KYSTES DE L OVAIRE

opération que pour les kystes multiloculaires, quand un kyste est vidé^ un autre se présente, puis un troisième et on les vide comme le premier ; la tumeur vidée est tirée au dehors, et son pédicule ayant été fixé par le damp, on fait la suture de la plaie de l'abdomen avec des fils métalliques, et la partie de la tumeur qui est au dehors du clamp est excisée.

FiG. 231.

Quelques chirurgiens introduisent dans la partie inférieure de la plaie un tube en verre qui sert à l'écoulement des liquides épanchés dans la cavité du péritoine.

La malade est enveloppée dans des draps mouillés (Langenbeck), ou l'on recouvre simplement l'abdomen d'un large cataplasme (Spencer Wels).

Quand les malades succombent à l'opération, la mort arri\e vite. M. Clay (cité dans un très-bon mémoire de M. Jules Wortms) dit que sur 131 cas de mort à la suite de l'ovariotomiCç, la mort est survenue 23 fois dans le premier jour, 32 fois dans le deuxième, 18 fois dans le troisième, 10 fois dans le quatrième, 9 fois dans le cinquième, 11 fois dans le sixième.

L'épuisement nerveux et l'hémorrhagie paraissent être, avec la péritonite, les causes ordinaires de la mort.

Au lieu d'inciser sur la ligne médiane, Baker- Brown incise un peu à gauche.

5kk OPÉRATIOiNS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

Au moment de la ponction du kyste^ il faut que des aides pressent la tumeur de manière à l'appliquer exactement sur les lèvres de la plaie pour empêcher le liquide de s'écouler dans la cavité du péritoine.

Appréciation. — Pour les kystes uniloculaires^ la ponction seule ou l'injection de teinture d'iode après la ponction, sont les seuls moyens auxquels un chirurgien prudent peut avoir recours ; lorsque le contenu du kyste est limpide et semblable à celui de l'hydrocèle^ personne ne sera^ je pense, tenté de recourir à l'incision et à l'excision.

L'extirpation a donné maintenant un trop grand nombre de guérisons pour que je ne doive pas changer l'appréciation que j'ai faite de cette méthode dans mes précédentes éditions.

Clay (de Manchester), Baker Brown, Lan e (de Sainte-Marie hospital), Kœberlé et beaucoup d'autres chirurgiens ont pratiqué l'extirpation des kystes de l'ovaire avec succès, et il n'est plus possible de nier les résultats de cette opération.

Je crois donc aujourd'hui que l'on doit pratiquer l'ovariotomie, mais il faut la réserver pour les cas graves de kystes mulliloculaires, à marche rapide, et pour les cas où la vie de la malade serait compromise par l'abstention.

ARTICLE IL

PLAIES PÉNÉTRANTES DE l' ABDOMEN.

Ces plaies atteignent la paroi abdominale seule ou elles divisent l'intestin lui-même. Les premières sont dites plaies pénétrantes simples; on appelle les autres plaies compliquées.

§ i^^. — Pîales pénéiramtes simples.

Lorsque la plaie ne comprend que la paroi abdominale, le traitement consiste à en réunir les lèvres par la suture enchevillée, le plus promptement possible, et à combattre les accidents inflammatoires, qui ont toujours alors une grande tendance à se produire. Mais pour pratiquer cette suture, il faut commencer parfaire rentrer dans la cavité abdominale les anses d'intestin qui ne manquent presque jamais de s'étrangler dans la plaie, par laquelle elles passent au dehors.

Si les anses intestinales ne peuvent pas être repoussées dans

PLAIES DE l'intestin. 5^5

le ventre par le taxis, il faut alors recourir au débridement de la plaie, que l'on fera avec les plus grandes précautions. Un bistouri boutonné, droit ou courbe, introduit avec les plus grands ménagements entre une des lèvres de la plaie et l'intestin que Ton déprime, suffira toujours pour cette opération. La sonde cannelée, dont quelques chirurgiens conseillent de se servir, ne simplifie et ne facilite en rien le débridement.

