L. Muscle rond pronateur

M. Artère humérale au pli du bras.

FiG. 30.

J'ai vu souvent les élèves prendre la veine basilique pour la veine humérale, parce que^ dans ce points la veine peut être, comme l'artère, sous l'aponévrose brachiale; en se guidant sur le nerf médian qui recouvre l'artère, on évitera cette erreur. Il faut, autant que possible, ne jmsjouvrir la ganiedu muscle biçegs^ ce que l'on ne manquerait pâs^llë' faire, si l'on n'y prenait garde. En ouvrant cette gaine, il serait peut-être plus facile d'arriver sur l'artère; mais on exposerait le malade à des fusées purulentes que l'on évite en faisant l'incision de Faponévrose en dedans du bord interne du muscle biceps.

2° A?tp/z du bras. — Faites une incision de 6 centimètres, qui, partant du milieu du pli du bras, vienne se rendj-e au bord interne du muscle biceps. Cette première incision ne doit comprendre que la peau , au-dessous de laquelle se trouve la veine médiane basilique qu'il faut respecter. La veine est écarte'e par un aide et portée en dedans, parce que si on la portait en dehors, on couperait les veines cubitales qui viennent s'y jeter un peu au-dessus du pli du coude (fig. 30). On soulève l'expansion aponévrotique du biceps en la saisissant avec une pince ; on lui fait une ouverture avec le bistouri porté à plat, puis oii llncise sur la sonde cannelée dans toute l'étendue de la plaie extél'iem-e, au-dessous de l'expansion aponévrotique. On trouve l'ar-

FiG. 31.

tère placée en^d£im]rs,^ujierf médian (lig. 31). Le plus souvent elle a, dans ce point, deux veines satellites. C'est de dedans en dehors qu'il faut introduire le stylet aiguillé, pour ne pas s'exposer à blesser le nerf avec la pointe de cet instrument.

§ ^. — Artère axillaire.

Anatomie. — L'artère axillaire est cette partie de l'arbre artériel qui existe entre l'artère sous-clavière et l'artère humérale. Elle s'étend par conséquent de la clavicule jusqu'au niveau du ■ bord inférieur du tendon du grand pectoral. La portion supérieure (que l'on pourrait appeler thoracique) s'étend obliquement de la partie moyenne de la clavicule au côté interne de la tête de l'humérus^ dont elle est séparée par le tendon du muscle sous-scapulaire. La portion inférieure suit le bord interne du muscle coraco-brachial.

\° En haut., elle est placée entre le plexus brachial et la veine axiljalre, par laquelle ell^est en^artie recouverte. C'est dans

ARTÈRE /LYILLAIRE. 53

un espace triangulaire formé par la clavicule, la paro thoi'acique et le muscle petit pectoral^ qu'on la rencontre. Elle est^ par conséquent^ recouverte par le grand pectoral et les deux aponévroses de ce muscle.

Elle est croisée par les veines acromiale et céphalique qui passent au-devant d'elle pour venir se jeter dans la veine sousclavière (fi g. 32).

2° En bas, elle est placée sous le bord interne du muscle coraco-brachial ; plus profondément que les nerfs médian et cutané interne^ au niveau de l'interstice qui les sépare (fig. 32). La veine axillaire est en dedans de l'artère. La veine basilique étant parfois, dans le creux de l'aisselle, comme au bas du bras, située dans le tissu cellulaire sous-cutané, pourrait être facilement blessée par le chirurgien qui ne se souviendrait pas de cette disposition anatomique (fig. 30).

Les branches collatérales sont : Vacromio-thoracique, qui nail au niveau du bord supérieur du petit pectoral ; la thoracique longue, qui naît derrière le muscle ; la scapulaire inférieure et les circonflexes. antérieure et postérieure qui se séparent du tronc axillaire au niveau du bord inférieur du muscle sous-scapulaire .

Opération. — On lie l'artère axillaire dans le creux de V aisselle et au-dessous de la clavicule.

\° Dans le creux de l'aisselle. — Le malade étant couché sur le dos, le bras écarté du corps et l'avant-bras légèrement fléchi (pour rendre la position moins pénible), le chirurgien fait au niveau du bord interne du muscle coraco-brachial une incision de 7 à 8 centimètres, qui, commençant sur la tête de l'humé- j rus, se prolonge vers le bras, dans la direction du bord interne j du muscle biceps. Si l'on avait quelque difficulté à senth* le -^ muscle coraco-brachial, on ferait l'incision à la jonction du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du creux de l'aisselle. *"

Cette première incision ne doit atteindre que la peau, à cause de la veine basilique que l'on pourrait blesser en coupant sans précaution. Le tissu cellulaire étant ensuite incisé, on coupe l'aponévrose sur la sonde cannelée, et l'on trouve, d'avant en arrière, le muscle coraco-brachial, le nerf médian, le nerf cutané interne, etc. C'est entre^ ces. deux nël^fs, mais profondément, que l'on rencontre l'artère (fig. 32).

