FISTULES RECTO-VAGINALES

entrecoupée au milieu de la plaie^ et entortillée à ses deux extrémités.

Le procédé de Roux est ordinairement suffisant. Si exceptionnellement les bords de la plaie étaient tiraillés par la suture^ji! serait facile de faire de chaque côté le débridement conseillé par Dieffenbach.

§ 5. — FistîaSes recto-vaginaîes.

Les fistules recto-vaginales qui n'ont qu'une ouverture étroite peuvent être traitées par la cautérisation répétée à de longs intervalles. Si l'ouverture de communication est plus longue que large^ on pourra essayer de n'en cautériser que les extrémités, d'après le procédé sur lequel M. Cloquet a insisté pour la guérision des divisions du voile du palais.

Quand le vagin et le rectum communiquent par une large ouverture, la suture seule offre une chance de guérison.

Les bords de la fistule ayant été avivés, on les réunit par une suture à points séparés, dont on n'enlève les fils qu'au bout de quatre ou cinq jours.

Si l'on craignait que les lèvres de la division ne fussent sollicitées en sens inverse de leur réunion, il serait prudent de détacher la paroi postérieure du vagin de son insertion sur le col de l'utérus, d'après la méthode des débridements, instituée par Dieffenbach, dont Jobert a fait une heureuse application au traitement des fistules vésico-vaginales ; mais en opérant ainsi, il ne faudrait pas oublier que le péritoine descend sur la face postérieure du vagin.

Nous avons parlé à l'article de Yanaplastie vaginale de la suture des bords de la fistule; nous n'avons donc plus rien à dire à ce sujet, ne croyant pas devoir décrire les procédés et les instruments nombreux auxquels on a eu recours pour obtenir la réunion des lèvres de ces fistules. Jobert pensait que l'insuccès de l'opération ne tenait pas, comme on le croyait, à l'imperfection de la suture, mais à la distension des parties réunies, qui a lieu, tant que la paroi du vagin n'a pas été détachée de son insertion sur le col de l'utérus. Mais le soin que l'on apporte aujourd'hui à aviver de larges surfaces, pour les réunir avec des fils métalliques, tend à démontrer le contraire.

Avant de recourir à la suture, si la fistule était très-étroite,

il serait bon d'essayer la cautérisation faite comme nous l'avons dit dans le paragraphe précédent.

DécoUement de la iXLVoi du vagin. — Une femme affectée d'une fistule recto-vaginale m' ayant été adressée par Velpeau^ lorsque je remplaçais Gerdy à l'hôpital de la Charité; la communication entre le rectum et le vagin étant très-large ; du tissu de cicatrice entourant l'ouverture dans une assez grande étendue^ je craignis que la suture ne fût impuissante dans un cas aussi grave.

Reconnaissant d'ailleurs que le débridement par l'incision du vagin à son insertion sur l'utérus ne pouvait avoir aucune influence sur les bords d'une ouverture fistuleuse que des tissas indurés entouraient dans une grande longueur^ je pensai que le seul moyen de maintenir en contact les lèvres avivées de la fistule était d'en produire le relâchement par le décollement des parois naturellement unies du vagin et du rectum.

Ayant donc introduit dans le rectum une plaque de bois que je glissai jusqu'au delà de la fistule^ je fis écarter les parois du vagin par des valves confiées à des aides; puis avec un bistouri pointu j'avivai promptement les bords de l'ouverture par une incision elliptique.

Après le premier temps de f opération ^ je procédai au second : les jambes et les cuisses de la malade étant fortement fléchies sur le bassin^ je fis une large incision transversale^ un peu convexe en avant, dont le milieu correspondait exactement à l'intervalle qui existe entre Tanus et la vulve. Les lèvres de cette incision étant maintenues suffisamment écartées, je disséquai la paroi antérieure du rectum jusqu'au delà de la fistule, en la séparant de celle du vagin.

Cela étant fait, je réunis ensemble les deiLX bords de l'ouverture fistuleuse du rectum par une suture à points séparés dont les fils passaient par la plaie périnéale. J'en fis autant pour l'ouverture du vagin, et je n'eus pour l'une et pour l'autre de ces sutures aucune difficulté à maintenir les lèvres des plaies en contact.

Au bout de cinq jours, j'avais enlevé tous les fils, et la plaie du vagin paraissait fermée, lorsque cette femme, qui n'était plus réglée depuis cinq ou six mois, eut subitement des règles d'une telle abondance qu'elles me firent craindre une hémorrhagie.

