C. Main gauche

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C'est la manière la plus ordinaire de réduire une hernie ; mais quand elle n'a pas réussi, on peut, au lieu de faire la réduction en bloc, s'efforcer de faire rentrer les parties les plus rapprochées de l'anneau, en n'exerçant de pression que sur elles-

55tl OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

Lorsque la hernie est une entérocèle, un gargouillement que les doigts et l'oreille font percevoir en même temps^ annonce sa réduction; dans ce cas^, l'intestin rentre subitement et en totalité. Lorsque la hernie ne contient que de l'épiploon^ elle rentre peu à peu et sans bruit; on reconnaît cette réduction à la diminution graduelle de la tumeur.

J'ai dit que la main qui presse la hernie la repousse vers la cavité abdominale; mais cette opération n'est pas aussi simple que je l'ai dit tout d'abord, dans la crainte que ma description ne devînt obscure. AA^ant d'imprimer cette impulsion, le chirurgien doit tirer sur la tumeur comme pour faire sortir une étendue plus grande d'intestin ; puis^ lorsqu'il cherche à faire rentrer dans le ventre les anses intestinales herniées^ il les repousse d'abord d'avant en arrière pour leur faire traverser l'anneau inguinal externe ; puis de dedans en dehors, quand une portion d'intestin a franchi cet anneau. Le taxis est prolongé pendant un temps variable. Amussat l'a pratiqué pendant plusieurs heures, tandis que la plupart des chirurgiens pensent qu'il est dangereux de continuer les tentatives, de réduction au delà de quelquesminutes.

Le taxis forcé a bien plus d'inconvénients encore que le taxis prolongé. Tout le monde a vu quelques-uns des accidents qui peuvent être la suite d'une semblable pratique : inflammation, gangrène et rupture de l'intestin.

Le taxis ne doit être tenté que d'une manière douce et modérée. Quelques succès obtenus par la violence ne sauraient compenser les accidents auxquels une pareille méthode expose nécessairement.

Quelques chirurgiens ont cherché à obtenir la réduction des hernies par la position seule. Un aide saisissant le malade par les jarrets et lui mettant la tête en bas^ le secouait, et dans l'intervalle des secousses le chirurgien tentait le taxis.

Procédé de Besprés. — Au lieu de soutenir la racine du scrotum avec la main gauche. Després l'entourait de cette main à moitié fermée, de manière à faire à la hernie un canal dans lequel il la poussait en pressant le scrotum avec la main droite. Avec de la patience, et en opérant sans violence, j'ai vu réduire de cette manière des hernies qui avaient résisté au taxis ordinaire.

Moyens adjuvants. — Bains. — Le bain chaud, en diminuant la douleur et calmant le molimen inflamma.toire, met le malade dans de bonnes conditions pour subir le taxis. On tente

cette opération pendant l'immersion dans l'eau^ ou quelques minutes après la sortie du bain .

Saignée. — Si la hernie est plus douleureuse à la pression qu'elle ne l'est dans la majorité des cas^ bien qu'elle ne soit étranglé que depuis peu de temps^ on peut pratiquer une saignée pour diminuer le anouvement fluxionnaire. Lorsqu'une syncope survient à la fm de la saignée^ le moment est très-favorable pour réduire la hernie^ parce que alors il y a relâchement complet du système musculaire, qui cesse, dans ce moment, de comprimer et de pousser la masse intestinale vers l'anneau qui étrangle la hernie.

Purgatifs. — On a vanté les purgatifs pris en lavements ou ingéi'és dans l'estomac.

Topiques. — Cataplasmes, onctions et frictions avec l'extrait de belladone, réfrigérants de toute espèce, ont eu leurs partisans.

Électro-immture. — Leroy d'Étiolles a eu l'idée d'employer l'électro-puncture pour exciter dans les intestins des mouvements susceptibles de déplacer l'anse intestinale étranglée. Pour cela, mettant an des pôles d'une pile en rapport avec la langue ou l'anus, il plaçait l'autre pôle en rapport avec la hernie en y enfonçant une aiguille à acupuncture.

Chloroforme. — Appréciation. — Les bains et la saignée mettent les malades dans de meilleures conditions pour subir le taxis. Les sangsues ont plus d'inconvénients que d'avantages : elles sont impuissantes à prévenir l'inflammation du sac et de l'intestin, et le sang qui s' extravase au-dessous de la peau, après leur application, gêne pour faire l'incision des tissus situés en dehors du sac, lorsqu'on est forcé d'en venir au débridemcnt.

Les purgatifs ne sont pas sans danger lorsqu'on les administre par la bouche. Ils déterminent des vomissements qui fatiguent le malade et augmentent la fluxion inflammatoire vers la hernie. J'ai vu souvent Blandin faire administrer des lavements de tabac pour combattre l'étranglement des hernies, et je n'ai jamais vu que ce moyen ait rendu le taxis plus efficace.

En faisant respirer Véther ou le chloroforme jusqu'à production d'anesthésie complète, on a, depuis quelques années, réduit un grand nombre des hernies qu'on eût opérées avant la découverte de la merveilleuse propriété de ces agents ; mais quand on a recours aux anesthésiques, il faut bien se garder de pratiquer le taxis dans la période d'excitation ; on doit attendre

556 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

la période de coUapsus, pendant laquelle les muscles sont dans relâchement le plus absolu.

