FISTULES A L ANUS

Yelpeau avait pratiqué, en 1839, l'excision sur six malades, dont deux virent leur fissure reparaître, sans avoir jamais été complètement guéris.

C'est une opération incertaine et aussi douloureuse que l'incision.

Cautérisation. — En cautérisant la fissure avec le nitrate d'argent ou le nitrate acide de mercure, on dit avoir obtenu quelques guérisons; pour ma part, je suis forcé d'avouer que je n'ai jamais été témoin de pareils faits.

Pincement de la fissure. — On a bien pu calmer le mal, l'empêcher de prendre un grand développement, en pinçant la fissure, au moment de la défécation; car, en agissant ainsi, on met cette petite ulcération à l'abri du contact des matières fécales qui l'irriteraient. Mais ce ne peut être qu'un moyen palliatif.

Appréciation. — Les moyens palliatifs, tels que les injections de ratanhia, la dilatation au moyen d'une mèche, etc., peuvent calmer la douleur; mais dans la grande majorité des cas il faut avoir recours à une opération.

La dilatation violente et instantanée est le moyen le moins effrayant pour les malades; il réussit presque toujours. L'incision sous-cutanée donne un résultat très-satisfaisant dans quelques cas; car la douleur ayant cessé, la plaie est guérie en quatre ou cinq jours ; mais souvent les chirurgiens qui y ont eu recours ont été obligés de faire une seconde opération.

L'incision simple, telle que la faisait Boyer, donne une grande plaie dont la guérison oblige le malade à rester une huitaine au lit, mais elle fait cesser plus sûrement que l'incision sous-cutanée les douleurs intolérables causées par la fissure à l'anus.

§ 3. — Fistules à l'amas.

Les fistules borgnes externes se guérissent quelquefois par des topiques émollients, auxquels on fait succéder les injections iodées, ou simplement astringentes. Dans quelques cas on est forcé de les convertir en fistules complètes, et de faire l'opération qui convient à ces dernières.

Le plus souvent les chirurgiens ne sont consultés pour les fistules borgnes internes, que dans les cas où un abcès va les transformer en fistules complètes.

Opération. — Les fistules complètes réclament toujours une

opération^ à moins qu'elles n'existent chez des individus affectés de tubercules.

Procédé ordinaire. — Le gros intestin ayant été vidé par un purgatif administré la veille^ le malade est couché du côté où la fistule existe^ ayant la jambe de ce côté étendue et l'autre fléchie. Un aide maintient le bassin et les cuisses^ un autre écarte les fesses^ puis le trajet fistuleux ayant été préalablement sondé^ le chirurgien y introduit une sonde d'argent cannelée^ qu'il fait parvenir jusque dans le rectum^ d'où son doigt indicateur gauche la ramène au dehors en passant par l'anus. Le bistouri^ étant alors glissé le long de la cannelure de la sonde^ coupe toutes les parties qui sont comprises entre le trajet fistuleux et la peau.

Procédé de Besault. — Un gorgeret d'ivoire ou tout autre de bois dur^ ayant été introduit dans le rectum jusqu'au-dessus de l'orifice interne de la fistule^ est confié à un aide ; le bec d'une sonde d'acier cannelée, qui traverse le trajet fistuleux^ vient s'appliquer contre la concavité du gorgeret.

Le chirurgien^ saisissant la sonde^, conduit dans sa cannelure un bistouri droite qui traverse la membrane muqueuse au niveau de l'orifice interne de la fistule^, et coupe d'un seul coup toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et L anus.

On retire ensemble le gorgeret et la sonde maintenus en contact pour s'assurer que l'incision est complète.

Quand la membrane muqueuse est décollée au-dessus de l'orifice interne de la fistule^, on l'incise avec le bistouri ou avec des ciseaux. Si la peau est décollée et s'il y a des lambeaux flottants, on excise ces parties.

Le pansement consiste à introduire dans Fanus une énorme mèche de charpie enduite de cérat ; une partie de cette mèche doit être placée entre les lèvres de la plaie, dont on prévient de cette manière le recollement partiel. La mèche doit dépasser dans le rectum l'extrémité supérieure de l'incision.

