CHAPITRE IX

Nous commencerons par les opérations que réclament les organes génitaux de l'homme.

ARTICLE PREMIER

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE TESTICULE ET SES ENVELOPPES.

A. Sarcocèle.

Plusieurs méthodes opératoires ont été mises en usage contre le cancer du testicule; mais la castration est à peu près la seule à laquelle un ait iiabituellement recours.

OPÉRATIOiNS SUR LE TESTICULE ET SES ENVELOPPES. 601

Castration. — Procédé ordinaire. — Le malade étant couché sur le cloS;, ses cuisses étant écartées et maintenues fléchies par des aides, le pLihis et le scrotum ayant été préalablement rasés^ ia verge étant recouverte d'un linge et abritée par la main d'un aide^ le chirurgien^ placé du coté du testicule malade, saisit et embrasse la tumeur par sa face postérieure avec la main gauche, et fait, sur sa face antérieure, avec un bistouri convexe tenu de la main droite, une incision qui s'étend de la partie la plus déclive du scrotum jusqu'au niveau de l'anneau inguinal externe.

Quand la peau, le dartos, la tunique fibreuse externe, le crémaster et la tunique fibreuse interne ont été incisés, on peut voir le cordon, en faire la ligature en masse, le couper d'un coup de bistouri au-dessous du point où il est lié, et saisissant le testicule à pleine main, l'enlever en divisant toutes les îiarties qui l'unissent aux téguments que le cancer n'a pas envahis.

Aumont a conseillé de faire l'incision sur la face postérieure du scrotum, pour dissimuler la cicatrice.

Pansement. — Le sang ayant été lavé, on réunit avec des serres-fmes les lèvres de la division, dont l'extrémité inférieure reste seule béante, pour donner issue à la sérosité sanguinolente qui s'épanche dans la plaie.

On reproche à la ligature en masse de causer une douleur excessive ; beaucoup de chii'urgiens préfèrent confier le cordon à un aide qui le com.prime doucement au-dessus du point où il doit être coupé, et lorsque la section est faite, le canal déférent étant éloigné, on fait la ligature des vaisseaux sanguins comme dans une plaie ordinaire.

Craignant que le cordon ne soit pressé d'une manière douloureuse, par l'aide auquel' il est confié, quelques chirurgiens préfèrent le laisser libre, en diviser les éléments fun après l'autre et lier les vaisseaux à mesure qu'ils sont coupés; en opérant ainsi, on est sur qu'un vaisseau divisé ne peut remonter dans le canal inguinal et se soustraire à la ligature, parce que la partie du cordon restée intacte offre toujours un moyen de le ramener au dehors.

Malgaigne pense qu'il ne faut pas se préoccuper du sang qui peut s'écouler après cette opération, il se contente d'appliquer, sur le trajet du canal inguinal dans lequel le cordon s'est rétracté, un bandage herniaire qu'il laisse en place pendant vingt-quatre heures.

Excision avec lambeau. ■ — Procédé de Lafaye. — Le cancer

GUÉRIN. 3â

602 OPÉKATlONiS SUR LES ORGANES GËNITU-URINAIRES.

s'étendant souvent au scrotum,, au lieu d'inciser longitudinalement comme dans le procédé qui précède, on enlève toute la partie dégénérée au moyen de deux incisions semi-elliptiques^ qui se réunissent au bas du scrotum et près de l'anneau inguinal externe.

L'opéraiion s'achève comme dans le procédé ordinaire.

Procédé de Mma. — Le testicule étant soulevé par un aide^ le chirargien saisit de la main gauche les téguments qui recouvrent la tumeur en arrière, et plonge un long bistouri droit dans la base du pli qu'il forme ainsi, pour tailler un lambeau comme s'il s'agissait de l'amputation d'un membre.

Ce lambeau étant confié à un aide^, l'opérateur tourne le tranchant de son bistouri en avant^ vers le cordon qu'il coupe^ en taillant un second lambeau semblable au premier.

Appréciaéion. — Le procédé de Lafaye est préférable au procédé ordinaire, parce qu'il enlève avec le testicule une partie des téguments presque toujours envahis par le cancer; il est, d'ailleurs^, supérieur au procédé de Rima par la facilité de l'exécution.

