CHAPITRE VIÎL

Anatomîe. — Le rectum commence au côté gauche de la cinquième vertèbre lombaire, descend aa-devant du sacrum et du coccyx^ et se termine à l'anus, 3 centimètres environ audevant de ce dernier os.

Le rectum est généralement cylindrique ; mais^ à sa partie inférieure;, il présente une ampoule ou dilatation dont le développement est en raison de l'accumulation plus ou moins fréquente et plus ou moins abondante des matières fécales^ qui se fait en ce points en dépit de la théorie de M. O'Beirn.

La partie postérieure du rectum est presque toujours, dans toute sa longueur^ dépourvue de péritoine. Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on rencontre un mésorectum.

Sa face antérieure est recouverte par le péritoine dans ses deux tiers supérieurs. Dans le tiers inférieur^ elle correspond^ chez Vhomme (fig. 267)^ au bas-fond de la vessie^ aux vésicules séminales, à la prostate, au devant de laquelle l'urèthre et le rectum s'éloignent de plus en plus l'un de Tautre. Chez la femme, le tiers inférieur du rectum correspond au vagin dont il n'est séparé que par une cloison mince, appelée cloison recto-vaginale.

Suivant Lisfranc, le cul-de-sac du péritoine est à lO centimètres et demi au-dessus de l'anus; suivant Blandin, la distance qui sépare ces deux parties est de 8 centimètres chez l'homme, et de k chez la femme.

La membrane muqueuse du rectum est épaisse ; on y voit des follicules très-développés. La membrane cellulo-fibreuse sousjacente à la muqueuse a également une grande épaisseur, et n'est pas toujours assez adhérente à cette dernière membrane pour s'opposer à son prolapsus.

La membrane musculeuse est composée de libres externes, qui sont longitudinales, et de fibres internes, qui sont circulaires. Ce sont les dernières fibres internes qui forment le sp/m^cter interne. MM. Nélaton et Velpeau ont, les premiers, constaté l'existence d'un sphincter supérieur qui existe à 10 ou 12 centimètres au-dessus de l'anus.

Les artères du rectum sont : l'hémorrhoïdale supérieure, provenant de la mésentérique inférieure ; l'hémorrhoïdale

moyenne^ provenant de l'hypogastrique ; l'hémorrhoïdale inférieure;, branche de la honteuse mterne.

Les vemes sont très-nombreuses^ elles forment entre la membrane muqueuse et le sphincter interne un plexus qu'on nomme 'plexus hémorrhoïdal. Ces veines aboutissent aux rameaux veineux qui accompagnent les artères hémorrhoïdales.

Les nerfs de cette partie du gros intestin proviennent du grand sympathique et des nerfs sacrés.

§ l^''. — Excision du rectum.

Le malade étant couché transversalement sur un lit que son siège déborde^ ses jambes et ses cuisses étant fortement fléchies sur le bassin, on fait deux incisions semi-elliptiques qui, en se réunissant, circonscrivent l'anus et la tumeur; on dissèque cette partie de l'intestin jusqu'à ce que l'on soit parvenu au-dessus du mal (pourvu que le cancer ne dépasse pas le point où son excision entraînerait l'ouverture dupéritoine). Au moyen d'érignes ou de fils passés dans la partie saine, on abaisse le rectum, de manière à pouvoir réséquer toute la partie malade, soit avec des ciseaux, soit avec un bistouri.

Lisfranc donnait le conseil de lier les vaisseaux à mesure qu'ils étaient coupés.

Le pansement consiste à appliquer sur la plaie un linge fenêtre enduit de cérat, et à le recouvrir de charpie sèche, soutenue par un bandage en T. M. Yelpeau veut qu'on introduise tout de suite, dans la partie restante du rectum, une mèche de charpie, dont on continue Fusage pendant plusieurs semaines, pour s'opposer au rétrécissement trop considérable de cette partie de l'intestin.

La grande vascularité de cette région et les nombreux accidents inflammatoires qui ont suivi cette opération m'engagent à conseiller l'application d'eau froide et même glacée, tant que le malade n'en sera pas incommodé.

Appréciation. — Cette opération a réussi dans quelques cas, M. Yelpeau a guéri deux malades sur six. D'après la thèse de Pinault, Lisfranc comptait cinq succès sur neuf opérations. Malheureusement les succès sont souvent publiés un peu trop tôt, pour qu'on ne se tieime pas en garde contre d'aussi beaux résultats, et je suis d'avis qu'il ne faut faire cette opération que dans les cas où le cancer ne dépasse pas le sphincter externe.

