à ceux du canal de l'urèthre, et l'on a employé contre les premiers les moyens dont on avait reconnu l'efficacité contre les seconds.

Cautérisation. — Le nitrate d'argent est le caustique que l'on a généralement préféré. On l'introduit jusqu'au point rétréci, au moyen d'un petit tampon de linge qui en est imbibé.

Incision. — Je ne crois pas qu'on ait incisé l'œsophage de dedans en dehors pour remédier aux rétrécissements qui proviennent d'une brûlure de la membrane muqueuse œsophagienne; mais si je devais faire quelque opération pour un cas semblable, je n'hésiterais pas à pratiquer de longues et profondes incisions des parois œsophagiennes au moyen d'un instrument pareil aux uréthrotomes, ou simplement avec un bistouri.

Dilatation temporaire. — On a cherché à dilater l'œsophage,

5\U OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE COU.

en y introduisant successivement des bougies dont le volume augmentait graduellement. M. Fletcher s'est servi d'une canule courbe dans laquelle passe une tige qui écarte de l'axe de l'instrument trois branches qui repoussent la paroi de l'œsophage en trois points différents.

Trousseau se sert d'une longue baleine, terminée à l'une de ses extrémités par une petite olive, au collet de laquelle il fixe solidement une éponge fine. Cette éponge ayant été enduite de blanc d'œuf, on l'introduit dans le point rétréci; puis au bout de quelques secondes^, on pousse l'éponge au delà de l'obstacle, pour l'y engager de nouveau en la retirant. En pra- . tiquant cette opération deux fois par jour, on peut augmenter graduellement le volume du corps dilatant, de manière qu'il soit bientôt aussi gros qu'un bol alimentaire ordinaire ; on met alors deux ou plusieurs jours entre deux cathétérismes.

Dilatation permanente. — M. S\\dtzer s'est servi d'une tige de baleine pour porter au niveau du rétrécissement des billes d'ivoire dont le centre est percé d'un trou qui donne passage à un cordon de suspension. Ces billes, introduites à frottement dans la partie rétrécie, sont remplacées par de plus gi'osses dès qu'elles deviennent mobiles.

Appréciation. — Les rétrécissements de l'œsophage étant le plus souvent produits par l'action de substances caustiques, je ne pense pas que la dilatation puisse en triompher; les incisions des parois avec un instrument analogue aux uréthrotomes ou avec un bistouri me semblent devoir constituer une méthode supérieure à tous les moyens qui ont été conseillés jusqu'ici.

§ 3. — Corps étrangers dans Fœsophage.

Lorsqu'un corps étranger s'est arrêté dans Fœsophage, on peut le dégager, soit en le poussant dans l'estomac, soit en le retirant par la bouche.

A. Propulsion vers l'estomac. — Pour pousser vers l'estomac les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage, on a conseillé la déglutition d'une grande quantité d'eau, de pruneaux débarrassés de leurs noyaux, de figues, de mie de pain, d'une boule de plomb pendant au bout d'un fil; on a encore poussé ces corps avec un grand nombre d'instruments : 1" de longues bougies; 2<* une tige de plomb (Albucasis); T une boule de plomb fixée à l'extiTmité d'une tige d'argent ou de fer (Mesnier);

CORPS ÉTRANGERS BANS l'œSOPHAGE. 515

k" une tige d'argent terminée en olive (Verduc); 5° un poireciu (A. Paré), etc.

Les coups de poing dans le dos pour faire descendre les corps étrangers de l'œsophage ont été employés par beaucoup de chirurgiens, et comme c'est un moyen facile, les personnes étrangères à la médecine y ont recours toutes les fois que l'occasion s'en présente.

