AMPUTATION EN MASSE DE TOUS LES MÉTACARPIENS

après cela, qu'à couper le métacarpien avec la,^mce de Liston ou avec une chaîne.

Appréciation. — Cette dernière méthode répond à toutes les exigences d'une bonne opération et est de tout point préférable à la méthode à lambeaux. Le pansement consiste à maintenir les lèvres delà plaie au contact, et à s'opposer à l'inflammation par la position élevée de la main et par des réfrigérants. Si du pus se formait, il faudrait en prévenir la stagnation, soit pai" une compression légère, soit au moyen d'une contre-ouverture.

§ 2. — Amputation en masse de tous les métacarpiens.

Méthode à deux lambeaux. — Deux incisions convexes en bas, comprenant toute l'épaisseur des parties molles qui recouvrent les os, l'une antérieure, l'autre postérieure, circonscrivent deux lambeaux qui, étant relevés, permettent de scier les os ou de les couper F un après l'autre avec une pince de Liston.

Méthode à un lambeau. — Nous empruntons à M. Yelpeau [Méd. opérât.) la description d'un procédé qu'il attribue à Yan Onsenort : « On fait à la paume de la main, placée en supination, une incision voisine des doigts, à convexité antérieure, comprenant toute l'épaisseur des parties molles. On prolonge obliquement les deux extrémités de cette incision vers les bords radial et cubital du poignet; les extrémités supérieures de cette incision ainsi prolongée sont réunies par une incision transversale qui comprend toute l'épaisseur des tissus de la face dorsale du métacarpe. Avec un bistouri étroit, on dégage ensuite les os de leurs muscles et du périoste ; on soutient les parties divisées au moyen d'un releveur à cinq chefs, et l'on scie le squelette. »

Méthode elliptique. — On voit que le procédé dont nous venons de reproduire la description ne diffère de la méthode elliptique que par l'incision de la face dorsale qui, dans celle-ci, est convexe en haut, tandis qu elle est transversale dans le procédé de Van Onsenort.

Pansement. — Les artères ayant été liées, on doit tenter la réunion par première intention par les moyens que nous avons déjà indiqués plusieurs fois.

Appréciation. — On peut avoir recours indifféremment à

Tune ou à l'autre de ces méthodes que Pon a rarement l'occasion de pratiquer.

§ 3. — Amputation des métacarpiens dans la contiguïté.

On pratique surtout l'amputation du premier et du cinquième métacarpien.

Amputation du premier métacarpien.

Anatoniie. — La face dorsale du premier métacarpien n'est séparée de la peau que par les tendons des muscles long et court extenseurs du pouce^ tandis que la face palmaire est en rapport avec la masse charnue qui forme l'éminence thénar. L'artère radiale traverse la tabatière anatomique obliquement de haut en bas et deFapophyse styloïde du radius vers le premier espace interosseux, où elle pénètre pour Tenir, à la paume de la main, constituer l'arcade palmaire profonde; de sorte qu'elle est tout près du bord interne de l'extrémité supérieure du premier métacarpien, et pourrait être ouveiie dans la désarticulation de cet os.

Le premier métacarpien s'articule avec la face inférieure du trapèze (fig. 62). Cette articulation est isolée des autres articulations Toisines, ce qui rend la désarticulation du premier métacarpien moins grave que celle des autres. Elle a son siège immédiatement au-dessus d'un tubercule sur lequel s'insère le tendon du long abducteur du pouce, et que l'on sent à travers la peau en glissant la pulpe d'un doigt indicateur le long du bord externe de cet os. Il faut prendre garde de confondre cette saillie osseuse, qui dépend du premier métacarpien, avec une autre qui appartient au trapèze et qui n'est séparée de la première que par un interstice articulaire.

Cette articulation carpo-métacarpienne est lâche à sa face dorsale ; elle est plus serrée à sa face palmaire, où une apophyse saillante du premier métacarpien ajoute aux difficultés de la désarticulation.