EXCISIOJN DU RECTUM. 581

Procédé de Récamier. — Le malade étant couché, comme nous l'avons dit plus haut, le chirurgien prenant une grande aiguille courbe qui entraîne un fil double, l'introdait par l'anus, en traversant l'épaisseur du rectum, et la fait sortir à travers la peau qui avoisine Torifice anal (fig. 246) ; enfilant ensuite dans la même aiguille un fil simple et celui des deux chefs de la première ligWirc qui passe par l'anus, il introduit cette seconde aiguille comme il a fait pour la première.

B et N sont les deux fils de la première ligature,

A est rextréraité anale du fil dont B est rextrémité externe.

A et B sont noués ensemble.

En même temps que A a trav l'inteslin pour venir se nouer avec B^ on a passé avec lui un fil CD, dont l'extrémité anale C traverse ensuite l'intestin de dedans en dehors avec le fil EF, C et D sont noués ensemble, et ainsi de suite.

A ce temps de l'opération, on peut déjà nouer ensemble les deux chefs du fil qui a servi deux fois.

Prenant ensuite le chef anal du fil qui n'a servi qu'une fois, il l'introduit avec un nouveau fil à quelque distance du point où il a déjà traversé le rectum. On continue ainsi jusqu'à ce que l'on ait entouré l'intestin. Quand on est arrivé auprès du point par lequel on a commencé la ligature, on enfile les chefs correspondants du premier et du dernier fil (voyez GO, fig. 2ù6) dans une aiguille qui les ramène de dedans en dehors en traversant une paroi du rectum et la peau voisine de Fanus. Serrant alors et nouant ensemble les deux extrémités d'un fil, et faisant la même chose pour tous, on étrangle les parois du rectum, sans en oblitérer la cavité (fig. "Ikl).

L' écrasemeïit a été tenté, par Amussat, contre le cancer du rectum. Mais on ne peut songer à attaquer par cette méthode qu'une tumeur très-limitée.

V arrachement est un moyen qui a été employé par Récamier,

mais, depuis les essais de ce chirurgien, un peu trop aventureux, personne n'a été tenté d'y avoir recours.

Rectum entouré de ligatures, parle procédé de Piécamier,

A. Anus.

B, B, B. Points où les deux chefs d'un même fil traversent l'intestin pour venir se nouer ensemble aux points C, C, C.

FiG. 247.

Lsi cautérisation n oïïre rien de particulier quand on l'emploie contre le cancer du rectum; c'est une méthode qui a sur l'excision l'avantage de ne pas exposer aux hémorrhagies, et sur la ligature celui d'atteindre plus sûrement toutes les parties envahies par la dégénérescence.

Excision par Vécraseur linéaire, — C'est pour l'ablation du rectum que Vécraseur linéaù'e est, peut-être, le plus utile. Mais comme la peau offre une résistance très-grande à la section par la chaîne articulée, lorsque j'ai eu recours à ce moyen, j'ai commencé l'opération par une incision elliptique de la peau qui entoure l'anus.

Deux fois en 1867, j'ai enlevé au moyen de l'écraseur linéaire une étendue tellement considérable du rectum, que l'on pouvait craindre d'atteindre le cul-de-sac du péritoine et j'ai eu le bonheur de voir guérir mes deux malades dont l'un avait été opéré deux fois sans succès par la cautérisation avec les flèches.

Dans les deux cas, l'écraseur linéaire ayant agi lentement et ayant opéré successivement cinq ou six sections, il n'y a pas eu la moindre hémorrhagie.

Yoici comment j'opère :

La peau ayant été incisée avec le bistouri jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané, je coupe le rectum avec l'écraseur linéaire de haut en bas, c'est-à-dire d'un point situé au-dessus de la partie malade jusqu'à l'incision faite à la peau; après cette première section, je passe à l'aide d'une aiguille courbe la chaîne de l'écraseur horizontalement au-dessus de la lésion du rectum en ne comprenant dans Tanse de la chaîne qu'une partie de la circonférence de l'intestin. Quand cette section est complète, je répète l'opération sur une autre portion et ainsi

FISSURE A l'anus. 583

de suite jusqu'cà ce que le rectum tout entier ait été détaché. Quand le cancroïde pour lequel j'opère n'a pas atteint toute la largeur de l'intestin, au lieu d'une section verticale, j'en fais deux, et, pour conserver la partie saine, je ne coupe avec l'écraseur que ce qui est au-dessus de la partie malade.

§ 2. — Fissure à l'anus.