Extraction. — Nous aurions à faire ici une longue énuméralion des instruments qui ont été inventés^ si beaucoup n'avaient pas, avec d'autres, une analogie qui nous dispensera de les citer. Je parlerai des plus employés qui sont : i° La sonde à double crochet de Grœff, consistant en une longue tige de baleine, terminée par un double crochet à bascule, qui passe facilement entre le corps étranger et les parois de l'œsophage, quand on l'introduit, mais qui, quand on le retire, heurte contre le corps étranger qu'il fait rétrogarder vers le pharynx ; 2° la pince îi~ tholabe de M. Blondeau; 3° la. double pince de Gensoid, composée d'un bec-de-grue qui saisit le corps étranger, et d'une pince externe qui éloigne les parois de l'œsophage, pour les empêcher d'être pincées par le bec-de-grue ; h° V instrument de Baudens, espèce de parapluie qui entre fermé jusqu'à ce qu'il ait dépassé le corps étranger, au-dessous duquel on l'ouvre pour le retirer. 5** Le crochet imaginé par Leroy d'Etiolles, pour l'extraction des graviers de l'urèthre, pourrait rendre de grands services pour extraire les corps étrangers de l'œsophage, si on lui donnait les proportions que comporte ce dernier conduit. 6° M. Leroy d'Anthony a eu recours à un moyen extrêmement ingénieux dans un cas particulier où un haaieçon était entré dans l'œsophage, et s'était fiché dans sa paroi : le fil qui tenait encore à l'hameçon fut passé au travers d'une balle de plomb percée, que le chirurgien fit descendre par son propre poids jusque dans l'œsophage : puis ce fil ayant été engagé dans un roseau qu'on poussa sur la balle, le chirurgien en pressant sur cette tige, fit descendre l'hameçon dont il appliqua la pointe sur la balle, en tirant sur le fil et en poussant sur le roseau. 7" Lorsque le corps étranger est arrêté au niveau du cartilage cricoïde, ce qui est le cas le plus ordinaire^, on peut l'extraire avec une longue pince légèrement courbe, qu'on introduit en abaissant la langue avec l'indicateur de la main gauche. 8° Une éponge attachée au bout d'une tige flexible et couverte d'un boyau ou renfermée dans une sonde ; 9° l'anse d'une ficelle introduite comme s'il s'aaissait de retirer un bouchon tombé

516 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE COU.

dans une bouteille ; 10° des brins de fil^ de filasse ou de crin formant anse, et fixés à l'extrémité d'une baleine ou d'une longue sonde, etc., sont des moyens qui, avec beaucoup d'autres encore, comptent tous quelques succès. Dans les cas oli le corps étranger arrêté dans l'œsophage présente des aspérités qui ont pénétré dans l'épaisseur des parois sous l'influence du spasme de ce conduit, on pourrait avoir recours au procédé de M. Fontan (de Chazelles sur Lyon) qui est décrit dans les Bulletins de la Société de chirurgie. L'appareil instrumental se compose d'une sonde uréthrale, garnie à chacune de ses extrémités d'une petite vessie. Lorsque l'instrument est introduit dans l'œsophage, on remplit la vessie supérieure avec de l'eau qui, sous l'influence de la pression de la main, pénètre dans la vessie inférieure, la distend et dégage ainsi les saillies osseuses engagées dans l'épaisseur du conduit œsophagien.

§ 4. — fËsophagotomic.

Quand les corps étrangers de l'œsophage ne peuvent être ni retirés ni poussés dans l'estomac, on est forcé de recourir à l'œsophagotomie.

iiiîatomtc. — Avant de pratiquer cette opération, il importe de dire quelques mots de l'anatomie de la région latérale du cou. L'espace qu'il importe de connaître est compris entre la ligne iniiuidne et le muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté gauche. Nous y trouvons, en procédant de la peau vers les parties profondes ; la peau soulevée par le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, le tissu cellulaire, le muscle peaucier l'aponévrose cervicale superficielle, le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, sous lequel on trouve (fig. 224) : la veine jugulaire antérieure, qui lui est accolée dans la moitié inférieure du cou ; plus profondément la veine jugulaire interne, la carotide primitive, et entre ces deux vaisseaux le nerf pneumogastrique. -Au-dessous du cartilage cricoïde, le lobe gauche du corps thyroïde descend entre la trachée et le muscle sterno-mastoïdien. Le muscle omo-hyoïdien croise obliquement la direction des vaisseaux et nerfs de cette région. Enfin, dans le pohit le plus profond, entre la trachée-artère et la colonne vertébrale, se trouve l'œsophage, qui déborde un peu à gauche.

