L. Nerf saphène interne

FlG. 42.

diane du corps. Quand on incise la peau dans la direction de la plaie, il ne faut pourtant pas oublier qu'il existe assez souvent une bifurcation de la veine saphène interne, plus externe que le tronc principal et que le bistouri pourrait atteindre. Mais la

veine étant sous-cutane'e, l'artère et elle sont toujours séparées l'une de l'autre par le fascia cribriforme.

1° En haut, l'artère fémorale est placée au milieu du triangle de Scarpa que limitent le muscle couturier en dehors^ le muscle moyen adducteur en dedans. Elle fournit plusieurs branches collatérales, dont la plus importante (artère fémorale profonde), nait à 6 centimètres environ au-dessous du ligament de Poupart.

2° En bas, au niveau de l'anneau du troisième adducteur, elle donne naissance à la grande anastomotique.

Opération. — Scarpa a donné le conseil de faire la ligature de l'artère fémorale à quatre travers de doigt au-dessous du ligament de Poupart. Je pense qu'il vaut mieux la faire un peu plus bas encore, à cause de la naissance de l'artère fémorale profonde, qui a lieu généralement à 2 pouces du ligament de Poupart. Dans aucun cas, je ne consentirais à pratiquer l'opération entre la fémorale profonde et la fin de l'iliaque externe,

1<* Bans le triangle de Scarpa. — Ayant fléchi la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, faites à la peau, dans la direction de l'artère, une incision de 8 centimètres, dont la partie moyenne sera située à cinq travers de doigt du ligament de Poupart. Dans un second temps incisez le tissu cellulaire avec précaution, de manière à ne pas courir le risque d'omTir la veine saphène interne, qui quelquefois se bifurque en deux branches dont l'une suit à peu près la direction de l'artère. Arrivé au fascia cribriforme, incisez cette aponéwose sur la sonde cannelée, et vous trouverez, en dedans du bord interne du muscle couturier, l'artère accolée à sa veine satellite et enveloppée d'une gaine dont il faudra l'éloigner avec d'autant plus de précaution, qu'il importe de ne pas comprendre le nerf saphène interne dans la ligature (fig. 43).

2° Au milieu de la cuisse (Hunter). — Faites, dans la direction déjà indiquée de l'artère, une incision de 9 centimètres jusqu'au muscle couturier. Éloignez ce muscle en dehors (Lisfranc) ou en dedans (Roux), suivant que vous cherchez l'artère près de la pointe du triangle de Scarpa, ou bien à peu de distance de l'anneau du troisième adducteur. Vous apercevez alors l'aponévrose épaisse, qui, après avoir donné insertion aux fibres du muscle vaste interne, vient recouvrir la face antérieure des tendons des muscles deuxième et troisième adducteurs (fig. 43). C'est au-dessous de cette aponévrose que vous trouverez l'artère, ayant avec la veine satellite et le nerf saphène interne

ARTÈRE FÉMORALE.

les mêmes rapports qu'elle a dans le triangle de Scarpa.

Cette opération n'est pas pratiquée assez souvent; le milieu du membre est peut-être le point le plus avantageux pour la ligature de l'artère fémorale, à cause du petit calibre des branches collatérales fournies dans cette région.

La difficulté de l'opération qu'on pourrait objecter n'existe plus dès qu'on a la précaution de mettre le muscle couturier dans le relâchement par la flexion de la jambe sur la cuisse^ et jamais on n'a besoin de recourir à la section transversale de ce muscle^ conseillée par Desault.

3° Au niveau de l'anneau du troisième adducteur. — La ligature dans ce point du trajet de l'artère est une opération facile^ et cette facilité est sans doute la raison pour laquelle on se plaît à la pratiquer sur le cadavre. Bien qu'elle ait été vantée dans la plupart des ouvrages de médecine opératoire, je n'hésite pas à déclarer qu'elle doit être rejetée, et je lui préférerai toujours la ligature au milieu de la cuisse. S'il est, en elfçt, une chose bien prouvée en chirurgie, c'est qu'il est dangereux de ligature au voisinage d'une grosse collatérale. Or, branche articulaire interne, mieux nommée grande anastomotique, naît, dans l'immense majorité des cas, au niveau de l'anneau du troisième adducteur. Ceux qui se rappellent le calibre de cette branche comprendront pourquoi je condamne les ligatures qui seraient faites dans ce point de la longueur de l'artère fémorale.

FiG. /i3.

porter une la première

Pour me conformer à l'usage de l'amphithéâtre , je décrhai le manuel de cette opération.

Opération. — Faites dans la direction d'une ligne allant du milieu du ligament de Poupart à la partie postérieure du condyle interne du fémur^, une incision de 8 à 9 centimètres dont l'extrémité inférieure ne devra jamais atteindre le quart inférieur de la cuisse. Écartez en dedans le muscle couturier^, après avoir incisé sa gaine (fig. ZiS); puis portant l'indicateur de la main gauche sur le tendon du muscle troisième adducteur, vous sentirez une dépression au niveau de laquelle vous glisserez la sonde cannelée au-dessous de l'aponévrose qui recouvre l'artère en passant du muscle vaste interne sur la face antérieure du tendon du muscle grand adducteur.

Cette aponévrose ayant été incisée et l'artère ayant été séparée de sa veine satellite et du nerf saphène interne, on passera l'aiguille de Cooper, munie d'un fil, de dedans en dehors, afin de ne pas courir le risque de blesser la veine. Ce dernier vaisseau et l'artère sont tellement unis en ce point, qu'il faut de grandes précautions pour faire la dénudation d'une manière convenable. 11 ne faut pas surtout se croire à Pabri d'un accident, dans le cas où une veine est placée devant l'artère, car toujours il y en a une autre immédiatement derrière.

Souvent, avant d'avoir incisé l'aponévrose, on voit le nerf saphène interne dans le point où il perfore la gaine de l'artère; on peut alors se guider sur lui pour glisser la sonde cannelée dans la gaine des vaisseaux. De cette manière il est impossible de se tromper.

On ne lie jamais l'artère crurale au niveau du ligament de Poupart.

§ 7. — Artère iliaque externe.

Anatomîe.— L'artère ihaque externe s'étend de la symphyse sacro-iliaque à 7 millimètres en dehors du milieu du ligament de Poupart.

Elle est en rapport : en dedans et un peu en arrière, avec sa veine satellite ; en dehors, avec le bord interne du muscle psoas (fig. kk) ; en avant, elle est séparée du péritoine par du tissu cellulaire lâche et peu abondant, qui lui constitue une espèce de gaine d'une ténuité excessive.

Une branche du nerf génito-crural passe en avant de l'artère et la croise un peu, de haut en bas et de dehors en dedans.