MÉTHODES OPÉRATOIRES

1° La méthode cmdenne consistait à faire la ligature de l'artère au-dessus de l'anëvrysme et quelquefois au-dessous en même temps ; après quoi, ayant incisé le sac et l'ayant débarrassé du sang qui le remplissait^ on faisait un pansement avec de la charpie^ comme pour une plaie ordinaire.

Ce qui caractérise cette méthode, c'est Vouverture du sac, dont l'inutilité n'a été reconnue qu'au commencement du xvin® siècle.

2° C'est depuis une opération qui fut pratiquée par Anel sur un missionnaire du Levant que les chirurgiens ont généralement rejeté la méthode ancienne. Dans ce cas^ Anel porta la ligature au-dessus de l'anévrysme^ saiis ouvrir et sans toucher la poche anévrysmale. Son succès lui donna des imitateurs^ et aujourd'hui c'est cette méthode qui est universellement employée.

Hunier ayant donné le conseil de porter la ligature à une plus grande distance du sac anévrysmal qu'on ne l'avait fait avant lui^ ses compatriotes ont prétendu que la méthode moderne devait porter son nom ; mais il ne faut pas confondre les mots méthode et procédé : la modification de Hunter n'est qu'un procédé de la méthode qui consiste à lier l'artère au-dessus de î'anévrysme sans faire l'ouverture de la poche anévrysmale.

3° L'impossibilité de placer une ligature entre le cœur et I'anévrysme^ réduisant le chirurgien à assister^ les bras croisés, au développement de certaines tumeurs anévrysmales^ Brasdor eut la pensée que, dans ce cas, on pourrait porter la ligature entre I'anévrysme et la périphérie du corps. D'abord jugée trèssévèrement, cette méthode fut tentée pai Deschamps, A. Cooper, Wardrop, etc. Un insuccès sembla d'abord de nature à la faire condamner définitivement; mais Wardrop, Bush, Evans, etc., ayant réussi, on pensa que sous l'influence d'une ligature placée entre la périphérie du corps et I'anévrysme, le sang peut se coaguler dans la poche anévrysmale devenue une espèce de cul-de-sac où la circulation se fait à peine sentir. Bérard aîné, en appréciant la méthode de Brasdor, fait une distinction très-judicieuse : il y a chance de succès, d'après lui, lorsqu'il n'existe pas de collatérale qui puisse apporter le sang entre I'anévrysme et la ligatin^e, comme dans le cas d'un anévrysme de la carotide primitive ; tandis que s'il y a une collatérale qui puisse entretenir la circulation entre la ligature et I'anévrysme, cela suffira pour empêcher la coagulation du sang, sans laquelle la guérison est impossible.

La méthode de Brasdor peut être conservée pour quelques

cas exceptionnels dans lesquels la méthode d'Anel est impraticable. Mais peut-être devrait-elle être exclusivement réservée pour les anévi7smes de l'extrémité inférieure de la carotide primitive.

§ 2. — Mode opératoire.

Il y a dans une ligature d'artère trois temps dans lesquels : 1° on découvre le vaisseau; 2° on le dénude ; 3° on l'entoure d'une ligature.

1" TEMPS. — L'anatomie topographique nous a indiqué entre les artères et les parties voisines des rapports d'une telle précision, qu'une ligature est devenue, pour les chirurgiens anatomistes, une opération facile.

Points de repère. — Les parties saillantes sur lesquelles on se guide pour découvrir l'artère sont appelées poi?its de repère ou de ralliement.

Les points de repère sont tantôt des muscles, tantôt des saillies osseuses. Avec eux il n'est plus permis d'avoir recours aux incisions obliques que Lisfranc avait conseillées d'une manière générale, à une époque où la science des points de repère n'était pas encore ce qu'elle est devenue depuis quelques années. L'obliquité des incisions a le grand inconvénient de restreindre, dans le sens longitudinal, le champ dans lequel doivent agir les instruments de l'opérateur. Ses avantages ne sont pas d'ailleurs ce qu'on pourrait croire; car, si une incision oblique découvre un plus grand nombre d'interstices musculaires, elle n'indique pas celui ori se trouve le vaisseau qu'on cherche : tandis qu'une incision longitudinale, si elle est faite d'après les indications que fournissent les points de repère, ne découvrant qu'un interstice, ne donnera pas l'embarras du choix.

La direction de l'incision étant indiquée, d'après les points de ralliement que nous ferons connaître pour chaque artère en particulier, le chirurgien doit la maintenir tracée avec les doigts de la main gauche, dont les extrémités servent de règle au bistouri, et qui ont en outre l'avantage de tendre la peau sans la déplacer.

Pour que la peau soit tendue aussi, il faut que les doigts l'appliquent sur les parties sous-jacentes, comme ferait une vis de pression, sans exercer la moindre traction. La peau est ainsi fixée dans autant de points qu'il y a de doigts appliqués sur elle.

LIGATURE DES ARTÈRES. o9

et à moins d'une laxité extrême des tissus, cette tension des téguments dans le sens longitudinal est suffisante.