Anatomie. -=— L'anus est constitué par un orifice dont les bords froncés forment des plis radiés au fond desquels existent souvent de petites ulcérations longitudinales et peu profondes qu'on appelle fissures.

Au-dessous de la membrane muqueuse qui forme ces plis, on trouve du tissu cellulaire qui est, dans ce point, assez serré pour qu'il soit difficile d'y introduire un bistouri mousse. Au-dessous du tissu cellulaire se trouve le muscle sphincter externe, qui se prolonge sous la membrane muqueuse dans la hauteur de 3 centimètres environ. Le bord inférieur de ce muscle adhère au tissu cellulaire sous-cutané d'une manière d'autantplus intime qu'il se rapproche davantage de la ligne médiane.

Les artères et veines hémorrhoïdales inférieures, provenant des honteuses internes, se répandent dans la membrane muqueuse, le tissu cellulaire, le sphincter de l'anus et la peau de cet orifice.

Ce sont surtout les veines hémorrhoïdales inférieures qui sont le siège des varices appelées hémorrhoïdes.

Opération. — Débridement du muscle sphincter (méthode de Boyer). — ■ Le malade étant couché sur le côté, ayant la cuisse inférieure étendue et l'autre fléchie, le chirurgien introduit le doigt indicateur de la main gauche dans l'orifice anal, jusqu'au dessus du sphincter; puis il glisse à plat, entre ce doigt et la membrane muqueuse, un bistouri boutonné, dont il retourne ensuite le tranchant, de manière à inciser la membrane muqueuse, le muscle sphincter, dans toute son étendue, et la peau voisine de l'anus dans l'étendue, de 1 à 2 centimètres. Cette incision a la forme d'une pyramide triangulaire dont le sommet correspondrait à l'extrémité la plus élevée du sphincter.

Si le malade est affecté d'hémorrhoïdes, on incisera entre deux tumeurs hémorrhoïdales.

L'opération réussit, soit que l'incision porte sur la fissure, soit qu'elle ait été pratiquée sur un autre point.

Le sang qui s'écoule après cette opération s'arrête facilement;

58/i OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE RECTUM.

s'il siu^enait une hémorrhagie, une grosse mèche de charpie introduite dans le rectum et dans la plaie suffirait pour la faire cesser.

Dans les cas ordinaires^ on fait un pansement simple^ avec de la charpie et du cérat.

Incision sous-cutanée. — Faisant l'application de la méthode sous-cutanée, si heureusement généralisée par M. J. Guérin, Blandin incisait le muscle sphincter de l'anus en pratiquant une simple ponction à la peau voisine de l'orifice anal. Yoici comment on pratique cette opération :

Faites à la peau, à 1 centimètre 1/2 de l'anus, une ponction qui permette l'introduction d'un ténotome ; glissez cet instrument à plat sous la membrane muqueuse, jusqu'au-dessus du sphincter, et incisez le muscle en aidant Faction du ténotome, par une pression exercée sur son dos avec le doigt indicateur gauche introduit dans le rectum. Un craquement et la sensation d'une résistance vaincue indiquent que le muscle a été coupé.

Cette opération parait très- facile; mais quand on l'a pratiquée, on sait que l'introduction du ténotome offre une assez grande difficulté pour qu'il soit nécessaire de s'y exercer sur le cadavi'e.

L'union intime qui existe entre la peau et le bord inférieur du muscle sphincter, au moyen du tissu cellulaire dense que nous avons signalé au commencement de ce chapitre, explique suffisamment la difficulté de Fintroduction du ténotome.

Après cette opération, on introduit dans le rectum une grosse mèche qui, en exerçant une compression sur les parois rectales, modère et arrête F écoulement du sang qui sort des vaisseaux divisés. Si Fon négligeait cette précaution, on exposerait le malade à la suppuration qu'on se propose de prévenirpar ceprocédé.

Dilatation. — A. Dubois introduisait une grosse mèche qu'on renouvelait chaque jour dans le but de s'opposer à la constriction du muscle sphincter.

Récamier a eu recours à la dilatation violente et instantanée. Ce procédé est bien simple : introduisant dans l'anus les deux doigts indicateurs, de manière que leurs faces dorsales soient en contact, elles écartant violemment, on rompt tout d'un coup la corde formée par le sphincter contracture.

Pour atteindre le même but, d'autres chirurgiens introduisent un spéculum à valves, qu'ils ouvrent subitement.

Excision. — Saisissez Fextrémité de la fissure avec une pince à dents de rat, et excisez avec les ciseaux la partie de membrane muqueuse sur laquelle repose l'ulcération.