Depuis la découverte de la propriété anesthésique du chloroforme, la douleur ne peut plus être un argument contre le procédé de la ligature en masse; ayant éprouvé que les vaisseaux coupes peuvent se rétracter très-loin dans le canal inguinal, quand une partie du cordon est encore intacte, je pense qu'il est toujours prudent de faire tenir le cordon par un aide, tant qu'on n a pas fait la ligature de tous les vaisseaux. Comme il est arrivé d'ailleurs que la rétraction s'est opérée même entre les doigts d'un aide, la ligature en masse, faite avant la section, me paraît le procédé le plus sûr. Velpeau dit l'avoir vu pratiquer plus de cent fois, sans qu'il en soit jamais résulté d'inconvénients. Le canal étant facile à isoler, chaque fois que j'ai eu l'occasion de pratiquer la castiation, j'ai lié le cordon en masse au devant de ce conduit que je coupe isolément, après l'avoir disséqué.

B. Hydrocèle.

Il ne sera question ici que de l'hydrocèle par épanchcment^ qui comprend : 1° l'hydrocèle limitée à la tunique vaginale, 2° l'iiydrocèlc congénitale dans laquelle la tunique vaginale communique avec la cavité du péritoine.

A. Hydrocêle vaginale. — On opère cette hydrocèle par imic-tion et injection, par incision, par excision, par le séton, par la cautérisation et par V électro-punctwe .

i° Ponction et injection. — Le malade étant couché sur le Lord de son lit de manière qu'un aide puisse se tenir entre ses jambes^ le chirurgien, placé à la droite du malade, saisit la tumeur à pleine main, et s' étant assuré du point occupé par le testicule, il prend de la main droite un trocart et le plonge, de bas en haut, à travers la paroi antérieure de l' hydrocèle, en limitant, avec l'indicateur étendu vers la pointe de rinstrument, la profondeur à laquelle il croit convenable de pénétrer.

Soutenant alors la canule du trocart, avec deux doigts de la main gauche, il en retire la lame pour donner issue à la sérosité qui constitue l'hydrocèle. Pour que la tunique vaginale se vide complètement, on presse le scrotum comme' si l'on voulait exprimer l'eau d'une éponge; mais ce temps de l'opération exige la plus grande circonspection, parce qu'il est souvent arrivé que la canule ayant été repoussée hors de la cavité vaginale par cette pression, le liquide de l'injection a pénétré entre les enveloppes du testicule et les a sphacélées.

L'opération est terminée, si l'on n'a voulu que faire la ponction de l'hydrocèle et en évacuer le liquide ; mais comme cette opération est presque toujours insuffisante, on complète le traitement en faisant une injection dans la tunique vaginale, qui était le siège de l'épanchement. Pour cela, ayant rempli une seringue avec de la teinture d'iode étendue de trois fois autant d'eau ou avec du gros vin, à la températiue de 36 degrés centigrades, on adapte la canule de cet instrument à celle du trocart, et l'aide pousse l'injection, pendant que le chirurgien maintient la canule et veille à ce que son extrémité libre ne touche pas une des parois de la cavité. Pendant ce temps de l'opération, il est bon qu'un autre aide comprime la racine de la tumeur au niveau de l'anneau inguinal externe, pour s'opposer à la pénétration du liquide dans le ventre, dans le cas où la tunique vaginale viendrait à se rompre.

L'injection distendant suffisamment la tunique vaginale, l'aide retire la seringue, et à ce moment le chirurgien applique vivement la pulpe de son indicateur gauche sur l'orifice de la canule du trocart, pour s'opposer à l'écoulement du liquide injecté.

Lorsque la matière de l'injection a séjourné pendant deux ou trois minutes, on la laisse sortir, et Pon injecte de nouveau

le même liquide^ si l'on craint que la première injection ne soit pas suffisante.

Le liquide s'étant écoulé on retire la canule^, et l'on colle sur la piqûre un petit morceau de sparadrap.

Des compresses trempées dans un liquide résolutif, vin ou teinture d'iode, sont ensuite appliquées sur le scrotum, que soutient l'anse d'une compresse dont les chefs sont attachés à un bandage de corps.

L'inflammation qui suit cette opération reproduit dès le lendemain une quantité très-notable de sérosité qui disparaît d'elle-même. La guérison est ordinairement complète du vingtième au trentième jour.

