PHIMOSIS

bord libre, le chirurgien Pëtreint avec une pince à pansement immédiatement en avant du méat urinaire, et d'un seul coup de ciseaux, ou avec un bistouri, il enlève tout ce qui dépasse la pince transversale.

A, Section oblique de côté

gauche du prépuce.

B. Bord droit du prépuce saisi

par la pince.

G. Pince courbe.

D. Ciseaux coupant au-dessous et le long de la peau.

FiG. 256.

Procédé de M. Ricord. — Avant l'invention des serres-fines, M. Ricord avait imaginé de saisir le prépuce transversalement avec une pince fenêtrée, dans la fente de laquelle il introduisait des aiguilles entraînant un fil à travers les deux parois opposées du prépuce.

Le prépuce ayant été excisé au ras du bord supérieur de la pince, le chirurgien coupait chacun des fils dans son milieu. Il avait ainsi passé des ligatures qui servaient à réunir la peau et la membrane muqueuse sur tout le pourtour de la section.

Mais depuis que le chirurgien a la ressource des serres-fines, ce procédé n'est plus employé, même par M. Ricord.

Procédé de Vidal [de Cassis). — Un aide fixe la verge avec l'index et le médius droits, dont la face palmaire est tournée du côté des bourses ; l'opérateur saisît le hmbe du prépuce avec deux pinces à disséquer : l'une, du côté du frein, est tenue par la main gauche de l'aide; l'autre, vers le dos de la verge, est tenue par la main gauche de l'opérateur. Une légère traction étant exercée avec ces deux pinces, on étreint toute la circonférence du prépuce avec une longue pince à pression continue guÉrin. 35

614 OPÉRJrTIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.

que l'on applique obliquement dans la direction de la coupe naturelle du gland^ de manière qu elle empiète beaucoup plus vers le dos de la verge.

Les deux petites pinces ayant alors été enlevées^ le chirurgien, saisissant de forts ciseaux, coupe le prépuce d'un seul coup entre le gland et la pince à pression continue.

Le gland est alors largement découvert ; il ne reste plus qu'à faire le pansement de la plaie. On procède à la réunion,, qui nécessite de dix à quinze serres-fines rapprochées les unes des autres, et dont la première est appliquée du côté du frein, tandis que les autres s'approchent de plus en plus de la face dorsale de la verge. Pour que la réunion soit bien exacte, il faut que l'aide, avec les deux petites pinces qui ont sem à tirer sur le limbe du prépuce, affronte bien exactement la peau et la membrane muqueuse, et que l'opérateur se garde bien d'appliquer la serre-line où le tissu cellulaire fait hernie. Le soir, on peut enlever toutes les serres-fines, s'il s'agit d'un enfant^ si c'est un adulte, on en enlève la moitié, et les autres vingtquatre heures après. On s'oppose à l'inflammation en recouvrant la verge avec une compresse imbibée d'eau fraîche que l'on renouvelle toutes les deux heures environ.

Appréciation. — L'opération du phimosis n'expose plus aux hémorrhagies et aux longues suppurations, depuis l'invention des serres-fines. Aussi, parmi les nombreux procédés que j'ai successivement décrits, je n'hésiterais point à donner la préférence à celui de Yidal, s'il n'exposait à léser l'extrémité du gland. A cause de ce danger, je préfère le mode opératoire qui consiste, l'incision dorsale du prépuce étant faite, à exciser les lèvres de la plaie à l'aide de la pince que j'ai fait représenter figure 256. En opérant de cette dernière manière, et en pansant avec les serres-fines de Yidal, l'opération du phimosis est facile et sans inconvénients.

§ 3. — Parapliimosis.

Le paraphimosis consiste dans une sorte d'étranglement du gland par le prépuce rétracté au delà de la couronne glandaire; on y remédie par deux méthodes, la réduction et le débridement.

MducMon. — Dans les premiers moments de la production du paraphimosis, il n'est pas difficile de ramener le prépuce

PARAPHIMOSIS. 615

sur le gland; quand T étranglement existe depuis plus de vingt quatre heures^ l'intlammation qui se produit détermine entre la peau voisine du bourrelet préputial et les tissus sous-jacents des adhérences qui s'opposent à la réduction. Cet étranglement ne détermine jamais la mortification du gland, mais Tanneau qui étrangle se crevasse et se sépare de la peau qui ne participe pas à l'étranglement; de telle sorte que les efforts de réduction ne peuvent alors aboutir qu'à agrandir cette solution de continuité.

