ARTÈRE CAROTIDE INTERNE ET EXTERNE

posée, dont une des branches, parallèle au bord supérieur de la clavicule droite^, commence près de la ligne médiane et se termine près du bord externe du muscle sterno-mastoïdien ; l'autre branche, à peu près verticale, longe le bord interne de ce muscle. Au moyen de cette incision, on peut facilement détacher du sternum le faisceau du muscle sterno-mastoïdien qui s"y insère, arriver sur le muscle sterno-thyroïdien, que l'on coupe également en travers, et dénuder sans danger le tronc bracliio-céphalique (fig. 33).

Cette dénudation doit êire faite avec la plus grande précaution, à cause du voisinage du nerf pneumogastrique et du tronc veineux brachio-céphalique .

On doit aussi se rappeler que la plèvre peut être ouverte, car j'ai vu souvent commettre cette faute par des élèves qui répétaient cette opération sur le cadavre.

§ 9. ■— Artère carotide interne et externe.

Anatomie. — Ces deux vaisseaux résultent de la bifurcation de l'artère carotide piimitive. Ils naissent donc au niveau du boixi^supérieur du cartilage thyroïde.

Les artères carotides interne et externe sont à peu près sur le même plan, près de leur origine ; plus haut, l'interne (c'est-àdire celle qui se distribue à l'intérieur du crâne) est placée en dehors de l'externe. Mais ce n'est pas par leurs rappori^'mutïïeT?^ qu'elles seront le plus sûrement distinguées, il existe entre elles une différence qui suffira toujours à un chirurgien : la carotide interne ne fournit pas une branche, depuis son origine jusqu'à son entrée dans le crâne, tandis que la carotide externe donne naissance à la thyroïdienne supérieure, à la linguale, etc. (fig. 35).

Toutes les deux sont situées près du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dont elles s'éloignent de plus en plus à mesure qu'on les étudie plus loin de leur origine.

Elles sont situées en dedans de la veine jugulaire interne, dont elles sont séparées parle nerf grand hypoglosse, qui croise leur direction, à la partie supérieure du cou (fig. 35). Le nerf pneumogastrique est en arrière d'elles.

Plusieurs couches aponévrotiques les séparent de la peau. Après avoir coupé l'aponévrose cervicale qui part du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, on arrive sur plusieurs gan-

glions lymphatiques, au-dessous desquels l'aponévrose profonde se dédouble pour former des gaines propres à tous les nerfs et vaisseaux de cette région.

Opération. — Faites à la peau une incision longue de 8 centimètres, commençant au niveau du milieu du cartilage^tliyroide et se continuant, en haut, le long du bord antérie'ur du muscle sterno-mastoïdien. Incisez le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle peaucier, l'aponévrose cervicale superficielle; puis, écartant les ganglions lymphatiques, ou les enlevant slls soiit trop volumineux, saisissez avec une pince le feuillet superficiel de l'aponévrose profonde que vous couperez d'abord en dédolant et que vous inciserez ensuite sur la sonde cannelée dans toute l'étendue de la plaie.

Vous arriverez alors sur les deux artères carotide interne et externe que vous isolerez de la veine jugulaire interne avec d'autant plus de facilité que le nerf grand hypoglosse les sépare de ce vaisseau (fig. 33).

Yous distinguerez la carotide interne de la carotide externe par les branches collatérales qui naissent de celle-ci, tandis que l'interne n'en fournit pas hors du crâne.

§ 10. — Artère faciale.

Aflatomie. — Née de la carotide externe, au niveau de l'os hyoïde, l'artère faciale se dirige obliquement vers la commissure correspondante des lèvres. Dans le point oii l'on en fait la ligature, elle repose sur le maxillaire inférieur, en avant du muscle masséter, au-dessous du muscle peaucier. Elle est trèsflexueuse et enveloppée d'une couche assez épaisse de tissu cellulo-graisseux.

Opération. — On peut la lier en faisant une incision dans la direction de son trajet; mais, à cause de ses flexuosités, je crois qu'il est plus prudent de faire une incision transversale qui, commençant un centimètre et demi enrayant de l'angle 4e la mâchoire, est prolongée, du côté de la symphyse du menton, dans une étendue de 3 centimètres (fig. 36, n*' 1).

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le muscle peaucier, sont incisés successivement. Abandonnant alors le bistouri, le chirurgien dénude l'artère en se servant de la pince et de la sonde cannelée.

Appréciation. — Ce n'ost qu'une opération d'amphithéâtre^

ARTÈRE LINGUALE. 67

car on pourra toujours, par la compression^ obtenir le résultat que l'on demanderait à la ligature.

§ 11. — Artère linguale.