Cette opération est facile, mais cette facilité ne doit pas dispenser l'opérateur de la faire avec la plus grande attention, car on a vu les hommes les plus expérimentés laisser sortir la canule de la cavité de la tunique vaginale, et injecter le liquide dans le tissu cellulaire qui unit entre elles les enveloppes du cordon. Cet accident dépend, suivant moi, dans un certain nombre de cas, de ce que la tunique érythroïde a conservé une grande force de rétraction qui s'exerce à mesure que l'évacuation du liquide s'opère, tandis que dans les cas les plus ordinaises, la distension à laquelle cette membrane a été soumise en fait une poche inerte au moment de l'opération. Quand cet accident a lieu, on le reconnaît à l'impossibilité où l'on est de faire sortir la matière injectée. Pour s'opposer à la gangrène des bourses, il est alors prudent de pratiquer aussitôt de larges incisions au scrotum et aux tuniques sous-jacentes.

— Comme il est arrivé à des chirurgiens prudents et expérimentés de faire l'injection dans le tissu cellulaire, je crois que le seul moyen de prévenir cet accident est d'injecter le liquide, quand il reste encore un peu de sérosité dans la tunique vaginale, et au moment même où il en sort encore par la canule. J'ai recours à cette pratique depuis plusieurs années et mes malades guérissent aussi vite qu'à l'époque où je ne faisais l'injection qu'après avoir complètement vidé la tunique vaginale.

M. Dupieris (de la Havane) pense qu'on peut se contenter d'injecter quelques grammes d'alcool que l'on abandonne dans la tunique vaginale, sans que la guérison soit moins prompte que par Finjection ordinaire. Le même praticien a démontré (fait qui a une plus grande importance) que, le lendemain de l'injection, le malade peut se lever et se pi-omener sans aucun inconvénient.

2° Incision. — Le malade étant dans la position indiquée pour la ponction, le chirurgien soulève la tumeur et tend la peau de sa face antérieure avec la main gauche^ passée derrière elle; puis avec un bistouri convexe tenu de la main droite, il fait sur le devant du scrotum une incision longitudinale qui pénètre dans la cavité de la tunique vaginale, et qu'il prolonge jusqu'au point le plus déclive de cette cavité. Pour agrandir l'incision, il est prudent de se servir d'un bistouri boutonné avec lequel on a bien moins à craindre de léser le testicule que si l'on continuait à couper avec le bistouri pointu.

De la charpie est introduite dans la plaie, dans le but d'exciter la production des bourgeons charnus; des compresses enveloppent la partie malade, et le tout est soutenu par un bandage en T.

En commençant l'opération, il faut veiller à ce que le bistouri ne pénètre pas trop profondément ; pour cela il importe d'inciser les enveloppes de l'hydrocèle une à une, afin que le tranchant n'aille pas, sous une pression trop forte, léser le testicule ou les vaisseaux du cordon.

3° Excision. — On fait cette excision de plusieurs manières : tantôt on emporte un segment elliptique de toutes les enveloppes du testicule, tantôt, au contraire, par une incision longitudinale, on arrive jusque sur la face externe de la tunique vaginale que l'on isole par une dissection soignée des tuniques du testicule qui la recouvrent, et lorsqu'on l'a découverte dans les trois quarts de son étendue, on l'excise avec de grands ciseaux ou avec un bistouri que l'on promène d'une extrémité à l'autre de la tunique vaginale, sur la limite de la portion dénudée.

La décortication conseillée dans lescasd'hématocèle avec épaississement et induration de la tunique vaginale, ne diffère de Veœcision quepar l'ablation plus complète de la tunique vaginale.

h° Séton. — L'inflammation de la surface séreuse de la tunique vaginale étant regardée comme le point de départ de la guérison de l'hydrocèle, plusieurs chirurgiens ont, depuis Pott, cherché à la produire à l'aide de mèches à séton traversant toute l'épaisseur des bourses.

5" Tubes et canule. — C'est dans le même but que des bougies, des sondes et des canules, ont été introduites dans la poche de l'hydrocèle, et y ont été laissées en place pendant un temps suffisant pour produire l'inflammation de la surface séreuse.

