EXTIRPATION DE LA MAMELLE

ligne droite qui passerait par le mamelon. Une incision semblable^ dont les deux extrémités ne doivent jamais dépasser celles de la première^ ayant été faite du côté opposé^ l'opérateur dissèque la peau qui recouvre la périphérie de la glande ; puis confiant à un aide le bord de cette peau disséquée^ il saisit la mamelle avec une érigne ou mieux avec les doigts de la main gauche^, et l'éloignant du muscle grand pectoral (fig. 229)^ il agrandit l'espace dans lequel le bistouri^ tenu de la main droite^ divise le tissu cellulaire qui unit la glande à l'aponévrose du muscle.

Fig. 229.

Cette figure représente la mamelle circonscrite par deux incisions semielliptiques et son extirpation par dissection.

A. Main d'un aide tendant la lèvre externe de l'incision.

B, Main gauche du chirurgien soulevant la mamelle et la portant vers la ligne médiane.

G. Main qui incise le tissu cellulaire sous-jacent à la mamelle.

Lorsque la mamelle a acquis un développement considérable^ les vaisseaux se sont développés aussi^ et à mesure gu ils sont divisés par le bistouri^, il faut qu'un aide éponge le sang qui s'en écoule et qu'un autre modère l'hémorrhagie en appuyant

528 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE THORAX.

un doigt sur la lumière des artères coupées. A cause du sang qui s'écoule souvent abondamment, il convient de commencer l'opération par l'incision inférieure dont le sang ne peut pas alors recouvrir les parties qui restent à diviser.

Les deux incisions semi-elliptiques qui circonscrivent lapartie que l'on veut enlever doivent être plus ou moins écartées l'une de l'autre dans leur milieu^ suivant l'étendue de peau comprise dans la dégénérescence; mais comme je suis convaincu que le cancer se prolonge de la glande mammaire à la peau par les prolongements fibro-glandulaires qui vont de l'une à l'autre^ je crois qu'il faut, môme dans les cas les moins graves en apparence, circonscrire le mal par des incisions qui se rapprochent le plus possible de la périphérie de la glande.

Le pansement consiste à lier les artères divisées et à réunir les lèvres de la plaie par une suture entortillée. Lorsque les lèvres ne peuvent pas être mises en contact, on les maintient rapprochées par de longues bandelettes de sparadrap; si elles sont peu écartées l'une de l'autre, on peut en faciliter le rapprochement en décollant la peau dans l'étendue de quelques centimètres.

Tout le monde sait que très-souvent les ganglions de l'aisselle sont envahis par le cancer dont la glande mammaire est affectée. 11 faut, dans ce cas, les enlever en prolongeant les incisions jusqu'au haut du creux axiilaire. Cette extirpation est généralement plus difficile que celle de îa glande, parce que les ganglions malades avoisinent les troncs vasculaires et nerveux qui se rendent dans le bras. Lorsque le mal a envahi les ganglions les plus élevés de cette région, ce qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître avant l'opération, on doit lâcher de les énucléer et de les extraire plutôt avec les doigts qu'avec l'instrument tranchant. Quand un ganghon est détaché des parties qui l'entourent et qu'il ne tient plus que par un pédicule composé de tissus sains au milieu desquels on redoute la présence d'un gros vaisseau, il est prudent de lier ce pédicule au delà du point où il doit être divisé.

§ 2. — 3*!a£cs péîîésratîics «Se Sa poitrine.

Depuis les travaux de A. Petit et de Lari-ey, tout le monde admet qu'il faut fermer les plaies pénétrantes de poitrine pour les soustraire à l'action de l'air (|ui tend à enCamnier la plèvre,

PLAIE b L:\IL AHTÉIIE I.NTEUœSTALE. 529.

et à la pression atmosphérique qui s'oppose à l'expansion pulmonaire. Lorsqu'une plaie péiiétranle n'est pas compliquée d'iiémorrhagie^ on voit que le chirurgien n'a autre chose à faire qu'un pansement simple;, qui réunit les lèvres de la peau divisée.

§ 3. — I*Iaic «rtasie arêèrc intes'costaïc.

Il n'en est plus de même quand une artère intercostale a été divisée. Dans ce caS;, il faut avoir recours à une opération.

Anatonaîe. — Les artères intercostales, nées directement de l'aorte^, se divisent, à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs des espaces intercostaux en deux branches : l'une^ qui s'applique dans la gouttière qui longe en dedans le bord inférieur de la côte qui est au-dessus; l'autre qui se cache derrière le bord supérieur de la côte qui est au-dessous. Ces artères intercostales s'anastomosent en avant avec des rameaux de l'artère mammaire interne.

Opération. — Le nombre des procédés inventés pour remédier à l'hémorragie des artères intercostales remporte sur celui des observations de cette blessure. Nous ne parlerons que des plus connus.

Procédé de Besault. — Ayant poussé le milieu d'une compresse fine dans la cavité thoracique, le chirurgien remplit de charpie le cul-de-sac ainsi formée, qui devient une espèce de tampon quand on tire sur les deux chefs de la compresse. Ces deux chefs sont ensuite unis et fortement serrés sur une attelle garnie ou sur une pelote qu'on applique sur les côtes.

Procédé de Gérard. — - Ce procédé consiste à porter dans la plaie une aiguille courbe que l'on fait sortir de dedans en dehors par l'espace intercostal qui est au-dessus ; celte aiguille entraîne après elle un fil très-résistant auquel est attachée une tente de charpie, et dont on noue les deux bouts en dehors de manière à étreindre la côte et à comprimer avec la tente l'artère qui est située à sa face interne.

