CHAPITRE VIÏ

ARTICLE PREMIER

DES OPÉRATIONS NÉCESSITÉES PAR l'aSCITE.

Quoique les collections de liquide des divers organes de l'abdomen aient la plus grande analogie, nous traiterons séparément des opérations nécessitées parr«sdife,par les kystes du foie et par les kystes deVovaire.

Les opérations auxquelles on peut avoir recours pour guérir l'ascite sont la paracentèse de l'abdomen et le sêton.

Depuis quelques années, on injecte dans la cavité du péritoine des liquides propres à modifier les fonctions de sécrétion et d'absorption de cette membrane, comme nous l'indiquerons plus loin pour l'hydrocèle.

Nous ne décrirons que la, paracentèse et le séi(o?i, l'injection de teinture d'iode ne présentant ici rien de particulier sous le rapport du manuel opératoire.

§ l-*^. — Paracentèse de l'abdomen.

Anatomîe. — La sérosité épanchée dans la cavité du péritoine refoulant la masse intestinale en arrière et en haut, c'est dans la moitié antérieure et inférieure de l'abdomen que l'on doit pratiquer la paracentèse.

Pour fixer le lieu d'élection de cette opération,, on a voulu éloigner l'instrument de la vessie, du côlon et du foie. ,

536 OPÉRAT10-\S qu'on PRATIQUE SUR l'aRDOMEX.

L'artère sous-cutanée abdominale et l'artère épigastriquo ont été blessées par le trocart; il faut donc que le chirurgien se souvienne de leur direction^ qui est à peu près celle d'une ligne qui, partant du milieu du ligament de Poupart, irait aboutir i centimètres au-dessus de l'ombilic. L'artère sous-cutanée abdominale est située entre la peau et Taponévrose du grand oblique, et l'épigastrique entre le péritoine et le fascia qui tapisse la face postérieure du muscle transverse.

Opération. — Les considérations anatomiques qui précèdent ont décidé les médecins anglais à pratiquer la paracentèse sur la ligne blanche, au niveau ou au-dessous de l'ombilic. Pour ma part je n'ai pas d'objection sérieuse à élever contre ce lieu d'élection; mais en France on opère généralement au milieu d'une ligne droite allant de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure du côté gauche. Dans ce dernier point on est également à l'abri de la lésion des vaisseaux et des viscères ; mais, avant de commencer, il est toujours prudent de reconnaître par la percussion le niveau du liquide épanché et la situation des intestins refoulés en haut.

Le malade étant à demi -couché sur le bord gauche de son lit, sa tête et sa poitrine étant fortement relevées par des coussins, un aide pressant la région lombaire droite afin de repousser le liquide en avant, le chirurgien, placé à gauche du malade, saisit un trocart dont il tient le manche dans la paume de la main droite, tandis qu'avec le doigt indicateur allongé sur la lame, jusqu'à 2 centimètres 1/2 de la poiate, il limite l'étendue de l'instrument qui doit pénétrer la paroi abdominale; alors, d'un coup rapide et brusque, il enfonce le troc-art dont il reconnaît la pénétration dans la cavité de l'épanchement à la liberté des mouvements qu'il imprime à sa pointe. Pour que le liquide s'écoule, l'opérateur retire la tige de l'instrument, pendant que de la main gauche il retient la canule. On facilite cet écoulement par la pression d'arrière en avant, qu'un aide exerce sur la région lombaire de l'opéré.

Lorsque l'opération est terminée, le chirurgien retire la canule d'une main, tandis que de l'autre il empêche la peau d'être tiraillée dans ce mouvement.

Un morceau de sparadrap ou de taffetas gommé recouvre la petite plaie dont on a exprimé le sang et la sérosité, puis on comprime un peu l'abdomen à l'aide d'une seiviette ou d'un bandage de corps.

On arrêterait facilement uue hémorrhagie qui proviendrait

aii<:ès du foir. 537

de la lésion de l'artère sous-cutanée abdominale, en la comprimant dans un repli de la peau. Lorsque la paroi antérieure de l'abdomen est lâche et flasque^ on pourrait également comprimer l'artère épigastrique dans un repli de cette paroi; mais comme cette compression n'est pas toujours facile, on s'oppose à i'hémorrhagie de cette artère en enfonçant dans le trajet du trocart un morceau de cire ou le bout d'une sonde qui y entre à frottement.

