ANÉVRYSME

Les moyens employés pour guérir les anévrysmes sont : 1° la compression; 2° les applications froides ou styptiques; 3° Vélectropuncture; /i" les injections de perchlorure de fer ; 5° la ligature des artères.

i" Compression. — La compression directe, c'est-à-dire celle qui porte directement sur la tumeur, est abandonnée. 11 n'en est plus de même de la compression indirecte qui s'exerce sur l'artère, au-dessus de Fanévrysme, à une distance plus ou moins grande de la tumeur.

Ce moyen, essayé à diverses reprises, a toujours fini par être rejeté, tant qu'on n'a comprimé l'artère qu'en un point, parce que la douleur devenait intolérable. On peut espérer, d'après les faits nombreux recueillis jusqu'à ce jour, que la compression faite au-dessus de l'anévrysme en plusieurs points du trajet du vaisseau n'aura pas le môme sort. Voici en quoi consiste cette méthode, connue en Angleterre sous le nom de méthode irlandaise.

A. Compression mécamque. — Un "appareil représenté fig. 22, fait par M. Charrière, d'après les données de mon ami M. Broca,

Fig. 22.

est appliqué sur le membre qui est le siège de l'anévrysme : une pelote comprime d'abord sur le point supérieur, tant que le malade ne souffre pas ; et, lorsque la douleur force à suspendre la compression en ce point, la pelote inférieure est serrée contre le vaisseau par quelques tours de vis, de manière à empêcher le sang d'arriver dans la poche anévrysmale.

En moyenne, trois jours de cette compression suffisent pour obtenir la guérison. Si des 163 faits que M. Broca a notés dans un remarquable travail sur cette méthode, on ne prend que les 127 qui sont probants, on voit qu'il n'y a eu sur ce nombre que 6 morts, dont k consécutives à la compression seule, et 2 à la ligature ultérieure. De pareils résultats n'ont pas besoin de commentaires.

M. Carte, en ajoutant des lames de caoutchouc à l'appareil.

ANÉVRYSMES. 33

est parvenu à exercer une compression non interrompue, que les malades endurent sans se plaindre, alors même qu elle ne porte que sur un point du vaisseau. C'est ce qu'on appelle la compression élastique.

La compression indirecte doit toujours s'exercer sur les surfaces les moins mobiles et les plus planes.

B. Compression digitale. — M. Yanzetti, professeur à l'université de Padoue, conçut dès 1846 l'idée que, au lieu des moyens mécaniques employés pour la compression dans le traitement des anévrysmes, on pourrait se servir de la main de plusieurs aides qui se succéderaient. Après un insuccès, il resta sept ans sans tenter de nou^^eau ce procédé. En 1854, ayant été appelé près d'un malade qui était affecté d'un anéyrysme poplité au cœur, il comprima l'artère fémorale à la pointe du triangle de Scarpa, par conséquent au-dessous de la fémorale profonde. La personne chargée de la compression l'exerçait doucement, mais de manière à mettre les parois du vaisseau en contact ; six aides se remplaçant dès que la fatigue leur donnait la crainte que la compression ne fût insuffisante, suspendirent pendant deux jours et deux nuits le cours du sang dans l'artère malade ; au bout de ce temps, tout battement ayant disparu dans la tumeur, on cessa la compression.

Peu à peu la tumeur durcit, s'affaissa et le malade guérit.

Depuis que M. Yanzetti a communiqué cette observation et une autre semblable à la Société de chirurgie (séance du 30 octobre 1857), plusieurs anévrysmes ont été guéris parla compression digitale, et l'on ne peut nier que l'on a réussi dans quelques cas où la compression mécanique avait échoué.

Pour réussir, il importe d'avoir des aides intelligents et consciencieux ; il faut, en outre, qu'avant qu'un aide se retire, les doigts de celui qui le remplace compriment exactement l'artère, de manière à s'opposer à la pénétration du sang dans la poche anévrysmale. La durée de la compression varie depuis deux heures jusqu'à quarante-huit; mais généralement la compression digitale est plus promptement efficace que la compression mécanique.

En 1866, j'ai pu guérir par la compression digitale un anévrysme de la partie supérieure de la fémorale, remontant jusqu'au ligament de Fallope. Dans ce cas, on dut comprimer l'iliaque externe. C'est, je crois, la première fois que l'on a fait la compression de cette artère pour guérir un anévrysme.

En 1867, j'ai fait comprimer l'artère iliaque externe pour un

3i MALADIES DES ARTÈRES.

ané^Tysme semblable au préce'dent^ sur un malade que nous avions guéri, trois mois auparavant, d'un anéyrysme poplité du côté opposé pour la compression de la fémorale.

Chez ce malade, comme chez le précédent, la guérison fut la conséquence de la compression.

2"" Électro-pimcture. — Depuis les travaux de Pravaz, plusieurs chirurgiens ont tenté de guérir les anévrysmes au moyen de l'électro-puncture. Quelques faits publiés dans ces derniers temps prouvent que, par cette méthode, il est possible d'obtenir la coagulation du sang qui est contenu dans une poche anévrysmale. Pour pratiquer l'électro-puncture, on commence par introduire dans le sac anévrysmal des aiguilles d'acier ou de fer doux, dont le diamètre doit être d'un tiers de miUimètre environ. Pour éviter que les aiguilles, en s' échauffant par l'électricité, ne brûlent les tissus qu'elles traversent, il est prudent de les faire enduire d'une couche de résine, de laque ou toute autre substance non conductrice de l'électricité.

Le nombre des aiguilles varie suivant le volume de l'anévrysme ; en les multipliant, on dissémine l'action caustique de l'électricité, sans que la force coagulatrice soit diminuée : si l'on emploie six aiguilles, trois seront en rapport avec le pôle positif et les trois autres avec le pôle négatif.

