C. Main tenant le bistouri porté à plat

L'obstacle à la rentrée des parties étranglées ayant été levé, le chirurgien attire au dehors de nouvelles anses intestinales, pour s'assurer que l'étranglement n'a point ulcéré une partie de l'intestin; puis, les repoussant aussitôt de bas en haut, il les fait rentrer successivement, en commençant par les dernières sorties.

Cette opération étant terminée, on lave les parties voisines de la plaie, et l'on fait un pansement simple avec du linge cératé et de la charpie. On recommande au malade de ne pas se livrer à des efforts capables de repousser les intestins au dehors,

Pour permettre F écoulement facile du liquide séro-sanguinolent qui s'épanche dans la cavité abdominale, après quelques heures d'un étranglement herniaire, il suffit de ne pas réunir les bords de la plaie à son extrémité inférieure. De cette manière, on obtient une guérison plus prompte que dans les cas où Ton a traité la plaie par un pansement simple.

Depuis quelques années, je préfère la réunion par première intention au pansement avec la charpie et le cérat.

Lorsque la hernie a été mal contenue avant de s'étrangler, on rencontre souvent des brides qui, allant du sac à l'intestin, s'opposent à la réduction. Si les brides sont ligamenteuses, rien n'est plus facile que de les couper; si elles sont courtes, on les divise avec précaution en se servant du bistouri ou des ciseaux quand elles sont anciennes ; tandis qu'on se contente de les déchirer avec l'ongle ou la manche d'un scalpel, quand elles sont récentes et qu'elles n'ont pas encore une consistance fibreuse .

Lorsque l'épiploon est descendu dans le sac, on le repousse dans le ventre de la même façon que l'intestin ; mais il arrive souvent qu'il est adhérent au dehors d'une manière si intime, qu'il est presque impossible de le détacher sans le diviser luimême. Dans ce cas, on peut her la masse épiploïque près de l'anneau pour la mortifier. Mais cette métliode ayant souvent donné Heu à des accidents mortels, on a retranché toute la portion d'épiploon herniée, en l'incisant transversalement près de l'anneau, et l'on a lié ensuite isolément tous les vaisseaux qui donnent du sang. Pour moi, je préfère abandonner l'épiploon dans la plaie, "où je le recouvre de glace pour prévenir son inflammation. Plusieurs fois j'ai agi ainsi, et je m'en suis bien trouvé. Tantôt la plus grande partie de l'épiploon s'est spacélée sous l'influence du froid; tantôt la presque totalité s'est fondue par la suppuration, et dans un cas où une masse d'épiploon plus grosse que le poing était restée entre les lèvres de la plaie, je l'ai détruite par plusieurs cautérisations successives faites avec de la pâte de Vienne.

Souvent les malades ne s'adressent à un chirurgien que lorsque l'anse intestinale étranglée est déjà atteinte par la gangrène. Dans ce cas, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'y pratiquer une large incision, pour que les matières fécales puissent facilement s'épancher au dehors. Dans les cas douteux, où l'intestin est d'un gris noirâtre, sans avoir perdu toute sa vitalité, on a donné le conseil de passer un fil dans le mésentère voisin de

560 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l' ABDOMEN.

cette anse intestinale, pour pouvoir l'attirer sûrement dans la plaie; mais quelques faits dont j'ai été témoin me font regarder cette pratique comme dangereuse. Ce fil, pressant nécessairement une partie de l'intestin, peut y produire une inflammation ulcérative ; il n'est point d'ailleurs indispensable pour que la solution de continuité intestinale reste près de la plaie extérieure.

Au lieu d'inciser le sac pour débrider, Franco, Ravaton, J. L. Petit et bien d'autres depuis, ont donné le conseil d'inciser l'anneau, seulement de sa périphérie vers son bord libre, et de réduire la hernie après ce débridement. Ce mode opératoire peut convenir dans les cas où le collet du sac ne contribue pas à l'étranglement ; mais comme, dans le cas contraire, on repousserait l'intestin dans le ventre avec le sac dont le collet l'étrangle, on aurait fait une opération inutile, et par conséquent nécessairement mortelle, puisque l'étranglement serait seulement devenu interne, d'externe qu'il était.

A cause de cela, j'opère toujours le débridement de la hernie inguinale après avoir incisé le sac ; mais comme l'étranglement par le collet du sac est excessivement rare dans les hernies crurales, pour cette dernière espèce de hernie, je préfère opérer à la manière de Franco et de Ravaton.