OPÉRATIONS OU'OX PRATIQUI' SUR LK THORAX

Thoracocentèse . — Vrocédé ordinaire. — Le malade étant couché sur le côté sain, mais ayant la tête et le haut de la poitrine fortement soulevés, le chirurgien marque avec le bout de son indicateur gauche le point où il A^eut faire la ponction, et plonge hardiment dans la poitrine un trocarl dont il tient le manche dans la paume de la main droite, tandis que l'indicateur de la même main, allongé sur la lame, limite l'étendue de l'instrument qui doit pénétrer.

Quand le trocart est parvenu dans la cavité de la plèvre, ce qu'on reconnaît à la mobilité de sa pointe, on en retire la lame avec la main droite pendant qu'on maintient la canule en place avec le pouce et l'indicateur de la main gauche. Le liquide s'écoule alors de lui-même, et à mesure qu'il sort de la poitrine, le malade respire plus facilement. Il y a pourtant un moment où le chirurgien pourrait être effrayé, s'il n'était pas prévenu de ce qui arrive. Lorsque le liquide est presque entièrement sorti, il se produit une toux saccadée qui dure quelques secondes presque sans interruption. Cela est dû, je crois, au contact du trocart contre le poumon, et l'opérateur, loin de s'en effrayer, doit se réjouir, car l'opération n'est pas complète tant que celte quinte de toux ne s'est point produite.

La canule étant retirée, on recouAre la petite plaie d'un morceau de taffetas gommé, et l'on entoure la poitrine du malade d'un bandage de corps légèrement serré.

Procédé de M. Reybard. -— Ce procédé consiste à perforer une côte avec un trocart dont on laisse la canule à demeure ; mais, pour que l'air ne puisse pas entrer dans la cavité de la plèvre, on adapte au bout de la canule un tube de baudruche mouillée dont les parois opposées s'accolent et ne permettent pas l'entrée de l'air, tandis que le liquide qui s'écoule suffit pour les éloigner et se faire jour.

Pour être plus sûr d'obtenir de cet appareil le résultat qu'on désire, on peut plonger dans un vase à moitié plein d'eau l'extréonté du tube de baudruche.

Ponction sous-cutanée. — Avec l'instrument de M. Jules Guérin, que nous avons décrit page 321, et représenté fig. 156 et 157, on peut faire une ponction sous-cutanée et pomper le liquide épanché dans la poitrine, comme s'il s'agissait d'un abcès par congestion.

Un pli étant fait à la peau, on plonge à sa base la pointe préalablement huilée du trocart plat, qu'on dirige de bas en haut, parallèlement au plan externe de la cage thoraciquej

EMPYÈME. 533

puis, abandonnant la peau eà elle-même, on fait basculer le trocart en relevant son manche et en enfonçant sa pointe dans l'espace intercostal qui est situé 2 centimètres plus haut que le point où la peau a été ponctionnée (fig. 230). Le reste de l'opération se fait comme nous l'avons dit pages 321 et 322.

A et B. Traits ponctués indiquant les G. Main qui tient le trocart et le fait côtes entre lesquelles on fait glisser entre la côte et la peau, pour

la ponction. le faire pénétrer ensuite dans l'es-

pace insercostal.

Drainage. — L'introduction d'un drain (tube de caoutchouc percé de nombreux trous) dans la cavité de la plèvre a été pratiquée dans ces dernières années et je n hésite pas à donner la préférence à ce moyen, quand il s'agit de donner issue à un liquide purulent.

Apprécîatîoaî. — La ponction sous-cutanée est incontestablement supérieure à tous les autres procédés; elle seule s'oppose efficacement à l'entrée de l'air dans la cavité delà plèvre. Mais lorsqu'il y a de la fibrine ou des fausses membranes flottant au milieu du liquide, il n'est pas rare que la canule du trocart s'oblitère, ce qui s'oppose à ce qu'on puis-se continuer l'opération.

534 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE THORAX.

Le procédé de M. Reybard donne à peu près le même résultat, mais la perforation de la côte est une idée tellement malheureuse, qu'il n'est pas besoin de discuter sa valeur. Si donc on craignait que le liquide ne contînt des parcelles de fibrine ou de fausses membranes, on ponctionnerait un espace intercostal avec un trocart cylindrique, à la canule duquel on adapterait un tube de baudruche mouillée, et, pour que la plaie pût être fermée, on plongerait ce trocart obliquement de manière à le faire pénétrer dans la plèvre 2 centimètres plus haut que la piqûre qui est faite à la peau. Cette ponction sous-cutanée est presque aussi facile avec un trocart cylindrique qu'avec un trocart plat, parce que la peau du thorax étant peu adhérente aux tissus sous-jacents, on peut glisser au-dessous d'elle un instrument d'un gros volume.

L'empyème proprement dit n'est point une opération grave. Elle est indiquée non-seulement dans les cas où la cavité thoracique est remplie d'un liquide purulent, mais encore toutes les fois qu'un épanchement, séreux considérable résiste aux moyens médicaux et aux applications de vésicatoires, de teinture d'iode et aux autres réviûsifs. Dans ce dernier cas on a conseillé de se servir d'un trocart capillaire (Blachez).

§ 5. — Paracentèse «lu pég'icarde.

Le danger qu'il y aurait à enfoncer un instrument dans le cœur fera souvent préférer le bistouri au trocart pour faire la paracentèse du péricarde.

Frocédé de Besault. — Entre la sixième et la septième côte gauche divisez successivement la peau, le tissu cellulaire, les muscles intercostaux; puis avec le doigt indicateur, porté au fond de la plaie, ayant constaté la présence d'un liquide, faites au péricarde une incision d'un demi-centimètre qui sera toujours suffisante pour que la matière de l'épanchement s'écoule au dehors.

Procédé de Skielderap. — Ce procédé, qui consiste à pénétrer dans le péricarde par l'application d'une large couronne de trépan sur le sternum, au niveau du cartilage de la cinquième côte, ne mérite pas l'honneur qu'on lui fait en le citanL A part le cas où l'épanchement serait dû à la présence d'un corps étranger dans la cavité du péricarde, c'est une opération qui ne sera jamais pratiquée par un chirurgien prudent.

Le diagnostic des épanchements est devenu, grâce à la per-

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cussion, d'une précision si grande^ qu'il est possible de plonger un Irocart dans le péricarde avec la certitude de ne pas blesser le cœur. On sait en effet que cet organe, suspendu à son extrémité supérieure par les artères aorte et pulmonaire^ et fixé en arrière par les veines caves et pulmonaires, ne peut qu'être refoulé en arrière et en haut, lorsqu'un épanchem^nt se produit dans le péricarde. Or, si Ton reconnaît qu'une grande quantité de liquide s'est épanchée, on ne courra aucun risque en plongeant un trocart à 2 centimètres du sternum, au niveau du quatrième espace intercostal, pourvu qu'on se contente d'enfoncer 2 centimètres de l'instrument.