C. Manche du mandrin

Scarificateur fermé, prêt à être introduit.

Scarificateur courbe de M. Ricord, prêt à inciser.

A. Extrémité du mandrin

qui pousse la lame.

B. Lame du scarificateur.

bougies dans le but de vaincre un rétrécissement; mais je ne suis plus du même avis lorsque les parois du canal ont été scarifiées plus ou moins profondément. Après les scarifications^

RÉTRÉCISSEMENT DE l'uRÈTIIRE. 635

une grosse sonde^ par la compression qu'elle exerce s'oppose aux hémorrhagies et maintient écartées les lèvres des incisions qui ont une tendance naturelle à se rapprocher. Je crois donc qu'immédiatement après l'opération^ il faut introduire une sonde d'un gros calibre^ et ne la retirer, au bout de deux ou trois jours, que pour la remplacer par une autre beaucoup plus volumineuse.

Les rétrécissements fibreux de l'urèthre étant formés par un dépôt de lymphe plastique qui se fait en dehors de la membrane muqueuse et par la rétraction des fibres du tissu spongieux de ce canal, sans que la membrane muqueuse y soit comprise originairement, les scarifications superficielles doivent être insuffisantes dans tous les cas et ne peuvent donner lieu à une guérison définitive. Aussi, depuis quelques années, plusieurs chirurgiens ont-ils eu recours à des incisions comprenant toute l'épaisseur de la paroi uréthrale. Grâce à cette méthode, les rétrécissements de l'urèthre ne sont plus considérés comme une maladie incurable.

Les instruments qui servent à inciser dans toute l'épaisseur des rétrécissements se distinguent des scarificateurs par des lames plus longues et généralement dirigées perpendiculairement à la tige des instruments.

Celui dont M. Maisonneuve est l'inventeur fait exception à cette définitionj ressemblant à un lithotome, il s'ouvre et coupe comme cet instrument et, à cause de cela, il est d'un usage dangereux.

La profondeur des incisions a fait craindre qu'elles ne portassent sur tout autre point que celui qui est rétréci. Pour se mettre en garde contre cette possibilité, plusieurs chirurgiens ont eu l'idée d'adapter à l'extrémité du coarctotome, les uns une bougie flexible de gomme qui peut entrer jusque dans la vessie, les autres une tige métallique qui s'engage dans le rétrécissement et le long de laquelle ils font glisser la lame de l'instrument.

Malgré l'opposition qui a été faite à cette innovation, je dois reconnaître que l'incision de l'urèthre est mieux calculée, lorsqu'une bougie, vissée à l'extrémité de l'uréthrotome, précède la lame de ^instrument dans la partie que l'on veut inciser.

Cautérisation. — Le nitrate d'argent est le caustique le plus généralement employé contre les rétrécissements; l'instrument dont on se sert est une canule élastique ou métallique, percée à ses deux extrémités, dans laquelle glisse un mandrin terminé

OPERATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URlNAIRES.

par une petite olive qui ferme la canule à son extrémité vésicale. Un peu en deçà de l'olive, le mandrin porte une cuvette^ longue de 2 centimètres^ que l'on remplit de nitrate d'argent, qui est ensuite fondu à la flamme d'une bougie.

Porte- caustique de Lallemand.

A. Bouton terminal du mandrin.

B. Vis fixant le mandrin.

G. Cuvette remplie de nitrate d'argent fondu.

Le porte- caustique ainsi préparé, on fait rentrer sa cuvette dans la canule d'où on la fait sortir lorsque l'extrémité de l'instrument est arrivée au delà du rétrécissement. C'est en retirant le porte-caustique que l'on cautérise la partie rétrécie dans laquelle on Fengage. Je ne décrirai point tous les portecaustique qui ont été inventés pour cette opération ; tous ont la plus grande analogie avec celui de Ducamp, qui a été le grand

RÉTRÉCISSEMENT DE L URÉTHRE. 637

propagateur de la cautérisation uréthrale. Les uns portent le nitrate d'argent dans une cuvette latérale^ et servent à pratiquer la cautérisation rétrograde; les autres le portent dans un tube qui fait saillie à l'extrémité de la canule, et sont destinés à cautériser d'avant en arrière (fig. 26Zi).

ÉJectricité. — M. Werteimber a pensé qu'il serait possible de faciliter par Télectricité l'entrée d'une bougie métallique arrêtée contre un rétrécissement. Pour cela, il applique l'un des pôles d'une pile de Yolta sur la bougie, et l'autre sur la peau du périnée. Lorsque la communication électrique s'établit entre les deux parties touchées^, M. Werteimber croit que la sonde doit traverser le rétre^cissement sans difficulté.

