ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE

L'artère iliaque externe ne fournit de branches qu'auprès du ligament de Poupart. Ces branches sont Vépigastrique et la circonflexe iliaque.

Pour parvenir sur cette artère^ il faut diviser la paroi abdominale antérieure^ qui se compose de dehors en dedans : de la peau^ du tissu cellulaire sous-cutané, du fascia supertîcialis^ de l'aponévrose du grand oblique^ des muscles petit oblique et transverse. Au-dessous de ce dernier muscle^ on trouve une aponévrose mince appelée fascia transver salis (fig. kk, K) qui n'est séparée du péritoine que par un peu de tissu cellulaire filamenteux. L'artère est, en outre^, recouvertepar la portion du paquet intestinal qui existe dans cette région.

Opération. — 1° Faites parallèlement au ligament de Poupart une incision légèrement convexe en bas qui s'étende, du milieu de ce ligament, à 15 millimètres, en avant et au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure (fig. kh, C); divisez côlïche par couche le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose du grand oblique, les muscles petit oblique et transverse, et, lorsque vous apercevez le fascia transversalis qui sépare le muscle transverse et le péritoine, soulevez cette aponévrose avec une pince pour lui faire une boutonnière en coupant avec le bistouri porté à plat; puis, passant une sonde cannelée par l'ouverture ainsi faite, incisez le fascia transversalis dans toute l'étendue de la plaie.

Refoulant alors le péritoine du côté de la ligne médiane et le séparant avec les doigts des parties sous-jacentes, vous arriverez sur l'artère iliaque externe, au-dessous de laquelle vous passerez une ligature de dedans en dehors avec une aiguille de Cooper.

On passe ici la ligature de dedans en dehors pour deux raisons : pour ne pas s'exposer à blesser la veine, et pour que le bec de l'aiguille ne soit pas dirigé du côté du paquet intestinal.

On doit, autant que possible, porter la ligature 3 centimètres au-dessus du ligament de Poupart.

Ce procédé est celui que l'on attribue à Roux. Il diffère peu de celui de A. Cooper, qui commençait l'incision au niveau de l'anneau inguinal interne et la terminait à 5 centimètres en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

2° 'Procédé de Bogros. — Le procédé de Bogros consiste à faire, parallèlement au ligament de Poupart, et 1 centimètre au-dessus de ce ligament, une incision qui se termine, en dedans.

à 2 centimètres de l'épine du pubis^ et, en dehors, à 2 centimètres de l'épine iliaque antérieure et supérieure (fig. lik, B). La paroi abdominale ayant été incisée, comme nous l'avons dit plus haut, le chirurgien se guide sur l'artère épigastrique pour arriver sur Fartère iliaque externe.

Fig. ZiZi.

A. Procédé d'Abernethy, | ligature de

B. Procédé de BogTos, /l'art, iliaque

C. Procédé de Roux^ ) externe, I. Lic:alure dt; l'iliaque interne.

D. Artère iliaque primitive.

E. Artère iliaque interne ou hypogas-

trique.

F. Artère iliaque externe.

G. Artère épigastrique.

H. Uretère.

J. Veine iliaque.

K. Fascia transversalis coupé et renversé. L. Vaisseaux spermatiques ou ovariens.

M. Muscles psoas.

0. Inleslins recouverts par le péritoine. P. Érigne éloignant les lèvres de la plaie. Q. Épine iliaque antérieure et supérieure.

.3° Procédé d'Abernethy. — Généralement abandonné, ce procédé consiste à faire une grande incision partant du milieu du ligament de Poupart et se dirigeant en haut dans la direction de l'artère iliaque externe (fig. kk, A).

Appréciation. — Le procédé d'Abernethy expose, plus que les deux autres, à ouvrir le péritoine, qui est uni d'autant plus

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intimement à la paroi abdominale,, qu'on l'examine plus loin du ligament de Poupart.

Par le procédé de Bogros, on coupe inévitablement la souscutanée abdominale.