Avant de faire le pansement, il faut rechercher avec soin si la fistule n'a pas plusieurs ouvertures dans l'intestin, cas dans lequel il faudrait faire une nouvelle incision.

Appréciation. — Le procédé ordinaire est préférable au procédé de Desault, en ce qu'il n'oblige pas à se servir d'un instrument qu'on n'a pas toujours à sa disposition. Mais lorsque l'orifice interne de la fistule remonte très-haut dans le rectum, on peut avoir quelque difficulté à ramener la sonde cannelée au dehors; dans ce cas, le procédé de Desault est plus facile et

FISTULES A l'anus. 587

moins douloureux. Par ce dernier procède'^ on peut encore comprendre dans son incision les parties qui seraient décollées au-dessus de Forifice interne de la fistule ; il suffit pour cela de faire remonter la sonde cannelée jusqu'à la partie la plus élevée du décollement.

Injection. — Depuis que M. Velpeau a vanté les propriétés de la teinture d'iode^ il n'est pas de chirurgien qui n'ait reconnu l'heureuse influence qu'elle exerce sur la cicatrisation des plaies et des ulcères. Dernièrement M. Boinet a soutenu que les fistules à l'anus peuvent toujours être guéries par des injections d'iode. Pour pratiquer cette petite opération, il faut que le chirurgien bouche avec la pulpe de l'indicateur gauche l'orifice interne de la fistule, pendant qu'il fait l'injection avec la main droite.

Lorsque la fistule a plusieurs orifices externes, tous, à l'exception de celui dans lequel on introduit la canule, doivent être clos par les doigts d'un aide. Lorsqu'on a reconnu plusieurs orifices internes, la pulpe de l'indicateur n'est plus suffisante; il faut, dans ce cas, s'opposer à la pénétration de la teintuTe dans le rectum en introduisant par Panus une vessie de caoutchouc, que l'on insuffle lorsqu'elle est parvenue au niveau des orifices internes de la fistule.

Le liquide injecté doit séjourner dans le trajet fistuleux pendant deux ou trois minutes.

Ligature. — Soit qu'on se serve d'un fil ciré, soit qu'on ait recours à un fil métallique, il faut toujours introduire la ligature par la fistule et la ramener au dehors avec le doigt indicateur qui va la chercher dans le rectum .

On fait un nœud qu'on serre chaque jour jusqu'à ce qu'on ait obtenu la section complète des parties comprises dans la ligature.

C'est une opération complètement abandonnée de nos jours. Sa réussite est très-incertaine ; le traitement est toujours long, et les douleurs produites par une constriction qui augmente tous les jours deviennent insupportables chez les personnes douées d'une grande sensibilité.

Compression excentrique. — -M. Bermend a pensé qu'au moyen d'une canule à chemise, il parviendrait à exercer sur le trajet fistuleux une compression sous l'influence de laquelle les parois de la fistule adhéreraient l'une à l'autre. Piédagnel a conseillé, dans le même but, l'introduction dans le rectum d'un sac qu'on remplit de charpie. Mais, comme le fait remarquer

Yelpeau^ il n'y a que l'instrument tranchant qui puisse triompher sûrement de la fistule à l'anus.

A. Anus.

B et G. Incisions des trajets fistuleux.

D. Tissu induré.

E. Main gauche du chirurgien soulevant avec une pince le tissu induré du fond de la plaie.

FiG. 2/

Excision. — Lorsque les trajets fistuleux sont indurés, j'ai l'habitude de saisir avec une pince à dents de souris l'espèce de membrane fibro-muqueusc qui les tapisse intérieurement, et de l'exciser dans toute son étendue avec un bistouri qui coupe en dédolant (fi g. 2^8).

Après cette opération, on introduit une mèche dans le rectum comme après la méthode de l'incision, et l'on panse avec des plumasseaux de charpie, enduits de cérat, les plaies qui résultent de l'excision des tissus indurés des trajets fistuleux.

