KYSTE DE LA GLANDE VULVO- VAGINALE

Les kystes dont nous venons de parler sont beaucoup plus rares que ceux qui se développent dans la glande vulvo-vaginale. Le traitement est d'ailleurs le même pour les uns et pour les autres.

§ 2. — Innperforatioa du vagin.

L'imperforation du vagin peut dépendre : 1° de ce que la membrane hymen ferme complètement l'orifice de ce conduit ; 2° d'une oblilération par une couche épaisse de parties molles ; 3° d'adhérences existant entre les parois opposées du

DIPERFORATION DU VAGIN. 681

1° Lorsque l'obiltération est due à la membrane hymen^ il suffit d'inciser crucialement cette membrane et d'exciser les angles de la division pour remédier à ce petit défaut de conformation; comme les malades ne s'aperçoivent de cet état qu'à l'époque de leur puberté^ c'est ordinairement pour donner issue au sang des règles, accumulé au-dessus de Thymen, qu'on réclame l'intervention du chirurgien : l'opération est alors encore plus simple que si la membrane n'était pas distendue.

2° Quand une couche épaisse de parties molles ferme le vagin extérieurement, Amussat veut qu'on recherche la direction du vagin en déprimant la membrane muqueuse au point où doit s'ouvrir ce conduit. Je crois qu'avant de faire une ponction, il est bon, en effet, de préciser l'intervalle qui doit exister entre le rectum et le canal de l'urèthre, pour ne pas s'exposer à léser ces organes; mais un doigt introduit dans le rectum suffira toujours pour guider le trocart, à moins qu'il n'y ait une couche extrêmement épaisse au-devant du vagin, cas dans lequel la dépression de la membrane muqueuse de la vulve ne sera que d'un bien faible secours. Je n'insisterai pas sur la ponction du vagin ; en se reportant à ce que nous avons dit de l'oblitération du rectum, il sera bien facile d'en faire l'application au sujet qui nous occupe.

3° Les adhérences des parois opposées du vagin ne peuvent être détruites que par une dissection attentive et prudente. Dans un cas je fis écarter les parois antérieure et postérieure de la partie restée libre, en les repoussant avec des valves confiées à des aides ; puis j'incisai au fond du vagin en suivant la ligne de jonction des deux parois; à mesure que mon bistouri pénétrait, les aides exerçaient sur les valves une pression plus grande qui achevait de séparer les parois dont j'avais incisé les adhérences. 11 ne s'écoulait qu'une petite quantité de sang, parce que j'opérais très-prudemment; mais il me fallut plusieurs séances pour arriver auprès du col de l'utérus, qu'un doigt, introduit dans le vagin, sentait alors très-facilement. Je n'avais plus qu'à inciser quelques millimètres, lorsque la malade, qui était jeune, voulut absolument retourner auprès de son mari.

En résumé, cette opération consiste à écarter les parois de la partie libre du vagin, et à inciser dans la direction de la ligne qui existe à leur point d'union.

682 OPÉRATIOISrS §TTR les ORCtANES génito-urinaires.

§ 3. — Exploration «le l'utérus.

On explore l'utérus de deux manières : par le toucher avec un doigt introduit dans le vagin ; par l'inspection à l'aide du spéculum.

Toucher. — La malade peut être à genoux^ debout ou couchée. Cette position ne changeant pas grand' chose au manuel opératoire, nous supposerons la malade au lit et ayant les cuisses fléchies sur le bassin : le chirurgien porte la pulpe de son indicateur droit, préalablement huilé ou couvert de cérat, au niveau de l'anus, et ramenant ce doigt d'arrière en avant, il l'engage entre les grandes lèvres, puis entre les petites, dans l'intervalle desquelles il trouve l'orifice du vagin. Pour pénétrer facilement jusqu'au col de Tutérus, il importe que l'indicateur soit huilé jusqu'à ses commissures et que le pouce étendu soit un peu écarté, tandis que les trois autres doigts sont légèrement fléchis dans la paume de la main, ou mieux appliqués sur le périnée dans la direction du sillon fessier. Le toucher de cette partie permet d'apprécier le volume des deux lè"^Tes du museau de tanche, leur consistance, leur régularité, leur écartement, etc.; il constate l'existence d'une tumeur du col, et soulevant l'utérus lui-même, il permet d'en apprécier le développement, la mobilité, le poids, etc. Le toucher parle vagin est encore d'un grand secours pour le diagnostic des maladies de la vessie et du rectum.