B. Du déhridement dans la hernie étranglée (herniotomie).

Rarement l'étranglement de la hernie inguinale se fait à l'anneau externe : c'est le plus souvent au niveau de l'interne qu'il a lieU;, qu'il soit produit directement par cet anneau^ ou bien par le collet du sac, resserré en ce point par un travail patho • logique. J'ai déjà indiqué les rapports de l'anneau inguinal, desquels il résulte que la fœrnie oblique, en passant dans toute l'étendue du canal, se trouve avoir : l'artère épigastrique à son côté interne, le cordon testiculaire au-dessous d'elle, tandis que lorsqu'elle est directe, l'artère épigastrique est à son côté externe. Or, comme rien n'est plus difficile que de distinguer sur le vivant une hernie inguinale directe d'une hernie oblique, le chirurgien ne peut se défendre d'une certaine appréhension au moment de débrider l'anneau.

Ce déhridement ne peut être fait en bas, à cause du cordon testiculaire ; on ne peut le faire en dedans, s'il s'agit d'une hernie oblique, ni en dehors, si c'est une hernie directe, sans s'exposer à léser l'artère épigastrique.

Ces considérations ont engagé les chirurgiens les plus éminents de notre siècle, Scarpa, A. Cooper, Dupuytren, à débrider directement en haut, et je crois que la prudence exige que l'on opère ainsi.

Opération. —Le malade étant étendu sur un ht, après qu'un aide a rasé la région pubienne du côté où siège la hernie, le chirurgien, placé de ce côté et tenant comme un archet de violon un bistouri très-légèrement convexe, fait sur le devant de la tumeur une incision qui s'étend du fond du scrotum jusque auprès de l'anneau inguinal interne. (En n'incisant qu'à 1 centimètre ou 2 au-dessus de l'anneau externe, on se préparc, pour le moment du déhridement, des difficultés sans compensation.)

La peau et le tissu cellulaire sont compris dans cette première incision. Avec un peu d'habileté, on peut continuer à inciser ainsi directement de dehors en dedans, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au sac ; mais si l'on craint d'aller plus loin qu'il ne faut, dès que la peau et le tissu cellulaire ont été divisés, on cpupe les tissus sous-jacents avec le bistouri porté à plat, pen-

dant qu'on les soulève avec une pince à disséquer. Lorsqu'on a fait de cette manière une boutonnière à une couche de tissu, on y passe une sonde cannelée pour prolonger l'incision en haut et en bas^ dans une étendue égale à celle de la peau.

La surface extérieure du sac, étant souvent lisse et comme lubrifiée^ a pu en imposer pour une anse intestinale ; mais on évitera cette erreur en remarquant que le sac est toujours adhérent, par sa surface externe^ dans quelque point de son étendue, lorsque la hernie est déjà ancienne, et qu'un intestin ne peut avoir une forme vésiculaire que dans le cas où toute sa circonférence n'a pas franchi l'anneau. Si la hernie est assez grosse pour qu'il y ait plus que pincement d'un segment du pourtour de l'intestin^ s'il y a une anse intestinale^ on n'aura pas incisé le sac tant que la tumeur aura une surface uniforme et ne sera point constituée par deux tubes membraneux adossés. Le plus souvent^ d'ailleurs, le sac contient un quamnc variable de sérosité que l'on sent en pressant avec le doigt, et qui suffit pour guider le chirurgien.

Le sac est incisé en dédolant, comme les couches membraneuses qui le recouvrent immédiatement, et, pour agrandir l'incision, on se sert d'une sonde cannelée sur laquelle on glisse un bistouri droit. Il vaut peut-être mieux encore se servir de ciseaux pour ce dernier temps de l'opération, en ayant soin d'éloigner les lames de cet instrument de l'intestin contenu dans le sac.

Le sac herniaire ayant été largement divisé en haut et en bas, l'opérateur cherche avec l'indicateur gauche le point où l'étranglement s'est produit, et, glissant l'ongle entre l'intestin et l'anneau qui étrangle, il se sert de ce doigt pour diriger un bistouri boutonné, dont la lame est introduite à plat entre l'anneau qui étrangle et l'ongle de l'opérateur (fig. 237).

Au lieu de se servir d'un bistouri boutonné droit, Pott veut qu'on emploie le bistouri concave qui porte son nom, et que A. Cooper a modifié de manière que son tranchant, qui commence à un demi-centimètre de son extrémité, n'ait qu'une étendue de 2 centimètres environ. Je mentionnerai pour mémoire seulement la sonde ailée de Méry, celle de Yidal, qui éloignent l'intestin en même qu'elles guident le bistouri; car avec le bistouri boutonné ordinaire on peut très-bien se passer des autres.

Lorsque le bistouri a pénétré dans une étendue de 3 ou L\ milliniètves, on retourne son tranchant vers la partie qu'il doit di«

viser^ et l'on incise en retirant l'instrument. J'ai déjà dit que c'est sur le segment antérieur de l'anneau qu'il convient de faire ce débridement. Quelques chirurgiens^ après Scarpa, veulent qu'on le fasse sur plusieurs points de l'anneau, afin que les incisions soient très-peu profondes., et n'exposent pas à léser les vaisseaux qui avoisineiit le collet de la hernie.

FiG.

A. Plaie sur les côlos de laquelle on voit des anses intestinales pressées par le doigt,

BB, Main droite de l'opérateur dont l'in-

dicateur, introduit dans la plaie, sert à guider un bistouri boutonné.