Opération. — i'' Méthode ovalaire. — La main du malade étant portée dans la pronation, un aide soutenant le poignet et écartant les quatre derniers métacarpiens de celui sur lequel on va pratiquer l'opération, le chirurgien, avec un bistouri long el étroit qu'il tient comme un couteau à découper, commence

au milieu de l'espace qui existe entre l'apophyse styloïde du

FiG. 63.

radius et l'extiémité supéiieure de la face dorsale du premic]

métacarpien (fig. 63), une incision qui, se dirigeant d'abord un

peu dans l'axe de l'os, sinfléchit bientôt du côté de la main qui opère, de manière à venir tomber obliquement sur le bord correspondant de la première phalange, au niveau du pli qui sépare le pouce et la paume de la main. Le chirurgien porte alors le bistouri transversalement sur la face palmaire, puis le ramenant par-dessus la main du malade, il fait une incision oblique semblable à la première, depuis le point où l'incision palmaire s'est terminée jusqu'à un demi-centimètre au-dessous du commencement de la première incision.

Les lèvres de cette plaie ovale étant disséquées et écartées, on détache de l'os les muscles qui s'y insèrent; puis on ouvre l'articulation (fig. 64), et passant l'instrument au-dessous de la tête du métacarpien, on le fait sortir par la partie transversale de"

rincision. Dans ce dernier temps de ropération, pour ne pas s'exposer à couper au delà ou en deçà de l'incision déjà faite à la face palmaire, le chirurgien doit voir sortir son bistouri; il ^ parvient en élevant de la main gauche le pouce sur lequel il opère (fig. 65).

Les artères ayant été liées^ et il ne faut pas oublier que la radiale peut être ouverte^ on rapproche les lèvres de la plaie au moyen de bandelettes de diachylon^ qui^ outre qu elles servent à mettre en contact les bords delà plaie, ont encore ici l'avantage d'exercer sur les muscles de l'éminence thénar une compression qui tend à effacer la cavité que remplissait l'os qui a été enlevé.

2" Modifications de la méthode ovalaire. — Au lieu de détacher les muscles en dedans et en dehors du métacarpien^ avant de désarticuler;, j'ai l'habitude de plonger mon bistouri du côté opposé à la main^ qui opère en dedans^ si j'opère sur la main droite, en dehors, s'il s'agit de la main gauche, jusqu'au tubercule de l'extrémité supérieure du métacarpien, que je contourne pour entrer tout de suite dans l'articuktion. L'articulation étant 'argement ouverte, je continue à couper de dedans en dehors, et je fais sortir mon bistouri comme il a été dit plus haut.

De cette manière, l'os est séparé par une incision qui n'est point décomposée et qui se fait dans un seul temps.

Cette modification de l'incision a l'avantage d'abréger l'opération et de donner une section très-nette.

Liston avait l'habitude, quand l'incision ovalaire était faite, d'écarter les bords de la plaie, de plonger son bistouri au-dessous de la partie moyenne du métacarpien, et de détacher d'un seul coup toutes les chairs qui adhèrent à la moitié inférieure de cet os (voyez plus loin. Désarticulation du deuxième mMacarpien, la figure 70). En opérant ainsi, on a l'avantage de rendre la désarticulation plus facile, parce que le métacarpien ne tient plus guère au carpe que par les ligaments articulaires et par le tendon du long abducteur du pouce.

Appréciation. — On peut avoir recours aux trois procédés que je viens d'indiquer; mais si l'on s'exerce à détacher les muscles et à désarticuler en un seul temps, on n'hésitera pas à préférer ce procédé aux autres.

S"* Méthode à lambeaux. — La main du malade étant en pronation pour le côté gauche, en supination pour le côté droit, étant, en un mot, dans une position telle que le chirurgien, tenant le pouce dans sa main gauche, puisse, sans se gêner, plonger

son bistouri dans le premier espace intermétacarpien; l'instrument^ tenu à pleine main, ayant sa pointe en haut , son tranchant tourné vers le malade, est porté perpendiculairement sur le bord concave du repli qui unit le pouce à Findicateur, et rasant la face interne du premier métacarpien, il arrive sur le tubercule interne de l'extrémité supérieure de cet os. A cette époque de l'opération, le chirurgien porte le pouce dans l'abduction, de manière à luxer le métacarpien, et, passant son bistouri à travers l'articulation, il le fait sortir entre la face externe de l'os et les chairs qui lui correspondent, en taillant un lambeau dont l'extrémité inférieure est à un centimètre au-dessous de l'articulation métacarpo-phalangienne.

Appréciation. — Si je devais pratiquer la désai'ticulaiion du premier métacarpien par cette méthode, je taillerais le lambeau de dehors en dedans, et quand il serait circonscrit par une incision, portant la main du malade comme il a été dit plus haut, je désarticulerais en plongeant mon bistouri entre la face interne de l'os elles chairs qui la recouvrent. La désarticulation se ferait comme dans le procédé ordinaire, et je serais sûr d'avoir un lambeau irréprochable , sécurité qu'on ne peut pas avoir quand on taille le lambeau de dedans en dehors.

