C. Mésentère

D. Éperon formé par les deux bouts adossés de l'intestin.

E. Plaie extérieure.

F. Enlérotome de Dupuylren .

FiG. 2^5.

Opération. — MétJiOde de Bupui/treu. — En 1813, Dupuytren imagina de remédier à l'anus contre nature par la section de l'éperon formé parles deux bouts adossés de l'intestin. La pince dont on se sert pour cette opération est composée de deux branches mcïle et femelle, qui s'articulent à la manière d'un forceps ; on l'appelle enter otome.

Yoici comment on en fait l'application :

Le malade étant couché sur le dos, la tète un peu, élevée et les cuisses légèrement fléchies, on introduit dans le bout inférieur de l'intestin le doigt indicateur de la main gauche, et l'on glisse sur sa face palmaire l'une des branches de l'entérotome; ia seconde branche étant introduite de la même manière, on les articule l'une a\ec l'autre; puis, au moyen d'une vis qui les

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réunit, on exerce sur leurs mors une constriction suffisante pour suspendre la circulation dans la partie de l'éperon qui est serrée par les pinces (fig. 245). Chaque jour, jusqu'au cinquième^, un tour de vis ajoute à la constriction.

La pince tombe ordinairement vers le douzième jour. Tant qu'elle est en place, elle est soutenue par un tampon de linge placé sur le haut de la cuisse légèrement fléchie; on la fixe au moyen d'une bande peu serrée qui entoure le tampon de linge et la partie correspondante du membre inférieur.

Procédé de M. Liotard. — M. Liotard a proposé de remplacer Tinstrument de Dupuytren par un entérotome dont les mors représentent une plaque largement fenêtrée à son centre. Avec cet instrument, on peut couper, dès le premier jour, la partie de l'éperon qui correspond à la fenêtre de l'entérotome. Mais cet avantage ne compensant pas l'inconvénient qu'il y aurait à diviser l'éperon avant que la constriction soit suffisante, on a généralement recours au procédé de Dupuytren.

Compression. — Dans les cas où l'ouverture extérieure est assez considérable pour que l'intestin, en se retournant sur luimême, s'invagine et sorte delà plaie, la compression peut être d'une grande utilité. On l'exerce à l'aide de compresses fines soutenues par un spica de laine.

Ce n'est pas seulement pour le cas précédent qu'on a employé la compression ; on y a eu recoui'S dans le but de repousser l'éperon qui s'oppose au passage des matières alimentaires. Desault l'exerçait à l'aide de tentes de charpie, allant du bout supérieur de l'intestin dans l'inférieur; par-dessus ces tentes, il appliquait un tampon de charpie, soutenu par des compresses. Le tout était maintenu en place au moyen de tours de bande qu'on serrait assez pour que l'éperon, repoussé de dehors en dedans, finît par s'effacer.

Au lieu de la tente dont se servait Desault, on a employé une sorte de fourche d'ivoire, dont les branches ont la forme d'un croissant; on repousse l'éperon en exerçant une compression sur le bout du manche de cet instrument à l'aide d'un spica de l'aîne ou d'un bandage herniaire.

Suture. — On a pensé (Lecat) qu'on rétablirait le cours des matières fécales par la suture simple des bords de la plaie extérieure, mais cette méthode ne peut convenir que lorsque Téperon n'existe pas ou lorsqu'il a été détruit par rentérolomic.

Quand l'anus contre nature n'a plus d'cpcroUy et qu'au lieu de se fermer, la plaie reste la même, il arrive souvent que l'in-

testin se renverse de manière que la membrane muqueuse fasse un bourrelet saillant au dehors j dans ce cas^ la suture simple n'étant plus praticable^ quelques chirurgiens ont cherché à fermer la plaie extérieure en excisant les bords de la fistule avant de procéder à la suture. Je ne puis me dispenser de faire connaître quelques-uns des procédés qui se rapportent à cette méthode :

'Procédé de Velpeau. — Deux incisions semi-elliptiques^ se réunissant à leurs extrémités;, circonscrivent Torifice extérieur de la fistule, sans atteindre l'intestin dans l'intérieur duquel on introduit une plaque de bois que Ton comprend dans les points de suture qui doivent réunir les bords de la plaie extérieure. Ces points de suture^ placés à k millimètres l'un de l'autre^, ne doivent pas toucher aux parois intestinales.

