RÉTRÉCISSEMENT DE L URÈTHRE

stituent ce tissu (1). J'ai constaté que^ dans un certain nombre de casj l'accumulation de muco-pus dans les conduits à moitié clos des glandes urétlirales peut diminuer le calibre de l'urè^ thre et s'opposer à l'introduetion d'une sonde peu Yolumineuse.

Les rétrécissements organiques peuvent occuper toute la portion spongieuse de l'urèthre; mais c'est dans la région du bulbe qu'on les observe le plus souvent.

Avant de traiter ces rétrécissements^ il faut en reconnaître l'existence^, le siége^ le degré et la longueur: c'est dans ce but qu'on a recours au cathétérisme cV exploration.

Cathétérisme d'exploration. — Bougies ordinaires. — On peut, à l'aide de bougies ordinaires, apprécier à peu près l'état d'un urèthre rétréci. Quand la sonde s'engage dans la partie rétrécie du canal, la main qui la pousse rencontre une résistance qu'elle ne peut vaincre que par une pression plus forte. Dans le plus grand nombre des cas, cette appréciation approximative est tout ce qu'il faut au chirurgien.

Bougies à boule. — Depuis quelques années, on se sert de bougies de gomme terminées par une petite boule d'un diamètre un peu plus grand que celui du reste de l'instrument. La boule de ces bougies entre sous l'influence de la pression soutenue que lui communique la main du chirurgien, et, quand on la retire, on reconnaît qu'elle est serrée par les parois du canal dans les points qui sont le siège d'un rétrécissement.

Bougies emplastiques. — Je ne parlerai point ici des divers emplâtres dont on a recouvert les bougies. Je crois que la cire à empreintes, qu'on laisse dans le canal assez longtemps pour qu'elle s'y ramollisse, est la substance la plus convenable; mais les bougies à empreintes de Ducamp ont eu trop de vogue pour que je n'en dise pas ici quelques mots. Voici en quoi elles consistent :

Prenez une mèche de soie grége que vous nouez plusieurs fois dans le même point, afin d'y faire une saillie; roulez ce nœud dans de la cire fondue jusqu'à ce qu'il soit régulièrement arrondi ; puis, prenant une sonde de gomme, du n° 9 environ, percée à ses deux extrémités, dont l'une est moins volumineuse que l'autre, introduisez-y par le bout le plus large la

(1) Voyez mon Mémoire sur les rélrécissemeiits de l'urèlhre {Mémoires de la Société de chirurgie).

mèche de soie que vous retirez par l'autre bout où le nœud est bientôt arrêté. Trempez alors le pinceau de filets soyeux qui dépasse la sonde dans un mélange chaud composé de diacltyloîi, de cire et de poix^ où vous le laissez un temps suffisant pour qu'il acquière le volume de la sonde. Après avoir malaxé cette substance^, arrondissez-la en la roulant sur un corps poli, et l'ayant coupée à 5 millimètres de l'extrémité de la sonde, affaissez les angles de la section pour que ce bout de bougie n'éprouve pas de difficulté à pénétrer dans le canal.

Cet instrument, ainsi constitué, est introduit dans l'urèthre, et on le pousse jusqu'à ce qu'on le sente engagé dans le rétrécissement. Alors on le laisse en place pendant deux ou trois minutes, temps suffisant pour que la cire acquière un degré de ramollissement qui lui permette de se mouler sur les parois de la partie rétrécie du canal dans laquelle on l'engage ensuite.

En retirant la sonde avec précaution, il est facile de juger de la forme, du siège et de l'étendue du rétrécissement.

Procédé de M. Ségalas. — L'instrument de M. Ségalas consiste dans une sonde de gomme graduée, ouverte par les deux bouts, dans laquelle on introduit un stylet d'argent boutonné dont la boule seule est poussée au delà du rétrécissement.

La sonde de gomme étant retirée, on constate le rétrécissement comme on le ferait avec une des bougies à boule dont nous avons parlé plus haut.

Procédé d'Amussat. — Amussat se servait d'une longue canule graduée, percée d'un conduit tout près de son extrémité, et recevant un mandrin terminé par une petite lentille qui ferme le conduit et donne à la canule la forme d'une sonde. A l'aide d'une vis qui existe à l'autre extrémité du mandrin, on fait saillir la lentille qui explore l'urèthre d'une manière un peu rude, mais sûre, lorsqu'on retire l'instrument.