Mais la méthode ovalaire est, en tout point, préférable à la méthode à lambeaux, pour la désarticulation du pouce.

Désarticulation du cinquième métacarpien.

Anatomie. — Le cinquième métacarpien s'articule avec l'os crochu; il existe en outre, entre les deux têtes du quatrième et du cinquième métacarpien, une articulation latérale très-importante au point de vue de la chirurgie opératoire : si l'on glisse un bistouri sur la face externe du cinquième métacarpien, quand on arrive près de la tête de l'os, on est arrêté par une saillie osseuse qu'il faut contourner pour ouatu' l'articulation (fig. 62).

Les deux métacarpiens sont unis entre eux par des ligaments qui vont transversalement de l'un à Tautre.

Ces deux articulations du cinquième métacarpien communiquent avec les articulations voisines par une synoviale commune, et en cela elles diffèrent de celle du premier métacarpien.

1° Méthode à lambeaux. — La méthode à lambeaux a Favan-

tage de permettre récoulement facile du pus^ dont le séjour dans la plaie aurait pour conséquence de déterminer dans les articulations voisines des dégâts qu on n'a pas à redouter pour l'articulation du premier métacarpien, qui est complètement isolée. Voici comment on pratique cette opération :

La main du malade étant en pronatwn pour le côté droit, en supination pour le côté gauche, le chirurgien^ saisissant l'auriculaire^ pendant qu'un aide éloigne les autres doigts et soutient le poignet, porte perpendiculairement sur la commissure interdigitale un bistouri étroit^ dont le tranchant^ tourné du côté du malade avec la pointe en tiaut^ glisse contre la face externe du cinquième métacarpien jusqu'à son extrémité carpienne. Là le bistouri est arrêté par la saillie qui supporte la facette articulaire destinée à s'articuler avec une facette correspondante du quatrième métacarpien (fig. 62). Pour entrer dans cette arliculation latérale^ le chirurgien porte le tranchant de son instrument obliquement en dehors^ vers le quatrième métacarpien^ direction dans laquelle il rencontre les ligaments interosseux qui^ étant coupés^ laissent luxer sans effort le cinquième métacarpien qu'on achève de désarticuler. Portant alors le bistouri au-dessous de la tête de l'os^ on le glisse entre le métacarpien et les parties molles qui le recouvrent en dedans,, pour le faire sortir à un centimètre de la seconde phalange, en taillant un lambeau interne arrondi à son extrémité libre.

Modifications. — a. Au lieu de ne tailler le lambeau qu'après avoir désarticulé, on peut faire de cette section le premier temps

de l'opération. Saisissant avec les doigts de la main gauche les parties molles qui recouvrent la face interne du cinquième métacarpien^ on enfonce un bistouri perpendiculairement entre les chairs et l'os, et l'on taille par transfixion un lambeau qui doit se prolonger au-dessous de la partie moyenne de la première phalange. 11 ne reste plus alors qu'à désarticuler comme il est dit plus loin, en coupant entre les deux métacarpiens (fig. 69).

6. Au lieu de tailler le lambeau par transfixion, je préfère le tracer par une incision pratiquée de dehors en dedans, c'est-àdire de la peau vers les parties profondes. Pour cela, la main du malade étant en proiiation pour le côté gauche (fig. 66), en supi-

FiG. 67,

nation pour le côté droit (fig. 67), tenant mon bistouri comme un couteau à découper, je fais avec la pointe une incision qui, commençant à l'extrémité supérieure du dernier espace interosseux, vient tomber insensiblement sur le bord interne de la première phalange du petit doigt, à un centimètre de la seconde. Là le bistouri est porté transversalement, pour ne pas couper la peau en biseau (fig. 67), et, à mesure qu'on approche de la face qui est opposée à celle sur laquelle on a déjà fait une incision, on recommence à se servir de la pointe pour faire, dans

cette région, iiiie incision semblable à la première^ et qui, comme elle, vienne aboutir au niveau de l'extrémité supérieure du dernier espace intermétacarpien. Pour pratiquer ce dernier temps du tracé du lambeau, la main gauche du chirurgien doit relever la main du malade, comme la figure 68 le représente, de telle sorte que le bistouri, qui a commencé l'incision à la face dorsale, la continue à la face palmaire presque sans inter-

ruption. Quand le lambeau a été ainsi circonscrit, je mets la main en pronation pour le côté droit, en mpination pour le côté gauche, et faisant écarter les autres doigts par un aide, j'introduis le bistouri entre les deux métacarpiens, en ayant grand soin de rejoindre le plus vite possible les incisions palmaire et^ dorsale qui circonscrivent le lambeau (fig. 69). Je désarticule comme il a été dit dans le premier procédé, et passant Tinstru-

