C. Sonde

D. Main droite de l'opérateur.

prononcée pour les vieillards que pour les hommes jeunes; puis, de la main gauche, saisissant la verge entre l'annulaire et le médius, placés en demi-supination (fig. 260), il découvre

le gland avec le pouce et l'index de la même main en le serrant doucement près de sa base.

l*^"" Temps. — Attirant alors la verge obliquement par rapport au tronc, de manière que le gland corresponde à la dépression qui existe au-dessus de l'épine iliaque gauche, le chirurgien introduit la sonde dans le méat urinaire et la pousse de haut en bas pendant que^, de la main gauche, il attire la verge sur elle. L'instrument, dans ce premier temps, doit glisser sur la paroi inférieure du canal pour qu'il ne s'engage pas dans la valvule que j'ai décrite, et qui existe constamment sur la paroi supérieure, à 2 ou 3 centimètres du méat urinaire.

2^ Temps. — La sonde arrive ainsi au niveau de l'arcade du pubis, sous laquelle on l'engage par un petit mouvement de bascule, dans lequel l'extrémité interne de l'instrument est rapprochée de la paroi inférieure de l'urèthre, tandis que son extrémité externe décrit un petit arc de cercle en sens inverse.

3® Temps. — D'oblique qu'elle était, la sonde est alors ramenée dans la direction de la ligne blanche avec laquelle elle est presque parallèle.

4® Temps. — Puis redressée perpendiculairement au plan de la paroi abdominale.

5® Temps. — On lui fait décrire dans un dernier temps un arc de cercle par lequel elle pénètre dans la vessie pendant que son pavillon est abaissé entre les cuisses du malade.

On reconnaît que la sonde est entrée dans la vessie, à la possibilité de porter son extrémité vésicale en divers sens et à l'absence de la sensation que donnerait un obstacle à l'introduction de l'instrument. Si la vessie est pleine, le liquide qui s'écoule est une preuve irrécusable de la réussite de l'opération.

Le cathétérisme uréthral, pratiqué comme nous venons de l'indiquer, est toujours une opération facile lorsqu'il n'y a ni rétrécissement du canal, ni altération de la prostate ou du col de la vessie. Avec une sonde métallique, il est rare qu'on soit arrêté par l'utricule ou par les orifices des conduits prostatiques, quoique j'aie constaté ces obstacles sur plusieurs cadavres. La seule difficulté de cette opération consiste à faire passer l'extrémité de la sonde de la portion spongieuse dans la portion membraneuse ; c'est souvent, en effet, au niveau du bulbe que les fausses routes ont leur siège. Pour ne pas être arrêté en ce point, il suffit de glisser la sonde sans violence jusqu'au-dessous du pubis avant de chercher à la faire péné-

CATHÉTÉRISME DE l'uRÈTHRE. 625

Irer dans la vessie, et quand elle est engagée sous la symphyse, il faut lui imprimer le mouvement de bascule indiqué plus haut, sans tâionnement et avec assurance, mais lentement.

Je suis convaincu que la lenteur, sans hésitation, est la première condition pour le succès de cette opération.

Procédé du tour de maître. — Le malade étant couché transversalement sur son lit, de manière que son siège soit sur le bord du matelas, ses cuisses étant écartées et fléchies, le chirurgien se place dans leur écartement, et prenant la verge de la main gauche, il introduit dans le méaturinaire la sonde dont la convexité est tournée en haut, tandis que son pavillon, tenu par la main droite de l'opérateur, est du côté des pieds du malade.

La sonde est introduite ainsi jusqu'au-dessous du pubis; mais quand elle est parvenue dans ce point, le chirurgien, faisant décrire un demi-cercle à sa main droite, imprime à l'instrument un mouvement de rotation dans lequel sa partie horizontale décrit un grand cercle, tandis que sa partie recourbée roule sur son axe. En combinant ce mouvement, qui amène le pavillon de la sonde vers l'ombilic, avec le mouvement de bascule du procédé ordinaire, on parvient assez facilement à engager l'extrémité de l'instrument dans la portion membraneuse, d'où elle pénètre presque d'elle-même dans la vessie.