Jàppréciation. — Les instruments gradués peuvent sans doute rendre de grands services pour l'exploration de l'urèthre ; mais je crois que tout cet appareil instrumental n'est propre qu'à embarrasser la science. On peut toujours se faire une idée suffisamment exacte d'un rétrécissement, à l'aide d'une bougie à boule, lorsqu'une bougie de cire n'est pas suffisante.

Opération déflnitîve. — Le traitement des rétrécissements comprend \di dilatation^ V incision et la cautérisation.

L'urèthre peut être dilaté lentement et progressivement, ou bien subitement par une sorte de \iolence : d'où deux méthodes distinctes, la dilatation progressive et la dilatation forcée.

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Dilatation progressive. — Une bougie introduite au delà du rétrécissement est laissée en place pendant un temps qui a beaucoup varié. 11 y a vingt ans, au lieu d'une bougie, c'était une sonde que l'on employait, et on taisait cet instrument dans la vessie jusqu'à six ou huit jours; depuis, la plupart des chirurgiens ont abandonné cette pratique qui, irritant la membrane muqueuse vésicale, produisait souvent le catarrhe de la vessie, et qui, dans quelques cas, a même ulcéré les parois de cet organe.

A moins qu'on ne craigne de ne pas retrouver l'orifice du rétrécissement dans un second cathétérisme, c'est maintenant une règle pour tout le monde de retirer la bougie une demiheure après son introduction.

Si presque tous les chirurgiens sont d'accord pour proscrire les sondes à demeure, il n'en est pas de même pour le temps qu'ils mettent entre deux cathétérismes. 11 y en a encore beaucoup qui pensent qu'on ne peut que hâter la guérison en sondant tous les jours, tandis que d'autres regardent avec raison cette pratique comme dangereuse.

Pour ma part, je suis convaincu, et ma conviction repose sur des observations cent fois répétées, qu'il vaudrait encore mieux laisser une sonde à demeure que de vouloir sonder un malade tous les jours. Je sais bien qu'il y a des exceptions, et que certains individus sont doués d'une insensibilité qui les sauve quand ils sont ainsi traités; mais dans l'immense majorité des eas, l'urèthre qui a été traversé par une sonde a besoin de plus de vingt-quatre heures pour que l'inflammation résultant du cathétérisme puisse s'éteindre. C'est parce que les malades sont imbus de l'idée que la promptitude de la guérison est proportionnée à la fréquence des opérations, que ceux qui ont appris à se sonder ne se guérissent que lorsqu'une longue et douloureuse observation leur a démontré les inconvénients de cette pratique.

On peut dire d'une manière générale qu'il n'est pas prudent de sonder plus de deux fois par semaine; dans quelques cas, j'ai dû attendre huit jours pour recommencer cette opération, parce que les malades ressentaient encore de la douleur sous l'influence du passage de l'urine, quoique, depuis bien des années déjà, j'aie Fhabitude de ne jamais prolonger plus de quelques minutes les tentatives de cathétérisme.

C'est surtout dans les cas de rétrécissements qu'il importe de ne pas oublier que la bougie doit être introduite lentement et

avec douceur, à moins qu'on ne soit tenté de recourir à la méthode du cathétérisme forcé, dont nous nous occuperons dans un instant.

Lorsqu'un rétrécissement s'oppose au passage d'une bougie, une main exercée en perçoit la sensation avant que l'instrument se soit courbé sur lui-même ; il faut aussitôt retirer la bougie de quelques millimètres et la réintroduire en tàch&nt de diriger sa pointe du côté opposé à celui où elle a été arrêtée.

Le Roy d'ÉlioUes a imaginé de donner à la pointe des bougies de gomme une forme de vrille, en roulant cette partie autour d'une grosse épingle à cheveux. Cette pratique réussit quelquefois lorsqu'on a échoué avec une bougie droite.

Dans cette méthode, dès qu'une bougie passe sans difficulté, on en prend une autre d'un diamètre supérieur. Il ne faut pas être trop ambitieux, et vouloir passer d'un numéro à un autre beaucoup plus élevé; car, en agissant ainsi, on s'expose à ne pas réussir, et une tentative infructueuse est toujours extrêmement irritante.