13Zl DES AMPUTATIO^'S EN PARTICULIER.

ment au-dessous du métacarpien, je le fais sortir par l'incision qui limite le lambeau.

De cette manière, il est toujours facile d'avoir un lambeau régulier et suffisamment long ; tandis qu'il est rarement irréprochable, quand il est taillé des parties profondes vers la peau, surtout lorsque le métacarpien a été préalablement désarticulé.

FiG. 69.

Pansement. — Le pansement consiste à réunir au moyen de bandelettes agglutinatives.

2° Méthode ovaîaire. — La désarticulation du cinquième métacarpien parla méthode ovaîaire se fait comme celle du premier. On commence, un centimètre au-dessous de l'apophyse styloïde du cubitus, une incision qui, après avoir contourné le pli qui sépare la première phalange du petit doigt de la paume de la main, vient se terminer en mourant, Zt ou 5 millimètres au-dessous du point où on Ta commencée. Écartant alors les lèvres de la plaie, on passe le bistouri au-dessous de la partie moyenne de l'os, etl'on détache d'un seul coup toutes les chairs qui s'y insèrent (Liston). La désarticulation devient après cela une chose très-facile. Comme dans la méthode à lambeaux, il faut avoir soin découper les ligaments qui unissent les côtés du quatrième et du cinquième métacarpien, avant d'ouvrir l'articulation carpo-métacarpienne. On aura pour passer un bistouri

entre les deux métacarpiens une facilité d'autant plus grande^ que l'incision aura été faite plus près de l'espace interosseux; c'est pour cela que je conseille de renoncer au procédé qui met la pointe de ToYale sur le bord interne de la main, dans le but de rendre la cicatrice moins visible.

Appréciation. — J'ai déjà dit que la méthode à lambeaux est préférable, pour l'amputation du cinquième métacarpien, à la méthode ovalaire, parce que dans cette dernière le pus, s'écoulant moins facilement, pourrait s'infiltrer dans des articulations voisines.

Désarticulation du deuxième înétacarpien.

Anatoinie. — L'articulation carpienne du deuxième os métacarpien se fait par quatre facettes articulaires qui sont maintenues par des ligaments palmaires et dorsaux en contact avec les facettes correspondantes : 1° du trapèze, 2" du trapézoïde, ?i° du grand os, /t° du troisième métacarpien (fig. 62).

Ce qui rend difficile la désarticulation du deuxième métacarpien, c'est surtout un prolongement osseux qui est circonscrit par les facettes articulaires du trapézoïde, du grand os et da troisième métacarpien.

Opération. — a. On peut pratiquer cette désarticulation en faisant par transfixion, ou de dehors en dedans, sur la face externe du deuxième métacarpien, un lambeau qui, étant relevé, permet d'entrer facilement dans l'articulation de cet os avec le trapèze.

On rendra la désarticulation plus facile en commençant par détacher les chairs qui s'attachent à l'os du côté opposé au lambeau.

h. La désarticulation par la méthode ovalaire du deuxième métacarpien se fait comme celle du premier ; mais son articulation avec le carpe étant plus intime, il importe, surtout pour cet os et pour le troisième, de détacher à la manière de Liston les chairs qui s'y insèrent (fig. 70). Pour cela, quand les lèvres de l'incision ovalaire ont été écartées, un aide tenant les doigts voisins, le chirurgien glisse son bistouri entre l'os et les chairs qui le recouvrent sur les côtés et à sa face palmaire, puis ramenant l'instrument contre soi, il le fait sortir par la base de l'incision. Les métacarpiens étant très-rapprochés à leur partie supérieure, il ne faut pas chercher à passer le bistouri horizon-

talement^ on y réassirait difficilement ; mais aj ant incisé le muscle interosseux du côté de la main qui opère, on introduit son instrument de manière que le plat du milieu de la lame

A, B. Mains du chirurgien.

E, F. Mains de l'aide,