KYSTES DE L OVAIRE

abcès dont une partie du pus se répandrait inlaililblenienl dans la cavité du péritoine.

M. Rees^ M. Bomet et d'autres encore ont vanté un procédé qui consiste à faire une ponction avec un trocart dont on laisse la canule à demeure, pour faire des injections dans le kyste, mais on ne peut invoquer qu'un trop petit nombre de faits en faveur de cette manière de faire j, pour qu'elle doive être préférée à la méthode de Récamier. (Voy. les Bulletins de la Société de chirurgie, mars 1864.)

L'abcès périnéplirique ayant été reconnu^ on peut pour l'ouvrir avoir recours soit à l'incision^ soit aux caustiques.

hicision. — Indiquant avec l'extrémité des doigts de la main gauche le bord externe de la masse lombo-sacrée, le chirurgien incise en dehors pour éviter de tomber dans le dédoublement aponévrotique par lequel les muscles long dorsal^ sacro-lombaire et transversaire épineux sont enveloppés.

L'incision doit être longue de 8 à 10 centimètres; elle sera, toutefois^ proportionnée à l'épaisseur de la couche graisseuse qu'il faudra inciser.

Ayant reconnu la dépression qui existe en dehors de la masse sacro-lombaire^ on incise l'aponévrose dans toute l'étendue de la plaie extérieure^ et aussitôt un flot de pus indique au chirurgien qu'il a terminé son opération.

Si je ne me trompe^ c'est à M. le professeur Trousseau que revient Thonneur d'avoir institué ce procédé opératoire qui est d'une exécution facile. J'y ai eu recours plusieurs fois pour des abcès périnéphriques de la grosseur d'une tête d'enfant^ et j'ai eu la satisfaction de voir guérir les femmes que j^avais opérées.

Cautérisation. — On peut ouvrir ces abcès par la potasse caustique ou par des ajjplications répétées de pâte de Vienne. Mais si l'on considère qu'il est facile d'arriver au même buipar le procédé que nous venons de décrire^, procédé expéditif et plus précis que l'emploi des caustiques^ on préférera l'ouverture de cet abcès avec le bistouri.

§ 5. — - Kystes de Tovaire.

Il y a des kystes de l'ovaire qui sont susceptibles d'acquérir un développement illimité; mais comme il y en a qui, au delà

5^0 OPÉRATIONS Qu'OiN PRATIQUE SUR l'aBUOMEN.

d'un certain degrés ne s'accroissent plus, le ciiirurgien^ pour intervenir, doit attendre qu'ils soient devenus une cause de trouble pour les fonctions indispensables à la vie.

Anatoniie. — Quelques-unes de ces tumeurs ne sont qu'une grande poche uniloculaire, à parois minces et contenant de la sérosité limpide; d'autres, au contraire, sont constituées par des cellules cloisonnées qui ne communiquent point entre elles. Cette distinction est importante au point de vue de la médecine opératoire ; il en est de même des rapports du kyste avec les organes qui l'avoisinent : tantôt, en efîet, il adhère au péritoine qui recouvre ces organes ou à celui qui tapisse la face postérieure de la paroi abdominale antérieure ; tantôt, au contraire, sa périphérie est complètement libre d'adhérence.

La forme des kystes de l'ovaire est plus ou moins celle d'un ])allon dont l'extrémité inférieure est adhérente; cette partie adhère aux débris de l'ovaire ou au ligament large, lorsque l'ovaire a complètement disparu.

Lorsque les parois du kyste ont une épaisseur considérable, de gros vaisseaux s'y développent et se continnent avec les vaisseaux ovariques.

Opération. — On opère les kystes de lovaire par : i° ponction, 2° ponction et injection, 3° incision, U° séton ou canule à demeure, 5° excision, 6" extirpation.

Fonction. — La ponction des kystes de l'ovaire ne diffère pas de la paracentèse abdominale, et plus d'une fois on a guéri de ces kystes par cette méthode, en croyant avoir affaire à une ascite.

Fonction et injection. — Les kystes de l'ovaire ressemblent trop à l'hydrocèle, pour que le même traitement ne soit pas applicable à l'une ou à l'autre de ces maladies.

Incision. — La malade étant allongée en supination un peu forcée, ayant des oreillers sous les reins, pour tendre la paroi antérieure du kyste et l'appliquer le plus exactement possible contre la paroi antérieure de l'abdomen, le chirurgien se place du côté du siège de la maladie, et cherchant la partie la plus déclive de la tumeur, il y pratique une incision parallèle aux bords du muscle droit, en dehors de ce muscle ou sur la ligne blanche. Cette incision, longue de 6 à 8 centimètres, laisse écouler le liquide contenu dans la tumeur, lorsque le kNstc est uniloculaire. Dans le cas contraire, on divise les parois des autres cellules jusqu'à ce que l'évacuation soit complète.

Une bandelette eftilée, un-' tente de charpie, ou une canule

KYSTES DE L OVAIRE. 5/|.l

introduite dans la plaie permet au liquide de s'écouler à mesure qu'il se reproduit; au bout d'un temps variable^ ]a face interne du kyste suppure et ses parois opposées se réunissent par seconde intention.