Pour que les lèvres de la plaie ne soient point exposées à être coupées par le fil qui sert à les réunir^ on s'oppose à leur tiraillement en pratiquant de chaque côté^ à 2 ou 3 centimètres de la plaie, une longue incision comprenant la peau^ le tissu cellulaire sous-cutané^ l'aponévrose du grand oblique en haut, le feuillet superficiel de l'aponévrose crurale en bas.

Procédé de Malgaigne. — Toute la partie de l'anus contre nature qui va de la peau à l'intestin exclusivement ayant été avivée^, le chirurgien détruit les adhérences extérieures de l'o-" rifice intestinal, en ayant soin de ne pas ouvrir le péritoine ; puis, ayant réuni les deux lèvres de l'intestin par le procédé de M. Gély, en les adossant par leur surface séreuse^ il fait une suture entortillée ou enchevillée pour mettre en contact les bords opposés des parties avivées.

Malgaigne résume cette opération en disant qu'elle consiste à isoler l'intestin et à replier ses deux lèvres en dedans pour fermer la plaie extérieure par-dessus.

Procédé de M. Gosselin. — Dans un cas d'anus contre nature compliqué d'un renversement considérable et irréductible^ M. Gosselin a eu recours à une opération qui me semble un perfectionnement des procédés de Yelpeau et Malgaigne.

l®*" Temps. — ■ Ablation de la membrane muqueuse sur toute la surface de l'intestin renversé.

2® Temps. — Ablation de la peau tout autour de l'ouverture dans une étendue de 2 à 3 centimètres.

3^ Temps. — Rapprochement et union des bords opposés de la surface dénudée à l'aide de la suture enchevillée. Les fils de cette suture ne traversent que la paroi abdominale et passent

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au devant de l'intestin^ sans le comprendre de peur de rencontrer le péritoine.

4^ Temps. — Deux incisions circonvoisines, faites à 2 ou 3 centimètres de la première plaie, servent, comme dans le procédé de M. Yelpeau, à relâcher les téguments et à assurer leur réunion.

Ce qui caractérise ce procédé, c'est Favivernent de l'intestin par l'excision de la membrane muqueuse. Un premier succès nous autorise à conclure^ comme M. Gosselin, que cette modification est une ressource à ajouter aux moyens opératoires usités en pareil cas.

Appréciation. — La compression^ quand on l'exerce sur l'intestin retourné et faisant saillie dans laplaie^ est une méthode dont on peut retirer de grands avantages ; mais je n'engagerai jamais à l'appliquer sur l'éperon^ soit qu'on ait recours à la fourche d'ivoire, soit qu'on se contente des tentes de charpie Soutenues par un bandage.

La section de Véperon par la -méthode de Dupuytren est infiniment préférable à la compression ; elle est indiquée toutes les fois que les deux bouts de l'intestin sont adossés l'un à l'autre de manière que l'éperon s'oppose au passage des matières alimentaires du bout supérieur dans l'inférieur.

11 faut bien se garder de recourir trop tôt à la suture des bords de la fistule, parce qu'on s'exposerait alors à des épanchements de matière fécale dans la cavité du péritoine; mais lorsque le passage des matières alimentaires se fait presque en totalité du bout supérieur dans l'inférieur, on peut employer cette méthode avec avantage. Je crois pourtant qu'avant d'y avoir recours, on doit tenter la guérison en pratiquant la cautérisation des bords de la plaie avec le nitrate d'argent, et même avec le fer rouge.

La suture par les procédés de Yelpeau et Malgaigne ne m'inspire pas une grande confiance ; mais les faits manquentpour asseoir un jugement définitif. Il est également impossible d'être fixé sur la valeur du procédé de M. Gosselin, quoique, dans les cas où les bords renversés de l'intestin ne peuvent pas être réduits par la compression, l'excision de la membrane muqueuse et la suture des bords de la plaie extérieure me paraissent trèsindiquées lorsqu'il n'y a pas d'éperon pour gêner le cours naturel des matières alimentaires, et quand la fistule semble n'être entretenue que par le bourrelet muqueux qui s'interpose entre les bords de la solution de continuité.

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