C. Bord inférieur du muscle petit

oblique soulevé par une éiigne F. A.

D. Anneau ing-iiinal exicrne.

E. Muscle g-rand oblique de l'ab-

domen,

G. Hernie crurale.

FiG. 235,

Des deux orifices du canal inguinal, l'externe, résultant de l'écartement des deux piliers, aune forme ovalaire; son grand diamètre est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, et sa partie la plus large correspond à l'mtervalle qui existe entre

552 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

la symphyse et l'épine du pubis^ points d'insertion des piliers; l'interne ou péritonéal^ qui avant toute dissection n'est indiqué que par une dépression du péritoine^ est constitué par la réflexion du fascia transversalis qui forme en dedans un rebord saillant. Cette dépi-ession porte le nom de fossette inguinale externe : c'est par là que se produit la hernie inguinale oblique. L'artère épigastrique, née de l'iliaque externe, près du ligament de Poupart, est située en dedans de l'orifice interne du canal. En dedans de ce vaisseau^ il existe une dépression appelée fossette inguinale interne, par laquelle se fait la hernie directe. Cette dernière fossette est limitée en dehors par l'artère épigastrique., en dedans par l'artère ombilicale oblitérée : en dedans de ce dernier vaisseau se trouve une troisième dépression à laquelle M. Yelpeau a donné le nom de vésico-puMenne, et qui est un peu plus près de la ligne médiane que l'anneau inguinal externe ; la hernie qui passe par cette dépression est dite oblique interne ou sus-pubienne.

L'artère sous-cutanée abdominale, située dans le tissu cellulaire sous-cutané^ suit, comme l' épigastrique^ une direction indiquée par une ligne partant du milieu du ligament de Poupart et allant vers l'épigastre.

La hernie inguinale descendant dans la gaine du cordon, il me semble convenable de rappeler les membranes qui enveloppent cette partie.

En procédant de dehors en dedans, on trouve : la peau ou scrotum, le dartos, la tunique fibreuse superficielle, la tunique érythroîde et la tunique fibreuse profonde. Mais on se ferait une bien fausse idée des couches de tissus qu'il faut inciser pour arriver au sac d'une hernie inguinale, si l'on s'attendait à ne trouver sous son scalpel que les membranes qui viennent d'être énumérées. Delà condensation du tissu cellulaire et de la sécrétion de lymphe plastique qui se produit souvent dans les hernies, résultent de nouvelles couches entre la peau et le sac herniaire.

A. Réduction de la hernie inguinale.

Procédé ordinaire. — Le malade est couché sur un lit où ses cuisses sont légèrement fléchies sur le tronc; son siège est élevé sur des coussins, de façon que l'anneau par lequel la hernie s'est faite soit le point culminant d'un plan incliné dont la poitrine est le point le plus déclive; pour que les muscles de la

paroi abdominale soient dans le relâchement le plus complet, la tête de l'opéré est maintenue fléchie sur le sternum par un oreiller sur lequel elle repose.

Des aides maintenant le malade dans cette position et s'opposant à ses mouvements, le chirurgien, placé à la droite du lit, soulève le fond de la hernie avec sa main droite, tandis que les doigts de sa main gauche sont appliqués doucement sur la racine du scrotum pour diriger les intestins lorsqu'ils sont repoussés vers l'anneau inguinal, et pour les empêcher de sortir à mesure qu'on les aura réduits. Pendant que la main, dont la paume correspond au fond du scrotum, pousse la hernie de bas en haut (fîg. 236), les doigts qui sont appliqués sur la racine la pressent doucement pour l'amincir et la réduire au diamètre de l'anneau qu'elle doit traverser.

A. Hernie scrotale.

B. Main droite du

cliirurgien.