Ce n'était que les règles; mais l'écoulement de sang qu'elles produisirent parvint, au bout de vingt-quatre heures, à écarter

FISTULES VÉSICO- VAGINALES. 687

des parties qui seraient certainement restées unies sans cet accident.

L'opération que je viens de décrire^ bien qu elle ait beaucoup diminué les dimensions de la fistule^, et atténué Finfirmité pour laquelle la malade l'avait réclamée, ne peut être considérée que comme un échec; et pourtant si un cas semblable m'était présenté, je n'hésiterais pas à recourir au même procédé, tant je suis convaincu qu'il n'a échoué que par une circonstance étrange et qui eût été impuissante si elle s'était produite quelques jours plus tard. Dans un cas semblable, après la séparation du rectum et du vagin, je pratiquerais le rapprochement des bords des deux plaies par la suture que Gély conseille pour les plaies de l'intestin.

§ 6. — Fistules; vésicot-vaginales.

Cautérisation. — Lorsque la fistule est étroite, la cautérisation avec le nitrate d'argent, avec le caustique Filhos, ou mieux avec un électro-cautère, répétée un certain nombre de fois, peut rapprocher les bords de l'ouverture et amener la guérison.

Leroy d'ÉtioUes a conseillé la cautérisation radiée faite avec un fer rouge décrivant des rayons sur le vagin tout autour de la fistule.

Le procédé de M. Cloquet est encore applicable aux fistules vésico-vaginales. Avec beaucoup de patience, il donnera peutêtre le résultat que tant de chirurgiens ont demandé à la suture.

Suture. — La suture la plus employée est la suture à points séparés. Elle ne présente ici rien de particulier, si ce n'est que pour passer les fils, on doit le plus souvent se servir d'un porteaiguille approprié à la direction de la plaie.

La suture entortillée a bientôt été abandonnée à cause de la difficulté de son exécution et de l'inconvénient de la présence des épingles dans le vagin.

La suture en bourse, employée par Sanson et Dieffenbach^ pourrait être avantageuse; il en serait de même de celle de Gély.

Le temps le plus difficile des opérations qui ont pour but de remédier aux fistules vésico-vaginales est celui de l'avivement. Pour le pratiquer plus facilement, quelques chirurgiens, saisisant le col de l'utérus avec des pinces de Museux, l'abaissent et

688 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAlRES.

r entraînent au dehors^ de manière à rapprocher de la \ulve l'orifice dont il faut aviver les bords.

Lorsque l'utérus est fixé dans le bassin, ou peu mobile, le chirm-gien peut faire écarter les parois du vagin par des aides munis de valves, et, saisissant les bords de la fistule avec des pinces à dents de souris, les exciser dans tout leur pourtour. "

On peut encore attirer Forifice fistuleux en dehors, au moyen d'une sonde de femme passant de la vessie dans le vagin. En relevant la partie extérieure de cet instrument, on abaisse Touverture de la fistule vers l'orifice vulvaire, et, avec un peu de dextérité, il est assez facile de faire l'avivement.

La difficulté que l'on éprouve à enlever les fils de la suture a donné l'idée de recourir à des instruments unissants. La sonde-érigne de Lallemand, Yérigne vaginale de M. Laugier, et beaucoup d'autres instruments ont été imaginés dans le but de maintenir les lèvres de la plaie en contact, et de les soutenir plus solidement que par la suture, en s'exposant à les déchirer.

Il me semble qu'une serre-fine avec un long manche pourrait remplacer tous ces instruments. Une griffe semblable à celle dont Malgaigne se sert pour la rotule pourrait encore, en rapprochant les parties voisines de la fistule, empêcher le tiraillement des lèvres de la plaie.

Lorsque les fistules vésico-vaginaies ont résisté à la suture et à la cautérisation, Vidal a proposé d'oblitérer la partie antérieure du vagin, de manière à fermer la voie par laquelle l'urine s'écoule continuellement, et à forcer ainsi ce liquide à sortir par ses voies naturelles. De tous les procédés imaginés pour atteindre ce but, je ne décrirai que celui de A. Bérard,qui me semble préférable à tous les autres.

La membrane muqueuse ayant été incisée circulairement à l'entrée du vagin, on dissèque de bas en haut une espèce de manchette longue d'environ 2 centimètres, et, passant autour du bord libre un fil circulaire, comme dans la suture en bourse, on attire avec une sonde les deux bouts de ce fil dans la vessie et hors de l'urèthre. De cette manière, les surfaces saignantes de la manchette de membrane muqueuse s'adossent et se mettent en contact.