Procédé de Béniqué. — Ce procédé est fondé sur l'observation, faite par tout le monde, que l'introduction d'une bougie dilate la partie rétrécie de l'urèthre. Béniqué, profitant de la dilatation produite par une première bougie, qu'il ne laissait en place que le temps suffisant pour en prendre une autre d'un numéro immédiatement supérieur, introduisait, dans une séance de quelques minutes, un nombre variable de bougies. Il s'arrêtait quand, en en retirant une, il reconnaissait qu'elle était serrée par l'urèthre.

Pour être plus sûr de passer une seconde bougie après avoir retiré la première, Béniqué, multipliant les numéros de la filière, qu'il avait portés à soixante, obtenait des bougies dont le diamètre augmentait insensiblement.

Dilatation forcée (Mayor). — Cette méthode consiste à franchir un rétrécissement en y introduisant de force une sonde métallique d'un fort calibre. La plus petite des sondes de Mayca* a 5 millimètres, sa plus grosse en a 1 0.

Procédé de Perréve. — Au lieu d'une grosse sonde que l'on pousse avec force dans la partie rétrécie de l'urèthre, M. Perréve se sert d'une bougie métallique ayant une forme conique et composée de deux lames susceptibles d'être éloignées l'une de rauti'C par un mandrin intérieur, excepté à la pointe de l'instrument, où elles s;iiîi intiiiieinent unies.

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Cel instrument dilatateur ayant été porté assez loin dans l'urèthre pour que son extrémité dépasse le siège du rétrécissement^ on pousse le mandrin et l'on éloigne les lames l'une 'de l'autre,, de manière que la première opération donne au canal un diamètre de 6 à 8 millimètres.

Divulsion. — M. Yoillemier a vanté récemment l'action d'un instrument qu'il appelle divulseur et qui consiste en une sonde conique dans laquelle on introduit un mandrin de même forme^ qui oblige à s'écarter l'une de l'autre les deux parties dont cet instrument est composé, comme on le voit, c'est toujours le cathétérisme forcé, avec une modification de l'agent dilatateur.

Scariftcations. — Trop d'instruments ont été inventés dans le but d'inciser l'intérieur de l'urèthre pour que nous puissions les décrire tous; nous dirons seulement d'une manière générale qu'ils consistent en une bougie métallique, droite ou courbe, creusée, sur un de ses côtés, d'une gouttière dans laquelle glisse un mandrin terminé par une lame que l'on cache et que l'on fait saillir à volonté.. Les figures 261, 262 et 263 représentant les scarificateurs de Leroy d'Étiolles et Ricord, donneront une idée suffisante de ces instruments.

Il y a deux manières d'inciser les points rétrécis de l'urèthre. Dans l'une, quand le scarificateur est arrêté par le rétrécissement, le chirurgien le pousse, et, faisant saillir sa lame il l'introduit d'avant en arrière en incisant l'obstacle; dans l'autre l'incision se fait d'arrière en avant. Dans ce dernier cas, il faut que l'urèthre ait préalablement subi une dilatation suffisante poui- que la partie rétrécie se laisse traverser par le scarificateur. Cet instrument ayant été introduit au delà de la portion bulbeuse, on le retire jusqu'à ce qu'on le sente arrêté par le rétrécissement. Poussant alors la lame hors de sa gaine, on tire sur le scarificateur en le pressant dans le sens où il doit couper et l'on s'empresse de rengainer la lame dès qu'on sent que l'obstacle a été divisé.

Repoussant ensuite l'instrument vers la vessie, on recommence la même opération sur un ou plusieurs autres points de la circonférence de la partie rétrécie, jusqu'à ce que la partie saillante du scarificateur passe partout sans la moindre difficulté.

Pour maintenir r élargissement du canal, on y introduit uae sonde d'un très-fort calibre, du n" 32 ou ZU de la fihère Charrière .

Quelques chirurgiens yeiilent que les sondes fie resien l pas longtemps dans l'urèthre ; d'antres^, au contraire^ les laissent à demeure. Je me suis prononcé contre le séjom" prolongé des

CD

FiG. 262.

FiG. 263.

Scarificateur de Le Roy d'ÉtioUes.

A. Lame de l'instrument.

B. Saillie qui s'arrête au ré- . trécissement.