FISTULES URINAIRES

on a vu des malades employer toute leur force pour franchir un rétrécissement fibreux avec une bougie métallique^ il est impossible de conserver quelque illusion sur l'efficacité de la dilatation contre cette espèce de rétrécissement arrivé à un certain degré. Dans ces cas, il faut nécessairement recourir à la section des brides, qui ne sont pas en dedans du canal, comme on le croit généralement, mais qui, situées en dehors de la surface interne, exercent sur la membrane muqueuse une constriction analogue à celle qui est produite par l'anneau fibreux sur le sac herniaire qui l'a traversé.

Si, comme je le pense, d'après les observations que j'ai pu recueillir, il arrive que la stricture de la membrane muqueuse uréthrale ne dépend que de la constriction exercée par le tissu fibreux sous-jacent, les scarifications de l'urèthre devront être profondes pour comprendre l'épaisseur de tous les tissus qui produisent la constriction.

11 résulte encore de mes recherches, qu'il faut faire une distinction capitale dans le traitement des rétrécissements fibreux. Les uns, en effet, dépendant d'un dépôt de lymphe plastique qui s'est fait immédiatement au-dessous de la membrane muqueuse, ne réclameront que les scarifications profondes dont nous venons de parler; mais les autres, provenant d'un dépôt de lymphe plastique dans le tissu spongieux de l'urèthre, et d'une induration des fibres de ce tissu, qui se traduit parfois par des viroles dures, faisant saillie sous la peau de la verge, ne peuvent être détruits que par l'incision faite de dehors en dedans, à la manière de M. Syme. Celte dernière méthode et celle des incisions intérieures ou scarifications profondes ont, comme on le voit, l'une et l'autre leurs indications. Toutes les deux ont guéri radicalement des affections que la dilatation ne pouvait que pallier.

§ 3. — Fistules urinalres.

La première condition pour guérir les fistules urinaires est de faire disparaître l'obstacle au cours de l'urine par les divers moyens employés contre les rétrécissements ; la seconde est de s'opposer au passage de l'urine par la fistule, but que l'on atteint en introduisant une sonde qu'on laisse à demeure dans la vessie. Dans quelques cas, cette sonde laisse passer l'urine entre elle et la paroi uréthrale ; il arrive souvent aussi qu'elle en-

flamme Tm-èthre et la vessie. Il vaut mieux, à cause de ces inconvénients de la sonde à demeure^ sonder le malade toutes les fois qu'il a besoin d'uriner et retirer la sonde tout de suite après. Cette dernière pratique est bien préférable à celle des chirurgiens qui laissent la sonde ouverte pour prévenir Técoulement d'urine entre cet instrument et les parois de l'urèthre.

Les fistules urinaires, dont l'orifice interne est étroit^ se guérissent ordinairement d'elles-mêmes sous l'influence des deux conditions que nous venons d'indiquer; mais lorsqu'elles résultent d'une grande perte de substance de l'urèthre, il faut que le chirurgien ait recours à l'une des méthodes dont nous allons parler.

Ponction du périnée (Viguerie, Ségalas). — On pratique cette opération comme celle de la boutonnière ; elle a pour but de s'opposer au passage de l'urine par la fistule dont on veut obtenir laguérison. On espère que la nouvelle plaie se guérira facilement dès qu'on rétablira le cours normal de l'urine. C'est une opération exceptionnelle et à laquelle on ne doit avoir recours que dans le cas où les autres méthodes ont échoué.

Suture. — La meilleure suture pour obtenir la réunion des bords avivés d'une solution de continuité de l'urèthre est la suture enchevillée. On la pratique ailleurs dans ce cas comme nous l'avons indiqué d'une manière générale, p. H ; mais on commence par introduire dans toute l'étendue de l'urèthre jusque dans la vessie une sonde sur laquelle on réunit les bords de la plaie par des points de suture très-rapprochés.

M. Ricord dit avoir réussi en serrant les bords de la fistule par un lien circulaire, constituant la suture en bourse. Sanson et Dieffenbach l'avaient déjà employée dans les fistules vésicovaginales. On la pratique en passant un lien autour de l'ouverture, en traversant les lèvres de la plaie alternativement de dedans en dehors et de dehors en dedans. Je ne doute pas du .succès dans le cas que l'on a cité ; mais j'ai donné des soins à un malade de la Maison de santé des hôpitaux, que M. Ricord avait traité par ce procédé, et qui n'eut que médiocrement à se féliciter du résultat. La constriction des parties rapprochées s'opposa bien pendant quelques jours au passage de l'urine par la plaie ; mais bientôt un abcès se forma, et le malade se trouva aussi infirme après qu'avant l'opération, quoiqu'il eût été jusqu'à la fin du traitement un modèle de soumission aux prescriptions du chirurgien, qui prit la peine de faire lui même tous les pansements.