Trois points de suture enchevillée affrontent ensuite l'entrée du vagin qui a été dépouillée de sa membrane muqueuse.

Méthode américaine. — Le traitement des fistules vésico-vaginaies était extrêmement incertain, lorsque M. Marion Sims,

FISTULES YÉSICO-VAGINALES. 689

instituant une opération nouvelle^ est venu nous prouver que les insuccès, si fréquents jusque dans ces dernières années, dépendent de la difficulté de mettre exactement en contact les lèvres avivées de la fistule. Je dis que l'opération est nouvelle, parce qu'au lieu d'aviver des bords on avive des surfaces, et que l'on fait la suture à l'aide de fils métalliques qui peuvent rester longtemps en place sans produire de déchirure.

Cette opération a été pratiquée en Amérique un grand nombre de fois avant de l'être en France, c'est donc avec justice, qu'on lui a donné le nom de méthode américaine.

Je décrirai tous les temps de l'opération minutieusement, à cause de l'importance que les auteurs du procédé ont attachée à de petites modifications de chacun de ces temps.

Position de la malade. — Au décubitus dorsal, les chirurgiens américains préfèrent une position tout opposée dans laquelle la malade s'appuie sur les genoux et sur les coudes. Comme l'opération est toujours de longue durée, quelques chirurgiens consentent à ce que la malade s'incline un peu sur l'un des côtés.

Cette position, qui ne permet pas d'anesthésier les opérées, est très-commode pour la facilité des manœuvres opératoires.

Avivement. — La malade étant dans la position que je viens d'indiquer, le chirurgien introduit dans le vagin une valve demi-cylindrique que l'on a appelée, en France, spéculum de Bozeman (voy. fig. 283), dont la concavité est tournée vers la fistule, tandis que la surface convexe répond au sacrum. Un aide maintenant cette valve par son manche, l'opérateur avive les bords de la fistule et excise dans une grande étendue, mais très-superficiellement, la partie du vagin qui avoisine la solution de continuité; en d'autres termes, il avive sur une large surface. L' avivement se fait avec le bistouri courbe sur le plat ou avec des ciseaux ayant la même courbure. La figure 28/t monfre bien comment on pratique cet avivement. Dans cette figure, on voit que la membrane muqueuse est soulevée à Faide d'une espèce de ténaculum dont M. Sims se sert habituellement pour ce temps de l'opération.

Ce chirurgien a aussi recours, pour ce temps de l'opération, à remploi d'une pince à griffes recourbées (fig. 284 bis).

Suture proprement dite. — Soit que Ton se serve de fils d'argent ou de fils de fer recuit, soit que Ton emploie des fils de plomb, il est très-important que les liens qui doivent maintenir les lèvres de la solution de continuité ne pénètrent pas jusque

dans la vessie ; ces fils doivent être enfoncés à 1 centimètre du bord de la plaie, pénétrer obliquement dans les tissus de manière à cheminer entre les parois du vagin et de la vessie, sortir au devant du bord vésical de la fistule, entrer dans le bord opposé, toujours entre les parois adossées de la vessie et du vagin, pour sortir dans le dernier conduit, à 1 centimètre du bord de la solution de continuité ; on doit en appliquer un assez grand nombre pour que chacun d'eux ait un moindre effort à supporter. En Amérique, une distance de 5 millimètres environ les sépare les uns des autres.

FiG. 283.

FiG. 284.

FiG. 284 bis.

R. Partie médiane ou manche du spéculum dont les deux extrémités sont semblables.

T. Ténaculum soulevant la partie que l'on veut exciser pour l'avivement, C. Ciseaux coupant pour aviver.

S, Surface avivée.

Les figures 285, 286 et 287 feront bien comprendre comment on passe les fils.

Il est très-important que les fils traversent les deux lèvres de la plaie perpendiculairement à la direction de celle-ci, pour que leurs deux chefs soient bien en face Tun do l'autre.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 69 i

Pour placer les fils métalliques d'une manière plus sûre^ M. Bozeraan a propose d'introduire d'abord des fils de soie ou de lin, à l'aide d'une aiguille fixée sm^ un porte-aiguille à coulisse. Ces fils servent ensuite à entraîner dans le trajet qu'ils ont parcouru les fils métalliques, dont un bout recourbé en crochet se fixe facilement. M. Marion Sims se sert d'un crochet et d'une petite fourche à pointes mousses (fig. 288) pour donner un point d'appui à l'aiguille qui entraîne les fils de la suture à traA^ers les lèvres de la plaie.