Pour ne pas débrider les lèvres de la plaie, on a fait évacuei' les gaz de l'intestin en enfonçant une aiguille dans un point de l'anse étranglée.

Il ne faut pas s'exagérer la difficulté de cette réduction : en inspirant de la confiance au blessé, en le rassurant, on diminue la contraction musculaire qui a sur l'étranglement une influence que personne ne saurait méconnaître. Une position convenable étant alors donnée au malade, dont on fléchira légèrement les cuisses sur le bassin et la tête sur la poitrine, la plaie étant au point le plus élevé du ventre, le chirurgien pressera sur les anses étranglées, en cherchant à faire rentrer d'abord celles qui sont sorties les dernières, et presque toujours il réussira sans débridement, s'il opère avec habileté.

L'épiploon est réduit comme les intestins, avec la précaution de le déplisser et de ne pas le rouler sur lui-même.

§ 2. — Plaies de l'intestin.

Ces plaies sont faites dans le sens de la longueur de l'intestin, ou bien elles sont transversales.

A. Plaies longitudinales.

Procédé de Palfyn. — Ce procédé consiste à passer un fil à travers le milieu des deux bords de l'intestin divisé qu'on attire au contact de la plaie extérieure.

Procédé de M. Reybard. — On prend une planchette de sapin à angles arrondis, large de 2 centimètres et d'une longueur qui dépasse celle de la plaie, on la suspend à une anse de fil qui correspond à son milieu et dont chacun des deux chefs est enfilé dans une aiguille. Cette planchette ayant été introduite dans l'intestin, le chirurgien passe chacune des aiguilles dans le bord correspondant de la plaie, puis, ayant réduit l'intestin dans l'abdomen, il réunit ces deux fils et les enfile dans

5^6 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L ABDOMEN.

une seule aiguille qui est portée dans le ventre pour traverser la paroi abdominale près de la plaie. Ce petit appareil est fixé en place par un nœud qu'on fait sur une compresse avec les deux chefs de l'anse qui soutient la planchette.

Procédé de 31. Moreau-Boutard. — La membrane muqueuse, renversée de dedans en dehors en manière de bourrelet^ est excisée dans toute l'étendue de la plaie, et les surfaces avivées sont maintenues en contact par une suture à points séparés. L'auteiu- de ce procédé veut que les fils soient attirés au dehors pour fixer l'intestin divisé contre la paroi de l'abdomen.

On peut encore faire les sutures du pelletier, à points passés, à points séparés et à anse. Comme pour les plaies tranversales, ici il- est de la plus haute importance de mettre en contact les membranes séreuses des deux bords de la plaie.

Toutes ces sutures ont été décrites, à l'exception de la suture à anse que nous décrirons ici. Elle constitue le procédé de Ledran.

Une aiguille, entraînant un fil après elle, traverse les deux bords de la plaie ; quand ce fil est passé, on en place un second de la même manière, à 5 millimètres du premier ; puis un troi-

Une aiguille entrant en A, sort en B.

De B elle est portée pardessus la plaie au point G, où elle entre pour en sortir en U.

Elle est alors portée en E, oij elle entre pour sortir au point F.

La même opération est faite del'autre côté avec l'autre aiguille, de telle sorte que les aiguilles piquent alternativement à droite et à gauche.

FiG. 232. FiG. 233.

sième, et enfim un nombre égal aux points de suture exigés par l'étendue de la plaie. Un aide saisit alors tous les chefs d'un

PLAIES DE l'intestin. 5 M

côté, le chirurgien prend ceux du côté opposé, et tous les deux se mettent à tordre ces fils en sens inverse, pour en faire deux cordons qu on enroule ensemble de manière qu'ils n'en forment plus qu'un.

Cette suture produit un froncement des bords de la plaie que Ledran croyait propre à favoriser leur agglutination.

