C. Muscle soiéaire

D. Aponévrose jambière superficielle.

E. Aponévrose profonde.

F. Artère iibiale postérieure au tiers

supérieur.

G. Nerf tibial postérieur.

H. Veine saphène interne.

I. Tendon du muscle tibial postérieur dont la gaîne a été ouverte.

K. Tendon du muscle fléchisseur commun des orteils.

Ligament annulaire interne du tarse.

F'. Artère tibiale derrière la malléole interne.

G'. Nerf tibial correspondant.

Fig. 38.

Opération. — On lie l'artère tibiale postérieure le long de' la jambe et près de la malléole interne.

1° Le long\le la jambe. — Le malade étant couché sur le dos, mi peu incliné du côté du membre sur lequel on doit opérer,

êMêùi

ARTERE TIBIALE POSTÉIÛEïïftE.

Lajambe fléchie et reposant sur sa face externe, le chirurgien fait, àjm travers de doigt du bord interne d a tibia et parallèlement à ce bord, une incision iQiigue de 9 à 10 centhiiètres,}.^ qui ne dépasse pas îâTpéau, à cause de là pre'sence de la veine^ ^^ saphène j^nterne dans cette direction.

"Le tissu cellulaire et l'aponévrose jambière ayant été incisés, on écarte en dehors le bord interne du muscle jumeau interne, et portant le bistouri comme si l'on voulait arriver vers le milieu de la face postérieure du tibia, on coupe le muscle soléaire dans toute retendue de la plaie. Après avoir incise" une couche épaisse de fibres charnues du muscle soléaire, on arrive sur l'aponévrose médiane qui, le plus souvent, donne insertion, par sa face antérieure, à une couche de fibres charnues qu'il faut couper avec précaution jusqu'à l'aponévrose mince qui sépare le muscle soléaire de^ la couche profonde des muscles de la jambe. Cette dernière aponévrose ayant été incisée sur la sonde cannelée, on aperçoit l'artère tibiale postérieure placée entre les deux veines satellites, en dedans du. nerf tibi|l postérieur (fig. 39).

Dans ce procédé, qui appartient à M. Manec, on coupe les rameaux des artères jumelles; plusieurs branches veineuses musculaires sont aussi coupées, ce qui rend cette ligature d'une grande difficulté. Si l'on ajoute que

phène interne étant variqueuse, il est impossible d'arriver sur le muscle soléaire sans couper plusieurs des sinuosités de ce vaisseau, on comprendra combien, sur le vivant, il doit être difficile de lier l'artère tibiale postérieure.

L'aponévrose jambière étant coupée, au lieu d'inciser le muscle soléaire de haut en bas, comme dans le procédé que nous venons de faire connaître, les chirurgiens ont longtemps détaché les insertions de ce muscle au bord interne du tibia.

Fig. 39.

souvent la veine sa-

Par ce procédé^ on a beaucoup moins de sang^ puisque les artères et veines jumelles ne sont pas ouvertes; mais on court le risque de s'égarer en avant des muscles profonds de la jambe.

Appréciation. — En résumé^ sur le cadavre^, le premier procédé est beaucoup plus facile ; sur le vivant, le second aurait moins d'inconvénients, si l'on se souvenait que les insertions du soléaire au tibia sont bien près de celles du fléchisseur commun des orteils, et qu'on eût le soin de ne pas dépasser l'interstice qui existe entre les muscles de la couche superficielle et ceux de la couche profonde.

2° Au bas de la jambe. — La jambe, fléchie sur la cuisse, étant couchée sur la face externe, le chirurgien fait à la peau, au milieu de l'espace qui sépare le tendon d'Achille du bord interne du tibia, une incision longue de 6 à 8 centimètres, commençant au niveau de la malléole interne et se prolongeant en haut (fig. 39). En la faisant plus bas, on couperait le ligament annulaire interne du tarse, ce qui affaiblirait les moyens d'union du pied et de la jambe.

L'aponévrose qui va du bord interne du tibia au bord correspondant du tendon d'Achille ayant été coupée, on incise dans un second temps sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde, dans le dédoublement de laquelle se trouve l'artère, les veines satellites et le nerf tibial postérieur. Pour inciser le feuillet superficiel de cette aponévrose au niveau du paquet des vaisseaux et nerfs, il faut avoir soin, tout en restant au milieu de l'intervalle qui existe entre le tibia et le tendon d'Achille, de se rapprocher du tendon un peu plus que de l'os ; car, si l'on inci- /^ait l'aponévrose trop près du tibia, on ouvrirait la gaine des ( muscles fléchisseurs et tibial postérieur, ce qui pourrait donner V heu à des fusées purulentes (fig. 39).

En dénudant l'artère en ce point, il faut se souvenir qu'elle est à peu près cachée par les deux veines satellites accolées l'une à l'autre.

Incision oblique. — On peut aussi découvrir l'artère tibiale postérieure au bas de la jambe en faisant une incision étendue obliquement du bord postérieur de Textrémité de la malléole interne au bord supérieur du calcanéum (Robert).

Appréciation. — Je préfère l'incision longitudinale à l'incision oblique, parce que si, par cette dernière, on découvre plus facilement l'artère, on s'expose plus aussi à ouvrir la gaine des tendons voisins.

ARTÈRE PÉRONIÈRE.

l\. — Artère péronière.

Anatomie. — L'artère péronière, branche externe de bifurcation du tronc tibio-péronier, se termine au niveau de la malléole externe en se divisant en deux branches : l'une anté-

A. Muscle soléaire.

B. Aponévrose jambière supeificiellc.