FiG. 288,

Aiguille traversant la membrane muqueuse ei venant sortir au-dessous d'elle pour entrer dans le point opposé.

Pince porte-aiguille.

Ténaculum soutenant le bord de la fistule pour faciliter le passage de l'aiguile.

Fils traversant les deux bords de la fistule.

Pour introduire directement les fils métalliques, M. Sinq)so'« se sert d'une aiguille porte-fil. M. Marion Sims emploie une pince semblable à celle de Dieffenbach (fig. 290). Les ciseaux

sont coiirÎ3ës sur le plat^ el leurs lames sent très-courtes relativement à la longueur du manche (fig. 289) (1).

D. Fourche fixant les fils métalliques au point oià leur torsion doit s'arrêter.

E. Bec-de-cane servant à cette torsion.

G. Fil métallique entraîné par une anse d'un fil de soie.

A. Aiguille droite.

A'. Aiguille courbe.

P. Bords réunis de la fistule.

G. Bouts d'nn fil métallique, tordu et coupé.

Constriction des fils. — Pour mettre en contact les bords aviyés de la plaie, M. Bozeman se sert d'une tige d'acier montée sur un manche et terminée par une petite plaque percée à son centre. Les deux chefs d'un fil ayant été passés dans le trou de cette plaque, le chirurgien les saisissant de la main gauche, fait glisser l'instrument sur eux jusqu'à ce que les lèvres de la plaie soient en contact.

M. Bozeman a appelé cet instrument suture adjuster. M. Sims saisissant les deux bouts du fil métallique avec un long bec-de-

(1) Je dois à l'obligeance de M. Marion Sims la coniniunicalioti des dessins relatif à la fistule vésico-vaginale.

FJSTULES VKSICO-YAGINALES .

cane^ les tord sur eux-mêmes et coupe ensuite tout ce qui n'est pas utile à la solidité de la suture. On peut encore fixer les deux cliefSj ainsi rapprochés, à l'aide d'une petite boule de plomb que l'on écraserait sur eux, à la maniàre des tubes de Galli ; mais pour que ces boules ne puissent pas s'enfoncer dans la paroi avec laquelle elles seraient en contact, M. Bozeman a

FiG. 288.

FiG. 289.

FiG. 290.

imaginé de recouvrir la suture par une plaque de plomb ovalaire qui est perforée à son centre dans un nombre de points égala celui des fils employés. Cette plaque ayant été placée, on écrase avec un davier une petite boule de plomb sur les chefs des fils, au niveau de chacune des ouvertures de la plaque, de telle sorte que la suture est arrêtée par un système qui rappelle la fermeture d'un habit à l'aide des boutonnières et des boutons.

Déjà ces sutures métalliques ont donné des résultats qui les mettent bien au-dessus des procédés autoplastiques, à l'aide desquels on a tenté de guérir les fistules vésico-vaginales ; elles ne sont pas seulement un moyen de guérison pour cette ma-

69k OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.

ladiG;, elles doivent encore nous enseigner à traiter les autres fistules et à les aviver autrement que nous ne l'avons fait jusqu'ici.

§ 7. — Prolapsus du vagin.

Excision de la membrane muqueuse de Ventrée du vagin (Dieffenbach) . — La paroi du vagin ayant été repoussée en haut et remise en place, le chirurgien forme autour de l'orifice vaginal, avec la membrane muqueuse des grandes lèvres, des plis qu'il fixe avec des pinces et qu'il excise avec des ciseaux.

On peut réunir les lèvres des petites plaies résultant de cette excision, ou laisser la cicatrisation se faire par seconde intention .

On voit que cette opération n'est autre chose que le procédé de Dupuytren pour le prolapsus du rectum.

Rétrécissement de la vulve, épisioraphie (Frike, de Hambourg). — L' épisioraphie consiste à aviver les grandes lèvres dans les deux tiers postérieurs de leur étendue, en excisant une couche mince de la membrane muqueuse qui recouvre leur face interne, et à les unir par la suture, de manière à prolonger le périnée en avant, dans une étendue de 3 ou k centimètres.

Excision d'un lambeau du vagin (^Marshal Hall). — Saisissant avec des pinces la membrane muqueuse du vagin, qui est lâche et proémine à l'orifice externe de ce conduit, le chirurgien en détache un lambeau elliptique, d'une longueur proportionnée ail degré de la maladie. Après avoir lavé à grande eau la plaie qui résulte de cette excision, on en réunit les bords par une suture enchevillée ou à points séparés.