6° Cautérisation. ~ Si l'on voulait avoir recours à cette mé-

thode, on appliquerait sur le devant de Thydrocèle un morceau de potasse caustique de la grosseur d'un grain de chèneyis^ et l'on panserait comme un cautère ordinaire.

Appréciation. — Que l'on cherche chez un malade timoré à guérir l'hydrocèle par une simple ponction^ je le comprends encore^ quoique l'injection ne donne pas lieu à une bien vive douleur ; mais en quoi le séton et les sondes passés à travers la tumeur, en quoi la cautérisation^ en quoi toutes ces méthodes peuvent-elles l'emporter sur l'injection?

Cette dernière méthode réussit toujours, ou quand elle échoue, c'est qu'avant de la pratiquer on n'a pas suffisamment apprécié l'état de la tunique vaginale. 11 arrive, en effet, que cette membrane s'épaissit et s'indure au point qu'elle revient difficilement sur elle-même lorsque le liquide de l'hydrocèle a été évacué. Ces cas-la, qui peuvent être réfractaires au traitement par l'injection, ne résistent point à la méthode de l'incision que j'ai vu pratiquer un grand nombre de fois, sans qu'il y ait eu fonte purulente du testicule, accident observé par Cheselden, Sharp et Bertrand!; je préfère cette méthode à celle de l'excision qui ne réussit pas plus sûrement et qui expose plus que l'incision aux accidents d'inflammation et d'infection purulente, mais je crois qu'en prenant la précaution de laisser dans le sac de l'hydrocèle une certaine quantité de liquide injecté, on parviendra toujours à produire dans la tunique vaginale la modification vitale sous l'influence de laquelle l'équilibre s'établit entre la sécrétion et l'absorption de l'humeur séreuse qui lubrifie la surface interne de cette membrane.

Quand on pratique l'injection, quelques chirurgiens veulent, avec Velpeau, que la teinture d'iode soit préférée au vin chaud, alléguant que, fût-elle injectée dans le tissu cellulaire, elle n'y produirait pas d'accident. Pour moi, je crois que le vin, quand il a une température de 36 degrés centigrades, réassit tout aussi bien et même mieux que tout autre liquide; je crois même que la chaleur de la matière injectée a une grande influence sur la guérison.

B. Eijdrocèle congénitale. — On guérit l'hydrocèle congénitale comme l'hydrocèle ordinaire, en y faisant une injection; mais comme le liquide injecté passerait inévitablement dans la cavité du péritoine, il faut qu'un aide s'oppose à ce passage en comprimant la racine de la tumeur au niveau de l'anneau inguinal externe. Quand la totalité de l'injection est sortie, on remplace les doigts de l'aide par la pelote d'un bandage lier-

niaire qui interrompt la communication de la cavité du péritoine avec celle de la tunique vaginale jusqu'à ce que toute trace de l'épanchement consécutif à l'opération ait complètement disparu.

Yiguerie voulait qu'au lieu de traiter cette liydrocèle par ponction et injection^ on se contentât,, après avoir refoulé le liquide dans l'abdomen, de s'opposer à ce qu'il redescendit de nouveau^ en appliquant un bandage herniaire dont la pelote comprimât le collet du kyste au niveau du canal inguinal.

VARICOCÈLE.

Anatomie. — Le cordon testiculaire se compose de vaisseaux qui ont entre eux des rapports qu'il faut connaître lorsqu'on veut tenter la guérison du varicocèle par une opération.

Les veines^ au nombre de cinq ou six^ entourent l'artère spermatique^ de telle sorte qu'il serait impossible de les lier ou de les comprimer, sans comprendre l'artère dans la ligature ou entre les mors de la pince qui comprime. Quant au canal déférent^ il est placé derrière les vaisseaux artériels et veineux (fig. 253)^ avec lesquels sa consistance^ qui le fait rouler sous les doigts, ne permet pas qu'on se méprenne sur sa situation.

L'artère spermatique a avec les artères honteuses externes des anastomoses qui expliquent comment se rétablit la circulation après l'oblitération ou la destruction de ce vaisseau.

Opération. — Procédé de Breschet. — Ayant isolé le canal

A. Clef servant à rapprocher

les deux mors l'un de

l'autre.

B, B. Tiges le long desquelles

glissent les mors de la

pince.