Appréciation. — Il ne suffit pas qu'un malade soit affecté d'une fistule à l'anus pour qu'on se croie obligé de lui pratiquer une opération. Le nombre des fistules qui se guérissent d'ellesmêmes est bien plus grand qu'on ne le pense généralement . Le repos et des applications émollientes ont bien souvent guéri celles qui succèdent aux petits phlegmons hémorrhoïdaux de

TUMEURS HÉMORHHOÏDALES. 589

l'anus; aussi je ne saurais trop conseiller de n'opérer ces fistules que lorsqu'on a reconnu qu'elles sont réfractaires aux ëmoUients.

Dans tous les cas^ je crois qu'il est du devoir du chirurgien de recourir aux injections de teinture d'iode; mais lorsque ce moyen a échoué^ il ne faut pas hésiter à pratiquer l'incision, si la fistule est encore récente, et l'excision, quand son trajet, simple ou multiple, est tapissé par du tissu induré.

§ ii. — "%^égéiaii(ins vémérieniEcs.

Les végétations vénériennes siégeant à Fanus se développent généralement sur une large surface, de telle sorte qu'on ne pourrait les lier que partiellement.

C'est ordinairement par l'excision et la cautérisation qu'on les détruit. Ces petites opérations sont d'ailleurs trop simples pour qu'il soit besoin de les décrire.

§ 5. ■ — Polypeg «IM recfïESîi.

Les polypes qui se développent sur la membrane muqueuse du rectum occupent ordinairement le voisinage de l'anus, mais comme ils sont longtemps cachés dans l'intérieur de l'intestin, le malade est obligé de faire des efforts de défécation pour les expulser au delà de l'orifice anal.

La ligature, l'excision et l'application des caustiques, ne présentent d'ailleurs rien de particulier pour les polypes du rectum. L'excision est la méthode que l'on a généralement préférée, parce qu'elle est très-expéditive et qu'elle ne donne lieu ni aux hémorrhagies ni aux récidives qui sont si fréquentes pour les polypes des fosses nasales.

L'arrachement ne convient point pour les polypes du rectum, à cause de la facilité avec laquelle se déplace la membrane muqueuse de cette partie de l'intestin.

§ 6. — Twmesai'S lîéiiiorrliosflales.

Les tumeurs hémorrhoïdales qui ne franchissent pas l'anneau du sphincter de l'anus réclament bien rarement l'intervenlion du chirurgien.

Les tumeurs hémorrhoïdales dites externes sont à peu près les seules pour lesquelles on fasse des opérations.

1° Réduction des bourrelets hémorrhoîdaux. — Quand les hémorrhoïdes ont été expulsées hors du rectum^ il arrive sou- Yent qu elles sont étranglées par le sphincter^ au point de déterminer des douleurs très-vives. Le meilleur moyen de faire cesser ces douleurs et de s'opposer à la gangrène qui peut être la conséquence de l'étranglement^ est de réduire le bourrelet hémorrhoïdal en le repoussant au dedans de l'intestin.

Pour cela, prenant une compresse sur le milieu de laquelle on a mis une couche de cérat, le chirurgion l'applique sur Fanus de manière que la partie cératée corresponde au centre du bourrelet, et la poussant avec un doigt qu'il introduit dans le rectum^ il entraîne avec elle le bourrelet hémorrhoïdal tout entier.

Ce procédé m'a toujours mieux réussi que la pression exercée de la périphérie de la tumeur vers son centre.

Contention des bourrelets hémorrhoîdaux. — Chez quelques personnes, on voit des bourrelets hémorrhoîdaux qui, rentrant sous la moindre pression et sortant par le moindre efTort^ finissent par rester hors de l'anus, et constituent une infirmité des plus dégoûtantes à cause de la sécrétion qui se fait continuellement à leur surface.

