L. Aponévrose profonde du cou

M. Aponévrose superficielle.

Les branches collatérales de l'artère sous-clavière sont : la vertébrale, la thyroïdienne inférieure, la mammaire interne et Vintercostale su'périeure, la scapulaire supérieure, la scapulaire postérieure et la cervicale profonde, qui naissent au niveau des scalènes ou à peu de distance de ces muscles.

Opération. — On a lié l'artère sous-clavière en dehors et en dedans des muscles scalènes, et dans le point où le muscle scalène antérieur la recouvre.

i" En dehors des scalènes. — Le malade étant couché et son

ARTÈRE SOUS-CLAYIÈRE. 59

épaule étant abaissée^ le chirurgien fait^ à un centimètre audessus de la clavicule et parallèlement à cet os^, une incision qui, partant du bord externe clu muscle sterno-mastoïdien^ est continuée jusqu'au bord voisin du muscle trapèze. Cette incision ne doit diviser que la peau; dans un second temps, on coupe le tissu cellulaire et le muscle peaucier avec précaution, pour ne point blesser la veine jugulaire externe qu'il ne faut pas confondre avec deux petites branches collatérales qu'on pourrait appeler claviculaires, et qui, croisant la direction de la clavicule, vont se jeter dans la veine jugulaire externe. On coupe alors sur la sonde cannelée l'aponévrose qui va clu trapèze au muscle sterno-mastoïdien ; puis, divisant avec le bec de la sonde l'aponévrose profonde, on porte le doigt sur le bord antérieur du muscle scalène antérieur, et le glissant de haut en bas, on arrive sur le tubercule de la première côte sur lequel ce muscle s'insère.

Le doigt indicateur de la main gauche restant sur ce tubercule, avec la main droite, armée de la sonde cannelée, on déchire l'aponévrose qui recouvre l'artère; après quoi, prenant la pince de la main gauche, on dénude le vaisseau derrière lequel on introduit la ligature en pas^nt une aiguille courbe de haut en bas et d'arrière en avant, parce que la veine est, immédiatement en dehors des scalènes, suffisamment éloignée de l'artère pour qu'on n'ait pas à craindre de la blesser (fig. 33).

Pour éviter de confondre l'artère avec une branche du plexus brachial, on doit dénuder le cordon aplati qui se trouve le plus rapproché du tubercule de la première côte, car l'artère est interposée entre cet os et le plexus.

Ce procédé est celui que Lisfranc a fait adopter par tout le monde. On fait aujourd'hui à peine mention de l'incision en T de Marjolin; mais on pourrait sans doute, comme le veut Roux, faire une incision oblique de haut en bas et un peu de dedans en dehors, allant de l'interstice des deux scalènes au milieu de la clavicule. Par cette incision, on aurait l'avantage de ne pas être gêné par la veine jugulaire externe; mais je crois que, sur le vivant, on arriverait moins sûrement sur l'artère.

2° Entre les scalènes. — Faites parallèlement au bord supérieur de la clavicule une mcision qui, commençant à un centimètre en avant du muscle trapèze, vienne jusque auprès du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien ; divisez le faisceau externe de ce dernier muscle, puis le muscle scalène anté-

rieur; et^ ayant dénudé l'artère^ entourez-la d'une ligature que ^wls passez ici de haut en bas pour éviter de léser le plexus brachial.

Outre le danger de couper le nerf diaphragmatique ^ on porte, par ce procédé^ la ligature du côté droite près de l'origine de l'artère ; et, des deux côtés, au voisinage des branches thyroïdienne inférieure, mammaire interne et cervicale ascendante.

En dedans des scalénes. — Je regarde cette opération comme une de celles qu'on peut répéter sur le cada^Te, mais qu'on ne doit pas faire sur le vivant.

§ 6. — Artère uiammaire interne.

Anatoiuie. — Née de la sous-clavière, au niveau des muscles scalénes, l'artère mammaire interne s'enfonce tout de suite dans la cavité thoraciquc. et descend A^rs l'appendice xiphoïde, où elle se divise en deux branches anastomotiques.

Avant son entrée dans la poitrine, elle est séparée de l'extrémité sternale de la clavicule par le tronc veineux brachio-céphahque; plus bas, elle est située entre la plèvre pariétale et le muscle triangulaire du sternum, qui sont en arrière, et les muscles intercostaux internes qui sont au-devant d'elle. Elle est à un demi-centimètre du bord du sternum et croise la direction des cartilages des côtes.

Opération. — Une incision oblique allant du point où le troisième cartilage s'implante sur le sternum, jusqu'au milieu du cai'tilage de la quatrième côte, et comprenant la peau, le tissu cellulaire et les muscles intercostaux, permet de découvrir facilement l'artèi'e mammaire interne. J'indique le troisième espace intercostal, parce qu'il est le plus large; mais ce n'est pas le seul point oii l'on puisse faire la ligature de l'artère mammaire. 11 faut seulement se souvenir qu'au-dessous d'elle se trouve la plèvre, qu'il serait dangereux d'ouvrir.

Appréciation. — C'est une opération d'amphithéâtre. Si cette artère était lésée, il serait plus facile de la comprimer par tamponnement que d'en faire la ligature, à moins que la cause vLilnérante n'eût, par hasard, respecté la plèvre.