Procédé d'Amussat. — Le malade étant dans la position que nous avons indiquée pour le tour de maître, le chirurgien, placé entre ses cuisses, saisit la verge avec les doigts de la main gauche, et la tenant perpendiculairement à l'axe du corps, il introduit dans l'urèthre une sonde droite qu'il pousse jusqu'au devant du pubis. Alors, attirant la verge vers lui, il abaisse le pavillon de la sonde en lui faisant décrire un quart de cercle, mouvement dans lequel le bec de l'instrument viendrait heurter contre le ligament pubien, si l'on n'avait pas à ce moment la précaution de le dépriaier un peu.

Pour mieux dégager la sonde ainsi inclinée, le chirurgien la retire à lui de quelques millimètres et la repousse aussitôt vers la vessie en l'abaissant dans la direction de l'axe du corps.

En résumant cette opération j on voit qu'elle se compose de quatre temps : dans le premier, la sonde est introduite verticalement jusqu'au pubis; dans le second, on l'incline de U5 degrés; dans le troisième, le chirurgien l'attire de quelques millimètres vers soi; dans le quatrième, enfm, elle devient horizontale et entre dans la vessie.

Appréciation. — Le procédé d'Amussat a, tout le monde le reconnaît, rendu de grands services à la chirurgie tant que l'on a pratiqué la lithotritie avec des instruments droits ; mais elle est justement abandonnée depuis l'invention des instruments lithotriteurs courbes. Quant au procédé du tour de maître^ il me semble qu'il n'a jamais été qu'une jonglerie destinée à exagérer les difficultés du cathétérisme. Le procédé ordinaire est donc le seul auquel un chirurgien prudent puisse avoir recours. Avec de l'habitude et un peu d'adresse^ il est toujours facile de sonder par ce procédé^ pourvu qu'on ne cherche point à imiter les chirurgiens qui s'imaginent que la promptitude est la première qualité d'une bonne opération. Pour moi^ je suis convaincu que c'est une grande faute que d'agir ainsi; en sondant lentement, on cause moins de douleur et l'on est bien plus sûr de ne point provoquer l'éréthisme du canal de l'urèthre.

Sondes flexibles. — Les sondes flexibles sont ordinairement formées d'une toile enduite d'huile de lin et roulée sur ellemême ; ce sont ces instruments qui sont généralement connus sous le nom de sondes de gomme. On s'est servi, il y a peu d'années^ de sondes et bougies de gutta -percha; mais on les a bientôt abandonnées, parce qu'elles devenaient rugueuses et que d'ailleurs elles avaient une fragilité qui, dans quelques cas a donné lieu à des accidents graves.

Les bougies sont, comme les sondes, de toile recouverte d'huile de lin, ou bien elles sont de cire.

L'introduction des bougies et des sondes sans mandrin est une opération bien simple : la verge du malade inclinée sur le ventre sous un angle de Zi5 degrés, le chirurgien l'ayant saisie de la main gauche, introduit la sonde et la pousse doucement jusqu'à ce qu'elle soit parvenue dans la vessie.

Quand on sonde avec une bougie, il arrive souvent que le bec de cet instrument heurte contre une lacune; il faut alors retirer la bougie de quelques millimètres et la pousser ensuite en l'écartant, autant que possible, de la paroi sur laquelle on a rencontré l'obstacle. C'est pour ce cathétérisme qu'il importe surtout de se souvenir de la valvule dont j'ai démontré l'existence normale, et qui, s'insérant sur la paroi supérieure du canal de l'urèthre, a son orifice tourné en avant. Cette valvule s'oppose si fréquemment au cathétérisme pratiqué avec une bougie ou une sonde d'un petit calibre, que plusieurs chirurgiens, avant que j'eusse reconnu son existence normale et

RÉTRÉCISSEMENT DE l'URÈTHRE. 627

constante, avaient cru devoir l'inciser pour détruire cet obstacle qu'ils regardaient comme un état pathologique fréquent.

Lorsqu'on se sert d'une sonde creuse remplie par un mandrin, on opère comme nous l'avons dit pour les sondes métalliques. Quand la sonde est arrivée dans la vessie, on la maintient de la main gauche pendant que de la main droite on retire le mandrin.