Le meilleur moyen de remédier à cet état est celui auquel j'ai eu recours dans plusieurs cas ; il consiste à comprimer la tumeur à l'aide d'un appareil composé d'un cône dont le sommet tronqué correspond au centre de l'anus, et dont la base est appliquée sur le point d'entrecroisement de quatre courroies élastiques (deux antérieures, deux postérieures) qui vont se fixer à une ceinture dont le malade est entouré au-dessus des hanches.

Pour que ce cône n'entre pas dans le rectum, on le passe dans des anneaux, formés de tubes de caoutchouc qui le recouvrent d'abord dans toute sa longueur, et dont quelques-uns sont retirés à mesure que le bourrelet doit s'enfoncer dans l'interstice des fesses.

L'élasticité des courroies permet au malade de se livrer à toute espèce de mouvements sans que l'appareil se déplace ou cesse de comprimer la tumeur hémorrhoïdale.

2° Destruction des bourrelets hémorrhoîdaux. — On a tenté de détruire les bourrelets hémorrhoîdaux par la cautérisation, l'excision et la ligature.

Excision. — Le malade étant couché sur le bord d'un lit, reposant sur le côté de manière que son anus soit tourné vers

TUMEURS HÉMORRHOÏDALES. 591

le chirurgien^ sa cuisse inférieure étant allongée, tandis que l'autre est fléchie^, l'opérateur saisit les tumeurs hémorrhoïdales avec des pinces à griffes^ et les excise l'une après l'autre avec un bistouri ou des ciseaux courbes sur le plat, en commençant par celles qui sont dans le point le plus déclive, pour que le sang ne masque pas celles qui doivent être enlevées les dernières.

Boyer veut qu'on passe une anse de fil dans chacune des tumeurs, afin de s'opposer à ce qu'elles rentrent dans le rectum sous l'influence des contractions qui se manifestent souvent au moment de la première excision.

Dupuytreu excisait les tumeurs hémorrhoïdales à quelque distance de leur implantation sur la membrane muqueuse, dans le but de s'opposer aux hémorrhagies et aux rétrécissements consécutifs de l'extrémité inférieure du rectum.

Pansement. — Le pansement consiste à introduire dans le rectum une grosse mèche de charpie enduite de cérat, qui doit pénétrer au delà du siège le plus élevé des hémorrhoïdes excisées. Des plumasseaux de charpie recouverts de compresses ayant été appliqués sur l'anus, on maintient le tout à l'aide d'un bandage en T.

Tamponnement du rectum. — Comme les hémorrhagies sont fréquentes à la suite de l'excision des hémorrhoïdes, il faut faire surveiller l'opéré, pour qu'on s'oppose à l'écoulement du sang, que l'on reconnaît facilement à la pâleur du visage, à la petitesse du pouls, aux syncopes, etc., dès qu'il prend des proportions inquiétantes.

Pour prévenir les hémorrhagies, on pratique le tamponnement du rectum. Voici en quoi consiste cette petite opération :

Prenez un tampon de charpie, serré et embrassé par une forte ligature dont les deux chefs sont pendants; l'ayant recouverte de cérat, introduisez-le dans le rectum à l'aide d'un portemèche ; les deux chefs de la ligature ayant été confiés à un aide, poussez des boulettes de charpie sur le premier tampon introduit au delà du point d'oii le sang s'écoule, et quand la charpie est en quantité suffisante pour distendre l'intestin et comprimer les vaisseaux hémorrhoïdaux, fixez les dernières boulettes en nouant par-dessus les deux chefs de la ligature. Des plumasseaux et des compresses sont ensuite appliqués sur l'anus, et maintenus à l'aide d'un bandage en T. Ce tamponnement doit durer quatre ou cinq jours.

On pourrait tremper quelques-unes des boulettes de charpie

OPÉHATlOiNS QUI SE PRATIQUENT SUR LE RECTUM.

dans une solution de perchlorure de fer à 30 degrés^ si l'on craignait que la compression ne pût pas être supportée longtemps par le malade.

EA

FiG. 249.

A. Tig-e de l'instrument.

B. Vis de rappel qui fait rentrer les crocliets

dans la tige.