Lorsque la peau de la verge est encore saine, il convient de réduire immédiatement.

Opération. — Le gland ayant été malaxé pour en exprimer le sang et le faire refluer dans les veines affluentes, le chirm-gien presse doucement cette partie de la verge avec la main droite, et, saisissant la peau située en arrière du bourrelet préputial avec le pouce et l'indicateur de la main gauche réunis en cercle, il l'attire en avant, de manière que le prépuce vienne recouvrir le gland (fig. 257). Pour que les doigts de la main gauche ne glissent pas sur la peau, il est bon d'interposer une compresse un peu humide qui adhère aux parties avec lesquelles elle est en contact.

A. Main gauche du chirurgien.

B. Sa main droite.

FiG. 257.

Quand la peau du gland est sèche, on doit la recouvrir dune

couche d'huile ou de cérat pour que le prépuce ait plus de facilité à glisser sur elle.

Si l'on ne réussit pas en opérant ainsi;, on peut, à l'exemple de Boyer, appliquer un bandage compressif sur le gland et sur le bourrelet qui cause l'étranglement; mais je crois qu'il faut s'abstenir, lorsque, sous les efforts de réduction, le prépuce se détache de la peau qui recouvre lapartie moyenne de la verge.

Procédé de l'auteur. — Si la réduction paraît impossible dans le paraphimosis datant de plusieurs jours, c'est que, trèspromptement, la peau tend à s'ulcérer au niveau de la constriction qu'elle exerce, et qu'alors les efforts de réduction produisent une déchirure.

Depuis un certain nombre d'années, j'ai abandonné le procédé auquel on a recours pour ramener le prépuce sur le gland, et je n'ai plus trouvé de paraphimosis irréductible.

Au lieu d'agir sur le prépuce, j'exerce les tractions sur la peau qui est située en arrière de l'étranglement; saisissant d'une main toute la verge jusqu'auprès de sa racine, sans exercer de pression, je m'efforce de ramener sur le gland la peau qui fait suite au prépuce. Les tractions que j'opère

FiG. Toi {bis).

repoussant sur le gland, d'arrière en avant, la peau malade qui se fût déchirée, si au heu de la pousser, on l'avait attirée, la réduction s'opère au grand étonnement des chirurgiens qui ont

PARAPHIMOSIS. 617

échoué par le procédé ordinaire. La figure '257 {bis) fera comprendre comment j'opère.

Débridement. — Quand le paraphimosis s'accompagne d'une grande inflammation et cause une grande douleur^ le déhridcrncid de l'anneau qui étrangle est indiqué comme un mo^yen propre à faire cesser les accidents.

Le malade étant couché^ le chirurgien glisse sous le bourrelet prcputial un bistouri droit et pointu^ qui est introduit à plat^ de la face muqueuse vers la face cutanée, de manière que sa pointe ^'ienne traverser la peau au point où le bourrelet finit en arrière ; tournant alors le tranchant du bistouri en haut, il coupe l'anneau formé par le prépuce d'un seul coup et dans toute son épaisseur. La même opération ayant été répétée sur un ou deux autres points, on malaxe le gland et l'on tâche de réduire le paraphimosis.

Mouchetures. — Quelques chirurgiens pratiquent des mouchetures avec la pointe d'une lancette sur la partie tuméfiée du prépuce, dans l'espoir de rendre la réduction plus facile. J'ai cessé d'avoir recours à cette méthode depuis que j'ai vu des ulcérations se développer dans les points piqués, lors même qu'il n'existait ni chancre apparent, ni écoulement uréthral.

appréciation. — La réduction est une méthode simple qui réussit facilement, lorsqu'on y a recours peu d'heures après la formation du paraphimosis; mais lorsque des adhérences se sont établies entre le bourrelet préputial et les tissas sous-jacents, les efforts de réduction par le procédé ordinaire ne peuvent alors que produire une déchirure de la peau dans le sillon qui existe derrière l'anneau par lequel l'étranglement est produit.