Au lieu d'attendre cette suppuration des parois du kyste, après avoir ouvert et vidé toutes les cellules, on a traversé la tumeur dans sa partie la plus résistante avec un fil dont on s'est servi pour l'attirer près de la plaie extérieure et empcchei" le pus de s'épancher dans la cavité abdominale.

Séton. — Pour l'application du séton, voyez le procédé de M. Dupiéris (art. Ascite^ page 800).

Excision. — Une large incision ayant été faite à la paroi abdominale et ses lèvres étant écartées par des érignes confiées à des aides, le chirurgien saisit la tumeur, en excisant la plus étendue, et fixe près de la plaie, à l'aide d'un fil, la partie qu'il n'a pu enlever.

Dzonyiveut qu'on excise des portions de la tumeur à mesure qu'elles se manifestent par la suppuration.

Extirpation. — Theden a conseillé d'extirper les kystes de l'ovaire par énucléation; mais le plus souvent on les a enlevés avec le feuillet du péritoine qui les recouvre.

A. Enucléation. — Faites dans la région inguinale une incision courbe qui, partant du milieu du ligament de Poupart, un peu en dehors de l'artère épigastrique, remonte vers l'épigastre en passant à ti centimètres de l'épine iliaque antérieure et supérieure; incisez les téguments avec les mômes précautions que pour la ligature des artères iliaques; puis les muscles obliques et transverses ayant été divisés, écartez les lèvres de la plaie, et, les confiant à des aides, repoussez en dedans le kyste et les intestins, de manière à arriver jusqu'à l'ovaire. Décollez ensuite le sac en détruisant ses adhérences avec le péritoine et la paroi abdominale; puis l'attirant dans la plaie, poussez-le au dehors, si son volume n'est pas un obstacle ; dans le cas contraire, videz-le par une ponction ou une incision, et tachez de le détacher de l'ovaire.

Il ne reste plus après cela qu'à réunir les lèvres de la plaie extérieure.

Comme il est rare qu'un kyste n'ait pas avec l'ovaire des adhérences intimes, on est forcé de lier son pédicule et de le détacher avec le bistouri un peu en deçà de la ligature.

B. Extirpation directe (Mac Dowel). — Faites sur la ligne blanche une incision allant de l'ombilic jusqu'à 2 ou 3 cenli-

542 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L* ABDOMEN.

mètres du pubis et comprenant toute l'e'paisseur de la paroi abdominale jusqu'au péritoine exclusivement. Soulevant alors cette membrane^ coupez-la avec un bistouri porté en dédolant, pour ne pas vous exposer à blesser les intestins; puis^ passant deux doigts dans la plaie^ incisez le péritoine dans leur intervalle avec un bistouri boutonné ou avec des ciseaux, aussi largement que les autres éléments de la paroi abdominale.

Les lèvres de cette plaie étant écartées par des aides, on éloigne du kyste Tépiploon et les intestins, et lorsque la tumeur est bien isolée, on l'incise largement. Le liquide s' étant écoulé, il ne reste plus qu'une poche flasqae que l'on attire au dehors où on la fait tenir par un aide. Le chirurgien porte alors une forte ligature autour du pédicule de la tumeur et l'étreint vigoureusement. Le kyste est alors extirpé par une incision qui le détache du ligament large en deçà, mais tout près de la ligature.

Le sang épanché dans l'abdomen ayant été épongé avec soin, on coupe l'un des chefs de la ligature et l'on fixe l'autre au dehors. On réunit les lèvres de la plaie par une suture enchevillée en laissant en bas un espace suffisant pour le passage du fil .

Un large cataplasme doit recouvrir l'abdomen ; si la réaction est trop forte, on la combattra par une saignée proportionnée à la constitution de la malade. Il est inutile d'ajouter que la diète est indispensable après une pareille opération.

Quelques chirurgiens ont prolongé l'incision jusque auprès de l'appendice xiphoïde; Monteggia, au contraire, veut qu'on ponctionne le kyste, et que, agrandissant un peu l'ouverture faite par le trocart, on y introduise une pince avec laquelle on entraîne la tumeur affaissée à travers les lèvres de la plaie.

— Depuis 1855, époque à laquelle j'écrivais ce qui précède, on a pratiqué cette opération en France, et la mort en a été la conséquence dans le plus grand nombre des premiers faits connus.

Les opérateurs qui avaient fait le plus de bruit avec cette méthode qu'ils avaient cru nouvelle pour tous les médecins français, étant devenus plus réservés, d'autres chirurgiens plus modestes, mais non moins hardis se sont mis à Lœuvre et ont obtenu des résultats incontestablement heureux.

Au lieu de lier le pédicule du kyste avec un fil, les chirurgiens anglais le fixent maintenant dans la plaie avec une pince (fig. 231) qu'ils appellent damp.

Au lieu d'inciser largement le kyste, on le ponctionne avec un très-gros trocart pour le vider. Comme on ne pratique cette