Procédé de Quesnay. — Un jeton est engagé dans la plaie; son extrémité supérieure est portée contre l'artère divisée qu'elle comprime en raison de la pression exercée sur l'autre extrémité.

Lottery et Bellocq ont imaginé des appareils qui agissent à peu près de la même manière.

On a encore exercé la compression avec les doigts recourbés sous la côte.

Appréciation. — Le procédé de Desaiilt est simple^, on peut toujours y avoir recours^ et je le préfère à tous les autres; mais il est rare qu'il faille y recourir, parce que, dès que la plaie extérieure est fermée, le poumon, qui se remplit d'air et s'applique exactement contre la face interne des côtes, exerce sur l'artère divisée une compression qui suffit pour arrêter l'hémorrhagie.

§ 4. — ËBttpyème.

Anatomie. — L'empyème est une opération qui a pour but d'évacuer un épanchement de sang, de pus ou de sérosité, qui s'est fait dans la cavité des plèvres.

La présence du cœur à gauche doit être prise en grande considération pour fixer le point où l'on doit opérer de ce côté. A droite, c'est le foie qui, repoussant le diaphragme en haut, pourrait être blessé si la ponction était faite trop bas.

N'oublions pas que le diaphragme s'insère à l'apendice xiphoïde et au cartilage de la septième côte; plus en dehors, les insertions se fixent à la face interne des huitième, neuvième, dixième, onzième et douzième côtes, de sorte que, en avant, la ponction de la poitrine ne pourait pas être faite aussi bas qu'en arrière.

Si l'on se rappelle que les artères intercostales sont placées, dans le tiers postérieur de leur étendue, au milieu de l'espace intercostal^ tandis que dans les deux tiers antérieurs les deux branches de bifurcation de ces artères se cachent derrière les bords correspondant des côtes; si l'on considère, d'autre part, que dans le quart postérieur du thorax, il y a la masse musculahe des gouttières; que le poumon est refoulé en arrière et en dedans parles liquides qui s'épanchent dans la cavité des plèvres, on comprendra que Fopération de l'empyème doit toujours être faite en avant du tiers postérieur des espaces intercostaux.

Considérant que le point le plus déclive de la poitrine est au niveau du neuvième espace intercostal, quelques chirurgien? veulent qu'on y pratique Tempyème ; mais on ne réfléchit pas assez que, lorsque l'air dilate les poumons, les liquides épanchés dans la cavité thoracique sortent moins sous l'influence de la pesanteur qu'en raison de l'expansion pulmonaire qui les chasse Vers l'ouverture par laquelle ils doivent se faire jour à l'extérieur.

Pour toutes ces raisons, je crois que l'empyème doit être pratiqué dans le tiers moyen du cinquième ou du sixième espace intercostal.

Opération. — On a longtemps fait cette opération avec un

EMPYÈME. ' 531

bistouri, c'est Vempyéme proprement dit; on préfère généralement aujourd'hui le trocart pour faire la ponction du thorax, qui prend alors plus spécialement le nom de thoracentèse .

Empyéme. — Le malade étant couché, incisez la peau parallèlement à la direction des côtes, et dans l'étendue de 4 centimètres environ ; puis divisez successivement le tissu cellulaire, les muscles intercostaux et la plèvre, en faisant une incision dont l'étendue doit être d'autant moindre qu'elle porte sur des tissus plus profonds, de telle sorte que la plèvre ne soit pas ouverte dans plus de 1 centimètre.

« L'opération de l'empyème doit être faite au même endroit et de la même manière, soit qu'on la pratique pour donner issue à du sang, à de la sérosité ou à du pus épanché sur le diaphragme, entre la plèvre et le poumon; mais comme l'entrée de l'air dans la poitrine, toujours sensible, quelle que soit la nature du liquide épanché dans cette cavité, l'est beaucoup plus quand ce liquide est du pus, on doit prendre alors toutes les précautions possibles pour la prévenir. Ainsi on donnera très-peu d'étendue à l'incision des muscles intercostaux et de la plèvre, et aussitôt qu'il sera sorti une certaine quantité de pus, on remplira exactement la plaie avec une tente molette assujettie avec un fil, au lieu d'y introduire une bandelette effilée, comme il est d'usage dans les épanchements sanguins. »

Boyer, à qui j'emprunte cette description, ajoute que cette opération est insuffisante lorsque le liquide est épanché en grande quantité; et depuis longtemps il propose, pour ces cas là, de s'opposer à l'entrée de l'air dans la cavité de la plèvre, en tendant fortement la peau au moment où on l'incise, de manière qu'il n'y ait pas de parallélisme entre la plaie des téguments et celle des muscles intercostaux.

Procédé de Velpeau. — Lorsque le liquide épanché soulève la peau, Velpeau plonge le bistouri d'un seul coup dans la cavité pleurale, au lieu d'inciser couche par couche les différents plans d'un espace intercostal.

Procédé de Vidal {de Cassis). — Ayant incisé la peau, le tissu cellulaire et le muscle intercostal externe, le chirurgien remplit la plaie avec de la charpie qu'il laisse en place jusqu'à ce que la suppuration soit établie. Alors on applique sur le fond de la plaie un morceau de potasse caustique, de la grosseur d'un grain de chènevis, qui forme une eschare dans laquelle la plèvre est comprise; le liquide épanché s'écoule peu à peu à mesure que l'élimination de l'eschare s'effectue.