Lorsque la maladie a résisté aux efforts de réduction, je ne l'ai jamais vue céder au débridement. Cette dernière opération n'est utile qu'en ce qu'elle fait cesser la douleur et hâte la résolution de l'inflammation. Je signalais dans la première édition de ce livre l'adhérence du bourrelet préputial aux tissus sous-jacents comme étant la cause qui s'oppose à la réduction du paraphimosis, après le débridement. Depuis cette époque, Malgaigne a proposé, dans une communication faite à l'Institut, de glisser à plat, entre les téguments et les corps caverneux, un bistouri étroit, à l'aide duquel il divise les adhérences dans toute leur étendue.

Cette opération de Malgaigne est une nouvelle application du débridement sous-cutané. L'expérience nous dira si les résultats sont aussi favorables que l<rtTiéone le fait espérer. Pour

ma part^ j'ai tenté tout récemment cette opération qui a échoué complètement. Ayant reconnu que le ténotome passait sans difficulté entre l'anneau de la base du prépuce et la partie correspondante de la verge, je suis tenté de croire que si la réduction du paraplîimosis est impossible au bout d'un certain temps^ cela dépend de ce qu'il s'est fait un dépôt de lymphe plastique et des adhérences dans l'intervalle des lames cutanée et muqueuse de la portion du prépuce qui est antérieure au siège de l'étranglement. — Je répète que la réduction est toujours possible quand on opère comme je l'ai indiqué plus haut.

§ 4. — Étranglement de la verge.

Lorsque la verge est engagée dans un anneau métalhque, le moyen le plus sûr et le plus expéditif est de couper le corps étranger avec un fort sécateur. L'usage de la lime est difficile et expose à blesser la peau qui s'élève toujours un peu au-dessus de l'anneau. Dans certains cas^ il faut pourtant y avoir recours^ car on voit la verge étranglée par des anneaux d'un tel volume,, qu'il faut limer une heure pour extraire ces corps étrangers. Comme les tissus se boursouflent et s'œdématient^ on courrait risque de les atteindre avec la lime^ si on ne les protégeait pas avec une sonde cannelée, passée entre eux et le corps étranger.

§ 5. — Adhérences du prépnce au gland.

Si les adhérences sont lâches, on peut les diviser avec des ciseaux, en retroussant le prépuce jusqu'au niveau des adhérences; si elles sont intimes et qu'elles existent sur une grande étendue, il faut inciser le prépuce de son bord libre vers son bord adhérent; puis, ayant séparé l'un de l'autre par une dissection délicate les surfaces préputiale et glandaire, on excise les bords du prépuce et Ton panse avec de la charpie enduite de cérat, de manière que de nouvelles adhérences ne puissent pas s'établir entre le gland et ce qui reste du pré puce.

§ 6. — Aiu|)iitation de la verge.

Anatomie. — La verge est constituée par les deux corps caTcrneux adossés l'un à l'autre, et par le canal de l'urèthre

qui est situé sur la ligne médiane, à la partie inférieure du point de jonction de ces corps.

L'urèthre est formé d'une membrane muqueuse enveloppée par du tissu érectile, qui lui-môme est recouvert par une membrane fibreuse. De cette dernière disposition résulte l'affaissement du canal lorsque le tissu érectile n'est pas rempli de sang.

La nature érectile des corps caverneux explique comment les plaies de la verge sont si souvent suivies d'hémorrliagies. Les artères principales de cet organe sont les branches dorsales qui longent sa face supérieure, entre la peau et la gaine fibreuse du pénis, et les branches caverneuses qui rampent dans l'intérieur des corps caverneux.

Opération. — Un aide tenant la verge et rétractant insensiblement la peau vers le pubis, le chirurgien saisit la partie malade, et d'un seul coup de bistouri, il ampute 1 centimètre environ au delà delà dégénérescence.

Immédiatement après cette section, les corps caverneux se rétractent, et c'est à peine si le moignon dépasse le niveau du pubis, lorsque le pénis est amputé par le milieu. Pour faire le pansement, on découvre la plaie en tirant un peu sur la peau qui la recouvre. Les artères qui fournissent du sang ayant été liées, on introduit une sonde dans le canal del'urèthre, et Ton panse avec du linge cératé et de la charpie.