Il n'est parfait qu'à la condition qu'il est combiné avec le palper abdominale. Pendant qu'avec le doigt, introduit dans le vagin, on recherche la direction de l'utérus; une main appliquée sur la paroi de l'abdomen, circonscrit l'utérus, les ovaires, les ligaments larges, déprime la peau elles muscles, et explore la cavité abdominale de la manière la plus utile.

AplMcation du spéculum. — Le spéculum a subi de nombreuses modifications : tantôt cylindrique ou légèrement conique, tantôt composé d'un nombre variable de valves qui peuvent glisser l'une sur l'autre, de manière à diminuer le volume de l'instrument; il peut encore être constitué par deux valves qui forment bascule et s'éloignent d'un côté, quand de l'autre elles se rapprochent.

Quel que soit le spéculum dont on se serve, il importe de donner une position convenable à la femme que l'on veut examiner.

DECHIRURE DU PERINEE. 683

La malade étant couchée sur le dosj, son siège dépassant un peu le bord du lit, et reposant sur un coussin qui résiste à la pression, deux aides s'emparent de ses jambes et fléchissent fortement ses cuisses sur le tronc; cette flexion des cuisses rend l'introduction du spéculum beaucoup plus facile que si les membres inférieurs reposaient sur une chaise et qu'ils pussent se contracter. Le chirurgien, placé en face du périnée, écarte les grandes et les pe1*;es lèvres avec le pouce et l'indicateur de la main gauche portée en pronation, et, de la main droite, tenant comme une plume à écrire un spéculum préalablement huilé, il introduit cet instrument dans l'orifice du vagin; puis, le poussant lentement et avec douceur d'abord un peu de haut en bas, puis horizontalement, il le fait parvenir au fond du vagin.

Lorsque le col de l'utérus ne vient pas s'engager tout de suite dans le spéculum, on retire un peu cet^instrument, et le poussant successivement dans plusieurs directions, on ne tarde pas à découvrir l'orifice inférieur du museau de tanche^ dont on peut alors apprécier la coloration et le volume.

L'application du spéculum est une opération trop simple pour que nous donnions à ce paragraphe des développements qui ne seraient propres qu'à fatiguer l' esprits

§ 4, — Déchirure du périnée.

Procédé de Roux. — Ce procédé consiste à aviver les lèvres de la division et à les réunir par une suture enchevillée.

Procédé de Heurteîoup. — La suture décrite par Heurteloup dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales., me semble devoir trouver son application pour remédier à la déchirure du périnée.

Voici en quoi elle consiste :

Les parties que l'on veut réunir étant mises en contact, uil aide les maintient en cet état, en les pressant l'une contre l'autre; le chirurgien, prenant alors une longue aiguille courbe A, fig. 281, l'enfonce profondément à travers les tissus dont on veut obtenir la réunion. Une tige d'argent B, plate et de même division que l'aiguille conductrice, s'adapte au chas de celle-ci par un crochet, de telle sorte que lorsqu'on retire l'aiguille conductrice, elle la remplace en traversant les tissus qu'on veut réunir.

La tige plate, que Heurteloup appelle aiguille à demeure^

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OPÉftATlONS SUR LES ORGANES GÉiNlTO-URINAIRES.

étant placée^ on la fixe au moyen de pièces de contention appelées coquilles. La figure 282 fera comprendre l'appareil instrumental dont l'auteur se sert pour cette suture.

Lorsque le chirurgien juge que la réunion est suffisante, il desserre les vis, recule les pièces de contention et ne les enlève jamais tout d'un coup; il desserre un jour, puis un second, puis un troisième, pour produire l'effet que M. Heurteloup appelle de seconde intention. Ce n'est qu'à cette époque du travail de la réunion que Laiguillc à demeure doit être retirée.

FiG. 282.

Vrocédé de Dieffenbach. — DieffenLach, appliquant sa méthode d'autoplastie à la déchirure du périnée, incisait la peau d'avant en arrière, 1 centimètre 1/2 en dehors de la division, réunissait les bord avivés de la déchirure, à l'aide d'une suture qui était