Séton {Dupiéris). — Le malade étant placé comme pour la paracentèse ordinaire, le trocart est enfoncé à travers la ligne blanche, quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic; puis le poinçon ayant été retiré, on évacue le liquide. Mettant alors l'opéré dans la position horizontale^ le chirurgien glisse la canule le long de la face interne de la paroi abdominale^ et appuyant le bout de cet instrument à 8 ou 9 centimètres de son entrée^ il réintroduit le poinçon, de manière à en faire sortir la pointe de dedans en dehors.

La canule^, ayant ainsi ses deux extrémités hors du ventre^ sert à introduire le fil de plomb que l'on fixe en tordant ses deux bouts l'un sur l'autre.

appréciation. — La paracentèse a été, de temps immémorial^ employée pour faire cesser la dyspnée produite par l'ascite. Elle n'est ni dangereuse^ ni difficile ; par le selon, on a la prétention de guérir non la cause de la maladie, mais l'épanchement. Jusqu'ici M. Dupiéris n'a pas encore publié les observations sur lesquelles il s'appuie pour vanter sa méthode.

Pour moi, j'aurais plus volontiers recours à l'injection de teinture d'iode, dans les cas où l'ascite n'est pas liée à l'existence d'une maladie du cœur ou des gros vaisseaux.

§ 2. — ASBcès claa foie.

Le foie étant enveloppé par le péritoine, à l'exception de son bord postérieur, si le feuillet séreux de sa face supérieure ne s'unissait pas à la partie correspondante du péritoine pariétal, les abcès de ce viscère ne pourraient être ouverts sans que le pus s'épanchât en plus ou moins grande quantité dans la cavité abdominale.

C'est donc à obtenir cette adhérence que doivent tendre les efforts du chirurgien qui veut ouvrir un de ces abcès.

Procédé de Hécamier, — Up premier morceau de potasse

538 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

caustique est appliqué sur la peau qui recouvre la tumeur, et, lorsqu'au bout de quelques jours l'eschare qui en résulte a été fendue, on fait une nouvelle application de potasse sur le premier cautère, en tâchant de borner son action au centre de la plaie pour que le caustique agisse bien plus en profondeur qu'en largeur.

Quand on pense que les cautérisations, répétées un certain nombre de fois, ont dû déterminer l'adhésion du feuillet pariétal au feuillet viscéral du foie, on plonge un bistouri au centre de l'abcès que l'on ouvre largement.

Récamier faisait ensuite chaque jour une ou plusieurs injections dans le foyer de l'abcès, où il s'efforçait d'en retenir le liquide en bouchant la plaie extérieure avec de l'éponge ou de la charpie.

Procédé de M. Graves. — Incisez les parties molles jusqu'à 3 ou 4 millimètres de Pabcès, remplissez cette plaie avec de la charpie, et attendez que l'inflammation suppurative, en s' étendant à la collection purulente, lui donne issue au dehors.

M. Bégin incise jusqu'au péritoine exclusivement, et il attend, comme dans le procédé de M. Graves, que l'inflammation suppurative de l'incision ait gagné la paroi de l'abcès.

Appréciation. — Ces trois procédés ne sont plus que des modifications d'une méthode ingénieuse qui a déjà donné quelques résultats heureux. Pour dire toute la vérité, je dois ajouter que bien des fautes ont été commises par des médecins qui ont incisé l'abcès avant que des adhérences se fussent formées entre le feuillet séreux qui le recouvre et le feuillet pariétal du péritoine.

Je pourrais même citer des chirurgiens qui ont porté le trocart et le bistouri dans le foie, sans que cet organe fût le siège d'un abcès.

§ 3. — Kystes du foie.

S'il y avait des hydatides dans le foie, on aurait recours à l'opération que nous venons de décrire; s'il s'agissait d'un kyste séreux et que l'on pût avoir la certitude de son existence, une ponction avec le trocart et une injection de teinture d'iode constitueraient le meilleur traitement : mais, pour ce dernier cas, la méthode de Récamier convient encore, et c'est elle qui esl le plus souvent employée, à cause de la difficulté du diag^nostic et du danger qu'il y aurait à traiter par la ponclion un