Cautérisation (R. Gérardin, Laugier]. — On a tenté d'obtenir la rétraction des parties relâchées, en pratiquant sur la membrane muqueuse des cautérisations assez profondes pour donner naissance à du tissu inodulaire : mais il faudrait que les cautérisations fussent bien étendues pour que la rétraction des parties brûlées pût annuler la laxité de la paroi du vagin.

Pessaires. — L'application des pessaires est encore la méthode qui s'oppose le plus sûrement au prolapsus vaginal. Ceux qui réusssissent le mieux remplissent entièrement le vagin; tels sont les pessaires en bondon, dont nous parlerons dans un instant (voy. Rétroversion de l'utérus). Mais je crois que la maladie ne peut être combattue efficacement que par des pessaires qui restent longtemps en place, sans qu'on en renouvelle l'appUcation plus souvent que toi^s les mois; dans ce cas, les soin!^

RÉTROVERSION^ AXTKVERSION^ FLEXION^ ANTÉFLE\'ION DE L UTÉRUS. 695

de propreté de la malade doivent se borner à des injections faites par le conduit qui existe au centre des pessaires en bondon.

Convaincu qu'on ne peut pas obtenir la guérison du prolapsus du vagin en renouvelant souvent l'application des pessaires, je repousse, pour les cas où l'on veut obtenir une cure radicale^ l'usage du pessaire à air (voyez § 9)^ qui doit être retiré tous les jours pour que la malade puisse se laver.

D'une manière générale,, il faut, autant que possible, s'efforcer de ne recourir aux pessaires que dans les cas où les ceintures sont manifestement insuffisantes. Les pessaires m'ont toujours paru une infirmité plus grande que celle qu'ils sont destinés à combattre.

§ 8. — Prolapsus de l'utérus.

On a employé contre le prolapsus de l'utérus les mêmes moyens qui ont été indiqués pour le prolapsus du vagin.

La métbode la plus efficace est, sans contredit, l'application des pessaires. Ceux qui ont la forme dite e.i bondon conviennent pour le vagin; ceux qu'on appelle en gimblette sont les meilleurs pour le prolapsus utérin. Dans ce dernier cas, on peut avoir recours au pessaire à air (fig. 291), qui remplit le fond du vagin, et s'oppose efficacement à la descente de la matrice. De toutes les autres méthodes, il n'y a, je crois, que le rétrécissement de la vulve qui ait été suivi d' une guérison solide, et encore M. Frike, qui, en 1835, avait obtenu douze succès à Hambourg, échoua-t-il dans une tentative qu'il fit à Paris.

Tout en approuvant l'application des pessaires pour le traitement du prolapsus utérin, je reste convaincu qu'il n'est pas de moyen thérapeutique dont on ait plus abusé.

§ 9, — Rétroversion et antéversion, flexion et antéflexlon de l'utérus.

Ces déviations de l'utérus, bien étudiées depuis quelques années, sont un peu mieux connues qu'elles ne l'étaient il y a dix ans; mais l'expérience n'a pas encore définitivement prononcé sur la valeur des divers traitements employés pour en obtenir la guérison.

Ceinture hypo.gastique à plaque. — La partie importante de cette çei|:iîqre^ que tous J^s jiiédecins connaissent, est une

plaque d'acier^ rembourrée et garnie de peau^ qu'on applique sur la région hypogastrique^ où elle est fixée par une courroie dont le corps de la malade est entouré; à l'aide d'une clef^ on tourne une vis qui sert à incliner la plaque^ suivant les besoins de la malade; ordinairement cette inclinaison est telle que le bord supérieur de la plaque est plus éloigné de l'axe du corps que son bord inférieur^ afin que le plan incliné^ qui est ainsi formée soutienne solidement la masse intestinale.

Il est facile de comprendre Faction de cette ceinture dans les cas d'antéversion et d'antéflexion^ puisqu'elle pousse en arrière la paroi abdominale, et, par suite, l'utérus.

Mais comme cet appareil est encore utile lorsqu'il s'agit d'une rétroversion ou d'une rétroflexion, son efficacité ne peut plus alors être expliquée de la même manière; on pense que, dans ce dernier cas, c'est en fixant la matrice et en la rendant immobile par la compression du ventre, qu'on calme les douleurs.