L'électricité dynamique doit être seule employée: la pile de Bunsen à deux ou trois éléments paraît être l'appareil le plus sûr; on peut aussi avoir recours à une pile à colonne, dont les couples ont de 4 à 5 centimètres de diamètre et dont le nombre varie de 40 à 50 (voy. Broca, Des anévrysmes).-

3° Perchloriire de fer en injection. — Une petite seringue s'adaptant à an tube effilé, comme celui de la seringue d'Anel, sert à injecter dans la poche anévrysmale quelques gouttes d'une solution de perchlorure de fer marquant 30 degrés à l'aréomètre. Le piston représente une vis, et chaque tom- de piston injecte une goutte de liquide. Dix à vingt gouttes sont nécessaires suivant le volume de l'anévrysme.

Avant de faire cette injection, on doit empêcher le sang d'arriver dans la tumeur, en comprimant l'artère dans un des points les plus élevés du membre. Quand elle est faite, on ferme les piqûres avec du coUodion, et le membre est tenu dans l'immobilité.

Jippréciation. — La ligature et la compression en plusieurs points du trajet de l'artère sont les deux seules méthodes entre lesquelles il soit permis d'hésiter. Un chirurgien prudent ne

peut plus recourir à la première de ces méthodes avant d'avoir tenté la compression mécanique et la compression digitale ; mais nous devons reconnaître qu'il existe déjà dans la science quelques faits qui prouvent que la ligature peut réussir quand les autres méthodes ont échoué. — Si, après ce premier jugement^ on compare la ligature à l'électro-puncture et à l'injection de perchlorure de fer^ il deviendra bien difficile de donner la préférence à ces derniers moyens; car^ outre leur efficacité moins grande que celle de la ligature, ils ont déjà produit assez d'accidents pour qu'on se tienne en garde contre leurs conséquences et pour qu'on n'y ait recours que dans les cas où l'altération morbide des tuniques artérielles laisse peu de chance à la méthode de la ligature .

ARTICLE IL

La première condition d'une bonne ligature d'artère est d'obtenir l'épanchement d'une certaine quantité de lymphe plastique et sa coagulation dans la partie du vaisseau dont on veut produire l'oblitération. Cette opinion^ soutenue en Angleterre par Jones^ et par Béclard en France^ est aujourd'hui généralement adoptée.

La constriction exercée par le fil sur l'artère dont on fait la ligature a pour effets en rompant les tuniques interne et moyenne du vaisseau, de déterminer un épanchement de matière plastique et cc'agulable qui devient un obstacle au passage du sang, lorsque le fil est tombé après avoir coupé les parois du vaisseau.

C'est là toute la théorie de l'oblitération des artères après la ligature; car il n'est plus, je pense, un chirurgien qui, adoptant les idées de Scarpa, puisse soutenir que les artères s'oblitèrent par l'agglutination de leurs parois opposées, qui serait la conséquence d'une inflammation adhésive.

La lymphe plastique étant d'abord liquide et n'étant susceptible d'acquérir qu'au bout de quelques jours une coagulation suffisante pour résister à l'ondée sanguine, il est indispensable que la ligature soit apphquée le plus loin possible de l'origine des branches collatérales qui naissent de l'artère liée. Autrement le sang, rapporté par les anastomoses dans la partie du

vaisseau où la lymphe doit s'épancher^ se mêlerait à cette substance encore liquide, et empêcherait sa coagulation^ sans laquelle l'oblitération de l'artère est impossible.

Nature du fil. — Je n'attaclie aucune importance à la discussion à laquelle ont pris part un grand nombre de chirurgiens;, pour déterminer la nature du fil qui doit servir à la ligature des artères.

Malgré les succès obtenus par M. Lawrence et par quelques autres chirurgiens^, qui^, s' étant servis de fils de matière animale, ont eu le bonheur d'obtenir une réunion immédiate dans toute l'étendue de l'incision, en laissant le nœud du fil au fond de la plaie, il n'est pas moins vrai que cette pratique a eu d'assez notables revers, pour qu'on soit en droit de lui préférer la méthode ordinaire dans laquelle on conserve au dehors l'un des chefs de la ligature.

Ligature médiate. — Ce que j'ai dit du mécanisme de Toblitération des artères ne permet pas qu'on ait recours à la ligature médiate que Scarpa pratiquait avec un rouleau de toile qu'il interposait à l'artère et au cordon plat dont il se servait, dans le but de prévenir la rupture des tuniques interne et moyenne.

Cette rupture étant nécessaire pour que l'épanchement de lymphe coagulable s'opère, tous les chirurgiens de nos jours, si ce n'est pourtant le professeur Roux, ont adopté la ligature avec un fil ciré que l'on prend simple ou double, suivant la constriction qui doit être exercée pour rompre les deux tuniques interne et moyenne de l'artère.

Ligature d'attente. — Desault, Pelletan et d'autres chirurgiens d'im mérite incontesté, ont employé des ligatures d'attente^ ou de précaution. Ce procédé consistait à mettre au-dessus et audessous de la ligature principale d'autres fils qu'on se réservait de serrer, s'il survenait une hémorrhagie.

Béclard, Dupuytren, etc., ont démontré que ces fils, incapables de produire l'oblitération du vaisseau tant que le nœud n'est pas serré, donnent souvent lieu à une inflammation ulcérative des parois artérielles, et déterminent ainsi l'accident contre lequel on les a employés.

§ i*^ ~ niétliodcs opératoires.

Les méthodes opératoires pour la ligature des artères sont au nombre de trois : 1° méthode ancienne; T méthode d'Anel; 3° méthode de Brasdor,