L. Nerf musculo-cutané

FiG. 37.

La première incision comprendra la peau et le tissu cellu-

ARTERE TIRIALE ANTÉRIEURE. 71

laire. Dans une seconde^ on incisera F aponévrose superficielle sur la sonde cannelée, en tâchant d'éviter lasection du nerfmusculo-ciitané ; puis, rechercïïant le bord interne du muscle péjdieux^ on devra inciser/ encore sur la sonde cannelée, Tapo,névrose profonde qui va du bord interne de ce muscle à la gaine de l'extenseur propre du gros orteil. On arrivera ainsi sur l'artère, qu'il faudra séparer avec soin de ses deux veines satel lites et da nerf tibial antérieur.

Pour rendre l'opération plus facile, il faudra éviter de mettre le pied dans une extension forcée qui gênerait le chirurgien pour écarter le bord interne du muscle pédieux.

Appréciatioo. — Cette petite opération n'est pas sans difficultés sur le cadavre. Heureusement, je ne sache pas de cas où il ne soit point possible de l'éviter.

La compression est, en effet, pour une plaie de cette artère un moyen bien préférable.

On peut donc dire que cette ligature est une opération d'amphithéâtre .

§ 2. -^^ Aftèi*e tiblale antérieure.

Anatomîe. — Une ligne étendue du tubercule d'insertion dii muscle tibial antérieur à la partie moyenne de l'espace intermalléolaip indique la direction dû "Trajet de l'artère tibiale antérieure.

Appliquée sur le ligament interosseux dans ses trois quarts supérieurs, elle répond, en bas, à la partie antérieure du tibia.

Elle a deux veines satellites, et le nerf Jibial antérieur, situé d'abord à son cota£xterne, la croise bientôt pour venir se placèF au devant d'elle.

Dans la moitié supérieure de la jambe, elle occupe l'espace celluleux qui sépare le muscle tibial antérieur de l'extenseur commun des orteils; dans la moitié inférieure, c'est entre le muscle tibial antérieur et l'extenseur propre du gros orteil qu'elle est située (fig. 37).

Branches collatérales. — Les branches collatérales, un peu volumineuses, fournies par l'artère tibiale antérieure, sont : Idi récurrente tibiale antérieure, qui naît au niveau de l'extrémité supérieure du ligament interosseux, et les malléolaires interne et externe, qui ont leur origine au niveau du ligament annulaire dorsal du tarse.

Opération. — On fait la ligature de l'artère iibiale antérieure

au tiers moyen et au tiers inférieur de la jambe.

-• ' \ 0 A?i tiers moyen. — Un coussin étant api^liqué sous le creux

poplité du côté malade, un aide fléchit le pied sur la jambe^

de manière à mettre dans le relâchement les muscles entre

lesquels l'artère est située. Puis^ le chirurgien^ ayant déprimé

la peau au niveau du bord externe du muscle tibial antérieur,

fait une incision de 8 centimètres dans la direction d'une ligne

\^qui réunirait le tubercule d'insertion du jambier antérieur au

^ ^ 'milieu de l'espace intermalléolaire.

Après la première incision qui comprend la peau et le tissu cellulaire, on incise l' aponévrose en long^ puis^ enjravers, pour rendre plus facile l'écartement des lèvres de la plaie. GLf On trouve alors^ en bas de l'incision, l'interstice celluleux au

fond duquel est l'artère. On l'agrandit en glissant le doigt jusqu'au ligament interosseux, et en faisant des mouvements dê va-et-vient;, pour éloigner l'un de l'autre les muscles tibial antérieur èl extenseur commun des orteils.

Si l'incision est bien dans la direction indiquée, on trouvera

toujours l'interstice celluleux j mais pour plus de sûreté encore;,

il est bon de déprimer le muscle tibial antérieur, en glissant le

doigt indicateur de la crête du tibia vers le bord externe de ce

~ muscle.

Les muscles étant écartés par des crochets confiés à desaides^, le chirurgien dénude l'artère et passe un fil au-dessous d'elle au moyen d'une aiguille de Cooper^ qui doit être introduite de ""^ dehors en dedans. ^ ::>>.■ ^w^. l^-.^ -«-.^«^v^

Ce procecle ' est infiniment préférable à celui de Lisfranc ;, dans lequel on fait une incision oblique allant de la crête du tibia vers le péroné, procédé qui, à côté de l'avantage qu'il offre de découvrir plus facilement l'interstice musculaire, a le grand inconvénient de limiter considérablement le champ dans lequel on peut apercevoir l'artère.

2° Au tiers inférieur. — L'incision est la même qu'au tiers supérieur, elle est seulement plus courte de 2 centimètres, et il importe qu'elle n'atteigne pas le ligament annulaire-dorsal du tarse.

On arrive facilement dans l'interstice celluleux, en portant l'indicateur sur la crête du tibia et le ramenant en dehors du muscle tibial antérieur.

L'artère est située derrière et un peu en dedans du muscle extenseur propre du gros orteil. On pourra facilement la dénu-

ÀttTÉRE TIBIALE tOSÏÉRlEtJËË . 73

der et la saisir en mettant ce muscle dans le relâchement, par la flexion du pied sm* la jambe.

§ 3. •— Artère iibiale postérieure.

Ânaiomie. — L'artère tjbiale postériem-e, branche interne de bifurcation du tronc tibio-péronier;, se dirige d'abord obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, mais^ audessous du tiers supérieur de la jambe^ elle devient verticale jusqu'à la voûte calcanéenne;, au-dessous de laquelle elle se divise en branches plantaires interne et externe.

1° Le long de la jambe, l'artère tibiale postérieure est éloignée du bord interne du tibia de la largeur d'un travers de doigt. Placée entre les muscles de la couche profonde et le soléaire^ elle est séparée de ce dernier par une aponévrose mince dans un dédoublement de laquelle elle est contenue. Le nerf tibial postérieur est en dehors d'elle; deux veines satellites sont placées l'une en dedans^ l'autre en dehors (fig. 38).

Dans les deux tiers supérieurs^ Tartèi-e tibiale postérieure et la veine saphène interne descendent verticalement à la même distance du bord interne du tibia; mais^ tandis que l'artère est placée au-dessous du muscle soléaire, la veine saphène est située dans le tissu cellulaire sous-cutané.

S'' Bans le tiers inférieur de la jambe, l'artère est toujours recDuverte par le feuillet postérieur de l'aponévrose des muscles de la couche profonde de la jambe; mais le soléaire en ce \ point n'existe plus à l'état charnu; en se réunissant aux jumeaux, il a constitué le tendon d'Achille^ et c'est au milieu de l'espace qui sépare ce tendon et le bord interne du tibia que se trouve l'artère tibiale postérieure.

Comme une aponévrose réunit le tendon d'Achille au tibia^ , il résulte de là que deux aponévroses, l'une superficielle. Tau- ^ tre profonde, recouvrent l'artère. Au niveau de la malléole interne, l'aponévrose superficielle, en se renforçant, constitue le ligament annulaire du tarse. Cette partie épaissie de l'aponévrose forme les gaines des muscles tibial postérieur et fléchisseur des orteils, dont l'artère n'est séparée que par une cloison.

L'artère tibiale postérieure est à peu près cachée en ce point par ses deux veines satellites, qui sont souvent accolées l'une à l'autre.

CTJÉP.IN. 0

Dans toute son étendue, elle ne fournit pas de branches collatérales dont il faille tenir compte pour le lieu d'élection de la ligature.

A. Sectionne la peau.

B. Bord interne du tibia.