Pessaires. — Quoique la plupart des pessaires servent autant au prolapsus du vagin et au prolapsus de l'utérus qu'aux déviations de ce dernier organe, j'ai voulu, afin de ne pas donner trop d'étendue à la description dont l'application de ces instruments est, d'ordinaire, abandonnée aux bandagistes, n'en parler un peu longuement qu'à propos des déviations utérines.

On distingue les pessaires en vaginaux et en utérins. Les premiers représentent un cylindre creux, plus ou moins régulier, ayant le plus souvent une légère courbure, dont la concavité est tournée en avant; on les appelle idessairesen hondon : ils ont un volume assez considérable pour remplir le vagin. M. Malgaigne a proposé de rétrécir le bondon dans son milieu, de manière à lui donner la forme d'un sablier.

Les pessaires utérins, dits e?i gimllette, ont une forme annulaire. Il y en a d'autres qui, percés à leur centre, comme les précédents, ont une forme quadrangulaire ou elliptique; il y en a qui représentent un ovale échancré à ses deux extrémités; d'autres ont une tige {pessaires à tige, pessaires à bilboquet)', il y en a enfin qui sont constitués par une sorte de gouttière, dont la bord supérieur est placé derrière le col de l'utérus, dont la face postérieure repose dans la concavité de cet instrument. Ce sont ces derniers pessaires que M. Hervez de Chégoin vante contj-e les antéversions de l'utérus pour repousser le col de la matrice en avant, et pour faire basculer son corps en arrière. Application. — La malade étant couchée, après avoir vidé sa

RÉTROVERSION, ANTÉVERSION^ FLEXION, ANTÉFLEXION DE l'uTÉRUS. 697

vessie, et ses caisses étant écartées, le chirurgien graisse le pessaire et l'introduit d'avant en arrière, et un peu de haut en bas, en ayant soin de faire entrer cet instrument par son extrémité la moins large. Le pessaire en bondon doit être placé de telle sorte que sa concavité soit en avant et son gros bout en bas. Le pessaire en gimblette, introduit dans le sens de sa longueur, est tourné en travers quand il est au fond du vagin; il doit être placé de manière que le col réponde à son centre ; dans cette position, une moitié du pessaire est logée entre le col et le fond de la paroi postérieure du vagin, tandis que l'autre moitié est placée en avant du museau de tanche.

Pour que le vagin soit propre, la malade devra faire des injections au moins une fois par jour.

Les pessaires en gimblette et en bondon tiennent d'euxmêmes; on fixe la tige des pessaires à tige et à bilboquet à une serviette qui, passant au-devant de la vulve, est fixée par ses deux extrémités à un cordon qiii entoure le corps.

Pessaire à air (Gariel). — Le pessaire à air consiste en une vessie de caoutchouc qui communique avec un tube de la même substance ; à ce tube est adaptée une virole qui permet ou interrompt à volonté la communication de la vessie avec l'air extérieur.

Cette poche de caoutchouc ayant été huilée extérieurement, on en chasse l'air, et la roulant sur elle-même dans le sens de sa longueur, on l'introduit au fond du vagin; pendant qu'un doigt la maintient en cet endroit, un aide l'insuffle avec la bouche par l'ouverture du tube dont une extrémité est restée au dehors. Quand on juge que l'insufflation est suffisante, on tourne la virole, et l'air, emprisonné, continue à remplir le vagin, jusqu'à ce qu'on tourne la virole en sens contraire.

Il ne faut pas croire qu'il y ait avantage à ce que ce pessaire soit extrêmement distendu; il est alors difficilement supporté par les malades, tandis qu'il ne cause aucune douleur quand sa distension n'est pas assez grande pour lui donner la résistance d'un corps solide.

Pour que les malades ne soient pas forcées de recourir à la bouche d'un aide, M. Gariel a eu l'idée d'adapter au tube du pessaire le tube d'une autre vessie de caoutchouc, que la malade insuffle elle-même et dont elle permet la communication avec la vessie interne, lorsque celle-ci a été introduite au fond du vagin (fig. 291).

JLppréciation. — Le pessaire à air, après avoir eu un mo-

ment de vogue^ a eu le sort de la plupart des autres pessaires. Il est sans doute moins propre que plusieurs autres à excorier les parties avec lesquelles il est en contact, mais il produit une telle dilatation du vagin que les femmes se résignent difficilement à porter cette poche qu'il faudrait sans cesse j'cndre plus grosse.

A. [Jlérus.

B. Vessie.