Le premier procédé (Roux) me semble le meilleur, soit qu'on le pratique tel que je Fai décrit, ou bien en modifiant plus ou moins l'incision, à la manière de A. Cooper.

§ 8. — Artère épigastrique.

Anatomîe. — L'artère épigastrique est placée dans un dédoublement du fascia transversalis ; elle est , par conséquent, située entre le péritoine et la paroi abdominale antérieure.

Sa direction est celle d'une ligne qui, partant du milieu du ligament de Poupart, se dirigerait vers l'ombilic.

Opération. — Une incision, longue de 5 centimètres, faite 1 centimètre au-dessus du ligament de Poupart et parallèlement à ce ligament, comprenant toute l'épaisseur de la paroi abdominale, permet de découvrir l'artère épigastrique (fig. Z|.3). Mais comme cette artère se trouve dans un dédoublement du fascia transversalis, il faut avoir soin de laisser intact, derrière elle, le feuillet qui la sépare du péritoine.

§ 9. — Artère fessière.

Anatomie. — Cette artère sort du bassin au niveau de la partie la plus élevée de l'échancrure sciatique ; recouverte par toute l'épaisseur du muscle grand fessier; elle répond en bas au bord supérieur du muscle pyramidal; les deux veines satellites la recouvrent en partie (fig. Zil, B).

Opération. — Le malade étant couché sur le ventre et sa cuisse étant étendue, le chirurgien fait à la peau une énorme incision commençant 3 centimètres en dehors de l'épine iliaque postérieure, et se dirigeant vers le bord supérieur du grand trochanter, à 3 centimètres duquel elle se termine.

Le muscle grand fessier est ensuite incisé au niveau d'un des interstices qui résultent du rapprochement de deux de ses faisceaux. Les bords de cette incision étant écartés, le chirurgien porte son doigt indicateur gauche sur la partie la plus élevée de l'échancrure sciatique où les battements de Partère fessière sont

faciles à percevoir, et s' étant assuré^ par le toucher^ de la position de ce vaisseau^ il opère sa dénudation avec d'autant plus de précaution que les veines satellites de l'artère fessière ont parfois un énorme développement (fig. 41, B).

Appréciation. — C'est une opération qui peut servir d'exercice sur le cadavre ; mais les nombreux rameaux artériels qu'il faut nécessairement couper pour arriver sur l'artère arrêteront toujours un chirurgien prudent.

S'il fallait recourir à une ligature pour un anévrvsme de la région fessière^ j'aimerais mieiLx lier l'artère iliaque interne. Alors, du moins^. je n'aurais pas l'inquiétude de lier une branche voisine de celle qui est le siège de l'anévrysme (1).

§ 10. — Artère isctaiatique.

Elle sort du bassin au-dessus du muscle pyramidal.

L'incision de la ligature de l'artère fessière pourrait servir pour l'ischiatique. Il vaut pourtant mieux la faire 2 centimètres plus bas.

§ 11. — Artère iliaque interne.

Anatomie. — L'artère iliaque interne provient^ comme l'externe, de la bifurcation de l'iliaque primitive; elle s'en sépare au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Aussitôt après, elle plonge dans le bassin, un peu obliquement, de haut en bas et d'arrière en avant. Une grosse veine l'accompagne; l'uretère descend dans le bassin, un peu au-devant d'elle (fig. Lvk); les nombreuses branches collatérales qu'elle fournit et sa situation profonde rendent sa ligature dangereuse et difficile. On a pourtant pu la pratiquer, et quelques-unes de ces opérations ont eu des résultats heureux.

Opération. — Faites une incision partant du milieu du ligament de Poupart, 2 centimètres au-dessus de ce ligament et venant, par une courbure légèrement convexe en dehors, se terminer 5 centimètres en dedans et au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure (fig. 44, I). Divisez successivement

(1) Je ne crois pas, en effet, qu'il soit possible de dire, dans un cas d'ane'vrysrae de la région fessière, que la lésion dépend plutôt de l'artère fessière que de l'ischiatique.