Procédé de 31. Gély. — Pour pratiquer une suture par ce procédé, il faut avoir un fil d'une longueur proportionnée à l'étendue de la plaie que l'on veut réunir et dont chacune des ext^'émités est armée d'une aiguille. On porte la pointe de l'une de ces aiguilles un peu au-dessus de la plaie, à un demi-centimètre de Funde ses bords; on l'enfonce de dehors en dedans, puis on la fait sortir de dedans en dehors, quelques millimètres plus bas, de manière que le fil qui est ainsi passé dans la cavité de l'intestin soit parallèle au bord correspondant de la plaie (fig. 232). La même opération ayant été faite avec l'autre aiguille sur le bord opposé, Taiguille qui a servi à faire le premier point à droite est portée à gauche, enfoncée dans le trou de sortie de l'aiguille de ce côté, pour sortir plus bas parallèlement aux bords de la plaie et à une distance égale à celle du premier point ; l'aiguille qui a servi à faire le premier point à gauche fait le second à droite, et ainsi alternativement jusqu'à la fin.

Lorsque la suture est achevée, en tirant sur les deux bouts du fil, on renverse en dedans toute la partie de l'intestin qui est comprise entre les piqûres et les bords delà plaie (fig. 233). De cette manière, on adosse les membranes séreuses des deux bords de la division, en faisant à l'intérieur de l'intestin un double pli formé par ces bords adossés.

B. Plaies transversales de l'intestin.

1° Suture par adhésion d'une membrane séreuse à une membrane muqueuse.

Procédé de Ramdohr. — On introduit le bout supérieur de l'intestin dans l'inférieur, de manière que l'enveloppe séreuse du bout supérieur soit en contact avec la membrane muqueuse du bout inférieur; on maintient ce rapport par deux ou trois points de suture, on réduit Fintestin et on Fabandonne dans l'abdomen.

Quoique un militaire, traité de cette manière par Ramdohr, ait obtenu une guérison complète, je regarde ce procédé comme

'6l\S OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

peu rationnel, parce que les membranes muqueuses contractent très-difficilement des adhérences, et aussi parce qu'il est difficile de distinguer le bout supérieur du bout inférieur de l'intestin.

2" Suture par contact des surfaces séreuses.

Bichat et les physiologistes qui le suivirent ayant reconnu l'inaptitude des membranes muqueuses à contracter des adhérences, MM. Denans, Jobert et Lembert, imaginèrent, à peu près à la même époque, de tenter la réunion par le contact de membranes séreuses.

Procédé de M. Lembert. — Portant la pointe d'une aiguille courbe à 1 centimètre de la plaie, enfoncez-la de dehors en dedans ; et la dirigeant aussitôt de dedans et dehors, faites la sortir à mi-chemin du bord de la plaie et du point où elle est entrée dans l'intestin; puis portez-la sur la face externe de l'autre lèvre, à un demi-centimètre de son bord, pour la faire sortir un demi-centimètre plus loin; et tirant sur les bouts du fil, adossez ainsi la membrane séreuse du bout supérieur à celle

A,B. Exlrérailé du fil passé à travers les deux bords de la plaie.

C, D, Aspect de la plaie lorsqu'on noue les deux bouts d'un des fils.

FiG. 23i.

du bout inférieur (fig. 23^). On appUque ainsi des fils en nombre proportionné à l'étendue de la plaie et on les noue isolement, ou bien on les enroule comme dans la suture de Ledran.

Ce procédé est le meilleur de tous ceux qui ont été conseilles. Celui de M. Gélv donne le même résultat, mais il est peut-être d'une exécution un peu plus difficile, et il a l'inconvénient, pour les plaies transversales, de faire à l'intérieur de l'intestin une valvule qui s'oppose au libre passage des matières aliinentaires.

Quand on a recours à la suture de M. Gély, on la pratique çûnmie nous l'avons dit pouv b's plaies longitudinales, avec cette

PLAIES DE l'intestin. 5U9

seule différence qu'il faut l'arrêter par un double nœud, dès qu'en serrant deux points on a la possibilité d'adosser^ séreuse à séreuse, une partie des deux lèvres de la plaie.