La sonde est maintenue à l'aide d'un fil de coton qu'on attache à un bandage triangulaire dont on se sert pour fixer les pièces du pansement.

Quelques chirurgiens, se préoccupant de la difficulté qu'on pourrait avoir à introduire la sonde après l'amputation, ont proposé de faire de cette introduction le premier temps de l'opération, et de couper d'un seul coup la verge et la sonde ; mais, outre qu'un anatomiste ne peut être longtemps embarrassé pour découvrir l'orifice du canal de l'urèthre, il y a des cas où, la dégénérescence ayant envahi le gland et le méat urinaire, l'uiine ne filtre plus que par des pertuis qui guideraient trèsmal la sonde qu'on chercherait à introduire dans l'urèthre, avant l'amputation. Pour moi, je suis convaincu que cette introduction peut être dans quelques cas plus facile lorsque la partie dégénérée a été enlevée ; j'attache plus d'importance aux difficultés qui naissent de l'envahissement du méat urinaire par le cancer qu'à la crainte, exprimée par quelques chirurgiens, de voir disparaître dans la vessie la sonde qu'on coupe au niveau de la section de la verge.

J'ai dit qu'un aide doit rétracter un peu la peau. Si Ton exagérait ce conseil, on aurait une manchette dont on ne saurait que faire. Il faut donc bien se garder de tomber dans cette exagération. La peau ne doit pas dépasser les corps caverneux de plus d'un demi-centimètre. Quelques chirurgiens^ M. Yelpeau entre autres, pensent que le rétrécissement du canal de Turèthre n'est pas à craindre après l'amputation de la verge. J'aurais bien mauvaise grâce à opposer mon expérience à celle d'un homme qui a tant et généralement si bien observé ; mais je dois dire que dans les quelques observations que j'ai eu l'occasion de recueillir, j'ai toujours constaté une tendance à la coarctation, qu'il a fallu combattre par des sondes de plus en plus volumineuses.

ARTICLE III

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES ORGANES URINAIRES.

Si nous voulions décrire tous les instruments qui ont été inventés pour les opérations qu'on pratique sur les organes urinaires, nous dépasserions les hmites que nous nous sommes imposées. Nous ne parlerons donc que des instruments dont l'usage constitue un procédé.

§ l^r — Cathétérisme de Turèthre.

Le cathétérisme de l'urèthre est une petite opération qui n'est bien et régulièrement faite que par les chirurgiens qui ont sur la disposition anatomique de ce conduit les notions les plus exactes.

Anatomie. — La verge étant rapprochée du ventre, comme dans l'érection, le canal de l'urèthre est rectiligne depuis son méat jusqu'auprès de la symphyse du pubis ; mais là il s'infléchit, fixé qu'il est par le ligament suspenseur qui empêche la racine de la verge de s'abaisser, et décrit une courbe à concavité supérieure pour arriver au col de la vessie. Il résulte de cette dernière disposition que la ligne droite qui réunirait la partie antérieure de l'urèthre au col de la vessie passerait à travers la symphyse du pubis en formant la corde d'un arc décrit par la partie postérieure de ce conduit.

CATHÉTÉRISME DE l'uRÉTHRE. 621

La longueur de Turèthre est variable suivant les individus et suivant l'état de distension ou de flaccidité de la verge. Si on la mesure sur un certain nombre de cadavres^, sans couper les parties qui unissent le pénis aux parties environnantes^ on trouve qu'elle est, en moyenne^ de 18 à 22 centimètres. Sa largeur est plus variable encore à cause de son extrême dilatabilité; d'après Ev. Home^ le diamètre de l'urèlhre serait de k lignes (1 centimètre) ; le méal urinaire et la portion bulbeuse sont les points les moins larges de ce conduit.

Le canal de i'urèthre se compose de trois portions: prostatique, membraneuse et spongieuse. Cette dernière se termine par le gla7id en avant, et en arrière par le bulbe (fig. 267). L'intérieur de I'urèthre offre, au niveau du gland, une dépression qui est connue sous le nom de fosse naviculaire. Ce canal est constitué, depuis le bulbe inclusivement jusqu'au méat urinaire, par une membrane fibro-muqueuse enveloppée d'une couclïie de tissu érectile.