Ces derniers points de repère sont faciles à reconnaître, puisque le nerf le plus rapproché du muscle coraco-brachial est

le nerf médian, et que le nerf cutané interne, placé immédiatement en dedans du médian, est remarquable par sa ténuité plus grande que celle des autres branches terminales du plexus brachial.

FiG. 32.

Muscle grand pectoral.

Plexus brachial.

Aponévrose superficielle du grand

Nerf cutané interne.

pectoral.

Artère axillaire au-dessous du petit

Aponévrose profonde du même muscle.

pectoral.

Muscle petit pectoral.

Nerf médian.

Muscle coraco -brachial écarté en de-

Veine céphalique.

hors par une érigne.

Vaisseaux acromio-thoraciques.

Artère axillaire au-dessus du muscle

Veine axillaire au-dessous du muscle

petit pectoral.

Veine axillaire au-dessus du même muscle.

Branche de la veine axillaire.

Si l'on n'avait pas le soin de chercher les points de repère ôLavant en arrière et sans écarter les nerfs, avant de les avoir bien"re connus, on aurait grande chance de se tromper. Je vois tous les jours les élèves qui négligent ce précepte confondre le nerf médian avec le nerf cubital.

ARTÈRE AXILLAIRE. 55

2° Desault et Delpech ont lié l'artère axillaire derrière le muscle idetit pectoral, en faisant une incision entre le deltoïde et le grand pectoral.

Ce procédé, dans lequel on recherche l'artère dans un interstice où Ton doit ouvrir presque nécessairement la branche descendante de l'artère acromiale et la veine céphalique qui l'accompagne, et dans lequel on coupe, en outre le petit pectoral, me semble avoir trop d'inconvénients pour qu'il soit utile de le décrire.

2t^ Au-dessous de la clavicule . — Le malade étant couché sur le dos, son épaule étant un peu élevée par un aide qui pousse le bras de bas en haut, le chirurgien fait une incision de 8 centimètres, qui, commençant à 3 centimètres de l'extrémité sternale de la clavicule, et près du bord inférieur de cet os, se termine au niveau du bord antérieur du muscle deltoïde en décrivant une courbe à convexité inférieure.

On peut, sans imprudence, couper du premier coup la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose supérieure du grand pectoral, et incisant avec précaution le muscle, arriver sur son aponévrose profonde, qui est ordinairement incisée sur la sonde cannelée, mais que j'aime mieux couper, comme dans une dissection délicate, à cause des nombreux vaisseaux qui lui sont presque accolés.

Toutes ces parties ayant été divisées, on arrive dans le triangle limité en haut par la clavicule, en dedans par la paroi thoracique, en bas et en dehors par le petit pectoral, espace restreint dans lequel on trouve d'abord la veine sous-clavière, qui se gonfle pendant l'expiration et recouvre complètement l'artère (f]g. 32). On sépare alors avec le plus grand soin le bord supérieur de la veine de l'aponévrose qui, partant du muscle sous-clavier, vient lui former une gaine et la tient béante.

Cela étant fait, un aide abaisse ce vaisseau avec un crochet mousse, et l'on peut apercevoir profondément, et au-dessous du plexus brachial, Tartère axillaire, que le chirurgien entoure d'une ligature en passant le fil de bas en haut, pour ne pas être exposé à ouvrir la veine (fig. 33).

Les veines acromiale et céphalique, dont on aperçoit l'origine dès que l'aponévrose profonde du grand pectoral a été divisée, doivent être abaissées, et c'est au-dessus d'elles qu'il faut chercher l'artère.

Appréciation. — Dans cette opération, les rameaux thoraciques antérieurs de l'artère acromio-thoracique sont nécessai-

rement coupés, et il faut en faire la ligature avant d'aller plus loin.

Fiu. 33.

Artère axillaire.

Veine axillaire.

Plexus bracliial.

Artère acroiiiio-lhoracique.

Artère sous-ciavière.

Veine soiis-clavière séparée de l'artère par le muscle scalène antérieur.

Plexus brachial.

Muscle scapulo-iiyoïdieii. '

Veine jugulaire externe.

Veine jugulaire interne.

Nerf grand hypoglosse.

G. Érigne écartant le muscle sternocléido-mastoïdien.

D. Carotide interne,

E. Carotide externe.