Injections forcées (Amussat). — Une vessie de caoutchouc, pleine d'eau, s'adaptant à une sonde de gomme qui est introduite jusqu'auprès de la partie rétrécie de l'urèthre, est pressée vivement et avec force entre les deux mains, de manière qu'un jet de liquide vienne heurter contre le rétrécissement. Cette opération est répétée jusqu'à ce que la sonde puisse franchir l'obstacle.

Au lieu d'une vessie de caoutchouc, on pourrait se servir d'une seringue à laquelle s'adapterait la sonde de gomme.

Boutonnière. — Procédé de Syme. — Après avoir élargi la partie rétrécie, le malade étant couché transversalement sur un lit que son siège déborde, ses jambes et ses cuisses fléchies étant soutenues parmi aide, on introduit dans le canal de l'urèthre, au delà clu rétrécissement, une sonde cannelée ou une petite bougie qu'un aide tient dans l'immobilité la plus complète. Le chirurgien, prenant un bistouri droit, fait sur le raphé du périnée une incision longue de 3 centimètres, dont Textrémité antérieure est plus près des bourses que la postérieure ne l'est de l'anus. Cette incision comprend la peau, le tissu cellulaire, le muscle de Wilson, le bulbe de l'urèthre et la membrane muqueuse.

Ce serait une opération presque impossible dans les cas où le calibre de l'urèthre ne laisse qu'avec peine passer une petite bougie, si la sonde cannelée, introduite au delà du rétrécissement, n'était pas là pour guider l'opérateur. Grâce à cette précaution, l'opération est facile et peut être faite promp'ement et sans le moindre tâtonnement.

Appréciation. — Je dirai d'abord ce que je pense des injections forcées et de l'électricité, moyens qui ne sont guère employés que par leurs inventeurs. Une injection poussée avec

638 OPÉRAïIOîs^S SUR LES ORGANES CrÉNITÛ-URINAIRES.

force peut layer i'urèthre et le débarrasser des mucosités qui remplissent les glandules de Morgagni. Comme cette accumulation de mucus s'oppose, suivant moi, dans quelques cas, à l'introduction d'une sonde un peu yolumineuse, il n'est pas impossible que cette méthode ait contribué à guérir un état qui en impose facilement pour un rétrécissement -, mais jamais les injections ne yaincront un rétrécissement fibreux. 11 faudrait pour cola une force bien autrement considérable que celle qui peut être obtenue au moyen d'une vessie pressée entre les deux mains.

L'électricité a, dit-on, réussi à faire pénétrer dans la vessie des bougies qui, avant le passage du courant électrique, étaient arrêtées dans un point du canal de I'urèthre 3 mais quel est l'obstacle franchi par cette méthode ? Personne n'est plus défiant que moi au sujet des rétrécissements qu'on franchit tout d'un coup avec une sonde d'un fort calibre. Les rétrécissements fibreux bien constitués résistent plus que ne l'imaginent ceux qui espèrent les vaincre par l'électricité. Si l'on se reporte à l'explication que j'ai donnée des rétrécissements spasmodiques, on comprendra facilement comment la méthode de M. Werteimber peut les faire cesser ; mais ce sont les seuls que l'électricité puisse guérir, et tout le monde sait que le spasme produit par le froid de la sonde ou par la peur ne tarde pas à se dissiper de lui-même.

Si l'on admet avec moi que le siège des rétrécissements n'est pas dans la membrane muqueuse, mais dans les tissus soiisjacents, il sera bien difficile d'accorder quelque efficacité à la cautérisation. L'expérience des praticiens les plus habiles a d'ailleurs, depuis plus de vingt ans, condamné cette méthode, qui est plus propre à augmenter le mal qu'à le guérir.

La dilatation est une méthode qui a rendu de grands services dans les cas où le rétrécissement est encore récent ; elle en rend encore dans ceux où la maladie est ancienne, en préparant la voie pour l'introduction d'un scarificateur. Si maintenant on compare entre eux les divers procédés de dilatation, le jugement ne sera pas difficile. Sans doute, on a réussi dans quelques cas avec la dikitation forcée; mais si l'on tient compte de la douleur qu'elle cause et des accidents qui en ont été la suite, il sera impossible de ne pas lui préférer la dilatation progressive. Des divers procédés de cette dernière méthode, celui de Béniqué est le moins douloureux et le plus siir.

Mais les indications de la dilatation ont leur limite, et quand