Procédé de M. Jobert. — Le procédé de M. Jobert ressemble à celui de M. Lembert. M. Jobert adosse d'abord les membranes séreuses en invaginant l'un des bouts de l'intestin dans l'autre, et il maintient Finvagination par quelques points de suture.

On voit donc que ces deux procédés diffèrent en ce que M. Jobert invagine les bouts renversés de l'intestin, tandis que M. Lembert met les membranes séreuses en contact sans chercher à introduire l'un des bouts de l'intestin dans l'autre.

Cette différence rend le procédé de M. Lembert beaucoup plus facile que celui de M. Jobert.

Procédé de M. Demms. — Prenez deux viroles d'étain ou d'argent, ayant presque le même volume que le tube intestinal ; introduisez-en une dans le bout supérieur et l'autre dans le bout inférieur, puis renversant les bords libres de l'intestin chacun dans une de ces viroles, il ne reste plus qu'à les mettre l'un et l'autre en contact à l'aide d'une troisième virole qui se visse avec les deux autres jusqu'à ce que les bords correspondants de celles-ci soient en contact.

La partie renversée de l'intestin tombe avec les viroles, et les surfaces mises en contact adhèrent l'une à l'autre.

Le danger qu'entraîne la présence de corps étrangers sur la membrane muqueuse intestinale ne permet pas de recourir à ce dernier procédé.

Suture des quatre maîtres. — Ayant introduit les deux extrémités d'une trachée d'animal dans les deux bouts de l'intestin divisé, qu'on rapproche par-dessus, on maintient l'intestin et la trachée en contact par quelques points de suture.

Plus tard, on eut recours à un cylindre de gélatine, de carte, de papier, de gomme élastique, etc., qu'on fixait tantôt par des points de suture qui ne comprenaient qu'un côté de Fintestin, tantôt en traversant le cylindre intestinal de part en part.

Cette méthode est de nos jours généralement abandonnée.

Procédé d'Amussat. — Le procédé d'Amussat peut être rapporté à la méthode ancienne, quoique pourtant il ait pour but d'obtenir la réunion des séreuses.

Plaçant dans l'intestin un bouchon en forme de sablier et invaginant Fun dans Fautre les deux bouts divisés qu'il ramène par-dessus ce corps étranger, le chirurgien exerce sur eux une

550 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L ABDOMEN.

constriction avec un fil ciré^ au niveau du point où ils se recouvrent. D'après Amussat, les membranes séreuses des deux bouts de l'intestin s'unissent par-dessus le fîl^ qui;, coupant les autres tuniques intestinales, est bientôt rendu par les selles.

Je crains fort qu'un pareil procédé ne puisse pas réussir sur les hommes. Pour ma part, j'aurais peur, en y ayant recours, de provoquer des accidents d'étranglement.

Appréciation. — Ce n'est pas à cause de la difficulté que leurs lèvres ont à se réunir que les plaies intestinales sont dangereuses, mais bien parce que les fils, qui sont indispensables pour la suture, sont une cause de péritonite. Si les ligatures ont à mes yeux cette funeste influence, je regarde comme bien autrement dangereuse l'introduction dans la cavité intestinale des viroles métalliques, des planchettes, etc., et en raison de cette conviction, je rejette d'une manière absolue tous les procédés dans lesquels on introduit des corps étrangers dans l'intestin. Parmi les autres, je préfère ceux qui ont pour but de réunir les lèvres de la plaie, séreuse contre séreuse, à ceux qui se contentent de rapprocher les bords libres de la division. Le procédé de M. Lembert et celui de M. Gély sont ceux auxquels on donne généralement la préférence. Celui de M. Jobert n'a d'ailleurs d'autre inconvénient que d'exiger l'invagination d'un bout de l'intestin dans l'autre, quand il s'agit d'une plaie transversale, ce qui ajoute un peu à la longueur, et par conséquent à la gravité de l'opération. Je pense que ce dernier chirurgien, en réunissant les plaies longitudinales par la suture à anse, a été beaucoup mieux inspiré que pour le traitement des plaies en travers.

ARTICLE m.