Sondes à demeure. — Lorsqu'une sonde doit séjourner dans la vessie, il y a plusieurs manières de la fixer.

l*^ On attache la sonde avec le milieu d'une mèche de coton dont les deux chefs sont portés, et noués ensemble, autour du collet qui sépare le gland du reste de la verge. Les deux chefs d'une seconde mèche descendant aux extrémités d'un autre diamètre du gland et étant fixés comme ceux du premier lien, la sonde se trouve liée de manière à ne pas pouvoir être repoussée hors de la vessie. Malheureusement, ce mode de fixation a le grand inconvénient de produire un étranglement douloureux quand la verge entre en érection. Il en est de même quand on fixe les fils autour de la verge préalablement enveloppée de bandelettes de sparadrap.

2" Dupuytren attachait les chefs des deux mèches de coton aux extrémités des deux diamètres d'un large anneau dans lequel il passait la verge du malade, et qu'il fixait à un bandage triangulaire.

3® Ces liens sont généralement fixés à un suspensoir de toile, et je crois que ce mode de fixation est le plus facile et le plus exempt d'inconvénients.

Quel que soit le procédé auquel on ait recours, il importe de ne pas enfoncer la sonde de manière que «on bec vienne presser contre les parois de la vessie.

§ 2. — Rétrécissement de l'urèthre.

Anatomie. — Il existe des rétrécissements de plusieurs sortes. On les a désignés sous les noms de symptomatique, inflammatoire, spasmodique et organique. Nous n'avons point à nous occuper ici du rétrécissement symptomatique, qui est généralement dû à la compression exercée sur l'urèthre par une tumeur voisine.

Le rétrécissement purement inflammatoire, c'est-à-dire consistant en un état de phlogose de la membrane muqueuse uré-

thrale, n'exigeant aucune opération, nous nous contenterons de le mentionner.

Le rétrécissement spasmodique a été successivement admis et rejeté. Des chirurgiens, admettant des fibres musculaires, ont soutenu qu'elles peuvent opposer un obstacle momentané à l'émission de l'urine et à l'introduction d'une sonde, d'autres ont repoussé cette cause de rétrécissement, se fondant sur ce que les fibres musculaires décrites par Everard Home n'ont jamais été démontrées.

Toutes les discussions, et depuis cent ans il y en a eu beaucoup, ont toujours roulé sur Pétat musculaire ou non des parois de l'urèthre.

Je crois qu'il y a des rétrécissements spasmodiques, et voici comment je comprends qu'ils sont produits. J'ai démontré dans un Mémoire lu à l'Académie de médecine, en 1849, que le sang oscille du gland au bulbe dans le tissu caverneux de la portion spongieuse de l'urèthre, et que les parois opposées de ce canal' sont appliquées l'une contre l'autre par la pression que le sang, poussé vers le bulbe, exerce sur la membrane muqueuse. Toutes les fois que le muscle bulbo-caverneux se contracte, il pousse une ondée sanguine vers le gland. Or, si au moment de cette contraction on introduit dans l'urèthre une sonde qui, en pressant sur les parois de ce canal, s'oppose au mouvemient communiqué à la colonne de sang, la partie de l'urèthre située entre le bulbe et l'extrémité de la sonde devra être fermée d'autant plus exactement, que la sonde sera plus volumineuse et que la contraction du muscle bulbo-caverneux sera plus soutenue. C'est pour cela que la facilité du cathétérisme est en raison de la lenteur que l'on met à opérer. J'aurais beaucoup de choses à dire sur ce sujet; mais la nature de mon livre ne comporte pas ces développements.

Convaincu que le spasme du muscle bulbo-caverneux peut diminuer le calibre de l'urèthre et s'opposer au calhétérisme, j'ai l'habitude depuis longtemps d'occuper l'esprit du malade au moment où je vais le sonder; je m'arrête quand je sens que ia sonde est repoussée par des contractions, et, avant de l'introduire, je presse le périnée, et j'en masse un moment les muscles pour les rendre moins irritables, quand je reconnais une grande sensibilité du malade.

Les ré\récissenien\s organiques sont permanents; ils sont dus à la production de lymphe plastique dans le tissu caverneux du corps spongieux, ou bien à la rétraction des fibres qui con-