En allant de Fœsophage et en arrière de la trachée, on voit le nerf récurrent, qui, du côté droit, estsilué entre l'a^sophage et Id colonne vertébrale ,

ŒSOPIIAGOTOMIE. 517

Opération. — Le malade étant couché sur le dos, et ayant la tête un peu soulevée par des oreillers et tournée à droite, le chirurgien, placé à sa gauche, fait une incision qui, commençant en bas, à 2 centimètres de l'extrémité supérieure du sternum, se prolonge en haut le long du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien jusqu'au niveau de Tes hyoïde. Cette incision ne doit comprendre que la peau et le tissu cellulaire souscutané. Dans un second temps, on incise le muscle peaucier et

Faisceau sternal (muscle slerno-

Nerf récurrent.

masloïdien) renversé.

Œsopliag'e.

Corps thyroïde porte à droite par

Carotide interne.

une e'rigne.

Veine jugulaire antérieure.

Muscle slerno-hyoïdien.

Branche descendante du nerf hypo-

Jng'ulaire interne.

glosse.

l'aponévrose qui, après avoir enveloppé le muscle sternomastoïdien, va fournir une gaine aux muscles sterno-hyoïdien et steruo-thyroïdien ; puis saisissant le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, et, le faisant écarter pai- un aide, on

518 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE COU.

incise plus profondément en se rapprochant de la trachée^ pour ne pas s'exposer à blesser l'artère carotide primitive. A mesure qu'on a disséqué des parties superficielles vers les parties profondes^ un aide a épongé le sang^ et cette précaution est plus que jamais indispensable dans la dernière partie de l'opération.

Quand on aperçoit la trachée^ que l'on reconnaît aux cerceaux qui la constituent et à sa couleur blanchâtre, on peut, en portant le doigt entre elle et la colonne vertébrale, sentir le corps étranger sur lequel une incision longitudinale, proportionnée à son volume^ est faite sur le côté de l'œsophage.

Le corps étranger ayant été extrait à l'aide de pinces ou avec les doigts, on rapproche les lèvres de la plaie sans les unir par la suture, et l'on panse avec un linge cératé et de la charpie.

Comme les aliments et les boissons passent toujours en partie de la cavité œsophagienne dans la plaie, on doit introduire par le nez, dans l'œsophage, une sonde qui, dépassant le niveau de l'incision, conduit dans l'estomac les aliments liquides, et que l'on retire dès que la lymphe plastique épanchée à la surface de la plaie s'oppose à ce que les liquides fusent le long des muscles et des organes qui vont du cou dans la cavité thoracique ; cet obstacle est suffisant vers le quatrième ouïe cinquième jour.

L'usage de la sonde me paraît indispensable chez les opérés qui n'ont pas la force de supporter la diète pendant cinq ou six jours, mais il vaut mieux que le malade se soumette à une abstinence absolue pendant le temps qui est nécessaire à la cicatrisation de la plaie de l'œsophage.