Anatoiïsie. — L'artère linguale^ née de la carotide externe^ entre la faciale et la thyroïdienne supérieure^ se porte en haut et en avant pour gagner le bord inférieur de la langue.

Dans la première partie de son trajet^ c'est-à-dire près de son origine^, l'artère linguale est profondément placée sous \ les muscles digastrique et stylo-hyoi^ieli^ et sous lejierfjrând^ 1 liypoglosse. """" ' ' ""' " /

Aïl niveau de Vos htjoîde^ elle offre des rapports très-impoiy tants au point de vue de la chirurgie opératoire. Longeantje bord supérieur de la grande corne de ro,s l^yoïde, elle est située entre le muscle hyo-glosse, qui est en MéhT/'hi le constricteur moyen du pharynx^ qui est en aÉ®.pè ; plus superficiellement, elle a des rapports qui sont des guides sûrs dans l'opération de la ligature : le muscle digastrique, en se réfléchissant au niveau de l'os hyoïde^ forme les deux côtés d'un triangle dont la base est repras.enlée par le nerf grand hypoglosse. Dans ce triangle, on trouve toujours l'artère au-dessous du muscle hyo-glosse, qujl ne faut pas confondre avec le muscle mylo-hyoïdien qui déborde souvent la partie antérieure du triangle que nous venons d'indiquer.

Pour ne pas commettre cette erreur^ il suffit de se souvenir que le muscle hyo-glosse répond à toute l'aire du triangle et qu'il est sur un plan plus profond que le nerf grand hypoglosse, dont la partie antérieure est recouverte par le muscle mylohyoïdien.

Une aponévrose mince recouvj-e le muscle hyo-glosse. '^^ ^ » ^

Souvent il n'y a qu'une veine linguale^ qui est sépare.e.,da-.,,r fr' l'artère par l'épaisseur du muscle hyo-glosse^ quelquefois aussi l'artère a une veine satellite qui lui est accolée.

La glande sous-maxillaire^ avec sa gaine aponévrotique qui se continue avec celle du muscle digastrique^ recouvre cet espace triangulaire dont nous venons de parler et le déborde plus ou moins en bas (fig. 36, n° 2).

Les branches collatérales fournies par l'artère linguale sont au nombre de trois; mais il n'y a que la branche sublinguale qui offre quelque intérêt^ au point de vue de la chirurgie ope-

ratoire. Dans quelques cas^ on a pu lier cette artère au lieu du tronc principal; il faut donc savoir qu'elle se trouve souvent^ comme l'artère linguale^, dans le triangle digastrique ; elle est généralement en avant de l'artère linguale, et se cache bientôt entre les muscles mylo-hyoïdien el hyo-glosse.

Opération. — Le malade étant couché sur le dos, la tète un peu étendue, on fait une incision légèrement convexe en has, commençant au niveau du sommet de la petite corne de l'os hyoïde, et s'étendant en arrière dansune étendue (ïeX"centimètres. La peau, le tissu cellulaire et le muscle peaucier ayant été divisés, on découvre la glande sublinguale. Cette glande ayant été relevée avec les pinces, et son aponévrose ayant été séparée de celle du muscle digastrique, on aperçoit le triangle sus-hyoïdien, formé en avant, en bas et en arrière, par le muscle digastrique et en haut par le nerf grand hypoglosse .

Le muscle hyo-glosse, qui forme le fond de ce triangle, étant saisi avec des pinces, on le coupe en dédolant, et immédiatement au-dessous on trouve l'artère linguale (fig. 36, n° 2).

La veine faciale croisant la région sus-hyoïdienne vers la pointe de la grande corne de l'os hyoïde (fig. 36), il faut prendre garde de la léser dans l'incision qui s'étend plus ou moins vers cette partie du cou.

Appréciation. — C'est un procédé d'une précision telle, que, sur le cadavre, la ligature de l'artère linguale devient presque aussi facile que celle de l'artère radiale. Sur le vivant, les mouvements de déglutition entraînant sans cesse l'os hyoïde de bas en haut, augmentent les difficultés de l'opération. Pour obvier à cet inconvénient, je conseille de faire saisir et tirer en bas le muscle digastrique avec une érigne qui servira à le maintenir immobile.

Le procédé ancien était beaucoup moins sûr que le précédent qui, depuis quelques années, est généralement adopté. On se guidait sur l'os hyoïde, et après avoir fait une incision parallèle a cet os, on détachait le muscle digastrique et le stylo-hyoïdien de lem^s insertions avec l'os hyoïde, et, coupant le muscle hyoglosse, on arrivait sur l'artère.

On voit que, par ce procédé, cherchant l'artère dans un espace moins bien déterminé que le petit triangle qui sert de guide aux chirurgiens de nos jours, il était bien facile de s'égarer.

ARTÈRE PÉDIEUSE. 69

ARTICLE IV