On coupe alors la peau, seulement la peaU;, si Fartère est superficielle, ou s'il y a en dehors de l'aponévrose quelque partie importante à ménager ; dans le cas contraire, on incise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; puis, saisissant l'aponévrose avec une pince tenue perpendiculairement et près de ses mors, on lui fait une boutonnière avec le tranchant d'un bistouri porté à plat et coupant en dédolant (fig. 23).

On passe par cette ouverture une sonde cannelée, que l'on glisse avec soin contre la face profonde de l'aponévrose, pour ne pas s'exposer à l'introduire au-dessous de quelque autre partie qu'il faut ménager. Un bistouri droit est alors engagé dans la cannelure de la sonde et relevé perpendiculairement, de manière à couper l'aponévrose dans toute l'étendue de l'incision faite à la peau.

Il est très-important que le pavillon de la sonde soit maintenu solidement entre le pouce placé sur sa face supérieure, l'indicateur et le médius appliqués sur sa face opposée (voy. fig. 10). De cette manière on préviendra le mouvement de bascule qui fait sauter la sonde quand on se contente de peser sur une des faces de son pavillon.

En passant la sonde cannelée à l'une des extrémités de la plaie, on peut couper l'aponévrose d'un seul coup, tandis qu'il faut un temps de plus quand on fait la boutonnière de l'aponéwose au milieu de l'incision.

2^ TEMPS. — Dénudation de l'artère. — Beaucoup de chirurgiens pensent que l'opération est presque finie, quand ils ont découverl l'artère, et pourtant, avant de lier ce vaisseau, il faut ou^Tir sa gaine, et le séparer avec soin des veines qui l'accompagnent. Cette partie de l'opération, qu'on appelle la dénudation de Tartère, est un temps auquel on doit accorder la plus grande importance.

Saisissant avec une pince à disséquer le feuillet superficiel de

Fiu. 2d.

l'aponévrose dont le dédoublement forme la gaine de l'artère, le chirurgien lui fait une boutonnière en le coupant en dédolant. Prenant alors avec la pince l'un des bords de cette boutonnière, il isole l'artère en glissant parallèlement à elle une sonde cannelée qu'il tient près de son bec et qu'il porte perpendicu-

ki

lairement entre l'artère et le Lord correspondant de sa gaine (fig. 24). Quand on fait la dénudation à droite, la pince doit tenir le bord droit de la boutonnière ; elle saisit au contraire le bord gauche, lorsqu'on dénude du côté gauche, et, au moment où l'on veut passer la sonde cannelée sous l'artère, il faut que la gaine soit tendue par la pince du coté par lequel cet instrument Ta être introduit.

Pour séparer l'artère de ses veines et nerfs satellites^ on pince avec précaution le tissu cellulaire qui les unit, et avec la pointe de la sonde cannelée, que l'on fait aller et venir entre ces parties, on isole complètement l'artère. Dans aucun cas on ne doit toucher aux veines et aux nerfs pour les éloigner ; on peut toujours les écarter en pinçant le tissu cellulo-fibreux qui leur forme une gaine dans laquelle nerfs et veines sont contenus avec l'artère.

La dénudation ne doit pas se faire dans plus d'un centimètre de longueur. En faisant autrement, on romprait un grand nombre de vasa vasorum, et l'on diminuerait la vitalité de l'artère.

3*^ TEMPS. — Application de lu Ugaturi^. — Quand l'artère est

Fig. 25.

dénudée, saisissant avec la pince l'un des bords de l'ouverture faite à sa gaine, on glisse entre ce bord et le vaisseau un

stylet qui entraine un fil ciré ; puis ayant fait un nœud, on le serre^ en faisant de ces deux pouces ou de ses deux indicateurs une espèce de poulie de renvoi qui permet d'étreindre horizontalement l'artère (fig. 25). Un second nœud^ fait de la même manière, sert à consolider le premier. Dans cette dernière partie de l'opération, il faut avoir grand soin de laisser flottants les chefs du fil, pour être bien siir qu'on ne desserrera pas le premier nœud. Quoique ce précepte soit donné par tous les chirurgiens, il est fort rare de trouver un aide qui, au moment de commencer le second nœud, ne tire pas plus ou moins sur les fils.

Quand il y a un nerf auprès de l'artère, on doit introduire le stylet entre eux et faire sortir la pointe du côté opposé. Si l'artère a pour satellite une veine volumineuse, dont la blessure aurait de la gravité, c'est entre ces deux vaisseaux que le stylet doit pénétrer.

§ 3. — ^oiu<$ consécutifs à la ligature.

Quand on a lié une artère un peu volumineuse, le malade doit rester couché et à peu près immobile pendant un temps qui varie de quinze à trente jours. S'il s'agit de l'artère principale d'un membre, il faut s'efforcer de maintenir la chaleur dans toutes les parties qui recevaient du sang du vaisseau qu'on a lié. Pour cela, des coussins ou des linges chauds, de la ouate, etc., recouviiront le membre; dans ce but, quelques chirurgiens conseillent même d'avoir recom^s à des frictions.

ARTICLE IIL