Au point de vue du cathétérisme, la surface interne ou muqueuse est ce qu'il nous importe surtout de bien connaître. Cette surface est criblée de petits trous plus développés à la paroi supérieure qu'à l'inférieure : ce sont les orifices des glandules de Morgagni. Les conduits de ces petites glandes sont presque tous dirigés d'arrière en avant; j'en ai pourtant vu qui, se dirigeant en sens inverse, allaient s'ouvrir en arrière des glandes dont ils excrétaient le mucus. Ces orifices, quand ils sont un peu larges, sont bordés par de petits replis de la membrane muqueuse.

J'ai décrit, il y a quelques années, une valvule qui a son siège plus ou moins en arrière de là fosse naviculaire, et dont le bord libre, tourné en avant, arrête souvent la sonde (fig. 258). Ce repli muqueux a une longueur de 1 centimètre environ, et la cavité qui existe entre elle et la paroi supérieure de I'urèthre, sur laquelle elle s'implante, peut recevoir le bout d'une sonde de la grosseur d'une plume de corbeau. Je crois qu'elle n'est que l'exagération normale des petits replis muqueux qu'on observe à l'orifice de toutes les giandules; mais comme son existence est constante, il importe de ne pas porter dans cette région le bec de la sonde contre la paroi supérieure du canal de I'urèthre.

Dans la portion prostatique, on voit sur la ligne médiane de la paroi inférieure le vérumontanum, saillie au centre de laquelle se trouve Vutricule. cavité dans laquelle s'ouvrent, le

plus souvent, les deux conduits déférents. L'utricule a parfois des dimensions telles que l'extrémité d'une sonde ordinaire peut y entrer sans peine. C'est souvent^, je crois, dans les cas où la sonde s'est égarée en ce point que le cathétérisme donne naissance à l' épi didy mite. Autour du vérumontanam s'ouvrent les conduits prostatiques, dont le nombre paraît varier de douze à vingt, et qui sont susceptibles d'acquérir, sous l'influence de l'inflammation, un développement tel que leurs orifices peuvent recevoir des bougies de 5 à 6 millimètres de diamètre.

FiG. 258.

Paroi supérieure du canal de l'urèthre

ouvert.

Commencement du pli valvulaire.

Sonde passée entre la valvule et la paroi

supérieure de l'urèthre.

Valvule.

FiG. 259.

On rencontre encore sur cette paroi une saillie transversale, formée au niveau du col de la vessie par un relief de la portion vésicale de la prostate (lobule de Everard Home), contre laquelle la sonde peut arc-bouter ; mais la courbure du canal de l'urèthre au niveau du pubis est le plus grand obstacle au cathété-

CATHÉTÉRISME DE L URÈTHRE.

risme, parce que T extrémité de la sonde vient heurter contre la symphyse ; ou bien, poussée contre la paroi inférieure de l'urèthrej, elle forme un cul-de-sac au-dessous de la direction du conduit, et s'applique contre un plan fibreux dont sont doublés les muscles de Wilson et de Guthrie, qui forment une espèce de diaphragme percé par le canal de l'urèthre.

Opération. — Le mode opératoire est différent, suivant que l'on se sert d'une sonde métallique ou d'une sonde flexible. Nous nous occuperons d'abord du cathétérisme avec les sondes métalliques.

Sondes métalliques. — H y a plusieurs procédés pour faire parvenir ces instruments dans la vessie : nous décrirons le procédé ordinaire, celui du tour de maître, et celui d'Amussat.

Procédé ordinaire. — Le malade étant couché sur le bord gauche de son lit, ses jambes et ses cuisses étant légèrement fléchies, et sa paroi abdominale antérieure étant dans le relâchement, le chirurgien, placé à gauche, prend de la main droite le pavillon d'une sonde métallique enduite de cérat ou d'huile, dont la courbure, représentée fig. 259, est un peu plus

A. Main gauche du chirurgien.

B. Position de cette main sur le gland

et la partie voisine de la verge.