Au lieu de se guider uniquement sur l'anatomie de la région cervicale et sur la saillie du corps étranger, beaucoup de chirurgiens introduisent par le nez ou par la bouche une sonde dont l'extrémité est poussée contre la paroi gauche de l'œsophage, de manière à la rendre saillante vers le milieu de l'espace qui existe entre le sternum et l'os hyoïde. Vacca Bellinghieri a même imaginé pour cela un instrument ingénieux dont j'emprunterai la description à l'ouvrage de M.Velpeau, oii les auteurs de médecine opératoire ont puisé plus souvent qu'on ne le croit généralement. « C'est une longue tige métallique, terminée par une lentille, et fendue en forme de pince à l'une de ses extrémités; cette tige glisse dans une canule qui offre latéralement une large ouverture à quelques pouces au-dessus de sa terminaison. L'instrument complet est introduit fermé jusqu'au-dessous du corps étranger. Alors le chirurgien tire doucement à lui la pince dont l'une des branches, entraînée

par sa propre élasticité, ne manque pas de s'engager dans le trou latéral de la sonde qui lui servait de gaîne, et vient soulever sur le côté du cou les diverses couches qu'il faut diviser. )) Je ne crois pas, comme M. Velpeau, que la sonde à dard soit pi'éférable à l'instrument de Vacca. Elle me semble d'un usage dangereux entre des mains peu expérimentées, et je crois qu'un chirurgien habile n'a besoin d'aucun conducteur pour découvrir l'œsophage, surtout lorsqu'un corps étrangei' y fait une saillie plus ou moins considérable.

ARTICLE III

Le goitre, inconnu dans son essence, se présente à nous sous la forme d'une intumescence générale ou partielle du corps thyroïde. Quoique ce corps ait avec les parties voisines des rapports qui varient plus ou moins en raison du développement qu'il acquiert, nous dirons quelques mots de l'anatomie chirurgicale de la région qu'il occupe.

Anatomic. — Le corps thyroïde est formé de deux lobes latéraux réunis sur la ligne médiane par une partie rétrécie qu'on appelle isthme. L'isthme est recouvert par les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens ; il est couché sur les deux premiers cerceaux de la trachée, sur lesquels il se moule. Ses dimensions varient beaucoup sans que cette augmentation de volume constitue un goitre. Les lobes latéraux, concaves en dedans, recouvrent les parties latérales du cartilage cricoïde, de la trachée et un peu aussi la fm du pharynx et le commencement de l'œsophage; en avant, ils sont recouverts par les muscles sterno-thyroïdiens et sterno-hyoïdiens. L'artère carotide primitive, la veine jugulaire interne, les nerfs pneumogastrique et grand sympathique, sont situés en dehors de ces lobes, qui les recouvrent dès que le corps thyroïde acquiert un développement anormal.

Il suffit d'avoir disséqué une seule fois cette région pour avoir une idée de l'extrême vascularité du corps thyroïde. Née de la carotide externe, près de la bifurcation de la carotide primitive, l'artère thyroïdienne supérieure, d'abord superficielle, s'enfonce bientôt sous les muccles omo- hyoïdien sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ; parvenue près du corps thyroïde, elle se divise en trois rameaux dont l'un se place entre ce corps

520 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE COU.

et la trachée^ tandis que l'un dos deux autres vient s'anastomoaer sur la ligne médiane avec celle du côté opposé. L'artère thyroïdienne inférieure, née de la sous-clavière, au niveau de l'apophyse ti-ansverse de la sixième vertèbre cervicale^ se porte^ en décrivant des lignes flexueuses^ vers la corne inférieure du lobe latéral du corps thyroïde. Les rameaux provenant de ces deux branches s'anastomosent entre eux dans le corps thyroïde^ les supérieurs avec les inférieurs^ ceux du côté droit avec ceux du côté gauche; et comme il y a deux veines pour une artère^ et que parfois il existe en outre une artère thyroïdienne de Neubaiier^ le corps thyroïde est un organe d'une excessive vascularité.

A cause de cette texture vasculaire, les chirurgiens onl de tout temps redouté les suites des opérations pratiquées avec le bistouri sur le corps thyroïde. On a pourtant tenté rextirpation de ce corps, et quoiqu'elle ait été pratiquée rarement^ je commencerai par elle la description des opérations auxquelles on a recours pour remédier aa goitre.